Bildung und berufliche Qualifikation Welche Kompetenzen braucht die (ambulante) psychiatrische Pflege heute und in der Zukunft?

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1 Bildung und berufliche Qualifikation Welche Kompetenzen braucht die (ambulante) psychiatrische Pflege heute und in der Zukunft? Dirk Richter Berner Fachbereich Fachhochschule Gesundheit Haute école spécialisée bernoise Bern University of Applied Sciences t Hintergrund Psychiatriereformen und Ökonomisierungder psychiatrischen Versorgung führen zu einer verstärkten Ambulantisierung in letzter Zeit haben sich relevante fachliche Neu- Entwicklungen ergeben es entsteht ein zusätzlicher Aus-und Weiterbildungsbedarf für nicht-psychiatrische Pflegende und für stationär Pflegende welche Kompetenzen brauchen (ambulant) psychiatrisch Pflegende heute und in der nächsten Zukunft? 1

2 Balanced Care Model (Thornicroft/Tansella) keine Evidenz, dass nur Kliniken oder nur ambulante/komplementäre Dienste ausreichend für die psychiatrische Versorgung sind sowohl Forschung als auch Versorgungsplanung sehen eine ausgewogene Mischung aus stationären und nichtstationären Diensten vor Thornicroft G, Tansella M: Components of a modern mental health service: A pragmatic balance of community and hospital care. British Journal of Psychiatry 2004; 185: Balanced Care Model (Thornicroft/Tansella) Staaten mit ausreichender Gesundheitsfinanzierung sollten folgende Dienste vorhalten (spezialisierte) gemeindepsychiatrische Teams Alternativen zur stationären Akutversorgung (z.b. Home Treatment) Alternativen zu konventionellen Heimversorgung (z.b. Wohnformen mit abgestufter Betreuungsintensität) Supported Employment Koordination der Dienste ThornicroftG, TansellaM: The balancedcaremodel forglobal mental health. Psychological Medicine 2013; 43:

3 Balanced Care Das Beispiel Irland Akutversorgung stationär Krisenbetten ausserhalb der Klinik Tagesklinik Home Treatment/Krisenintervention gemeindeintegrierte Akutbehandlung Subakutversorgung Ambulatorium Tagesstätte Psychiatrische Pflege HealthService Executive: AdvancingCommunity Mental HealthServices In Ireland. Dublin 2011 Was ist gute psychiatrische Pflege? Ergebnisse des Projekts Best Practice in der PP Beziehungsgestaltung Respekt und Wertschätzung adäquate Nähe und Distanz Berücksichtigung individueller Ressourcen und Bedarfe Zielorientierung Fokus ausserhalb des stationären Settings (Beschäftigung, soziale Einbindung etc.) gemeinsames Erarbeiten von Zielen Recovery- und Empowerment-Orientierung Unterstützung auf dem individuellen Weg Ermutigung und Fehlertoleranz Fachwissen Möglichkeiten und Alternativen in der Versorgung Medikation pro und kontra 3

4 PsychiatrischePflege der Zukunft: Der fachliche Rahmen Empowerment: Nutzerinnen und Nutzer müssen in die Lage versetzt werden, sich selbst als Handlungszentrum ihres Lebens zu sehen; Inklusion: aktiv soziale Beziehungen im weitesten Sinne aufzubauen; Recovery: Grundlage ist Vertrauen und Hoffnung auf die Besserung der Lebenssituation; aktive Gesprächsführung (z.b. MI): Barrieren wie Motivationslosigkeit, Ambivalenzen und Widerstände müssen bearbeitet werden; Coaching-Beziehung: Pflegende können die Nutzer auf diesem Weg beraten, begleiten und unterstützen. Erste Zusammenfassung: Die mittelfristige Perspektive der psychiatrischen Versorgung Stellenwert der Pflege steigt Stellenwert der ambulanten Pflege steigt ambulante Pflege wird sich in Richtung Fallverantwortung/ Case Management entwickeln Krisenintervention und Akutversorgung verlagern sich zunehmend in das häusliche Umfeld NutzerInnenorientierung wird entscheidend sein (Recovery etc.) der Abstimmungsbedarf mit anderen Berufsgruppen wird (noch) grösser 4

