Die Ambulante Abrechnung. im Krankenhaus. unter den Bedingungen des EBM 2009

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1 Die Ambulante Abrechnung im Krankenhaus unter den Bedingungen des EBM 2009 Krankenhausgesellschaft Sachsen-Anhalt Fachreferentin Helga C. Brüwer Bruchstr Versmold Tel : 05423/2167 Fax: 05423/ helga-bruewer@t-online.de Helga C. Brüwer 1

2 Vorwort Die ambulante Abrechnung in der Klinik ist zunehmend komplexer geworden. Der EBM 2009 wird für verschiedene ambulante Bereiche angewendet, überall bestehen unterschiedliche Regeln und Abrechnungsbestimmungen. Das Vergütungssystem nach dem EBM wird von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) kontinuierlich weiterentwickelt und soll ab 2011/2012 in eine fallpauschalierte diagnoseabhängige Abrechnung führen. Um optimale Erlöse zu generieren ist hier ein gut organisiertes Fallmanagement erforderlich. Ich möchte diesen Workshop mit Ihnen gemeinsam nutzen um dieses Fallmanagement im ambulanten Bereich zu reflektieren. Eine gute Leistungsabrechnung bereits beim ersten Schritt des Patienten in die Klinik und folgende Punkte sind immer wieder wichtig: - Erfassen aller Stammdaten + Praxisgebühr falls erforderlich - kurze Wege des Patienten durch die Ambulanz - Klare Zuständigkeiten - Strategische Wahl der ambulanten Abrechnung (z.b. Ermächtigung, Notfall, amb. OP etc.) l - Leistungsgerechte Dokumentation am Fall - Erfassung aller Sachkosten und deren mögliche Berechnung - Zeitnahe Abrechnung Die ambulante Leistungsabrechnung befindet sich zur Zeit im Umbruch. Sicherlich ist es sinnvoll, den ambulanten Bereich in der Klinik immer wieder genau unter die Lupe zu nehmen. Qualitätszirkel bzw. Arbeitskreise können dazu eine wertvolle Unterstüzung sein. Viel Erfolg bei den stetigen Herausforderungen der ambulanten Klinik-Abrechnung! Helga C. Brüwer Anmerkung Die derzeitige Dynamik dieses Fachgebietes schliesst eine Haftung der Referentin aus. Die im Anhang aufgeführten Ausarbeitungen legen die Sicht der Autorin dar und sind nicht Ergebnisse juristischer Beratungen Helga C. Brüwer 2

3 Entwicklung und Struktur des EBM Die Einführung des neuen EBM 2000plus am hatte zum Ziel, dass nach einer Übergangsphase ab 2007 eine Einzelvergütung zwischen den Krankenkassen und den Ärzten erreicht werden sollte. Diese Idee soll mit dem EBM 2009 bereits langsam beginnen. Die Gesundheitsreform mit dem Eckpunktevertrag sieht einige Änderungen für niedergelassene Ärzte und Kliniken vor. Hier wird darauf gedrängt, nicht mehr nach einem Punktesystem abzurechnen, sondern jede einzelne Leistung als Eurobetrag auszuweisen. Dieser Euro- EBM ist jetzt seit dem gültig. Die Leistungen werden weiter durch die KBV mit Punktzahlen ausgewiesen. Aktuell haben wir einen Punktwert von 3,5001 Cent, der für ein Jahr gültig ist. Durch die Berechnung Punktzahl x Punktwert haben Sie den Euro-EBM. Dies soll eine verbesserte Transparenz und betriebswirtschaftliche Kalkulation ermöglichen. Es bestehen aber weiterhin Mengenbegrenzungen i. Sinne von Budgetierungen Die neue Begrifflichkeit dafür ist jetzt Regelleistungsvolumen = RLV Näheres dazu finden Sie auf Seite 12 dieses Scripts Helga C. Brüwer 3

4 Die Honorarreform im Überblick Der neue EBM 2008 tritt in Kraft Es wird der Orientierungspunktwert, Morbiditätsmessung, sowie ein Verfahren zur Berechnung und Anpassung von Regelleistungen festgelegt Aktueller Punktwert für 2009 = 3,5001 Cent Laborreform Laborgemeinschaften müssen ab erbrachte Laborleistungen aus dem Kap selbstständig abrechnen. Für die KV- Ermächtigten Ärzte, die über ein Krankenhauslabor ihre Leistungen erbringen lassen, gilt dieser Abrechnungsweg nicht immer. Ein Krankenhauslabor gehört selten einer Laborgemeinschaft an. Die endgültige Zuordnung obliegt jedoch der zuständigen KV Die KV en und Landeskassen vereinbaren den endgültigen Punktwert für das Jahr 2009, danach erfolgt eine jährliche Anpassung immer zum Alle KV abrechnenden Ärzte erfahren ihre Regelleistungsvolumen Januar 2009 Januar 2010 Januar 2011 Der EBM 2009 tritt in Kraft Das Niederlassungsverhalten wird ab jetzt mittels Preisanreizen gesteuert. Fachärzte erhalten diagnosebezogene Fallpauschalen Das Bundesgesundheitsministerium legt einen Bericht über einen möglichen Verzicht auf Zulassungsbeschränkungen vor Helga C. Brüwer 4

5 Auswirkungen der Honorarreform Insbesondere das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz hat zahlreiche Konsequenzen. Dieses Gesetz wird zur Zeit in einigen KV-Gebieten noch nicht umgesetzt. Innovative Ärzte haben hier immer wieder Diskussionen und Verhandlungen mit den zuständigen Ärztekammern und KV`en. Für niedergelassene Ärzte ergeben sich hierdurch völlig neue Möglichkeiten mit Zweigstellen und z.b. bundesländerübergreifenden Gemeinschaftspraxen. Im EBM 2009 erhalten fachgleiche Gemeinschaftspraxen oder auch MVZ einen 10 % Zuschlag auf die jeweilige Grundpauschale. Fachübergreifende Gemeinschaftspraxen / MVZ dürfen je Fachbereich eine Grundpauschale abrechnen. Patienten können innerhalb eines MVZ mit unterschiedlichen Fachgruppen von mehreren Ärzten behandelt werden und alle Fachgruppen-Grundpauschalen können berechnet werden. Und zu guter Letzt haben wir noch die Bestimmungen zum ambulanten Operieren nach 115 b für die Kliniken. Die neuen Abrechnungsbestimmunen des EBM 2009 werden für den Alltag in der Klinik (OP-Planung / OP Protokolle / OPS Schlüssel / Schnitt-Naht-Zeiten / Sachkosten u.ä.) kaum Veränderungen bedeuten. Die Punktwertverhandlungen mit den Krankenkassen haben sich in den meisten Bundesländern schwierig gestaltet. Der Vertrag für ambulante Operationen nach 115 b ist seit in Kraft. Der jetzt gültige Vertrag ist bereits wieder von Seiten der Krankenkassen gekündigt worden. Zu einem neuen Vertrag haben die Verhandlungen noch nicht begonnen. Der jetzt gültige Vertrag läuft bis zur Ablösung durch einen neuen Vertrag. Wann bleibt abzuwarten Helga C. Brüwer 5

6 Die neuen OPS Schlüssel für 2009 sind veröffentlicht und müssen berücksichtigt werden. Eine gute Unterstützung für alle Veränderungen des EBM in Verbindung mit aktuellen OPS- Schlüsseln 2009 ist im Alltag die Website der KBV ( ). Hier steht der A2B Browser und die Datenbank für den EBM 2009 in übersichtlicher Form zur Verfügung. Alle Veränderungen in dem Gebührenwerk EBM 2009 müssen in die ambulante Abrechnung für ambulante Operationen nach 115 b mit einfließen. Wichtige Informationen finden Sie auch in der Materialsammlung der Deutschen Krankenhausgesellschaft mit dem Verzeichnis für ambulante Operationen nach 115 b, Umsetzungsleitfaden und wichtigen Hinweisen. Die 12. Auflage hat 2008 die aktuellen Veränderungen mit eingebunden. Im Literaturverzeichnis finden Sie die Bezugsquelle und ISBN Nummer. Anfang 2009 wird es voraussichtlich die 13. Auflage geben Helga C. Brüwer 6

