ANTRAG auf D.A.S. Rechtsschutz

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1 ANTRAG auf D.A.S. Rechtsschutz für Mitglieder im Verband Wohneigentum der ERGO Versicherung AG Es gelten die Allgemeinen Bedingungen für die Rechtsschutzversicherung (D.A.S. ARB 2011) Bei Rücksendung per Fax an: oder per Mail an Agenturnummer DMS ZZ 71 FVK D DVN081 Antragsteller (Versicherungsnehmer) M Herr M Frau Titel, Vorname, Zuname Geburtsdatum Name des gesetzlichen Vertreters Telefon privat 1) Telefon geschäftlich 1) Telefon mobil 1) 1) Anschrift Straße und Hausnr. berufliche Tätigkeit PLZ Wohnort Branche Familienangehörige (Versicherungsschutz siehe beantragtes Risiko) M Arbeitnehmer M Öffentl. Dienst (Beamte, Angestellte, Arbeiter usw.) Vorname, ggf. abweichend: Zuname M Ehepartner M Partner Geburtsdatum berufliche Tätigkeit M Selbstständige M Mitarbeiter ggf. abweichend: Straße PLZ Wohnort M Sonstige Kind 1) Geburtsdatum 1) berufliche Tätigkeit 1) Kind 1) Geburtsdatum 1) berufliche Tätigkeit 1) ERGO Versicherung AG Düsseldorf RS BVPK1D 1) Die Angabe ist freiwillig. Anzeigepflicht Wir weisen Sie darauf hin, dass Sie verpflichtet sind, unsere Fragen vollständig und wahrheitsgemäß zu beantworten. Da wir sonst von dem Vertrag zurücktreten oder den Vertrag vorzeitig kün di gen können und Sie dann Ihren Versicherungsschutz verlieren. Wir benötigen Ihre Angaben im Rahmen der Risikoprüfung auch zur Bearbeitung von Doppelversicherungen mit anderen Gesellschaften. Um Ihre Angaben zu prüfen und zu ergänzen, müssen wir ggf. Daten mit anderen Versicherern austauschen. Die weiteren wichtigen Einzelheiten ergeben sich aus umseitigem Hinweis (Ziffer B 1.). Vorversicherung M keine Vorversicherung Bei welcher/welchen Gesellschaft(en) ist oder war Antragsteller/(Ehe-)Partner rechtsschutzversichert? Mitglied im Landesverband Von den bisherigen Rechtsschutzverträgen bei uns sollen ersetzt werden: Landesverband seit Vertrags-Nr.: unter der Mitgliedsnummer Wann endet(e) der Rechtsschutzvertrag? M ja M nein Wurde der Rechtsschutzvertrag durch die Gesellschaft gekündigt? Der Versicherungsvertrag endet automatisch mit Be endigung der Mitgliedschaft im Verband Wohneigentum ohne dass eine besondere Erklärung erforderlich wäre. Der Versicherungsnehmer wird der ERGO Versicherung AG eine Beendigung der Mitgliedschaft unverzüglich anzeigen. Seite 1 DMS ZZ 71

2 Angekreuztes gilt als zutreffend. Sondertarif für Mitglieder im Verband Wohneigentum Privat-Rechtsschutz in Verbindung mit Vermieter-Rechtsschutz für Objekte mit bis zu 5 vermieteten Wohneinheiten. Es gilt eine Selbstbeteiligung 2) von 150 Euro je Rechtsschutzfall. Jahresbeitrag Monatsbeitrag Grundversicherung in Euro in Euro Familien/Paare inkl. 19% Vst. inkl. 19% Vst. M Komfort-Rechtsschutz Privat-Beruf ( 25 B Abs. 5 ARB 2011) 119,32 10,43 M Komfort-Rechtsschutz Privat-Beruf-Verkehr ( 26 B Abs. 7 ARB 2011) 200,45 17,54 Singles M Komfort-Rechtsschutz Privat-Beruf ( 25 C, B Abs. 5 ARB 2011) 107,46 9,41 M Komfort-Rechtsschutz Privat-Beruf-Verkehr ( 26 C, B Abs. 7 ARB 2011) 170,47 14,91 Vital/Senioren M Komfort-Rechtsschutz Privat ( 25 B Abs. 7 ARB 2011) 96,21 8,41 M Komfort-Rechtsschutz Privat-Verkehr ( 26 B Abs. 9 ARB 2011) 156,37 13,68 Zusatzversicherung M Vermieter-RS 3 ) ( 29 Abs. 1 Satz 1 ARB 2011) je privat vermieteter Wohneinheit mit einer Jahresbruttomiete bis max Euro 78,54 6,87 Anschriften Anzahl Gesamtbeitrag Euro Euro 2) Hinweise zur Selbstbeteiligung siehe Rückseite (Ziffer A II. 2.). 3) Es müssen alle vermieteten Einheiten eines Objektes versichert werden. Die Eigenschaft als Eigentümer ist nicht versichert. MITVERSICHERTER PARTNER Im Komfort- und Vermieter-Rechtsschutz ist Ihr Ehepartner bzw. Ihr eingetragener Lebenspartner mitversichert. Leben Sie mit einem nichtehelichen bzw. nichteingetragenen Partner in häuslicher Gemeinschaft, ist auch er mitversichert. Voraussetzung ist aber, dass er mit Erstwohnsitz bei Ihnen gemeldet ist. In diesen Fällen brauchen Sie nichts weiter zu tun. Hat Ihr Lebenspartner hingegen einen anderen Erstwohnsitz als Sie, müssen Sie ihn uns benennen. Sonst ist er nicht mitversichert. Seite 2

3 M jährliche Beitragsbescheinigung für das Finanzamt gewünscht M ja M nein Vertragsbeginn: Vertragsdauer 4) : Der Vertrag beginnt 1 Tag nach Antragstellung 0 Uhr 1 Jahr wenn kein genannt wurde. Bitte ausfüllen, wenn späterer Versicherungsbeginn gewünscht. Der Vertrag soll erst beginnen zum: Zahlungsweise 4) (ZW): M jährlich M monatlich 5) (6 % Zuschlag) Gesamtbeitrag in Euro gemäß Zahlungsweise einschließlich Versicherungssteuer von zzt. 19% 4) Zur Vertragsverlängerung, zu Beendigungsmöglichkeiten und ZW siehe umseitige Hin wei se (Ziffern B 2., B 3.). 5) Teilnahme am Lastschrift verfahren erforderlich. Lastschriftmandat M Lastschriftverfahren neu. Das erforderliche Lastschriftmandat wird vollständig ausgefüllt und unterschrieben beigefügt. M Lastschriftverfahren wie bisher (kein neues Lastschriftmandat erforderlich). M Lastschriftverfahren, Bankverbindung hat sich geändert (kein neues Lastschriftmandat erforderlich); Kontoinhaber wie bisher, ansonsten neues Lastschriftmandat erforderlich. IBAN DE BIC DE M alle Angaben sind ab sofort gewünscht M alle Angaben sind zum Vertrags-/Änderungsbeginn gewünscht Jede Vereinbarung bedarf der Schrift form. Die Hin weise auf der Rückseite des An trages sind Ver trags inhalt. Datenschutz: Die Information zum Hinweis- und Informationssystem (HIS) habe ich zur Kennt nis genommen (Ziffer C 1.). Bonitätsprüfung: Nach Maß gabe umseitiger Er klärung zur Bonitäts prü fung (Ziffer D) willige ich ein, dass der Versicherer Informa tionen über mein Zah lungs ver halten und meine Zahlungsfähigkeit einholt. Bindefrist: An meinen Antrag bin ich einen Monat gebunden. Widerrufsbelehrung Widerrufsrecht: Sie können Ihre Vertragserklärung(en) innerhalb von 30 Tagen ohne Angabe von Gründen in Textform (z. B. Brief, Fax, ) widerrufen. Die Frist beginnt, nachdem Sie den Versicherungsschein, die Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die weiteren Informationen nach 7 Abs. 1 und 2 des Versicherungsvertragsgesetzes in Verbindung mit den 1 bis 4 der VVG-In for ma tions pflich ten ver ord nung und diese Belehrung jeweils in Textform erhalten haben. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Der Widerruf ist zu richten an: ERGO Versicherung AG, Victoriaplatz 1, Düsseldorf. Widerrufsfolgen: Im Falle eines wirksamen Widerrufs endet der Versicherungsschutz und wir erstatten Ihnen den auf die Zeit nach Zugang des Widerrufs entfallenden Teil des Beitrags, wenn Sie zugestimmt haben, dass der Versicherungsschutz vor dem Ende der Widerrufsfrist beginnt. Den Teil des Beitrags, der auf die Zeit bis zum Zugang des Widerrufs entfällt, dürfen wir in diesem Fall einbehalten. Dabei handelt es sich in Abhängigkeit der vereinbarten Zahlungsweise (siehe Antrag) um einen Betrag in Höhe von 1/360 des Jahres beitrags bei jährlicher Zahlungsweise bzw. 1/180 des Halbjahresbeitrags bei halbjährlicher Zahlungsweise, 1/90 des Vierteljahresbeitrags bei vierteljährlicher Zahlungsweise oder 1/30 des Monatsbeitrags bei monatlicher Zah lungs weise, multipliziert mit der Anzahl der Tage, an denen Ver sicherungsschutz bestanden hat. Die Erstattung zurückzuzahlender Beträge erfolgt unverzüglich, spätestens 30 Tage nach Zugang des Widerrufs. Beginnt der Versicherungsschutz nicht vor dem Ende der Widerrufsfrist, hat der wirksame Wider ruf zur Folge, dass empfangene Leistungen zurückzugewähren und gezogene Nutzungen (z. B. Zinsen) herauszugeben sind. Besondere Hinweise: Ihr Widerrufsrecht erlischt, wenn der Vertrag auf Ihren ausdrücklichen Wunsch sowohl von Ihnen als auch von uns vollständig erfüllt ist, bevor Sie Ihr Widerrufsrecht ausgeübt haben. Ende der Widerrufsbelehrung Unterschrift des Vertriebspartners Interner Vermerk: Orga / Spezi / FB Ich habe die Allgemeinen Bedingungen für die Rechtsschutzversicherung D.A.S. ARB 2011 sowie das Produktinformationsblatt und die Kundeninformation erhalten. Einverständniserklärung Unabhängig vom Zustandekommen des Vertrages bin ich damit einverstanden, dass der mich betreuende Vermittler der ERGO Versi che rungs gruppe und die Unternehmen der ERGO Versicherungsgruppe (ERGO Versicherungen, DKV, ERGO Beratung und Vertrieb AG) mich zu Versi che rungs- und Finanzdienstleistungs- Produkten für mich und meine Familie sowie zwecks Verein barung eines persönlichen Termins M per M per Telefon (bitte Zutreffendes ankreuzen) kontaktieren. Meine angegebenen Daten dürfen zu diesem Zweck gespeichert, verarbeitet und genutzt werden. Ich kann das Einverständnis jederzeit formfrei widerrufen z. B. unter info oder innerhalb Deutschlands unter der gebührenfreien Rufnummer Interne Daten M Neugeschäft M Ersatzgeschäft M Eigenantrag (MA-Geschäft) Versicherungsscheinnummer Kundennummer M Neukunde Spartenkürzel/Vertragsnummer ohne Prüfziffer M ERGO M X-Antrag M Z-Antrag OE-Nummer % OE-Nummer % Zugangsweg Werbehilfe RD/NGST M ERGO Ausschließlichkeits-Organisation M DKV plus M ELAN-Antrag gesendet am RD/Agt AP-Teilung Vermittler-, Kunden-Leitmerkmal (Verm-Kd-LM) Versicherungsschein M an VN M an Vermittler Seite 3