5 Kompetenzen in der ambulanten psychiatrischen Pflege: Meta-Synthese* Meta-Synthese ist eine Methodik zur Zusammenfassung von Studien mit einem qualitativen Studiendesign Hintergrund: Meta-Ethnografie (Noblit und Hare) Resultate qualitativer Studien werden analog zu Interviewäusserungen genutzt und neu interpretiert Ziel: Synthetisierungvon Forschungs-resultatenüber mehrere Studien hinweg * gemeinsame Forschungsarbeit mit Sabine Hahn Schritte der Meta-Ethnografie Reziproke Übersetzungen (reciprocal translations): Identifzierung gleicher oder ähnlicher Inhalte in den Studien Widerspruchs-Synthese (refutational synthesis): Identifizierung von Widersprüchen und Problemstellungen innerhalb und zwischen den Studien Übergreifende Argumentationslinie (line-of-argument synthesis) Noblit, G. W., Hare, R. D.: Meta-Ethnography: Synthesizing Qualitative Studies. Sage: Newbury Park,

6 Autorinnen/ Autoren Barratt1989 Coombes& Wratten 2007 Paraphrasen Interpretationen 2. Ordnung Interpretationen 3. Ordnung allgemeiner Überblick darüber, welche Probleme die Klienten haben und wie sie zurechtkommen klares Ziel: die Klienten aus der Klinik fern zu halten Nutzung psychotherapeutische Techniken Verabreichung der Medikamente ist eine notwendige, aber nicht immer positiv besetzte Tätigkeit Körperpflege und hauswirtschaftliche Tätigkeiten sind für einige Pflegende Teil der Arbeit harte, wenig zufriedenstellende Arbeit Überforderung durch schwierige Patienten Probleme durch regelmäßige Intoxikation Patienten sind nicht motiviert und compliant Assessment (Problemlöseverhalten, Coping, Vorbereitung für ärztliche Untersuchung) Prävention von Chronifizierungund Hospitalisierungen Psychotherapeutische Techniken werden als basale Aspekte der Pflege begriffen Verabreichung der Medikation erfolgt im Auftrag des behandelnden Arztes Körperpflege wird z.t. zur Unterstützung der Aktivitäten des täglichen Lebens eingesetzt Probleme der Arbeit mit Doppeldiagnose-Patienten unzureichendes Spezialisten- Wissen und -Fertigkeiten Assessment unklar Entwicklungsperspektive der Patienten eher negativ unstrukturiertes und variierendes Assessment verschiedener psychischer und sozialer Funktionen des Klienten Präventionsziele können erheblich zur Motivation in der ambulanten Pflege beitragen amb. psychiatr. Pflege bedarf der Schulung in therapeutischen Techniken Medikation wird nicht als originäre Pflegeaufgabe akzeptiert die Bedeutung der Körperpflege ist im Rahmen der amb. psychiatrischen Pflege nicht klar definiert Probleme werden in der Literatur eher selten beschrieben Chronizität und Ko- /Multimorbidität werden oft ausgeblendet hohe Motivation und Frustrationstoleranz in der Beziehung zum Patienten notwendig viele Vorurteile wg. Drogenoder negative Einstellungen von hohe Motivation und Alkoholkonsum kooperierenden Stellen Frustrationstoleranz in der Kooperation mit anderen Diensten notwendig Suchstrategie und Einschlusskriterien Datenbanken: PubMed, CINAHL, PsychInfo, Google Scholar, Scopus. Suchbegriffe (je nach Datenbankspezifikation) community, homecare, mental health, psychiatry, nursing, role, qualification, qualitative, narrative, focusgroup Einschluss: Originalarbeiten mit qualitativen Studiendesigns mit Pflegenden oder Klienten die über ihre Arbeit mit oder ihre Erfahrungen in der ambulanten psychiatrischen Pflege berichteten Ausschluss: unzureichende Daten, Fragestellung zu spezifisch, inhaltlich unpassend 6

7 Berücksichtigte Studien(Pflegende) Berücksichtigte Studien(Pflegende) 7

8 Berücksichtigte Studien (Klienten) Formelle Tätigkeiten I (Pflegende) Assessment und Monitoring der psychischen Gesundheit der Patienten, Assessment und Monitoring der Medikation (Wirkungen und Nebenwirkungen) und der Compliance, Medikations-Management (Vergabe), Prävention von Krankheitsepisoden und Hospitalisierung, Anwendung psychotherapeutischer Techniken, 8