7 Darstellung der Gesamtvergütung Krankenkassen zahlen auch im Jahr 2009 eine Gesamtvergütung an die regionalen KV- en. Wir nennen diese Vergütung ab 2009 morbiditätsbezogene Gesamtvergütung. Für diese erste Berechnung im Jahr 2009 werden die vergangenen Jahre berücksichtigt. Gleichzeitig wurde ein Verfahren zur Bestimmung des nicht vorhersehbaren Anstiegs des morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfes für das Jahr 2009 beschlossen. Dieser Bedarf enthält zum Beispiel das Ausbrechen von Seuchen, Infektionen oder anderen Katastrophen. Mit diesen Beschlüssen orientiert sich ab kommendem Jahr die Entwicklung der Gesamtvergütung nicht mehr an der von Wirtschaftsfaktoren abhängigen Entwicklung, sondern an der Morbiditätsentwicklung der Versicherten. Weiterhin wird es eine Reihe von Leistungen geben die nicht zum Bestandteil dieser morbiditätsbedingten Gesamtvergütung gehören und damit außerhalb sämtlicher Budgetierungen liegen. Leistungen außerhalb von Mengenreduzierungen / /RLV (Budget) Folgende Leistungen werden nach dem jetzigen Verhandlungsstand in der gesamten Höhe von den Krankenkassen finanziert: Regional vereinbarte Leistungen, die nicht im EBM 2008 / 2009 enthalten sind wie Strukturvertragsleistungen / Wegegeld / Impfungen Länderspezifische Leistungspositionen Sachkosten nach Kapitel 40 im EBM 2008 / 2009 ausgewiesen Substitutionsbehandlung bei Drogenabhängigkeit Präventive Leistungen einschließlich Hautkrebs-Screening und die neue U7a Untersuchung Präoperative Diagnostik nach Kapitel 31.1 vor amb. Operationen Ambulante Operationen nach 115 b Postoperative Behandlung nach amb. Operationen Helga C. Brüwer 7

8 Der Orientierungspunktwert Für das Jahr 2009 beträgt dieser Wert nach dem Beschluss vom bundeseinheitlich 3,5001 Cent. Das Gesetzt sieht normalerweise vor, dass dieser bundeseinheitliche Orientierungspunktwert auf regionaler Ebene unter Berücksichtigung unterschiedlicher Kosten- und Versorgungsstrukturen verändert werden kann. Allerdings wurden für das Jahr 2009 solche regionalen Unterschiede nicht festgelegt. In einigen Bundesländern wird dies noch vor dem Schiedsgericht verhandelt. Mit einem Beschluss vom sollen im EBM 2009 alle Leistungen mit einem Faktor um 1,2923 gesteigert werden. Bei einigen Leistungen weicht dieser Steigerungsfaktor ab. Organisierter Notfalldienst = 1,1018 Faktor Mutterschaftsvorsorge = 1,2719 Faktor Mammographie Screening = 1,3430 Faktor Vakumstanzbiopsien = 1,197 Faktor Strahlentherapie = 0,9684 Faktor Schmerztherapie Kap = 1,3223 Faktor Akupunktur = 1,1733 Faktor Schlaflabor = 1,2063 Faktor MRT Angiographien = 1,1706 Faktor Ambulante Operationen - nach Kap Koloskopien / ERCP = 1,1545 Faktor Belegärztliche Leistungen = 1,025 Faktor Psychiotherapie nach Kap. 35 = 1,3196 Faktor Helga C. Brüwer 8

9 Auswirkungen des Euro - EBM 2009 Der Euro EBM 2009 wird von der KBV weiterhin in Punkten ausgewiesen. Diese Punkte werden jeweils mit dem gültigen Punktwert multipliziert: Im Jahr 2009 = 3,5001 Cent. Laborleistungen werden weiterhin in Eurobeträgen ausgewiesen. Es muss bedacht werden, dass nur DIE Leistungen, die innerhalb des jeweiligen Regelleistungsvolumens fallen, auch mit diesem Eurobetrag vergütet werden. Ist das eigene Regelleistungsvolumen ausgeschöpft, werden die Eurobeträge nur abgestaffelt vergütet. Beispiel für Euro- Preise EBM Nr. Leistungslegende Euro-Preise kleiner chirurgischer Eingriff I 5,61 Euro Betreuung bei Chemotherapie 2 Std. 49,78 Euro Sonographie Abdomen 15,60 Euro Helga C. Brüwer 9

10 Herausforderung der z. Zeit gestützten Punktwerte Im EBM 2008 gibt es eine Reihe von gestützten Punktwerten. Hierzu gehören zum einen die regional unterschiedlichen Punktwerte für die Notfallversorgung Präventions- Leistungen ambulante Operationen nach 115 b für die niedergelassenen Praxen. In den meisten KV-Gebieten wurden diese Leistungen mit einem deutlich höher liegenden vergütet. Um hier eine Benachteiligung zu verhindern und somit Honorarverluste zu vermeiden, haben diese Leistungen ab eine Punktzahlanhebung erhalten Helga C. Brüwer 10

11 Gesamtvergütung Hausärzte / Kinderärzte / Fachärzte Die gesetzliche vorgeschriebene Trennung der Gesamtvergütung in hausärztlich tätige Allgemeinmediziner / Kinderärzte und Fachärzte mit unterschiedlichen Honorartöpfen sollte zum aufgehoben werden. Hier haben die KV- en und Krankenkassen sich geeinigt, diese Aufhebung nicht durchzuführen. Es bleiben also die Honorartöpfe der Haus- und Kinderärzte auch im Jahr 2009 von den Fachärzten getrennt. Ansonsten hätte die Gefahr bestanden, dass der fachärztliche Honoraranteil durch eine größere Mengenentwicklung bei den fachärztlichen Leistungen zu Lasten der Hausärzte berechnet worden wäre. Ob sich dies für die fachärztliche Entwicklung positiv entwickelt, ist bleibt abzuwarten Helga C. Brüwer 11

12 Regelleistungsvolumen / RLV im Jahr 2009 Leider kommt zurzeit keine Honorarreform ohne Begrenzungsregelungen aus. Und der EBM 2009 bietet uns hier keine Budgets mehr, sondern das sogenannte Regelleistungsvolumen (RLV). Die bisherigen Begrenzungsregelungen in den regionalen Honorarverteilungsmaßstäben (z.b. Punktzahlgrenzvolumen / Individualbedget etc.) gehören ab 2009 der Vergangenheit an. Ab 2009 ist die bundeseinheitliche neue Honorarverteilung in Form von arzt- und praxisbezogenen RLV gültig. Bis zur Höhe des individuellen RLV wird nach dem jeweiligen Euro EBM vergütet. Wird das RLV überschritten, werden die überschrittenen Leistungen mit einem abgestaffelten Restpunktwert vergütet. 4.1 Leistungen außerhalb des RLV Regionale Vereinbarungen Besondere Inanspruchnahmen nach Dringende Besuche nach , Leistungen im organisierten Notfalldienst ( ) Schmerztherapie nach Akupunktur nach Antrags- und genehmigungspflichtige Psychotherapie ( ) Helga C. Brüwer 12