4 ANTRAG auf D.A.S. Rechtsschutz für Mitglieder im Verband Wohneigentum der ERGO Versicherung AG Es gelten die Allgemeinen Bedingungen für die Rechtsschutzversicherung (D.A.S. ARB 2011) Bei Rücksendung per Fax an: oder per Mail an Agenturnummer DMS ZZ 71 FVK D DVN081 Antragsteller (Versicherungsnehmer) M Herr M Frau Titel, Vorname, Zuname Geburtsdatum Name des gesetzlichen Vertreters Telefon privat 1) Telefon geschäftlich 1) Telefon mobil 1) 1) Anschrift Straße und Hausnr. berufliche Tätigkeit PLZ Wohnort Branche Familienangehörige (Versicherungsschutz siehe beantragtes Risiko) M Arbeitnehmer M Öffentl. Dienst (Beamte, Angestellte, Arbeiter usw.) Vorname, ggf. abweichend: Zuname M Ehepartner M Partner Geburtsdatum berufliche Tätigkeit M Selbstständige M Mitarbeiter ggf. abweichend: Straße PLZ Wohnort M Sonstige Kind 1) Geburtsdatum 1) berufliche Tätigkeit 1) Kind 1) Geburtsdatum 1) berufliche Tätigkeit 1) ERGO Versicherung AG Düsseldorf RS BVPK1D 1) Die Angabe ist freiwillig. Anzeigepflicht Wir weisen Sie darauf hin, dass Sie verpflichtet sind, unsere Fragen vollständig und wahrheitsgemäß zu beantworten. Da wir sonst von dem Vertrag zurücktreten oder den Vertrag vorzeitig kün di gen können und Sie dann Ihren Versicherungsschutz verlieren. Wir benötigen Ihre Angaben im Rahmen der Risikoprüfung auch zur Bearbeitung von Doppelversicherungen mit anderen Gesellschaften. Um Ihre Angaben zu prüfen und zu ergänzen, müssen wir ggf. Daten mit anderen Versicherern austauschen. Die weiteren wichtigen Einzelheiten ergeben sich aus umseitigem Hinweis (Ziffer B 1.). Vorversicherung M keine Vorversicherung Bei welcher/welchen Gesellschaft(en) ist oder war Antragsteller/(Ehe-)Partner rechtsschutzversichert? Mitglied im Landesverband Von den bisherigen Rechtsschutzverträgen bei uns sollen ersetzt werden: Landesverband seit Vertrags-Nr.: unter der Mitgliedsnummer Wann endet(e) der Rechtsschutzvertrag? M ja M nein Wurde der Rechtsschutzvertrag durch die Gesellschaft gekündigt? Der Versicherungsvertrag endet automatisch mit Be endigung der Mitgliedschaft im Verband Wohneigentum ohne dass eine besondere Erklärung erforderlich wäre. Der Versicherungsnehmer wird der ERGO Versicherung AG eine Beendigung der Mitgliedschaft unverzüglich anzeigen. Seite 1 DMS ZZ 71

5 Angekreuztes gilt als zutreffend. Sondertarif für Mitglieder im Verband Wohneigentum Privat-Rechtsschutz in Verbindung mit Vermieter-Rechtsschutz für Objekte mit bis zu 5 vermieteten Wohneinheiten. Es gilt eine Selbstbeteiligung 2) von 150 Euro je Rechtsschutzfall. Jahresbeitrag Monatsbeitrag Grundversicherung in Euro in Euro Familien/Paare inkl. 19% Vst. inkl. 19% Vst. M Komfort-Rechtsschutz Privat-Beruf ( 25 B Abs. 5 ARB 2011) 119,32 10,43 M Komfort-Rechtsschutz Privat-Beruf-Verkehr ( 26 B Abs. 7 ARB 2011) 200,45 17,54 Singles M Komfort-Rechtsschutz Privat-Beruf ( 25 C, B Abs. 5 ARB 2011) 107,46 9,41 M Komfort-Rechtsschutz Privat-Beruf-Verkehr ( 26 C, B Abs. 7 ARB 2011) 170,47 14,91 Vital/Senioren M Komfort-Rechtsschutz Privat ( 25 B Abs. 7 ARB 2011) 96,21 8,41 M Komfort-Rechtsschutz Privat-Verkehr ( 26 B Abs. 9 ARB 2011) 156,37 13,68 Zusatzversicherung M Vermieter-RS 3 ) ( 29 Abs. 1 Satz 1 ARB 2011) je privat vermieteter Wohneinheit mit einer Jahresbruttomiete bis max Euro 78,54 6,87 Anschriften Anzahl Gesamtbeitrag Euro Euro 2) Hinweise zur Selbstbeteiligung siehe Rückseite (Ziffer A II. 2.). 3) Es müssen alle vermieteten Einheiten eines Objektes versichert werden. Die Eigenschaft als Eigentümer ist nicht versichert. MITVERSICHERTER PARTNER Im Komfort- und Vermieter-Rechtsschutz ist Ihr Ehepartner bzw. Ihr eingetragener Lebenspartner mitversichert. Leben Sie mit einem nichtehelichen bzw. nichteingetragenen Partner in häuslicher Gemeinschaft, ist auch er mitversichert. Voraussetzung ist aber, dass er mit Erstwohnsitz bei Ihnen gemeldet ist. In diesen Fällen brauchen Sie nichts weiter zu tun. Hat Ihr Lebenspartner hingegen einen anderen Erstwohnsitz als Sie, müssen Sie ihn uns benennen. Sonst ist er nicht mitversichert. Seite 2

