13. Pädiatrie zum Anfassen Kinderschutz heute am Beispiel der Region Zürich

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1 13. Pädiatrie zum Anfassen Kinderschutz heute am Beispiel der Region Zürich Dr. Ulrich Lips, Klinischer Dozent Leiter Kinderschutzgruppe und Opferberatungsstelle Kinderspital Zürich Nellingen, 10. Juli 2010

2 Inhaltsverzeichnis 1. Geschichte des Kinderschutzes 2. Erscheinungsformen Risikofaktoren Folgen 3. Statistik Kinderspital Zürich 4. Die Aufgabe des Kinderarztes

3 Geschichte des Kinderschutzes 1871 Society for the Prevention of Cruelty to Children, New York Paris, Genève, Roma, Berlin, London 1900 Kinderschutz - Vereinigung, Zürich 1964 Henry Kempe: erstes multidisziplinäres Kinderschutzzentrum, Denver 1969 erste Kinderschutzgruppe in der Schweiz, Kinderspital Zürich 1975 International Society for the Prevention of Child Abuse and Neglect ISPCAN 1976 erster ISPCAN Kongress, Genève Zeitschrift Child Abuse and Neglect

4 Kinderschutzgruppen Schweiz - Kinderkliniken Frankreich Basel Bern Aarau Luzern Zürich Deutschland St. Gallen Österreich Lausanne Genève Italien Universitäts-Kinderklinik Zentrale Kinderklinik Regionale Kinderklinik Kinderschutzgruppe vorhanden n=20 (56%) keine Kinderschutzgruppe vorhanden n=16

5 Kanton Zürich Baden-Württemberg Mio Einwohner km² Mio Einwohner km² 11 Bezirke

6 Vor 1998 Winterthur Triemli Kispi klinische Kinderschutzgruppe

7 Seit 1998 Andelfingen Bülach Dielsdorf Zürich Dietikon Kispi Triemli Winterthur Effretikon Pfäffikon Uster Meilen Hinwil Affoltern Horgen klinische Kinderschutzgruppe regionale Kinderschutzgruppe Stadt Zürich: 1 Kinderschutzgruppe pro Sozialzentrum

8 Kindsmisshandlung in der medizinischen Literatur 1563 Würtz: Kinderbüchlein, Erwähnung von Kindsmisshandlung 1682 Bonnet: Schädel- und Hirnkontusionen bei Säuglingen als Folge des Fallenlassens oder Schlagens 1868 Tardieu: Beschreibung von 32 Kindern mit schweren Verletzungen, bei 70% Kindsmisshandlung als Ursache erkannt Beschreibung von multiplen Knochenbrüchen bei 1888 Kindern in England; als Folge von Rachitis interpretiert 1946 Caffey: Beschreibung von Knochenbrüchen und Subdural- Hämatomen bei Säuglingen; Ursache nicht erkannt 1962 Kempe: Beschreibung von Kindsmisshandlung, Prägung des Begriffs battered child syndrome 1971 Guthkelch: Erstbeschreibung des Schütteltraumas

9 Inhaltsverzeichnis 1. Geschichte des Kinderschutzes 2. Erscheinungsformen Risikofaktoren Folgen 3. Statistik Kinderspital Zürich 4. Die Aufgabe des Kinderarztes

10 Definition von Kindsmisshandlung Kindsmisshandlung ist die nicht zufällige, bewusste oder unbewusste körperliche und/oder seelische Schädigung durch Personen (Eltern, andere Erziehungsberechtigte, Dritte), Institutionen und gesellschaftliche Strukturen, die zu Verletzungen, Entwicklungshemmungen oder zum Tode führt, eingeschlossen die Vernachlässigung kindlicher Bedürfnisse.

11 Formen von Kindsmisshandlung Körperliche Misshandlung Vernachlässigung Psychische Misshandlung Sexuelle Ausbeutung Münchhausen Stellvertreter-Syndrom

12 Formen von Misshandlung Münchhausen Stellvertreter-Syndrom Psychische Misshandlung Körperliche Misshandlung Vernachlässigung Sexuelle Ausbeutung

13 Körperliche Misshandlung Verletzungen und Krankheitssymptome, die durch den angegebenen Unfallmechanismus oder bekannte, nachweisbare Krankheiten nicht erklärbar sind Breites Spektrum von Verletzungen/Symptomen Typisch: - Verschieden alte Verletzungen - Ungewöhnliche Lokalisationen - Hämatome bevor Fortbewegung möglich - Knochenbrüche vor dem Stehen/Gehen - Socken- und handschuhförmige Verbrühungen