13 Relevante Arztgruppen für die Berechnung des RLV - Fachärzte für Innere und Allgemeinmedizin / Praktische Ärzte - Fachärzte für Kinder- und Jugendmedizin - Fachärzte für Anästhesie - Fachärzte für Augenheilkunde - Fachärzte für Chirurgie / Kinderchirurgie / Plastische Chirurgie / Herzchirurgie / Neurochirurgie - Fachärzte für Gynäkologie - Fachärzte für Endokrinologie und Reproduktionsmedizin - Fachärzte für HNO - Fachärzte für Humangenetik - Fachärzte für Innere Medizin ohne Schwerpunkt - Fachärzte für Innere Medizin mit Schwerpunkt alle in einzelnen Gruppen aufgeführt - Fachärzte für Dermatologie - Fachärzte für Humangenetik - Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und psychotherapie - Fachärzte für MKG - Fachärzte für Neurologie - Fachärzte für Nuklearmedizin - Fachärzte für Orthopädie - Fachärzte für Phoniatrie und Pädaudiologie - Fachärzte für Psychiatrie und Psychiotherapie mit einen Anteil an Leistungen der Richtlinien Psychotherapie im Vorjahresquartal von höchstens 30 % - Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie mit einen Anteil an Leistungen der Richtlinien Psychotherapie im Vorjahresquartal mit mehr als 30 % - Fachärzte für Radiologie ohne CT und MRT - Fachärzte für Radiologie mit CT - Fachärzte für Radiologie mit MRT - Fachärzte für Radiologie mit CT + MRT - Fachärzte für Urologie - Fachärzte für Physikalische-Rehabilitative Medizin - Ausschließlich schmerztherapeutisch tätige Vertragsärzte gem. QM Vereinbarung Helga C. Brüwer 13

14 Fallzuschlag im RLV für Haus- und Kinderärzte Ärzte der hausärztlichen und kinderärztlichen Versorgung erhalten je qualitätsgebundenen Leistung einen Fallwertzuschlag. Leistungsbereich EBM GOP Betrag 1 Sonographie , , , 3,50 Euro , , 33076, 33080, 33081, Psychosomatik und ,00 Euro 3 Proktologie / ,00 Euro 4 Kleinchirurgie ,50 Euro 5 Langzeit EKG / ,00 Euro 6 Langzeit- RR / ,00 Euro 7 Spirometrie / ,00 Euro 8 Ergometrie / ,50 Euro 9 Chirotherapie Kapitel 30.2 / EBM 1,00 Euro Helga C. Brüwer 14

15 Berechnung des RLV Für die unter das RLV fallenden Leistungen wird für jede Arztgruppe jeweils ein RLV in Euro nach dem folgendem Schema ermittelt: Grundlage bilden die - KV individuelle Abrechnungsdaten - der jeweiligen Fachgruppe - des Jahres 2007 Daraus wird unter Berücksichtigung der Änderungen im EBM 2008 ein RLV- Vergütungsvolumen berechnet, durch die Fallzahl der Arztgruppe des Vorjahresquartals dividiert. Dies ergibt einen arztgruppenspezifischen Fallwert in Euro. Dieser Fallwert wird mit der Fallzahl des Arztes des Vorjahresquartals multipliziert und ergibt dann das RLV. Berechnungsformel VRLV = VG * RLV VB VB VG VG VG : Vergütungsvolumen 2007 ohne die antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen der Psychotherapie, multipliziert mit dem Faktor für EBM 2008 Anpassung aller Arztgruppen VB VB RLV Vergütungsvolumen 2007 siehe oben hausärztlicher und fachärztlicher Versorgungsbereich Regelleistungsvolumen Helga C. Brüwer 15

16 Wie bei den früheren Praxisbudgets wird der arztgruppenspezifische Fallwert für Praxen mit überdurchschnittlichen Fallzahlen abgestaffelt. Den kompletten Fallwert für das RLV gibt es nur bis zu einer Fallzahl von 150 Prozent des Durchschnitts der eigenen Fachgruppe. Darüber hinaus wird der Fallwert folgendermaßen abgestaffelt: über % = 25 % Abstaffelung über % = 50 % Abstaffelung über 200 % = 75 % Abstaffelung Fazit Um Honorarverluste zu vermeiden ist es im Jahr 2009 unbedingt erforderlich das eigenen RLV in der Praxis / Klinik (KV Ermächtigung / Institutsleistung) zu kennen und danach im Alltag zu handeln Helga C. Brüwer 16

17 Auswirkungen im Bereich Klinikhonorare Ab dem Jahr 2009 werden ambulante Leistungen, deren Abrechnungsgrundlage der EBM ist, auf Basis der für den Bereich der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung (KV) geltenden Euro- Gebührenordnung vergütet. Für die Krankenhäuser hat dies Relevanz bei Erbringung ambulanter Operationen gemäß 115b SGB V, Erbringung hochspezialisierter Leistungen bzw. Behandlung seltener Erkrankungen und Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen nach 116b SGB V der Abrechnung ambulanter Notfallbehandlungen KV Ermächtigungen gegenüber der zuständigen KV. Die gesetzlichen Rahmenbedingungen wurden durch das GKV-WSG vorgegeben und finden sich in den 87 ff. SGB V Helga C. Brüwer 17

18 Grundlage für die Erstellung der regionalen Euro-Gebührenordnungen bildet der EBM 2008, der in Vorbereitung der Honorarreform 2009 bereits zum umfangreich überarbeitet wurde. Insbesondere hat er eine noch stärkere Pauschalierung in seinen Leistungsinhalten erfahren. Die Struktur und die Leistungsbeschreibungen der jeweiligen Euro- Gebührenordnungen unterscheiden sich somit nicht. Lediglich die ausgewiesenen Vergütungsbeträge können zwischen den einzelnen KV-Bereichen differieren. Die Preise der regionalen Gebührenordnung sind - unabhängig von der Kassenzugehörigkeit - für alle gesetzlich krankenversicherten Patienten gleich. Die Basis bildet der bundesweite Orientierungswert, von dem die Gesamtvertragspartner auf Landesebene nur unter bestimmten Voraussetzungen abweichen können. Diese sind an Vorgaben des Bewertungsausschusses gebunden, der hierfür Indikatoren zur Messung der regionalen Besonderheiten zur Messung der regionalen Besonderheiten in der Kosten- und Versorgungsstruktur festzulegen hat. Für das Jahr 2009 hat der Erweiterte Bewertungsausschuss in seiner Sitzung am 27./28. August 2008 beschlossen, von einer entsprechenden Vorgabe von Indikatoren abzusehen (Beschluss Teil C Amtliche Bekanntmachung der Beschlüsse: Deutsches Ärzteblatt, Jg. 105, Heft 38 vom 19. September 2008, A 1988 A 1998) Helga C. Brüwer 18

19 Um für bestimmte Leistungsbereiche ein adäquates Vergütungsniveau sicherzustellen, verständigte man sich im Erweiterten Bewertungsausschuss am 27./28. August 2008 darauf, diese Leistungsbereiche aus der zwischen den Gesamtvertragspartnern zu vereinbarenden morbiditätsorientierten Leistungsmenge herauszunehmen und demzufolge grds. ohne Mengenbegrenzung zu den Preisen der Euro-Gebührenordnung zu vergüten (Beschluss Teil B, Nr. 1.3 i.v.m. 87a Abs. 3 Satz 5 SGB V). Darüber hinaus wurde in der Folgesitzung am 23. Oktober 2008 eine Anpassung der Bewertungen für bestimmte Leistungen beschlossen. Da das Gesetz vorgibt, dass der der Erstellung der Euro-Gebührenordnung zugrunde liegende Punktwert einheitlich auf alle Leistungen, Kassenarten und Arztgruppen anzuwenden ist, konnte eine gezielte Förderung bestimmter Leistungen nur über eine Punktzahlanpassung im EBM erfolgen. Die vollständige Angabe der angepassten Leistungen können Sie dem Beschluss I.1. der Sitzung vom 23. Oktober 2008 entnehmen Helga C. Brüwer 19