9 Formelle Tätigkeiten II (Pflegende) Patientenedukation und Gesundheitsförderung, Einbeziehung von Angehörigen, Case-Management und Kooperation mit anderen Professionen und Diensten, Management akuter psychischer Krisen (z.b. Angst-und Stresssituationen), Management somatischer Begleiterkrankungen Quasi-vormundschaftliche Betreuungsarbeit. Informelle Tätigkeiten(Pflegende) Aufbau von Vertrauen, Dasein, Anwesenheit ( being there ), Fürsorge( being concerned ), Förderung der persönlichen Entwicklung des Patienten, pflegerische Beziehung beruht auf Erfahrung, Intuition, Pragmatismus und Kommunikation, akzeptierende, respektvolle, schützende, individuelle, ehrliche und offene Grundhaltung in der Beziehung zum Patienten, Wiederholtes Aushandeln und teilen von Sicherheit, Kontrolle, Verantwortung und Kooperation mit den Patienten. 9

10 Informelle Tätigkeiten I (KlientInnen) verlässliche Partner bei Alltags-und bei medizinischen Problemen hohe Wertschätzung der Beziehung (vs. klinischer Fähigkeiten) besondere Beziehung, die mit anderen Professionen kaum vergleichbar ist mehr Unterstützung in der psychiatrischen Versorgung durch Pflegende gewünscht (Vermittler und Verbündeter) mehr Unterstützung im nicht-medizinischen Bereich gewünscht (z.b. Wohnungssuche) Informelle Tätigkeiten II (KlientInnen) bei Problemlösungen verschiedene Alternativen der Behandlung und Betreuung erwünscht (ambulant vs. stationär, Medikation vs. Psychotherapie etc.) aufgrund der besseren Verfügbarkeit gegenüber Ärzten sind Pflegende oft die ersten Ansprechpartner bei Problemen im Vergleich zu Psychiatern und Allgemeinärzten haben Pflegende häufigeren und intensiveren Kontakt zu Klienten Pflegende haben deutlich mehr Akzeptanz und können dadurch die Klienten besser unterstützen Pflegende reduzieren die Isolation vieler Betroffener 10

11 Widerspruchssynthese: Widersprücheund Problemstellungen I vertrauensvolle Beziehung vs. quasi-vormundschaftliche Funktion vertrauensvollebeziehungvs. geringemotivation und Compliance des Klienten wertschätzende Haltung vs. Stigma bei anderen Hilfe- Institutionen hohebedeutungvon Edukationsinterventionen, Assessments etc. vs. nur geringe spezifische Ausbildung Aufgabenkatalogistnichttransparent für Klienten(z.B. Abgrenzung von Sozialarbeit) Widerspruchssynthese: Widersprücheund Problemstellungen II Pflegende sind Ansprechpartner für körperliche Krankheiten; es mangelt aber oft an entsprechender Expertise hohe Eigenständigkeit und Verantwortung birgt Konflikte mit anderen psychosozialen Helfern(Überschreitung professioneller Limits) Förderung der Selbstständigkeit kann nichtgesundheitsförderliche Entscheidungen der Klienten zur Folge haben 11

12 Übergreifende Argumentationslinie ambulante psychiatrische Pflege ist eine extrem komplexe Tätigkeit mit zahlreichen Problemstellungen und Widersprüchen diverse Überschneidungenmitmedizinischen, psychotherapeutischen und sozialarbeiterischen Tätigkeiten zentraleambiguitätistdie (menschliche) Beziehungvs. kontrollierende und quasi-vormundschaftliche Aspekte die Balance zwischenbeziehungsanteilenund psychiatrie-fachlichen Anteilen muss gewahrt bleiben Schlussfolgerungen der formelle Tätigkeitskatalog stimmt weitgehend mit anderen publizierten Katalogen überein jenseits der formellen Tätigkeiten müssen Pflegende jedoch auf die extrem wichtige Bedeutung der Beziehung zum Klienten vorbereitet und ausgebildet werden darüber hinaus müssen Pflegende auf die mehrdeutige und potenziell konfliktbehaftete Rolle vorbereitet werden 12

13 Schlüsselkompetenzen der (ambulanten) psychiatrischen Pflege der Zukunft Gesprächsführung Beziehungsgestaltung Zielorientierung Edukation Prävention und Gesundheitskompetenz Multiprofessionalität (psychiatrisches Fachwissen) (Interventionen: pharmakologisch, psychotherapeutisch) Danke für Ihre Aufmerksamkeit Prof. Dr. Dirk Richter Berner Fachhochschule Fachbereich Gesundheit 13