6 M jährliche Beitragsbescheinigung für das Finanzamt gewünscht M ja M nein Vertragsbeginn: Vertragsdauer 4) : Der Vertrag beginnt 1 Tag nach Antragstellung 0 Uhr 1 Jahr wenn kein genannt wurde. Bitte ausfüllen, wenn späterer Versicherungsbeginn gewünscht. Der Vertrag soll erst beginnen zum: Zahlungsweise 4) (ZW): M jährlich M monatlich 5) (6 % Zuschlag) Gesamtbeitrag in Euro gemäß Zahlungsweise einschließlich Versicherungssteuer von zzt. 19% 4) Zur Vertragsverlängerung, zu Beendigungsmöglichkeiten und ZW siehe umseitige Hin wei se (Ziffern B 2., B 3.). 5) Teilnahme am Lastschrift verfahren erforderlich. Lastschriftmandat M Lastschriftverfahren neu. Das erforderliche Lastschriftmandat wird vollständig ausgefüllt und unterschrieben beigefügt. M Lastschriftverfahren wie bisher (kein neues Lastschriftmandat erforderlich). M Lastschriftverfahren, Bankverbindung hat sich geändert (kein neues Lastschriftmandat erforderlich); Kontoinhaber wie bisher, ansonsten neues Lastschriftmandat erforderlich. IBAN DE BIC DE M alle Angaben sind ab sofort gewünscht M alle Angaben sind zum Vertrags-/Änderungsbeginn gewünscht Jede Vereinbarung bedarf der Schrift form. Die Hin weise auf der Rückseite des An trages sind Ver trags inhalt. Datenschutz: Die Information zum Hinweis- und Informationssystem (HIS) habe ich zur Kennt nis genommen (Ziffer C 1.). Bonitätsprüfung: Nach Maß gabe umseitiger Er klärung zur Bonitäts prü fung (Ziffer D) willige ich ein, dass der Versicherer Informa tionen über mein Zah lungs ver halten und meine Zahlungsfähigkeit einholt. Bindefrist: An meinen Antrag bin ich einen Monat gebunden. Widerrufsbelehrung Widerrufsrecht: Sie können Ihre Vertragserklärung(en) innerhalb von 30 Tagen ohne Angabe von Gründen in Textform (z. B. Brief, Fax, ) widerrufen. Die Frist beginnt, nachdem Sie den Versicherungsschein, die Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die weiteren Informationen nach 7 Abs. 1 und 2 des Versicherungsvertragsgesetzes in Verbindung mit den 1 bis 4 der VVG-In for ma tions pflich ten ver ord nung und diese Belehrung jeweils in Textform erhalten haben. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Der Widerruf ist zu richten an: ERGO Versicherung AG, Victoriaplatz 1, Düsseldorf. Widerrufsfolgen: Im Falle eines wirksamen Widerrufs endet der Versicherungsschutz und wir erstatten Ihnen den auf die Zeit nach Zugang des Widerrufs entfallenden Teil des Beitrags, wenn Sie zugestimmt haben, dass der Versicherungsschutz vor dem Ende der Widerrufsfrist beginnt. Den Teil des Beitrags, der auf die Zeit bis zum Zugang des Widerrufs entfällt, dürfen wir in diesem Fall einbehalten. Dabei handelt es sich in Abhängigkeit der vereinbarten Zahlungsweise (siehe Antrag) um einen Betrag in Höhe von 1/360 des Jahres beitrags bei jährlicher Zahlungsweise bzw. 1/180 des Halbjahresbeitrags bei halbjährlicher Zahlungsweise, 1/90 des Vierteljahresbeitrags bei vierteljährlicher Zahlungsweise oder 1/30 des Monatsbeitrags bei monatlicher Zah lungs weise, multipliziert mit der Anzahl der Tage, an denen Ver sicherungsschutz bestanden hat. Die Erstattung zurückzuzahlender Beträge erfolgt unverzüglich, spätestens 30 Tage nach Zugang des Widerrufs. Beginnt der Versicherungsschutz nicht vor dem Ende der Widerrufsfrist, hat der wirksame Wider ruf zur Folge, dass empfangene Leistungen zurückzugewähren und gezogene Nutzungen (z. B. Zinsen) herauszugeben sind. Besondere Hinweise: Ihr Widerrufsrecht erlischt, wenn der Vertrag auf Ihren ausdrücklichen Wunsch sowohl von Ihnen als auch von uns vollständig erfüllt ist, bevor Sie Ihr Widerrufsrecht ausgeübt haben. Ende der Widerrufsbelehrung Unterschrift des Vertriebspartners Interner Vermerk: Orga / Spezi / FB Ich habe die Allgemeinen Bedingungen für die Rechtsschutzversicherung D.A.S. ARB 2011 sowie das Produktinformationsblatt und die Kundeninformation erhalten. Einverständniserklärung Unabhängig vom Zustandekommen des Vertrages bin ich damit einverstanden, dass der mich betreuende Vermittler der ERGO Versi che rungs gruppe und die Unternehmen der ERGO Versicherungsgruppe (ERGO Versicherungen, DKV, ERGO Beratung und Vertrieb AG) mich zu Versi che rungs- und Finanzdienstleistungs- Produkten für mich und meine Familie sowie zwecks Verein barung eines persönlichen Termins M per M per Telefon (bitte Zutreffendes ankreuzen) kontaktieren. Meine angegebenen Daten dürfen zu diesem Zweck gespeichert, verarbeitet und genutzt werden. Ich kann das Einverständnis jederzeit formfrei widerrufen z. B. unter info oder innerhalb Deutschlands unter der gebührenfreien Rufnummer Interne Daten M Neugeschäft M Ersatzgeschäft M Eigenantrag (MA-Geschäft) Versicherungsscheinnummer Kundennummer M Neukunde Spartenkürzel/Vertragsnummer ohne Prüfziffer M ERGO M X-Antrag M Z-Antrag OE-Nummer % OE-Nummer % Zugangsweg Werbehilfe RD/NGST M ERGO Ausschließlichkeits-Organisation M DKV plus M ELAN-Antrag gesendet am RD/Agt AP-Teilung Vermittler-, Kunden-Leitmerkmal (Verm-Kd-LM) Versicherungsschein M an VN M an Vermittler Seite 3 Durchschrift für Vermittler

7 ANTRAG auf D.A.S. Rechtsschutz für Mitglieder im Verband Wohneigentum der ERGO Versicherung AG Es gelten die Allgemeinen Bedingungen für die Rechtsschutzversicherung (D.A.S. ARB 2011) Bei Rücksendung per Fax an: oder per Mail an Agenturnummer DMS ZZ 71 FVK D DVN081 Antragsteller (Versicherungsnehmer) M Herr M Frau Titel, Vorname, Zuname Geburtsdatum Name des gesetzlichen Vertreters Telefon privat 1) Telefon geschäftlich 1) Telefon mobil 1) 1) Anschrift Straße und Hausnr. berufliche Tätigkeit PLZ Wohnort Branche Familienangehörige (Versicherungsschutz siehe beantragtes Risiko) M Arbeitnehmer M Öffentl. Dienst (Beamte, Angestellte, Arbeiter usw.) Vorname, ggf. abweichend: Zuname M Ehepartner M Partner Geburtsdatum berufliche Tätigkeit M Selbstständige M Mitarbeiter ggf. abweichend: Straße PLZ Wohnort M Sonstige Kind 1) Geburtsdatum 1) berufliche Tätigkeit 1) Kind 1) Geburtsdatum 1) berufliche Tätigkeit 1) ERGO Versicherung AG Düsseldorf RS BVPK1D 1) Die Angabe ist freiwillig. Anzeigepflicht Wir weisen Sie darauf hin, dass Sie verpflichtet sind, unsere Fragen vollständig und wahrheitsgemäß zu beantworten. Da wir sonst von dem Vertrag zurücktreten oder den Vertrag vorzeitig kün di gen können und Sie dann Ihren Versicherungsschutz verlieren. Wir benötigen Ihre Angaben im Rahmen der Risikoprüfung auch zur Bearbeitung von Doppelversicherungen mit anderen Gesellschaften. Um Ihre Angaben zu prüfen und zu ergänzen, müssen wir ggf. Daten mit anderen Versicherern austauschen. Die weiteren wichtigen Einzelheiten ergeben sich aus umseitigem Hinweis (Ziffer B 1.). Vorversicherung M keine Vorversicherung Bei welcher/welchen Gesellschaft(en) ist oder war Antragsteller/(Ehe-)Partner rechtsschutzversichert? Mitglied im Landesverband Von den bisherigen Rechtsschutzverträgen bei uns sollen ersetzt werden: Landesverband seit Vertrags-Nr.: unter der Mitgliedsnummer Wann endet(e) der Rechtsschutzvertrag? M ja M nein Wurde der Rechtsschutzvertrag durch die Gesellschaft gekündigt? Der Versicherungsvertrag endet automatisch mit Be endigung der Mitgliedschaft im Verband Wohneigentum ohne dass eine besondere Erklärung erforderlich wäre. Der Versicherungsnehmer wird der ERGO Versicherung AG eine Beendigung der Mitgliedschaft unverzüglich anzeigen. Seite 1 DMS ZZ 71