20 Für die Krankenhäuser gelten hierbei folgende Änderungen in den Leistungsbewertungen: Notfalldienst/Notfall (Abschnitt 1.2) Anpassungsfaktor 1,1018 = 10% ambulantes Operieren (Kapitel 31.2 und 31.5 ) = Abschnitt I AOP-Katalog sowie Koloskopie und ERCP = Abschnitt 2 AOP-Katalog mit den Gebührennummern 04514, 04515, 04518, 04520,13421 bis 13431, Anpassungsfaktor 1,1545 = 15% Begleitleistungen zu den amb. OP (Abschnitte 31.3 und 31.4 ) post-op Überwachung und Behandlung Anpassungsfaktor 1,025 = 2,5% belegärztlichen Leistungen des Kapitels 36 sowie der belegärztlich erbrachten Geburtshilfe (Abschnitt 8.4) mit dem Anpassungsfaktor 1,1869 = 19% Helga C. Brüwer 20

21 Grundlagen des EBM 2009 Fünfstellige Nummersystematik: Sie haben sich bereits an die fünfstelligen Positionen gewöhnt? Der Aufbau der Positionen bleibt auch im neuen EBM 2009 bestehen. Er erleichtert uns den Überblick über die Fachgruppenkapitel. Die ersten Stellen einer Position weisen immer auf das Fachkapitel bzw. diagnostisches Kapitel hin. Die letzten drei Stellen stehen für den Leistungsinhalt: Beispiel: = Fachkapitel Chirurgie / Kap. III / Abschnitt = Behandlung einer sekundär heilenden Wunder ab 2. Grades Hier sind weiterhin 5 Arzt-Patienten-Kontakte erforderlich. Eine genaue Dokumentation ist weiterhin wichtig. Der Begriff Pauschale Verschiedenste ärztliche Leistungen (diagnostisch und therapeutisch) werden in der Abrechnung zu Pauschalen zusammengefasst. Dadurch reduzieren sich die abzurechnenden Positionen gegenüber dem EBM 2000plus erneut deutlich: Folgende neue Begriffe im Bereich Pauschalleistungen wurden eingeführt: Versichertenpauschale /Grundpauschale Diese Pauschale ersetzt den Ordinationskomplex in den einzelnen Versorgungsbereichen. Konsiliarpauschale nach Pos Die Position ist als Pauschale für Auftragsleistungen, Zielzuweisungen und Konsile abzurechnen. Die alten Konsultationskomplexe ab dem 2. Arzt- Patienten- Kontakt entfallen ganz. Diese sind in die Grundpauschale der einzelnen Fachkapitel einberechnet worden Helga C. Brüwer 21

22 Zusatzpauschalen/Quaifikationspauschalen In einigen Kapiteln (z.b. Hausärztliche Leistungen / Kinderärzte) sind Pauschalen hinzugekommen. In weiteren Fachgruppen-Kapiteln (z.b. Chirurgie / Orthopädie) finden sich diagnose- und therapiebezogene Quartalspauschalen. Einzelleistungen / Leistungskomplexe Im Kapitel 02 Fachübergreifende Leistungen sind die bekannten Einzelleistungen bzw Leistungskomplexe erhalten geblieben. z.b = fixierender Verband ( Einzelleistung) = Behandlung diabetischer Fuß ( Einzelleistung) je Bein, je Sitzung ABER = Leistungskomplex Behandlung sekundär heilender Wunde(n) 1 x pro Quartal bei vorgegebenen Mehrfachkontakten Helga C. Brüwer 22

23 Obligate und Fakultative Leistungsvorgaben Innerhalb der Komplexleistungen werden die Leistungen weiterhin in obligate und fakultative Leistungsinhalte definiert. Die Inhalte werden in den Leistungslegenden einzeln aufgeführt und sind maßgeblich für die mögliche Abrechnung. Achten Sie auf die Dokumentation(en) in Klinik / Praxis / MVZ! Obligate Leistungsinhalte müssen alle erbracht werden. Ausnahme = Aufzählungen durch und/oder Wenn mehrmalige Arzt-Patienten-Kontakte erforderlich sind, darf die Position seit auch am 1. Arzt-Patienten-Kontakt abgerechnet werden. Diese Regelungen bleiben im EBM 2009 bestehen. (Allgemeine Bestimmungen 4.3.3) Diese Änderung können wir uns bei ambulanten Operationen nach 115 b zunutze machen. Fallbeispiel: Präoperative Vorbereitung in der Visceralchirurgie. 2 Kontakte für die Pos visceralchirurgischer Eingriff - Komplex erforderlich. 1. Kontakt Präoperative Vorbereitung: Ordinationskomplex Kontrakt Prä Gespräch Anästhesie + kurze Kontrolle Chirurgie 3. Kontakt OP Tag 4. Kontakt - 1. Postoperative Tag Fakultative Leistungsinhalte können erbracht werden, dürfen allerdings nicht separat abgerechnet werden! Alle Fakultativen Leistungen müssen dokumentiert sein Helga C. Brüwer 23

24 Dokumentation + ICD Verschlüsselung Besondere Anforderungen werden mit dieser Gebührenordnung an die Dokumentation gesetzt. Die genauste Verschlüsselung der ICD- Diagnosen mit Haupt- und Nebendiagnose(n) ist erforderlich. Auch Ausschluss = A und Verdachtsdiagnosen = V sind möglich. Bei den veränderten Plausibilitätsprüfungen werden besonders hier Schwerpunkte gesetzt. Mit Blick auf die veränderten Plausibilitätsprüfungen ist eine genaue Dokumentation in der Klinik äusserst ratsam. Ebenfalls ist es sinnvoll, Klinikbesonderheiten sowie problematische Patienten zu vermerken Helga C. Brüwer 24

25 NEUES im Kapitel 02 für die Kleine Chirurgie / Wundversorgung nach Bei der kleinen Wundversorgung gibt es ein paar schöne Änderungen. Leider ist die geplante umfassende Neuregelung dieser Positionen bei den Verhandlungen gescheitert. Bei mehreren offenen Wunden nach ICD T , oder auch bei Nävuszellnävussyndrom mit ICD D 22. dürfen Sie jetzt die kleine Wundversorgung bis zu 5 x am Tag berechnen. Zwingend erforderlich ist die ICD Diagnose wie im Leistungstext beschreiben. Offizieller EBM 2008 Text ( Abschnitt 2.3.4) Kleinchirurgische Eingriffe, therapeutische Leistungen Die Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen beim ambulanten Operieren und bei stationsersetztenden Eingriffen gemäß 15 des Vertrages nach 115 b Abs. 1 SGB V gilt nicht für Leistungen dieses Abschnitts, sofern die Eingriffe nicht im Katalog zum Vertrag nach 115 b SGB V genannt sind. 1. Operative Eingriffe setzen die Eröffnung von Haut und/oder Schleimhaut bzw. eine primäre Wundversorgung voraus. 2. Lokalanästhesien und Leitungsanästhesien sind, soweit erforderlich, Bestandteil der berechnungsfähigen Gebührenordnungspositionen. 3. Die Gebührenordnungspositionen bis sind bei Patienten mit den Diagnosen Nävuszellnävussyndrom (ICD-10-GM: D22.-) und/oder mehreren offenen Wunden (ICD-10-GM: T01.-) mehrfach in einer Sitzung - auch neben einander jedoch höchstens fünfmal am Behandlungstag - berechnungsfähig. Das gilt bereits ab ! Helga C. Brüwer 25