14 Formen von körperlicher Kindsmisshandlung Oberflächliche Hautverletzungen: Schürfungen Spuren von Gegenständen Kratzer Stiche Tiefe Hautverletzungen: Schnitte Blutergüsse Verbrühungen Verbrennungen Knochenbrüche: Schädel Rippen/Schlüsselbein Extremitäten etc. Schädelhirntraum, Verletzungen im ORL- Gebiet, Thorax- und Abdominaltraumata Genitalverstümmelung

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16 Grundregeln Hämatome 1. Ein Kind, das sich noch nicht fortbewegen kann (~ 5 Monate), zieht sich ohne Fremdeinwirkung keine Hämatome zu. 2. Unabhängig vom Alter sind Hämatome an anderen als den typischen Anschlagestellen erklärungsbedürftig.

17 Grundregeln Verbrühungen Durch Misshandlung entstandene Verbrühungen haben in der Regel einen auf der ganzen Fläche gleichen Tiefegrad der Verbrühung, haben oft Socken- oder Handschuhform, sind scharf begrenzt und zeigen eine Form, die durch den angegebenen Unfallmechanismus, die Anatomie und das übliche Verhalten von Kindern nicht nachvollziehbar ist

18 Grundregeln Frakturen Ein Kind kann sich vor Gehbeginn (ca. 1-jährig) ohne Fremdeinwirkung keinen Knochenbruch zuziehen. Eine adäquate Unfallschilderung ist also unerlässlich!

19 Schütteltrauma

20 Symptomentrias Bewusstseinsveränderung / Krämpfe Subduralhämatom(e) Retinablutung(en)

21 Pathophysiologie Hirnkontusionen Brückenvenen-Abrisse intrazerebrale Blutungen Subduralhämatome Scherkräfte - Gehirn intrazerebrale Blutungen -Retina Retinablutungen Erhöhter Hirndruck hypoxisch-ischämische Läsionen

22 Zusätzliche Symptome Rippenfrakturen Hämatome Schultern / Oberarme Schädelfraktur(en) shaken impact syndrome

23 Diagnostik Klinische Untersuchung Fundoskopie Cerebrale Bildgebung (MRI / CT)

24 Retinablutungen bei Kindern Nach traumatischen, vaginalen Geburten, meist einseitig nach 3 bis 4 Wochen verschwunden Nach Reanimation extrem selten Nach Unfällen: extrem selten Somit +/- pathognomonisch für Schütteltrauma DD: Gerinnungsstörung, Tumore, Leukämie

25 Epidemiologie SBS Schweiz : Opfer n 49 (5 Jahre) Durchschnittsalter 5.1 Monate Geschlecht 31 Knaben (62 %) 18 Mädchen (38%) Inzidenz 14/ Lebendgeborene = 0,14 Fanconi M., Lips Ulrich (2010) Shaken baby syndrome in Switzerland: results of a prospective follow-up study, Eur J Pediatr 169:

26 Prognose n=49 durchschnittliche follow up Zeit: 13 Monate Literatur 8=16% überleben 41=84% schwer behindert 11=27% leicht behindert 14=34% gesund 14=34% kein follow up möglich 2 25% 75% 11-24% 13-65% 8-56%

27 Psychische Misshandlung I Formen: Entwertungen durch Einstellung, Sprache und Handlung Vermitteln von Schuldgefühlen Verhindern adäquater Entwicklungsmöglichkeiten (z.b. Kontaktverbote) Instrumentalisierung in elterlichen Konflikten Missbrauch als Partnerersatz

28 Psychische Misshandlung II Ausnutzung des Kindes für narzisstische Interessen Missachtung der emotionalen Bedürfnisse des Kindes (Bsp. Alkoholerkrankung der Eltern) Benutzen des Kindes zur Stabilisierung der Bezugsperson bei eigener psychischer Störung TäterInnen können bei psychischen Misshandlungen bewusste und unbewusste Motive haben.

29 Sexuelle Ausbeutung - Definition Der Begriff der sexuellen Ausbeutung bezeichnet den Einbezug von Kindern oder abhängigen Jugendlichen in sexuelle Handlungen zu einem Zeitpunkt ihrer Entwicklung, in welchem sie den Inhalt und die Bedeutung dieser Handlungen nicht begreifen können oder in sexuelle Handlungen, die soziale Tabus der Rollendefinitionen in der Familie verletzen. Kempe 1978 / Finkelhor 1986

30 Sexuelle Ausbeutung - Formen Sexuelle Ausbeutung umfasst Exhibitionismus und Voyeurismus, Berührungen, das Verlangen, masturbiert oder gestreichelt zu werden, anale, orale und vaginale Penetration. Sie kann auch die Konfrontation mit Pornographie und die Einführung in die Prostitution bedeuten.