8 Angekreuztes gilt als zutreffend. Sondertarif für Mitglieder im Verband Wohneigentum Privat-Rechtsschutz in Verbindung mit Vermieter-Rechtsschutz für Objekte mit bis zu 5 vermieteten Wohneinheiten. Es gilt eine Selbstbeteiligung 2) von 150 Euro je Rechtsschutzfall. Jahresbeitrag Monatsbeitrag Grundversicherung in Euro in Euro Familien/Paare inkl. 19% Vst. inkl. 19% Vst. M Komfort-Rechtsschutz Privat-Beruf ( 25 B Abs. 5 ARB 2011) 119,32 10,43 M Komfort-Rechtsschutz Privat-Beruf-Verkehr ( 26 B Abs. 7 ARB 2011) 200,45 17,54 Singles M Komfort-Rechtsschutz Privat-Beruf ( 25 C, B Abs. 5 ARB 2011) 107,46 9,41 M Komfort-Rechtsschutz Privat-Beruf-Verkehr ( 26 C, B Abs. 7 ARB 2011) 170,47 14,91 Vital/Senioren M Komfort-Rechtsschutz Privat ( 25 B Abs. 7 ARB 2011) 96,21 8,41 M Komfort-Rechtsschutz Privat-Verkehr ( 26 B Abs. 9 ARB 2011) 156,37 13,68 Zusatzversicherung M Vermieter-RS 3 ) ( 29 Abs. 1 Satz 1 ARB 2011) je privat vermieteter Wohneinheit mit einer Jahresbruttomiete bis max Euro 78,54 6,87 Anschriften Anzahl Gesamtbeitrag Euro Euro 2) Hinweise zur Selbstbeteiligung siehe Rückseite (Ziffer A II. 2.). 3) Es müssen alle vermieteten Einheiten eines Objektes versichert werden. Die Eigenschaft als Eigentümer ist nicht versichert. MITVERSICHERTER PARTNER Im Komfort- und Vermieter-Rechtsschutz ist Ihr Ehepartner bzw. Ihr eingetragener Lebenspartner mitversichert. Leben Sie mit einem nichtehelichen bzw. nichteingetragenen Partner in häuslicher Gemeinschaft, ist auch er mitversichert. Voraussetzung ist aber, dass er mit Erstwohnsitz bei Ihnen gemeldet ist. In diesen Fällen brauchen Sie nichts weiter zu tun. Hat Ihr Lebenspartner hingegen einen anderen Erstwohnsitz als Sie, müssen Sie ihn uns benennen. Sonst ist er nicht mitversichert. Seite 2

9 M jährliche Beitragsbescheinigung für das Finanzamt gewünscht M ja M nein Vertragsbeginn: Vertragsdauer 4) : Der Vertrag beginnt 1 Tag nach Antragstellung 0 Uhr 1 Jahr wenn kein genannt wurde. Bitte ausfüllen, wenn späterer Versicherungsbeginn gewünscht. Der Vertrag soll erst beginnen zum: Zahlungsweise 4) (ZW): M jährlich M monatlich 5) (6 % Zuschlag) Gesamtbeitrag in Euro gemäß Zahlungsweise einschließlich Versicherungssteuer von zzt. 19% 4) Zur Vertragsverlängerung, zu Beendigungsmöglichkeiten und ZW siehe umseitige Hin wei se (Ziffern B 2., B 3.). 5) Teilnahme am Lastschrift verfahren erforderlich. Lastschriftmandat M Lastschriftverfahren neu. Das erforderliche Lastschriftmandat wird vollständig ausgefüllt und unterschrieben beigefügt. M Lastschriftverfahren wie bisher (kein neues Lastschriftmandat erforderlich). M Lastschriftverfahren, Bankverbindung hat sich geändert (kein neues Lastschriftmandat erforderlich); Kontoinhaber wie bisher, ansonsten neues Lastschriftmandat erforderlich. IBAN DE BIC DE M alle Angaben sind ab sofort gewünscht M alle Angaben sind zum Vertrags-/Änderungsbeginn gewünscht Jede Vereinbarung bedarf der Schrift form. Die Hin weise auf der Rückseite des An trages sind Ver trags inhalt. Datenschutz: Die Information zum Hinweis- und Informationssystem (HIS) habe ich zur Kennt nis genommen (Ziffer C 1.). Bonitätsprüfung: Nach Maß gabe umseitiger Er klärung zur Bonitäts prü fung (Ziffer D) willige ich ein, dass der Versicherer Informa tionen über mein Zah lungs ver halten und meine Zahlungsfähigkeit einholt. Bindefrist: An meinen Antrag bin ich einen Monat gebunden. Widerrufsbelehrung Widerrufsrecht: Sie können Ihre Vertragserklärung(en) innerhalb von 30 Tagen ohne Angabe von Gründen in Textform (z. B. Brief, Fax, ) widerrufen. Die Frist beginnt, nachdem Sie den Versicherungsschein, die Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die weiteren Informationen nach 7 Abs. 1 und 2 des Versicherungsvertragsgesetzes in Verbindung mit den 1 bis 4 der VVG-In for ma tions pflich ten ver ord nung und diese Belehrung jeweils in Textform erhalten haben. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Der Widerruf ist zu richten an: ERGO Versicherung AG, Victoriaplatz 1, Düsseldorf. Widerrufsfolgen: Im Falle eines wirksamen Widerrufs endet der Versicherungsschutz und wir erstatten Ihnen den auf die Zeit nach Zugang des Widerrufs entfallenden Teil des Beitrags, wenn Sie zugestimmt haben, dass der Versicherungsschutz vor dem Ende der Widerrufsfrist beginnt. Den Teil des Beitrags, der auf die Zeit bis zum Zugang des Widerrufs entfällt, dürfen wir in diesem Fall einbehalten. Dabei handelt es sich in Abhängigkeit der vereinbarten Zahlungsweise (siehe Antrag) um einen Betrag in Höhe von 1/360 des Jahres beitrags bei jährlicher Zahlungsweise bzw. 1/180 des Halbjahresbeitrags bei halbjährlicher Zahlungsweise, 1/90 des Vierteljahresbeitrags bei vierteljährlicher Zahlungsweise oder 1/30 des Monatsbeitrags bei monatlicher Zah lungs weise, multipliziert mit der Anzahl der Tage, an denen Ver sicherungsschutz bestanden hat. Die Erstattung zurückzuzahlender Beträge erfolgt unverzüglich, spätestens 30 Tage nach Zugang des Widerrufs. Beginnt der Versicherungsschutz nicht vor dem Ende der Widerrufsfrist, hat der wirksame Wider ruf zur Folge, dass empfangene Leistungen zurückzugewähren und gezogene Nutzungen (z. B. Zinsen) herauszugeben sind. Besondere Hinweise: Ihr Widerrufsrecht erlischt, wenn der Vertrag auf Ihren ausdrücklichen Wunsch sowohl von Ihnen als auch von uns vollständig erfüllt ist, bevor Sie Ihr Widerrufsrecht ausgeübt haben. Ende der Widerrufsbelehrung Unterschrift des Vertriebspartners Interner Vermerk: Orga / Spezi / FB Ich habe die Allgemeinen Bedingungen für die Rechtsschutzversicherung D.A.S. ARB 2011 sowie das Produktinformationsblatt und die Kundeninformation erhalten. Einverständniserklärung Unabhängig vom Zustandekommen des Vertrages bin ich damit einverstanden, dass der mich betreuende Vermittler der ERGO Versi che rungs gruppe und die Unternehmen der ERGO Versicherungsgruppe (ERGO Versicherungen, DKV, ERGO Beratung und Vertrieb AG) mich zu Versi che rungs- und Finanzdienstleistungs- Produkten für mich und meine Familie sowie zwecks Verein barung eines persönlichen Termins M per M per Telefon (bitte Zutreffendes ankreuzen) kontaktieren. Meine angegebenen Daten dürfen zu diesem Zweck gespeichert, verarbeitet und genutzt werden. Ich kann das Einverständnis jederzeit formfrei widerrufen z. B. unter info oder innerhalb Deutschlands unter der gebührenfreien Rufnummer Interne Daten M Neugeschäft M Ersatzgeschäft M Eigenantrag (MA-Geschäft) Versicherungsscheinnummer Kundennummer M Neukunde Spartenkürzel/Vertragsnummer ohne Prüfziffer M ERGO M X-Antrag M Z-Antrag OE-Nummer % OE-Nummer % Zugangsweg Werbehilfe RD/NGST M ERGO Ausschließlichkeits-Organisation M DKV plus M ELAN-Antrag gesendet am RD/Agt AP-Teilung Vermittler-, Kunden-Leitmerkmal (Verm-Kd-LM) Versicherungsschein M an VN M an Vermittler Seite 3 Durchschrift für Antragsteller