26 ICD Codierungen / TO1.- T01.- Offene Wunden mit Beteiligung mehrerer Körperregionen Benutze zusätzlich T89.0- um das Vorliegen von Komplikationen wie Fremdkörper, Infektion oder verzögerte Heilung und Behandlung anzuzeigen. Exkl.: Traumatische Amputationen mit Beteiligung mehrerer Körperregionen ( T05.- ) T01.0 Offene Wunden mit Beteiligung von Kopf und Hals Offene Wunden an Lokalisationen, die unter S01.- und S11.- klassifizierbar sind Exkl.: Mit Beteiligung sonstiger Körperregion(en) ( T01.8 ) T01.1 Offene Wunden mit Beteiligung von Thorax und Abdomen, von Thorax und Lumbosakralgegend oder von Thorax und Becken Offene Wunden an Lokalisationen, die unter S21.-, S31.- und T09.1 klassifizierbar sind Exkl.: Mit Beteiligung sonstiger Körperregion(en) ( T01.8 ) T01.2 Offene Wunden mit Beteiligung mehrerer Regionen der oberen Extremität(en) Offene Wunden an Lokalisationen, die unter S41.-, S51.-, S61.- und T11.1 klassifizierbar sind T01.3 Offene Wunden mit Beteiligung mehrerer Regionen der unteren Extremität(en) Offene Wunden an Lokalisationen, die unter S71.-, S81.-, S91.- und T13.1 klassifizierbar sind T01.6 Offene Wunden mit Beteiligung mehrerer Regionen der oberen Extremität(en) und mehrerer Regionen der unteren Extremität(en). Offene Wunden an Lokalisationen, die unter T01.2 und T01.3 klassifizierbar sind T01.8 Offene Wunden an sonstigen Kombinationen von Körperregionen T01.9 Multiple offene Wunden, nicht näher bezeichnet Multiple: Risswunden Schnittwunden Stichwunden Tierbiss(e)!!!! Helga C. Brüwer 26

27 Kombination mit Vollnarkosen = Allgemeine Bestimmungen 5.3 Der Ausschluss auf die Nebeneinander- Berechnung von kleinen Operationen I bis III neben Vollnarkosen bezieht sich hier auf die gleiche Fachgruppe. Konsequenz: - wenn der Operateur selbst die Anästhesie durchführt, ist eine Berechnung nebeneinander nicht möglich. - Wenn zusätzlich ein Anästhesist die Vollnarkose gibt, dürfen die Narkoseleistungen neben der Kleinchirurgie berechnet werden Helga C. Brüwer 27

28 Neue EBM-Positionen für Ermächtigungen Gestrichen wurden 01310, 01311, = Grundppauschale für ermächtigte Ärzte Neugliederung der Grundpauschalen nach Fachgebieten : EBM-Pos. Punkte Prüfzeit Min. 1 x im Behandlungsfall für Ärzte, Institute, Krankenhäuser mit folgenden Fachgebieten: Labormedizin, Mikrobiologie, Infektionsepidemiologie Nuklearmedizin, Pathologie, Radiologie, Strahlentherapie, Transfusionsmedizin Anaesthesie Gynäkologie und Geburtshilfe Dermatologie/Geschlechtskrankheiten Zahn-, Mund-, Kiefer/Gesichtschirurgie Humangenetik EBM-Pos. Punkte Prüfzeit Min. 1 x im Behandlungsfall für Ärzte, Institute und Krankenhäuser ausserhalb der Fachgebiete aus Gebührenordnungsposition Umfasst die Ermächtigung Leistungen aus Fachgebieten beider Gebührenordnungspositionen, ist die höher bewertete zu berechnen Helga C. Brüwer 28

29 EBM-Positionen ggf. in Verbindung in Verbindung mit AOP-Abrechnung I.Grundpauschalen vergüten die üblicherweise von der Arztgruppe in jedem Behandlungsfall erbrachten Leistungen. Sie enthaltenen folgende Bestandteile: Ordinationskomplex ( aus EBM 200plus) Konsultationskomplexe = n i c h t Konsultationspauschale! Brief(e) nach den GOP und Laborgrundpauschale nach GOP Gesprächsleistungen nach GOP XX220 (ausser für die Fachgruppen 14, 21, 22, 23 = Psych.-Kapitel) II. Zusatzpauschalen vergüten den besonderen Leistungsaufwand, der sich aus Leistungs-, Struktur- und Qualitätsmerkmalen der Ärzte/Therapeuten in bestimmten Behandlungsfällen ergibt. (Im Wesentlichen identisch mit bisherigen fachärztlichen Leistungen/Leistungskomplexen ) III. Einzelleistungen vergüten auf Grund von Besonderheiten oder medizinisch erforderliche veranlasste und ausgeführte Leistungen Helga C. Brüwer 29

30 Auszug aus Fachgebietsleistungen 1.) als mögliche Ergänzung der Ermächtigung 2.) als Leistungen des eigenen Fachgebietes ( s. AOP-Vertrag 4) Apparitive Untersuchungen Punkte Gynäkologie App. - US Harninkontinenz = Zystoskopie Zusatzpausch. Proko-Rektoskopie HNO Lupenlaryngoskopie = Stützlaryngoskopie Endoskop-Laryng./Kinder Stroboskopie Bronchoskopie Oesophaguskopie Videostroboskopie Urologie Zystoskopie (männl.) = dto. ( weibl.) Urethradruckmessung App.- US Harninkontinenz Helga C. Brüwer 30

31 EBM 2008/2009 = Zusatzpauschale(n) Chirurgie Beh./Diagn. Stütz+Bewegungsapp. = dto. Erwachsene Diagnostik/Therapie Visceralchirurgie Behandl. Funktionsstörung Hand Orthopädie Beh./Diagn. Stütz+Bewegunsapp. = dto. Erwachsene Funktionsdiagn. Rheuma-Erkr Funktionsdiagn. Hand Diagn.+ Beh. Wirbels Dermatol. Behandlung Wundheilungsstörung ( ggf. mit T-Codierungen neben post-op-komplex bei Malignomen beachten) Denken Sie an die fachgebietsbezogenen Pauschalen für Onkologische Paatienbetreuung!? (07345, usw) Helga C. Brüwer 31

32 Konsultationspauschale nach Pos Die Konsultationspauschale ist kein Konsultationskomplex. Sie wird berechnet, wenn eine bestimmte Überweisung zur Indikationsstellung oder auch Auftragsleistung vorliegt. Beispiel: Ein Internist stellt einen Zielauftrag zum Gynäkologen mit Ziel Sonographie Genitalorgane. Die Abrechnung in der Gynäkologie ist folgende: = Konsultationspauschale = Sonographie = individueller Brief = Porto Tipps und Notizen: Helga C. Brüwer 32

33 GOP = Konsultationspauschale 50 Punkte gibt einen persönlichen Arzt-Patientenkontakt vor, wenn es sich um die - Überweisung zur Durchführung von Auftragsleistungen handelt. oder um die - Überweisung zur Konsiliaruntersuchung, Mitbehandlung, Weiterbehandlung zur Erbringung von Leistungen der Abschnitte 31.1, 31.2, 31.5 und 31.4 Hinweis: Die vorletzte Fussnote (01436 ist nur berechnungsfähig, wenn die Leistungen des Abschnittes 31.2 als Auftragsleistungen erbracht werden) stand im Widerspruch zur Leistungslegende Dieser Widerspruch ist von der KBV mit Gültigkeit ab wird aufgehoben worden. Konsequenz: Die kann ZUKÜNFTIG bei Überweisungen zur ambulanten OP innerhalb der gleichen Fachgruppe von Krankenkassen gefordert werden Helga C. Brüwer 33