31 Täterstrategien bei sexueller Ausbeutung 1. Opfer gewinnen Ausnutzen des kindlichen Neugierverhaltens entsprechend Entwicklungsalter Vertrauen gewinnen (oder bereits haben) Grenzen verwischen 2. Schweigen sichern Schuldgefühle machen / vorhandene Vertrauensbeziehung missbrauchen (du musst mir helfen...) Machtgefälle ausnutzen/hoffnungslosigkeit erzeugen Angst einjagen, Drohen

32 Sexuelle Ausbeutung - TäterInnen Fremde 10 % Sozialer Nahraum: 90 % Bekannte, Verwandte

33 Sexuelle Ausbeutung Verhaltensauffälligkeiten unspezifische Agressive/depressive Zustandsbilder Schulschwierigkeiten Weglaufen Delinquenz spezifische Sexualisiertes Verhalten Sexuelle Übergriffe auf Jüngere Exzessive Masturbation Distanzlosigkeit/ Berührungsangst? Selbstverletzungen?

34 Sexuelle Ausbeutung (Psycho-)Somatische Hinweise Bauchschmerzen Brennen beim Wasserlösen Intimbereich: Schmerzen Juckreiz Rötung Schwellung Verletzung Ausfluss Blutung

35 Sexuelle Ausbeutung Somatische Beweise Schwangerschaft Nachweis von Spermien/DNA Vorliegen einer ausschliesslich sexuell übertragbaren Infektionskrankheit Verletzungen im Genitalbereich (ohne entsprechende glaubwürdige Unfallgeschichte)

36 Sexuelle Ausbeutung iuristische Beweisführung Somatische Beweise SELTEN ( < 5-10 % ) Ohne Aussagen (Opfer, Zeugen) ist eine Beweisführung schwierig.

37 Körperliche Untersuchung von Kindern bei (Verdacht auf) sexuelle Ausbeutung Sexueller Übergriff vor < 72 Stunden sofortige Untersuchung > 72 Stunden Mit Verletzungen oder anderen sichtbaren Veränderungen : sofortige Untersuchung Ohne Verletzungen oder andere sichtbare Veränderungen : Untersuchung nicht dringlich, in gesamtes Vorgehen sinnvoll einbetten Achtung: Gilt so nur präpubertär; danach: Ev. Schwangerschaft evaluieren.

38 Vernachlässigung Nichterfüllen kindlicher Grundbedürfnisse: Essen, Kleidung, Hygiene Mangelnde oder ungenügende Anregung Mangelnde Aufsicht und Betreuung des Kindes Missachtung der Gesundheit des Kindes

39 Münchhausen Stellvertreter- Syndrom ( fabricated illness ) Eltern (meist Mütter), die sehr kooperativ und bemüht wirken, - erfinden Symptome, die ihr Kind haben soll (Fieber, Krämpfe, Blutungen etc.) - erzeugen Krankheiten (durch Intoxikation, Kontamination von Infusionen, Strangulation etc.) unnötige Untersuchungen, Behandlungen, Operationen des Kindes

40 Psychische Folgen von Kindsmisshandlung und sexueller Ausbeutung Nicht jede Misshandlung muss dauerhafte psychische Folgen nach sich ziehen! Das Risiko ist umso höher, je früher der Beginn, je länger die Misshandlungen, je näher die Beziehung zum Täter. Wichtigste Schutzfaktoren für gesunde Weiterentwicklung nach Misshandlung: Soziales Netzwerk! Es gibt keine wirklich spezifischen Misshandlungsfolgen im Sinne eines Beweises!

41 Psychische Folgen I = Hinweise Mögliche psychische Reaktionen: depressive Reaktion, Rückzug, Anpassung nicht altersentsprechende Beschäftigung mit Sexualität, öffentliches Masturbieren aggressives Verhalten (Reinszenieren) Selbstverletzung, Substanzmissbrauch Weglaufen, Lügen, Leistung verweigern zurückfallen in Verhalten einer jüngeren Entwicklungsstufe, wieder einnässen Suizidalität

42 Psychische Folgen II = Hinweise Mögliche psychosomatische Symptome: Schlafstörungen Essstörungen (Gewichtszu- oder -abnahme) chronische Schmerzen wie Bauchweh, Kopfweh Einnässen