10 A Hinweise zum D.A.S. Rechtsschutz I. Hinweise zu den einzelnen D.A.S. Rechtsschutzangeboten 1. D.A.S. Rechtsschutz für Familien, Paare und Singles 1.1 Rechtsschutz für Familien und Paare Komfort-Rechtsschutz ( 25 B Abs. 5, 6; 26 B Abs. 7, 8 ARB 2011) Dieser Versicherungsschutz kann abgeschlossen werden, wenn der Ver siche rungsnehmer und/oder dessen Ehepartner/mitversicherter Lebens partner keine selbstständigen Tätigkeiten mit einem Gesamtumsatz von zusammen mehr als EUR bezogen auf das letzte Kalender jahr ausüben. Übersteigt der Gesamtumsatz aus einer selbstständigen Tätigkeit des Versicherungsnehmers und/oder dessen Ehepartners/mitversicherten Le bens part ners EUR, wandelt sich der Rechtsschutz für Familien und Paare in einen Privat-Rechtsschutz für Selbst stän di ge ( 23 ARB 2011) und da rüber hinaus, sofern der Rechts schutz für Familien und Paare den Rechts schutz im Ver kehrsbereich enthält, in einen Verkehrs-Rechts schutz ( 21 ARB 2011) für die auf den Ver si che rungsnehmer zugelassenen Fahrzeuge um. Der Versicherungsnehmer kann jedoch innerhalb von sechs Mo na ten nach der Um wand lung die Be en di gung des Verkehrs-Rechtsschutzes ver langen. Teilt er dies inner halb der ersten zwei Monate mit, endet der Vertrag mit der Umwandlung, danach mit Eingang der entsprechenden Erklärung. Die auf die mitversicherten Personen zugelassenen Fahr zeu ge kön nen über einen eigenen Verkehrs-Rechtsschutz ver si chert wer den. Übersteigt der Gesamtumsatz aus einer selbstständigen Tätigkeit einer der in 25 A Abs. 2 c) oder 26 A Abs. 2 c) ARB 2011 ge nann ten Personen EUR, endet der Versicherungsschutz für diese Per son. Zur Umwandlungsregelung siehe auch 25 A Abs. 7, 25 B Abs.4, 26 A Abs. 7, 8 sowie 26 B Abs. 5, 6 ARB Rechtsschutz für Singles Komfort-Rechtsschutz ( 25 C, 26 C ARB 2011) Basis-, Komfort- und Premium-Rechtsschutz können jeweils auch als Rechts schutz für Singles vereinbart werden. Single ist, wer alleinstehend ist und nicht in häuslicher Ge mein schaft mit einem mit Erstwohnsitz bei ihm gemeldeten Ehe- oder Le benspartner wohnt. Für den Rechtsschutz für Singles gelten die Hinweise zum Rechtsschutz für Familien und Paare entsprechend, jedoch ohne die Mit ver siche rung eines Lebenspartners. 2. D.A.S. Rechtsschutz Vital/Senioren 2.1 Rechtsschutz für Familien und Paare (mit eingeschränktem Arbeits-Rechtsschutz) Komfort-Rechtsschutz ( 25 B Abs. 7, 26 B Abs. 9 ARB 2011) Dieser Versicherungsschutz kann abgeschlossen werden, wenn der Versicherungsnehmer im (Vor-)Ruhestand ist und nicht be rufs tätig ist (Ausnahme: gering fügige Beschäftigung) und weder er noch sein Ehepartner/mitversicherter Lebenspartner selbstständige Tätigkeiten mit einem Gesamt umsatz von zusammen mehr als EUR bezogen auf das letzte Ka lenderjahr ausüben. Übersteigt der Gesamtumsatz aus einer selbstständigen Tätigkeit des Versicherungsnehmers und/oder dessen Ehepartners/mitversicherten Lebenspartners EUR, wandelt sich der Rechtsschutz Vital in einen Privat-Rechtsschutz für Selbstständige ( 23 ARB 2011) und darüber hinaus, sofern der Rechtsschutz Vital den Rechtsschutz im Verkehrs bereich enthält, in einen Verkehrs-Rechts schutz ( 21 ARB 2011) für die auf den Versicherungsnehmer zugelassenen Fahrzeuge um. Der Ver si che rungs neh mer kann jedoch innerhalb von sechs Monaten nach der Umwandlung die Be en di gung des Ver kehrs-rechtsschutzes verlangen. Teilt er dies innerhalb der ers ten zwei Monate mit, endet der Vertrag mit der Um wand lung, danach mit Eingang der entsprechenden Erklärung. Die auf die mitversicher ten Personen zugelassenen Fahrzeug e können über einen eige nen Verkehrs-Rechtsschutz versichert werden. Übersteigt der Gesamtumsatz aus einer selbstständigen Tätigkeit einer der in 25 A Abs. 2 c) oder 26 A Abs. 2 c) ARB 2011 ge nann ten Per sonen EUR, endet der Versicherungsschutz für diese Person. Zur Umwandlungsregelung siehe auch 25 A Abs. 7, 25 B Abs. 4, 26 A Abs. 7, 8 sowie 26 B Abs. 5, 6 ARB Vermieter-Rechtsschutz Vermieter-Rechtsschutz ( 29 Abs. 1 Satz 1 ARB 2011) als Ver mieter oder Ver pächter kann nur abgeschlossen werden, wenn der Ver si che rungsneh mer alle Wohneinheiten eines Ge bäu des oder Grundstücks versichert. Ganz oder teilweise gewerblich genutzte Gebäude können nicht versichert werden. Überschreitet die Jahresbruttomiete einer Wohneinheit EUR, so kommt der aktuelle Normaltarif zur Anwendung. Für die Eigenschaft als Eigentümer besteht kein Ver si che rungs schutz, insbesondere nicht für Streitigkeiten mit dem Hausverwalter nach dem Wohnungseigentumsgesetz mit Nachbarn. Wünscht der Versicherungsnehmer als Mietinteressent eine Bo ni tätsselbst auskunft, genügt eine telefonische Mitteilung an den Ver si che rer. Um Missbrauch zu verhindern, übermittelt der Versicherer die Auskunft ausschließlich schriftlich an die dem Versicherer bekannte Adresse des Versicherungsnehmers. II. Allgemeine Hinweise zur Rechtsschutzversicherung 1. Die Versicherungssumme ( 5 Abs. 4 ARB 2011, 6 Annex-SSR 2011) beträgt EUR, davon bis zu EUR außerhalb Europas ( 6 Abs. 2 ARB 2011); als Strafkaution werden bis zu EUR zur Verfügung gestellt, auf Reisen außerhalb Europas bis zu EUR. 2. Es gilt stets eine Selbstbeteiligung von 150 EUR, die der Ver si cherungs neh mer in jedem Rechtsschutzfall selbst zahlt; dies gilt nicht, sofern der Rechts schutz fall mit einer Erstberatung erledigt ist oder der Ver si cherungsnehmer den Mediations-Rechtsschutz oder den Be ratungs-rechtsschutz für Vor sor ge verfügungen bzw. zur Erstel lung eines Tes taments in Anspruch nimmt. Die vereinbarte Selbst be tei ligung halbiert sich für den ersten Leistungsfall bei einer schadenfreien Ver tragslauf zeit von drei Jahren und entfällt für den ersten Leistungsfall bei einer schadenfreien Vertragslaufzeit von 5 Jahren. Die Scha den frei heit bleibt erhalten, wenn der Ver si che rungs nehmer ausschließlich eine telefonische Erstberatung, den Beratungs-Rechtsschutz für Vorsorgeverfügungen oder zur Erstellung eines Tes ta ments in An spruch nimmt oder einen vom Versicherer empfohlenen Rechtsanwalt mit der Wahr nehmung seiner rechtlichen Interessen beauftragt. Einzelheiten entnehmen Sie bitte 5 Abs. 3 c) ARB Eine Kaution stellt der Versicherer als zinsloses Darlehen zur Verfü gung, das vom Versicherungsnehmer zurückgezahlt werden muss. 4. Beim Schadenersatz-, Steuer-, Sozial-, Disziplinar- und Standes-, (Spezial-)Straf- und Ordnungswidrigkeiten-Rechtsschutz, beim Beratungs- Rechtsschutz im Familien- und Erbrecht sowie für Vorsorgeverfügungen und zur Erstellung eines Testaments, bei der erweiterten Telefonberatung, beim Mediations-Rechtsschutz, beim Rechts schutz für Opfer von Ge walt straf taten und bei der D.A.S. Rechtsauskunft beginnt der Versiche rungsschutz sofort. In allen anderen Fällen gilt eine Wartezeit von drei Monaten bzw. für die Bei trags freistellung bei Arbeits losigkeit von sechs Monaten. Für Schadensfälle, die vor Versicherungsbeginn oder in der War tezeit ein ge tre ten sind, besteht kein Versicherungsschutz. Maß gebend ist nicht der Zeit punkt der Mel dung, sondern der Eintritt des Versicherungs-/Rechts schutzfalles. 5. Während der Vertragsdauer können nach 10 A ARB 2011 einzelne Bedin gun gen, nach 10 B ARB 2011 der Beitrag und nach 10 C ARB 2011 die etwaig vereinbarte Selbstbeteiligung angepasst werden. 6. Bei einer Vertragsneuordnung bleiben die bisherigen Beitragsfälligkeiten unverändert. 7. Für Rechtsschutzverträge, die mindestens fünf Jahre schadenfrei verlaufen, stellt die ERGO Versicherung AG ein All-risk-Guthaben zur Verfügung: Bei einem Rechtsfall, der bedingungsgemäß oder nach der gewählten Ver trags art nicht gedeckt ist, beteiligt sich die ERGO Versicherung AG an den ent stan de nen Rechts kosten bis zur Höhe eines Jahresbeitrages, max EUR. Beim Vor wurf eines Verbrechens erfolgt eine Be tei ligung an den Rechts kosten nur dann, wenn feststeht, dass keine rechtskräftige Verurteilung vorliegt. Ein Vertrag gilt so lange als schadenfrei, bis eine Deckungszusage oder Zahlung erfolgt. Ab diesem Zeitpunkt beginnt ein neuer scha denfreier Zeit raum; ein bereits entstandenes Guthaben erlischt. Mit jeder Inanspruchnahme erlischt das Guthaben in vollem Um fang und beginnt, sich neu aufzubauen. Eine Barauszahlung oder Bei tragsverrechnung ist nicht möglich. Die Regelung zum All-risk-Guthaben gilt für Rechtsschutzverträge ab ARB 94. Eine Kostenbeteiligung erfolgt nur bei Rechtsfällen, die ab dem eingetreten sind. B Allgemeine Hinweise 1. Antragstellung: Sie sind verpflichtet, uns alle Ihnen bekannten Ge fahrumstände anzuzeigen, nach denen wir Sie in Textform gefragt haben und die für unseren Entschluss erheblich sind, den Vertrag mit dem vereinbarten Inhalt abzuschließen. Bei Verletzung dieser Pflicht können wir vom Ver trag zurücktreten. In diesem Fall sind wir nicht zur Leistung verpflichtet, es sei denn, Sie weisen uns nach, dass sich die Verletzung der Anzeigepflicht auf einen Umstand bezieht, der weder für den Eintritt oder die Feststellung des Ver si che rungs falls noch für die Feststellung oder den Umfang unserer Leis tungs pflicht ursächlich ist. Das Rücktrittsrecht ist ausgeschlossen, wenn Sie die Anzeigepflicht weder vorsätzlich noch grob fahrlässig verletzt haben. In diesem Fall haben wir das Recht, den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem

11 Monat zu kündigen. Das Rück tritts recht und das Kün di gungsrecht sind ausgeschlossen, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. Die anderen Bedingungen werden auf unser Verlangen rückwirkend, bei einer von Ihnen nicht zu vertretenden Pflichtverletzung ab der laufenden Versicherungsperiode Vertragsbestandteil. 2. Laufzeit: Es gilt die vereinbarte Vertragsdauer. Nach deren Ablauf verlängert sich der Vertrag stillschweigend jeweils um ein Jahr, wenn nicht spä tes tens drei Monate vor Ablauf des jeweiligen Ver sicherungs jahres eine Kün di gung zugegangen ist. 3. Unabhängig von der vereinbarten Zahlungsweise (ZW) ist der Bei trag ein Jahresbeitrag, der im Voraus zu entrichten ist. Der Zuschlag bei monatlicher ZW beträgt 6 %; monatliche ZW ist nur bei Last schrift vereinbarung möglich. C Datenschutz 1. Datenweitergabe an das Hinweis- und Informationssystem (HIS) Die informa IRFP GmbH betreibt das Hinweis- und Informations system der Versicherungswirtschaft (HIS). An das HIS melden wir ebenso wie andere Versicherungsunternehmen erhöhte Risiken. Verträge werden gemeldet, wenn ungewöhnlich häufig Rechts schutz fälle gemeldet werden. Sollten wir Sie an das HIS melden, werden wir Sie darüber benachrichtigen. Bei der Prüfung Ihres Antrags auf Abschluss eines Versicherungs vertrages richten wir Anfragen zur Ihrer Person an das HIS und speichern die Ergebnisse der Anfragen. Erhalten wir einen Hinweis auf risi koerhöhende Besonderheiten, kann es sein, dass wir von Ihnen zusätzliche Informationen zu dem konkreten Grund der Meldung be nötigen. Eine detaillierte Beschreibung des HIS finden Sie im Internet unter 2. Information zur Verwendung Ihrer Daten Zur Einschätzung des zu versichernden Risikos, zur Abwicklung des Ver trages sowie im Leistungsfall benötigen wir Ihre persönlichen Daten. Wie wir Ihre Daten erheben, verarbeiten oder nutzen, ist gesetzlich geregelt. Es ist selbstverständlich, dass wir die relevanten Be stim mungen des Versicherungsvertragsgesetzes, des Bundesdatenschutzgesetzes so wie alle weiteren maßgeblichen Gesetze beachten. Darüber hi naus haben wir uns verpflichtet, die Verhaltensregeln der deutschen Ver si che rungswirtschaft einzuhalten. Deshalb informieren wir Sie umfassend über die Verwendung Ihrer Daten. Dadurch machen wir die Verar bei tung Ihrer Daten für Sie transparent. Weitergehende Informationen wie Erläuterungen zu den Verhaltensregeln, Listen der Unternehmen unserer Gruppe, die an einer zentralisierten Datenverarbeitung teilnehmen, Liste der Auftragnehmer und Dienstleister, die für uns tätig sind, Öffentliches Verfahrensverzeichnis der ERGO Versicherung AG finden Sie auf unter Rechtliche Hinweise. Auf Wunsch schicken wir Ihnen gern einen Ausdruck dieser Do ku mente zu. Bitte wenden Sie sich dafür an unseren Kundenservice unter oder an kundenservice@das.de. Ihre Rechte auf Berichtigung, Löschung und Sperrung Ihrer Daten Sie können Auskunft über die zu Ihrer Person gespeicherten Daten erhalten. Sie haben das Recht, falsche oder unvollständige Daten berichtigen zu lassen. Ansprüche auf Löschung oder Sperrung Ihrer Daten können bestehen, wenn deren Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung sich als unzulässig erweist. Wir löschen Ihre Daten, wenn ihre Spei cherung nicht mehr erforderlich ist. Dabei müssen wir die gesetzlichen Aufbewahrungsfristen beachten. Ihre Rechte können Sie geltend machen unter der oben genannten Telefonnummer oder -Adresse oder beim Datenschutzbeauftragten: ERGO Versicherung AG Datenschutzbeauftragter DATS D Victoriaplatz Düsseldorf oder datenschutz@ergo.de 3. Hinweis auf das Werbewiderspruchsrecht Wir erheben, verarbeiten und nutzen Daten zu Ihrer Person. Das tun wir, um Sie gezielt beraten zu können. Aber auch, damit wir Ihren Vertrag zügig bearbeiten können. Darüber hinaus nutzen wir sie, um Ihnen aktuelle Informationen und Angebote zu unseren Produkten zukommen zu lassen. Wenn Sie zukünftig keine Informationen und Angebote von uns erhalten möchten, können Sie der Verwendung Ihrer Daten zu Werbezwecken widersprechen. Schicken Sie hierzu einfach eine kurze Nachricht per Post an ERGO Versicherung AG, Victoriaplatz 1, Düsseldorf. Sie können uns auch online unter informieren oder uns unter der gebührenfreien Rufnummer anrufen. Einwilligungserklärung zur D Bonitätsprüfung Ich willige ein, dass der Versicherer bei Vertragsabschluss, im Rahmen der Ver trags abwicklung sowie bei Zahlungsverzug Infor mationen über mein allgemeines Zahlungsverhalten selbst oder von einer Aus kunftei einholt und nutzt (vgl. Nr. 1 der Information zur Bo ni täts prüfung). Ebenso willige ich ein, dass zum gleichen Zweck vom Versicherer unter Verwendung von Anschriften daten eine auf der Grundlage mathematischstatistischer Verfahren erzeugte Ein schätzung meiner Zah lungs fä higkeit genutzt wird. Gleiches gilt für eine von einer Aus kunftei eingeholte Ein schätzung (vgl. Nr. 3 der Information zur Bo ni tätsprüfung). Ich kann meine Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Außerdem ist der Versicherer verpflichtet, mir Auskunft zu geben über die zu meiner Person gespeicherten Daten, deren Her kunft und Empfänger sowie zum Zweck der Speicherung. Zur Über prüfung meiner dort gespeicherten Daten kann ich mich auch direkt mit den Auskunft gebenden Unternehmen in Verbindung setzen. Die Adressen dieser Fir men sowie weitere Informationen finden sich insgesamt in der beigefügten Information zur Boni täts prüfung. Zurzeit arbeiten wir mit folgender Auskunftei zusammen: infoscore Consumer Data GmbH, Rheinstraße 99, Baden-Baden, Tel.: / E Information zur Bonitätsprüfung 1. Wir nutzen Informationen aus dem Handelsregister, dem Schuld nerver zeich nis und dem Verzeichnis über private Insolvenzen. Zweck ist es, die Zahlungsfähigkeit des Antragstel lers zu überprüfen, um Kosten insb. für die Gemeinschaft unserer Kunden zu vermei den, die bei Zah lungs un fä hig keit eines Kunden entstehen. Wir holen diese Auskunft selbst ein oder bedienen uns dazu einer Auskunftei. 2. Die an uns übermittelten Angaben beziehen sich konkret auf das Zahlungs verhalten des Antragstellers in dessen Vergangenheit. Die Auskunfteien erfassen dabei u. a. folgende Merkmale: Name, Titel, Adresse, Geburtsdatum sowie eidesstattliche Versicherungen, Mahnbescheide, Haftanordnungen, Insolvenzen, Erledigungsvermerke, Sperrungen, erlassene Vollstreckungsbescheide und Zwangsvollstreckungsaufträge auf grund von Titeln. 3. Zur Einschätzung des Risikos von künftigen Zahlungsausfällen erstellt eine Auskunftei für uns außerdem eine Prognose zur Einschätzung der zukünftigen Zahlungsfähigkeit des Antragstellers. Dazu wird von der Auskunftei auf der Grundlage bewährter mathematisch-statistischer Analyseverfahren und unter Einbeziehung von Erfahrungswerten über ver gleichbare Verbrauchergruppen ein einzelner Scorewert gebildet, welcher dem Versi cherer eine Einschätzung hinsichtlich der zukünftigen Zahlungsfähigkeit des Antragstel lers ermöglicht. Informationen zu Ihrem bisherigen Zahlungsverhalten und Boni tätsinfor mationen auf Basis mathematisch-statistischer Verfahren unter Verwendung von Anschriftendaten beziehen wir derzeit von der info score Consumer Data GmbH, Rheinstraße 99, Baden-Baden. Die Scorewert-Ermittlung erfolgt über Berechnung von Durch schnittsgrö ßen und Wahr scheinlichkeitswerten für Vergleichsgruppen, die ähnliche Merkmale aufweisen wie der Antragsteller, wobei die zugrunde liegenden Informationen beispielsweise aus öffentlich zugänglichen Quellen und aus Wohnort- und Gebäudedateien entnommen werden. Ähn liche Methoden nutzt man seit Langem in der Markt- und Meinungs for schung, um z. B. Wahlergebnisse zu prognostizieren. Damit Ver wechs lungen hinsichtlich der Person des Antragstellers oder Kunden vermieden werden, ist es erforderlich, den Namen, die An schrift und ggf. das Geburtsdatum an die Auskunftei weiterzugeben. 4. Nach dem Bundesdatenschutzgesetz haben Sie einen Anspruch darauf, auf Antrag über alle zu Ihrer Person gespeicherten Daten und ihre Her kunft sowie über die Empfänger oder Kategorien von Empfängern, an die die Daten weitergegeben werden, und den Zweck der Spei cherung informiert zu werden. Der Anspruch besteht sowohl gegenüber uns als Versicherer als auch gegenüber den von uns eingeschalteten Aus kunfteien. Die Auskünfte und weitere Erläuterungen zu den angewandten Verfahren erhalten Sie beim betrieblichen Daten schutz be auftrag ten des Versicherers und der entsprechenden Aus kunftei. Zurzeit arbeiten wir mit folgender Auskunftei zusammen: infoscore Consumer Data GmbH, Rheinstraße 99, Baden-Baden, Tel.: /