34 Text Leistungslegende zur Konsultationspauschale = 50 Punkte Merkmal(e) Obligater Leistungsinhalt Zielauftrag - Persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt, - Indikationsauftrag - Diagnostik und/oder Behandlung einer/von Erkrankung(en) eines - Definitionsauftrag Patienten im Rahmen einer Überweisung zur Durchführung von Auftragsleistungen (Indikations- oder Definitionsauftrag gemäß 24 Abs. 7 Nr. 1 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) bzw. 27 Abs. 7 Nr. 1 Arzt-/Ersatzkassenvertrag (EKV)) an n i c h t ausschließlich auf (bes.arztgruppen) Überweisung tätige Ärzte gemäß 13 Abs. 4 BMV-Ä bzw. 7 Abs. 4 EKV und/oder - Diagnostik einer/von Erkrankungen eines Patienten im Rahmen einer Kons., Mit-, Überweisung zur Konsiliaruntersuchung, Mitbehandlung oder Weiterbeh. Weiterbehandlung gemäß 24 Abs. 7 Nrn. 2, 3 oder 4 zu 31.1 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) bzw. 27 Abs. 7 Nrn. 2, 3 (Prä-OP-Komplex) oder 4 Arzt-/Ersatzkassenvertrag (EKV) zur Erbringung von Leistungen entsprechend der Gebührenordnungspositionen des Abschnitts 31.1, ggf. in mehreren Sitzungen und/oder - Diagnostik und/oder Behandlung einer/von Erkrankung(en) eines Kons.-, Mit -, Patienten im Rahmen einer Überweisung zur Konsiliaruntersuchung, Weiterbeh. Mitbehandlung oder Weiterbehandlung gemäß 24 Abs. 7 Nrn. 2, 3 oder 4 zu 31.2 /31.5 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) bzw. 27 Abs. 7 Nrn. 2, (OP/ Anästhesie) 3 oder 4 Arzt-/Ersatzkassenvertrag (EKV) innerhalb derselben Arztgruppe gemäß 24 Abs. 4 BMV-Ä, bzw. 27 Abs. 4 EKV zur Durchführung von - fachgleich - Leistungen entsprechend der Gebührenordnungspositionen der Abschnitte 31.2 und/oder 31.5, ggf. in mehreren Sitzungen und/oder - Diagnostik und/oder Behandlung einer/von Erkrankung(en) eines Kons.-, Mit-, Patienten im Rahmen einer Überweisung zur Konsiliaruntersuchung, Weiterbeh. Mitbehandlung oder Weiterbehandlung gemäß 24 Abs. 7 Nrn. 2, 3 oder 4 zu 31.4 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) bzw. 27 Abs. 7 Nrn. 2, 3 oder 4 OP.- Nachbeh. Arzt-/Ersatzkassenvertrag (EKV) innerhalb derselben Arztgruppe gemäß 24 Abs. 4 BMV-Ä, bzw. 27 Abs. 4 EKV zur Durchführung von extern, aber Leistungen entsprechend der Gebührenordnungspositionen - fachgleich - des Abschnitts 31.4 Die Gebührenordnungsposition kann nicht neben Versicherten-,Grund- und/oder Konsiliarpauschalen berechnet werden. Neben der Gebührenordnungsposition ist für die Berechnung der jeweiligen arztgruppenspezifischen Versicherten-, Grund- und/oder Konsiliarpauschale in demselben Behandlungsfall mindestens ein weiterer persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt notwendig. Entfällt ab :Die Gebührenordnungsposition ist im Zusammenhang mit Leistungen des Abschnitts 31.2 nur berechnungsfähig, wenn diese als Auftragsleistung(en) erbracht werden. Die Gebührenordnungspos ist nicht neben der Gebührenordnungsposition berechnungsf Helga C. Brüwer 34

35 Neuerungen in der Abrechnung des organisierten Notfalldienstes Der erste persönliche Arzt-Patienten-Kontakt im organisierten Notfalldienst von Praxen und auch Kliniken ist ab dem mit folgenden Positionen möglich: Leistung Position Punkte Notfallordinationskomplex = 15,58 Euro Zusatzpauschale / Bereitschaft ** für Hausbesuche = 9,80 Euro ** = nur auf Antragstellung und Genehmigung! ( s. folgende Seite) Änderung ab Neuaufnahme eines fakultativen Leistungsinhaltes im Notfall! Der Ganzkörperstatus wird bei allen Notfallgrundpauschalen + Notfallkonsultationspauschalen in den fakultativen Leistungsinhalt aufgenommen. Daneben abrechenbar: Alle Leistungen, die im Zusammenhang mit der Notfallbehandlung erforderlich sind. Sie können also jedes Fachkapitel zur Abrechnung heranziehen. Voraussetzung ist, dass die gewählte Diagnose als Verdacht, Ausschluss oder gesicherte Diagnose die erforderlichen Untersuchungen plausibel gegenüber der KV erklärt Helga C. Brüwer 35

36 Konsultationskomplexe bei weiteren Notfallkontakten im Quartal Jeder weitere Arzt Patientenkontakt auch telefonisch wird mit Konsultationskomplexen nach Zeit und Tag abgerechnet. Samstag + Sonntag Feiertags Wochentags Punkte 445 Punkte 110 Punkte 365 Punkte 445 Punkte 12,78 Euro 15,58 Euro 3,85 Euro 12,78 Euro 15,58 Euro Helga C. Brüwer 36

37 Zusatzpauschalen für Besuchsbereitschaft Hinzu kommen ggf Zusatzpauschalen für Besuchsbereitschaft: Sollten durch die Kliniken Hausbesuche innerhalb des Notfalldienstes erbracht werden, dürfen diese Zusatzpauschalen auch die Institute und Kliniken berechnet werden. Dies setzt eine Genehmigung durch die zuständige KV voraus. Samstag + Sonntag Feiertags Wochentags Punkte 280 Punkte 55 Punkte 225 Punkte 280 Punkte 7,88 Euro 9,80 Euro 1,93 Euro 7,88 Euro 9,80 Euro Diese Zusatzpauschalen für Besuchsbereitschaft ist eine Förderung der niedergelassenen Ärzte und somit wieder eine Benachteiligung der Klinik. Eigene Notizen Helga C. Brüwer 37

38 Kombinationsmöglichkeiten mit den Notfallordinationskomplexen Mögliche Abrechnung aus den Fachbereichen: Diagnostisch Therapeutische Leistungen Wichtige Laborleistungen - Achtung Diagnoseplausibilität Sonographien Diagnostisches Röntgen / CT (Diagnose wichtig!) Fachinternistischer Basiskomplex teilweise nur noch möglich bei / z.b. Konsile Neurologie / Blutgasanaylse mit Säure- Basenhaushalt/ Proktoskopie Augenärztliche Leistungen kleine operative Eingriffe am Auge I-III HNO - Leistungen (kl. OP-Eingriffe I - III) Ösophago-Gastroduedenaler Komplex + evtl. Zuschläge / Achtung Facharztstandard muss bei der KV vorliegen! Koloskopische Komplexe (falls dieser dringend erforderlich ist!) + evtl. Zuschläge / Bronchoskopie (z.b. bei Fremdkörper) + evtl. Zuschläge / Chirotherapeutischer Eingriff wenn bereits vorher auf Notfall abgerechnet wurde regional unterschiedliche Bestimmungen Proktologischer Basiskomplex Polypabtragung mit Hochfrequenzschlinge Psychiatrische Notfälle in der Klinik. Bitte achten Sie auf passende Diagnose(n)!! Fremdanamese und/oder Anleitung bzw. Betreuung von Bezugspersonen bei schwerer psych. Erkrankung je 10 min (höchstens 5 x im Behandlungsfall / Quartal) Supportive psychiatrische Behandlung Dekompensation (27311) Klinisch-neurologische Basisuntersuchung Achtung: Nicht neben aber möglich neben den Notfallkonsultationspauschalen Helga C. Brüwer 38