12 ERGO Versicherung AG Vorsitzender des Aufsichtsrats: Dr. Torsten Oletzky Vorstand: Christian Diedrich (Vorsitzender), Ralph Eisenhauer, Dr. Christoph Jurecka, Silke Lautenschläger, Thomas Rainer Tögel Sitz: Düsseldorf, Handelsregister: Amtsgericht Düsseldorf, HRB USt-IdNr. DE UniCredit Bank IBAN: DE BIC: HYVEDEMM414

13 EinzugsErmächtigung war gestern, EinzugsErmächtigung heute heisst das war sepa gestern, heute heisst das sepa Sie möchten, dass wir Ihre Versicherungsbeiträge von Ihrem Bankkonto abbuchen? Für die Abbuchung Ihrer Beiträge benötigen wir das von Ihnen ausgefüllte und unterschriebene SEPA Lastschriftmandat. Sie möchten, dass wir Ihre Versicherungsbeiträge von Ihrem Bankkonto abbuchen? Für die SEPA Abbuchung steht für Ihrer Single Beiträge Euro benötigen Payments wir Area: das von Das Ihnen ist der ausgefüllte einheitliche und Euro-Zahlungsverkehrsunterschriebene SEPA markt. Lastschriftmandat. In ihm sind einheitliche Standards und Verfahren für den unbaren Euro-Zahlungsverkehr festgelegt. Damit ändern sich Lastschrift- und Überweisungsvorgänge, die auch für Sie wichtig SEPA steht sind. für Single Euro Payments Area: Das ist der einheitliche Euro-Zahlungsverkehrsmarkt. In ihm sind einheitliche Standards und Verfahren für den unbaren Euro-Zahlungsverkehr festgelegt. Damit ändern sich Lastschrift- und Überweisungsvorgänge, die auch für Sie wichtig ibansind. Bic Die wichtigste Neuerung ist eine Kennziffer, die künftig alle nationalen Kontoangaben (in Deutschland Kontonummer und Bankleitzahl) ersetzt: die IBAN (Internati- iban onal Bank Account Number die internationale Kontonummer). Die wichtigste Neuerung ist eine Kennziffer, die künftig alle nationalen Kontoangaben (in Deutschland Kontonummer IBAN und in Deutschland Bankleitzahl) hat ersetzt: 22 Stellen die IBAN und (Internati- ist immer Die nach onal Bank dem Account gleichen Number Prinzip aufgebaut. die internationale Es gibt einen Kontonummer). Teil, der sich aus einem Länderkennzei- internationalechen und einer Prüfziffer zusammensetzt. Der nationale Teil Die enthält IBAN in die Deutschland individuellen hat Kontodetails. 22 Stellen und Sehr ist oft immer sind das nach die dem bisherige gleichen Bankleitzahl Prinzip aufgebaut. und Kontonummer. Es gibt einen internationalen Teil, der sich aus einem Länderkennzeichen und einer Prüfziffer zusammensetzt. Der nationale Teil enthält die individuellen Kontodetails. Sehr oft sind das die bisherige Bankleitzahl und Kontonummer. BIC ist die Abkürzung für Business Identifier Code: Ein international standardisierter Bank-Code, vergleichbar Bic mit der Ihnen bekannten Bankleitzahl. Ihre BIC ist IBAN die Abkürzung und Ihr BIC für stehen Business der Identifier Regel Code: auf Ihren Ein Kontoauszügen international standardisierter oder auf der Rückseite Bank-Code, Ihrer vergleichbar Bankkarte. mit Beim der Ihnen Online-Banking bekannten finden Bankleitzahl. Sie diese Angaben z. B. auch unter Meine Daten oder Kontodetails. Das ist abhängig Ihre IBAN davon, und Ihr wie BIC diese stehen Bereiche in der bei Regel Ihrer auf Bank Ihren im Online-Bereich Kontoauszügen heißen. oder auf der Rückseite Ihrer Bankkarte. Beim Online-Banking finden Sie diese Angaben z. B. auch unter Meine Daten oder Kontodetails. Das ist abhängig davon, wie diese Bereiche bei Ihrer Bank im Online-Bereich heißen.

14 DMS Vorname, Name des Versicherungsnehmers/Versicherten, Versicherungsnehmers, Versicherungsnummer Versicherungsnummer (wird vom Vermittler ausgefüllt) SEPA-Basislastschriftmandat für wiederkehrende Zahlung Durchschrift für den Vermittler Zahlungsempfänger Gläubiger-ID ERGO Lebensversicherung AG, Überseering 45, Hamburg DE75ZZZ ERGO Versicherung AG, Victoriaplatz 2, Düsseldorf DE05ZZZ DKV D.A.S. Deutscher Krankenversicherung Automobil Schutz, Thomas-Dehler-Straße AG, Aachener 300, 2, München Köln DE95ZZZ DE32ZZZ ERGO DKV Deutsche Pensionskasse Krankenversicherung AG, Victoriaplatz AG, 2, Aachener Düsseldorf Straße 300, Köln DE41ZZZ DE95ZZZ ERGO Pensionskasse AG, Victoriaplatz 2, Düsseldorf DE41ZZZ Das Mandat wird nur dem Zahlungsempfänger erteilt, mit dem ein Vertrag geschlossen wird. Der Kontoinhaber erteilt je Vertrag ein Mandat. Das Mandat wird nur dem Zahlungsempfänger erteilt, mit dem ein Vertrag geschlossen wird. Der Kontoinhaber erteilt je Vertrag ein Mandat. Mandatsreferenznummer: Ihre Mandatsreferenznummer(n) erhalten Sie nachträglich. Mandatsreferenznummer: Ihre Mandatsreferenznummer erhalten Sie nachträglich. Ich ermächtige/wir ermächtigen den Zahlungsempfänger, Zahlungen von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich Ich ermächtige weise ich die mein/weisen Zahlungsempfänger, wir unser Zahlungen Kreditinstitut von an, meinem die vom Konto Zahlungsempfänger mittels Lastschrift auf einzuziehen. mein/unser Zugleich Konto gezogenen weise ich Lastschriften mein Kreditinstitut an, die von den Zahlungsempfängern auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann/wir innerhalb können von innerhalb acht Wochen, von acht beginnend Wochen, mit beginnend dem Belastungsdatum, mit dem Belastungsdatum, die Erstattung die Erstattung des belasteten des belasteten Betrages verlan- Betra- einzulösen. ges gen. verlangen. Es gelten dabei Es gelten die mit dabei meinem die mit Kreditinstitut meinem/unserem vereinbarten Kreditinstitut Bedingungen. vereinbarten Bedingungen. Der Lastschrifteinzug wird spätestens mir spätestens fünf fünf Kalendertage Kalendertage im Voraus im Voraus unter unter Angabe Angabe der der weiteren weiteren Fälligkeitstermine angekündigt. angekündigt. Kontoinhaber Frau Herr Firma Vorname Name, Firma ja nein Ich bin Versicherungsnehmer Straße, Hausnummer PLZ, Wohnort D -Adresse (optionale Angabe) D E IBAN BIC D E Name des Kreditinstituts Das oben angegebene Konto soll zum des Fälligkeitsmonats belastet werden. (gilt nur für Folgebeiträge). Ort, Ort, Unterschrift des Kontoinhabers (bei Minderjährigen des Unterschrift des Kontoinhabers Erziehungsberechtigten/gesetzlichen Vertreters) DMS 14000

15 DMS Vorname, Name des Versicherungsnehmers/Versicherten, Versicherungsnehmers, Versicherungsnummer Versicherungsnummer (wird vom Vermittler ausgefüllt) SEPA-Basislastschriftmandat für wiederkehrende Zahlung Durchschrift für den Vermittler Zahlungsempfänger Gläubiger-ID ERGO Lebensversicherung AG, Überseering 45, Hamburg DE75ZZZ ERGO Versicherung AG, Victoriaplatz 2, Düsseldorf DE05ZZZ DKV D.A.S. Deutscher Krankenversicherung Automobil Schutz, Thomas-Dehler-Straße AG, Aachener 300, 2, München Köln DE95ZZZ DE32ZZZ ERGO DKV Deutsche Pensionskasse Krankenversicherung AG, Victoriaplatz AG, 2, Aachener Düsseldorf Straße 300, Köln DE41ZZZ DE95ZZZ ERGO Pensionskasse AG, Victoriaplatz 2, Düsseldorf DE41ZZZ Das Mandat wird nur dem Zahlungsempfänger erteilt, mit dem ein Vertrag geschlossen wird. Der Kontoinhaber erteilt je Vertrag ein Mandat. Das Mandat wird nur dem Zahlungsempfänger erteilt, mit dem ein Vertrag geschlossen wird. Der Kontoinhaber erteilt je Vertrag ein Mandat. Mandatsreferenznummer: Ihre Mandatsreferenznummer(n) erhalten Sie nachträglich. Mandatsreferenznummer: Ihre Mandatsreferenznummer erhalten Sie nachträglich. Ich ermächtige/wir ermächtigen den Zahlungsempfänger, Zahlungen von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich Ich ermächtige weise ich die mein/weisen Zahlungsempfänger, wir unser Zahlungen Kreditinstitut von an, meinem die vom Konto Zahlungsempfänger mittels Lastschrift auf einzuziehen. mein/unser Zugleich Konto gezogenen weise ich Lastschriften mein Kreditinstitut an, die von den Zahlungsempfängern auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann/wir innerhalb können von innerhalb acht Wochen, von acht beginnend Wochen, mit beginnend dem Belastungsdatum, mit dem Belastungsdatum, die Erstattung die Erstattung des belasteten des belasteten Betrages verlan- Betra- einzulösen. ges gen. verlangen. Es gelten dabei Es gelten die mit dabei meinem die mit Kreditinstitut meinem/unserem vereinbarten Kreditinstitut Bedingungen. vereinbarten Bedingungen. Der Lastschrifteinzug wird spätestens mir spätestens fünf fünf Kalendertage Kalendertage im Voraus im Voraus unter unter Angabe Angabe der der weiteren weiteren Fälligkeitstermine angekündigt. angekündigt. Kontoinhaber Frau Herr Firma Vorname Name, Firma ja nein Ich bin Versicherungsnehmer Straße, Hausnummer PLZ, Wohnort D -Adresse (optionale Angabe) D E IBAN BIC D E Name des Kreditinstituts Das oben angegebene Konto soll zum des Fälligkeitsmonats belastet werden. (gilt nur für Folgebeiträge). Ort, Ort, Unterschrift des Kontoinhabers (bei Minderjährigen des Unterschrift des Kontoinhabers Erziehungsberechtigten/gesetzlichen Vertreters) DMS 14000

16 DMS Vorname, Name des Versicherungsnehmers/Versicherten, Versicherungsnehmers, Versicherungsnummer Versicherungsnummer (wird vom Vermittler ausgefüllt) SEPA-Basislastschriftmandat für wiederkehrende Zahlung Durchschrift für den Vermittler Kunden Zahlungsempfänger Gläubiger-ID ERGO Lebensversicherung AG, Überseering 45, Hamburg DE75ZZZ ERGO Versicherung AG, Victoriaplatz 2, Düsseldorf DE05ZZZ DKV D.A.S. Deutscher Krankenversicherung Automobil Schutz, Thomas-Dehler-Straße AG, Aachener 300, 2, München Köln DE95ZZZ DE32ZZZ ERGO DKV Deutsche Pensionskasse Krankenversicherung AG, Victoriaplatz AG, 2, Aachener Düsseldorf Straße 300, Köln DE41ZZZ DE95ZZZ ERGO Pensionskasse AG, Victoriaplatz 2, Düsseldorf DE41ZZZ Das Mandat wird nur dem Zahlungsempfänger erteilt, mit dem ein Vertrag geschlossen wird. Der Kontoinhaber erteilt je Vertrag ein Mandat. Das Mandat wird nur dem Zahlungsempfänger erteilt, mit dem ein Vertrag geschlossen wird. Der Kontoinhaber erteilt je Vertrag ein Mandat. Mandatsreferenznummer: Ihre Mandatsreferenznummer(n) erhalten Sie nachträglich. Mandatsreferenznummer: Ihre Mandatsreferenznummer erhalten Sie nachträglich. Ich ermächtige/wir ermächtigen den Zahlungsempfänger, Zahlungen von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich Ich ermächtige weise ich die mein/weisen Zahlungsempfänger, wir unser Zahlungen Kreditinstitut von an, meinem die vom Konto Zahlungsempfänger mittels Lastschrift auf einzuziehen. mein/unser Zugleich Konto gezogenen weise ich Lastschriften mein Kreditinstitut an, die von den Zahlungsempfängern auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann/wir innerhalb können von innerhalb acht Wochen, von acht beginnend Wochen, mit beginnend dem Belastungsdatum, mit dem Belastungsdatum, die Erstattung die Erstattung des belasteten des belasteten Betrages verlan- Betra- einzulösen. ges gen. verlangen. Es gelten dabei Es gelten die mit dabei meinem die mit Kreditinstitut meinem/unserem vereinbarten Kreditinstitut Bedingungen. vereinbarten Bedingungen. Der Lastschrifteinzug wird spätestens mir spätestens fünf fünf Kalendertage Kalendertage im Voraus im Voraus unter unter Angabe Angabe der der weiteren weiteren Fälligkeitstermine angekündigt. angekündigt. Kontoinhaber Frau Herr Firma Vorname Name, Firma ja nein Ich bin Versicherungsnehmer Straße, Hausnummer PLZ, Wohnort D -Adresse (optionale Angabe) D E IBAN BIC D E Name des Kreditinstituts Das oben angegebene Konto soll zum des Fälligkeitsmonats belastet werden. (gilt nur für Folgebeiträge). Ort, Ort, Unterschrift des Kontoinhabers (bei Minderjährigen des Unterschrift des Kontoinhabers Erziehungsberechtigten/gesetzlichen Vertreters) DMS 14000