39 Abrechnung von Briefen im Notfall Nach mehren Bundessozialgerichtsurteilen ist eine Abrechnung der Briefe im Notfalldienst nicht möglich. Eine Extra Vergütung für den Notfallbericht nach Muster 19a ist nicht gestattet. Sollten Ihre KV `en die Briefe nach Position / bisher honoriert habe, bleiben Sie dabei und freuen Sie sich. Bundessozialgerichtsurteil AZ B 6 KA 1/98 R Keine Extra-Vergürtung für Notfalldienstbericht Muster 19 a möglich! Helga C. Brüwer 39

40 Fallbeispiele im KV Notfall 1. Fall: Patient 16 jähriger Jan stürzt beim privaten Fußballspiel Schürfwunde rechter Unterschenkel 2 cm groß Schürfwunder rechter Oberschenkel 6 cm groß Tiefe Schnittverletzung am Daumen ohne Beteiligung der Strecksehne. Therapie: Helga C. Brüwer 40

41 2. Fall: Patient Ingo Müller kommt nach einem Mofaunfall in die Notfallambulanz. Befund / Diagnosen: Radiusfraktur re. Unterarm Schürfwunde und 1 Schnittwunde li. Unterarm Verdacht auf Commotio cerebri unklares Abdomen/ V. a. stumpfes Bauchtrauma Therapie: Untersuchung Beratung Sono Abdomen, CT Schädel, CT Abdomen Versorgung der Schürfwunde + Naht am li. Unterarm Röntgen re. Handgelenk in 2 Eb., 1 Spezialaufnahme von der Fraktur In Bruchspaltanästhesie durch den Operateur Reposition des Handgelenkes. Durchleuchtung und Anlage eines zirkulären Gips Röntgenkontrolle nach erfolgreicher Reposition Helga C. Brüwer 41

42 EBM 2008/2009 ambulante Operationen nach 115b Die Abrechnung der ambulanten Operationen ist eine ganz besondere Herausforderung. Sie müssen dabei den AOP-Vertrag und den EBM 2009 beachten. In einer Grafik sieht das folgendermaßen aus: EBM 2008 Kapitel III Kapitel ambulant belegärztliche Operationen nach Position EBM 2008 Anhang 2 OPS-Schlüssel und die dazugehörigen Positionen AOP Vertrag Ambulanter OP Katalog hier werden alle möglichen ambulanten Operationen aufgeführt Helga C. Brüwer 42

43 1)Das Abrechnen der Ambulanten Operationen nach 115 b SGB V verändert sich in seiner Systematik unter dem EBM 2009 nicht. Zu beachten sind - höhere Punktzahlen für Kapitel 31.2 ff - Neuer OPS-Katalog für 2009 (Abschnitt 2 hat Änderungen erfahren!) 2) Fragen zu Schwachstellen bei der AOP Abrechnung????? - Konsultationspauschale nach Abrechnung von Simultaneingriffen - Sind Nachbehandlungskomplexe ergänzbar - Und was noch? Helga C. Brüwer 43

44 Simultan-Eingriffe OP- Zeit-/Anaesthesie-Zeit Präambel Kapitel 2.1 des Anhang 2 ( OPS 301) Erfolgen mehrere operative Prozeduren unter einer Diagnose und/oder über einen gemeinsamen operativen Zugangsweg, so wird nur der am höchsten bewertete Eingriff vergütet. Es gelten bei Zweit-/Simultaneingriffen: 3 Voraussetzungen: gesonderter operativer Zugang (1) und zusätzliche Diagnose abweichend von der Diagnose des Haupteingriffes (2) Eintragung von ICD -10-Diagnose(n) und OPS 301 Prozedur Gesamt-Schnitt-Naht-Zeit darf Summe der Schnitt-Naht-Zeiten der Einzeleingriffe nicht überschreiten ( Höchstzeit ) Nachweis durch OP/Narkoseprotokoll (3) Bei Überschreitung der Schnitt-Naht-Zeit erfolgt die Vergütung der Mehrzeit durch die entsprechenden gebietsspezifischen Zuschlagziffern. Formel : Haupt - OP + Neben - OP = Haupt - OP + Zuschlagsziffer höchstbewerteter Zuschlag für die erfolgte Neben-OP Als Berechnungsgrundlagen gelten folgende Zeiten: Kategorie 1: 15 Min Kategorie 2: 30 Min Kategorie 3: 45 Min Kategorie 4: 60 Min Kategorie 5: 90 Min Kategorie 6: 120 Min Kategorie 7: über 120 Min Helga C. Brüwer 44

45 Interpretationsbeschlüsse zu Simultaneingriffen, gültig ab Nr. 65: Zur Berechnung von Zuschlagspositionen für die Erbringung von Simultaneingriffen gemäß Präambel 2.1. Nr. 3 des Anhangs 2 zum EBM : Bei der Berechnung von Zuschlagspositionen für die Erbringung von Simultaneingriffen gemäß Präambel 2.1. Nr. 3 ist sofern die Teileingriffe unterschiedlichen Unterabschnitten des Kapitel des EBM zugehören die am höchsten bewertete Zuschlagsposition 31xx8 der für den Simultaneingriff relevanten Unterabschnitte in Rechnung zu bringen. Nr. 66: Zur Anwendung der Regelung Simultaneingriffe nach Präambel 2.1.Nr. 3 Maßgeblich für die Berechnung der Zuschlagspositionen für Simultaneingriffe ist nicht die Überschreitung der kalkulatorischen Schnitt-Naht-Zeit der Kategeroie des Haupteingriffes, sondern die Überschreitung der tatsächlichen Schnitt-Naht - Zeit des jeweiligen Haupteingriffes. Auf eine entsprechende Dokumentation ist zu achten. Klarstellungen zum Simultaneingriff unterschiedliche Diagnosen auch: rechts und links auch: paarige Organe Helga C. Brüwer 45

46 Was bedeutet gebietsspezifische Zuschläge? a) bei Simultaneingriffen für verlängerte OP- Dauer nach Schnitt-Naht-Zeit b) zu Leistungen der Kategorien zu bis sowie Eingriffe der Dermatochirurgie Kategorie A zu bis sowie Eingriffe an der Brustdrüse - Kategorie B zu bis sowie Eingriffe an einer Extremität - Kategorie C zu bis sowie Eingriffe an Knochen und Gelenken - Kategorie D zu bis sowie Endoskopische Gelenkeingriffe - Kategorie E zu bis sowie visceralchir. Eingriffe - Kategorie F zu bis sowie Visceralchirurgie - Kategorie G ( endoskopisch) zu bis sowie Proktologische Eingriffe - Kategeorie H zu bis sowie Kardiologie Kategorie I zu bis sowie Thoraxchirurgie - Kategorie J zu bis sowie Eingriffe Gefäßsystem - Kategorie K zu bis sowie Einbau/Wechsel/Entfernung Schrittmacher - Kategorie L zu bis sowie Zahn-Mund-Kiefer-Chirur. Engriffe - Kategorie M...und fortfolgend durch jeweiliges OP-Gebiete Helga C. Brüwer 46

47 Postoperative Behandlungskomplexe ICD 10-Diagnosen und OPS 301-Schlüssel sind anzugeben. Komplexe sortiert nach den OP-Leistungen und getrennt nach Durchführung durch den Operateur oder einen anderen Arzt auf Überweisung mit Angabe von OP-Datum und abgerechneter EBM-GNr. Komplexe nach den Nummern für Hausärzte Komplexe nach den Nummern ff für Fachärzte/Operateur Für die Nachbehandlung durch Operateur = Krankenhaus gelten zusätzliche Regelungen innerhalb 115 b SGB V (27,5 % Punktzahlreduktion) Neben den Nachbehandlungskomplexen bestehen zahlreiche Abrechnungsausschlüsse. Aber Präambel Anhang 2, 2.5 beachten ( **** s. folgende Seite) Besonderheit: Nach kleiner Chirurgie bei Kindern in Narkose = EBM gibt es keinen Nachbehandlungskomplex. Es müssen E i n z e l l e i s t u n g en beachtet werden!! Helga C. Brüwer 47

48 Sind postoperative Behandlungskomplexe ergänzbar? Aus Präambel (Zuordnung der operativen Prozeduren zu den Kapiteln 31) ***Anhang 2, 2.5 = Abweichend zu Punkt 8 sind Revisionen und Zweiteingriffe wegen Wundinfektionen und postoperativen Komplikationen unter Angabe des Erst-OP-Datums der aufgetretenen Komplikation und der ICD -10-Codierung abrechenbar. Erlaubte ICD 10 Nennungen für Revisionen und Zweiteingriffe: T 79.3 Posttraumatische Wundinfektionen, anderorts nicht T 81.0 bis T 81.7 Blutung, Haematom als Komplikation eines Eingriffes, Schock während oder als Folge eines Eingriffes, versehentliche Stich- oder Rißwunde bei Eingriff, Nahtdehiszenz(en), Infektionen nach einem Eingriff, Fremdkörper in Körperhöhle oder OP (versehentlich), akute Reaktion auf zurückgebliebene Fremdsubstanz, Gefäßkomplikation nach Eingriff. klassifiziert T 84.5 bis T 84.7 T 85.1 bis T 85.8 mechanische Prothesenkomplikationen nach Augen-Operationen (IOL-Dezentrierung) Dislokationen (z. B. Mamma-Prothetik) OPS-Codes der Geburtshilfe/Postpartum-Operationen / / / / Ab : Erweiterung der Abrechenbarkeit bei malignen Erkrankungen mit zusätzlicher Codierung Z Malignom-ICD Helga C. Brüwer 48

49 Schwachstellen bei der Abrechnung nach 115 b Abschnitt 2 des Kataloges hat folgende - Abrechnungs Merkmale 1. Es gelten hier n i c h t die Bestimmungen des Abschnittes 31.2 EBM2000plus = Anhang 2 2. Für die Rechnung gilt o b l i g a t der OPS-Code 3. EBM-Ziffern aus fachgruppenspezifischen bzw. fachgruppenübergreifenden Kapiteln bilden die Rechnungs - Inhalte. 4. Flankierende Leistungen sind als Einzelleistungen abrechenbar 5. Narkoseleistungen der F a c h g r u p p e 5 sind anzuwenden 6. Ein Nachbehandlungskomplex besteht für diese Leistungen n i c h t, d.h. - Ü b e r w e i s u n g s m o d u s entfällt. - kein 14-tägiger Zeitrahmen vorgegeben - jeder Arzt-Patientenkontakt ist mit entsprechenden E i n z e l l e i s t u n g e n abzurechnen Helga C. Brüwer 49

50 sowie Abrechnungskonsequenzen für folgende Leistungen: Herzkatheteruntersuchung(en) mit Koronarangiographie(n) Serienangiographie(n) Phlebographie(n) ERCP - Leistungen, therapeutisch Koloskopie(n) Ösophagotherapeutische Maßnahmen Gastrotomie (PEG) Amniozentese, Chorionzottenbiopsie Abruptio Vasoresektionen Ureterschienungen, Legen Nierenfistelkatheter Blasenspiegelungen geschlossene Repositionen ohne Osthesynthese bei Luxationen/Frakturen Weitere konservativ-orthopädische Leistungen Parazentesen diverse Zahn-/Mund-/Kieferchirurgie Leistungen sowie kleine operative Eingriffe I III verschiedener Gebiete, wenn diese Leistungen bei Kindern bis zum vollendeten 12. Lebensjahr in Narkose durchgeführt werden., Es kommt die Kategorie 1 des jeweiligen Gebietes zur Abrechnung! Fachgebiet EBM-Nr. Kategorie EBM Chirurgie u. a. Nr bis = A Augen Nr bis = U HNO Nr bis = N Dermatologie Nr bis = A Zahn-Mund-Kiefer-Chir. Nr bis = M Urologie Nr bis = Q Helga C. Brüwer 50

51 B) Die Sachmittelberechnung nach 9 AOP-Vertrag Vergütungsregeln zu Sachkosten- bzw. Material-Erstattung(en) Verbot von Rezeptausstellungen Bezug auf Allgemeine Bestimmung des EBM (7.1) = Praxisbedarf Festlegung einer 7%-igen Sachkosten - Pauschale Bezug auf Kostenpauschalen nach Kapitel 40 EBM umfangreiche Aufzählungen i. S. von Material Listen ( 9.Abs.5) mit Vorgaben zur Weiterberechnung nach Einkaufspreisen Vorschriften zu Arzneimittel-Berechnung Sonderregelung zu bestimmten Mitteln bei Augen- Ops sowie zu künstlichen Befruchtungsmassnahmen Abs. 5: Spiegelstrich - Einzeldefinitionen erstattungsfähiger Kosten stellt klar: Das Krankenhaus trägt selbst 12,50 Euro, bezogen auf den Materialien-Katalog je Sachkostenposition = je Spiegelstrich. Ein Spiegelstrich kann sich additiv aus vielen Einzelmaterialien bilden. Von der Summe müssen 12,50 Euro subtrahiert werden, der verbleibende Betrag wird in Rechnung gestellt! Helga C. Brüwer 51

52 Sonderregelungen bei Herzkatheteruntersuchungen Die einzeitige Mehrgefäßdilatation am Herzen beinhaltet die Dilatation mehrerer verschiedener Gefäße (A. coronaria dextra, A. Coronaria sinistra, Ramus interventricularis anterior und/oder Bypass) in einer Sitzung Kostenpauschale für die Durchführung der Leistung nach der Nr Die Kostenpauschale nach der Nr enthält alle Sachkosten, einschl. der Kosten für Kontrastmittel und Sprechstundenbedarf. Die Allgemeinen Bestimmungen nach Nr. 7 finden keine Anwendung Kostenpauschale für die Durchführung einer PTCA an einem Gefäß, ggf. einschl. Stent nach der Nr Die Kostenpauschale nach der Nr enthält alle Sachkosten, einschl. der Kosten für Kontrastmittel und Sprechstundenbedarf. Die Allgemeinen Bestimmungen nach Nr. 7 finden keine Anwendung Kostenpauschale für die Durchführung einer PTCA an mehreren Gefäßen, ggf. einschl. Stents nach der Nr , zusätzlich zur Sachkostenpauschale Nr Die Kostenpauschale nach der Nr enthält alle Sachkosten, einschl. der Kosten für Kontrastmittel und Sprechstundenbedarf. Die Allgemeinen Bestimmungen nach Nr. 7 finden keine Anwendung. (7.2) Ergebnis aus Sitzung 227 des Bewertungsausschusses ( Arbeitsausschuß) am Die Kosten medikamentös beschichteter Stents sind nicht Bestandteil der Kostenpauschalen nach den Nrn ! Es ist beabsichtigt, auch hier ist eine pauschale Vergütungsform zu finden. Bis zu diesem Zeitpunkt wird empfohlen, die anfallenden Kosten aufzulisten und über E rstattungsanträge bei den KV-en/Kassen geltend zu machen Die Kostenpauscheln nach den Nrn können in diesen Fällen allerdings n icht zum Ansatz gebracht werden! Helga C. Brüwer 52