43 Langzeitfolgen von Kindsmisshandlung Viele Studien untersuchen die Langzeitfolgen von Adverse Childhood Experiences (ACE) Adverse Childhood Experiences sind Kindsmisshandlung (alle Formen) Suchtmittelabhängigkeit Eltern/Elternteil Depression Eltern/Elternteil Gewalt zwischen Eltern (verbal, physisch)

44 Folgen von Adverse Childhood Experiences I Somatisch Adipositas arterielle Hypertonie ischämische Herzkrankheit Cholesterin chronische Schmerzsyndrome Teenagerschwangerschaft

45 Folgen von Adverse Childhood Experiences II Psychisch Verhaltensstörungen als Kind/junger Erwachsener posttraumatische Belastungsstörung Depression selbstgefährdendes Verhalten / Suizid Alkohol- und Drogenabusus kriminelles Verhalten

46 Folgen von Adverse Childhood Experiences III sozio-ökonomisch tiefere Bildungskarriere tieferes Einkommen

47 Risikofaktoren I soziale Isolation, Ausgrenzung finanzielle Schwierigkeiten (Arbeits- / Wohnsituation) unerwünschte Schwangerschaft sehr frühe Mutterschaft rasche Geburtenfolge

48 Risikofaktoren II soziale und/oder emotionale Verunsicherung eigene Missbrauchserfahrung Suchtmittelabhängigkeit psychische Krankheit / Auffälligkeit (postpartale Depression) chronische Krankheit eines Elternteils Straffälligkeit eines Elternteils

49 Risikofaktoren III Paarkonflikte, Trennungs- / Scheidungssituationen häusliche Gewalt Körperstrafe als Erziehungsmittel akzeptiert unangemessen hoher Erwartungsdruck der Eltern

50 Risikofaktoren IV (extreme) Frühgeborene Mehrlinge Schreibabies Kinder mit problematischem Essverhalten Kinder mit Schlafstörungen behinderte Kinder chronisch kranke Kinder

51 Dilemma des Kinderschutzes zu früh zu viel <> zu spät zu wenig Freud/Goldstein/Solnit: Das Wohl des Kindes. Grenzen professionellen Handelns, Frankfurt 1988

52 Inhaltsverzeichnis 1. Geschichte des Kinderschutzes 2. Erscheinungsformen Risikofaktoren Folgen 3. Statistik Kinderspital Zürich 4. Die Aufgabe des Kinderarztes

53 Misshandlungsformen n = 1484, Kinderspital Zürich 0.4% 8.5% 7.4% 14.5% 38.3% 30.9% Vernachlässigung körperliche Misshandlung Münchhausen-Stellvertreter-Syndrom psychische Misshandlung sexuelle Misshandlung Risiko

54 Statistik 2009, Kinderspital Zürich Fälle von (Verdacht auf) Kindsmisshandlung im Kinderspital Zürich 1963 bis 2009 Anzahl Fälle Bildung von regionalen Kinderschutzgruppen Kinderschutzgruppe Kinderschutzgruppe neu konstituiert 10 15?? Beratungsstelle Opferhilfegesetz ab Nicht kategorisiert Sicher Verdacht Nicht bestätigt

55 Alter und Geschlecht, Kinderspital Zürich, 2009 Alter Mädchen Knaben 0 12 Monate Jahre % 7 12 Jahre Jahre > 16 Jahre 21 1 Total

56 Alter und Geschlecht, Kinderspital Zürich, 2009 Alter Mädchen Knaben 0 12 Monate Jahre % 7 12 Jahre Jahre > 16 Jahre 21 1 Total

57 Inhaltsverzeichnis 1. Geschichte des Kinderschutzes 2. Erscheinungsformen Risikofaktoren Folgen 3. Statistik Kinderspital Zürich 4. Die Aufgabe des Kinderarztes

58 Prävention Kindesmisshandlung durch den Kinderarzt Säuglings- und Kleinkindesalter: Kind u. U. von jeglicher Aussenbeobachtung abgeschottet schreckliche Fälle von Kindesmisshandlung, da Risiko nicht erfasst Kinderarzt: Einzige Fachperson, die Kind in dieser Phase regelmässig sieht

59 Vorsorgeuntersuchungen Deutschland - Schweiz D 1. W W Mt Mt Mt Mt Mt Mt Mt CH 1. W 1 Mt 2 Mte 4 Mte 6 Mte 9 Mte 1 J 18 Mte 2 J 3 J 4 J 6 J

60 Gliederung Altersspezifische somatische items Anamnese Antizipatorische Beratung / Prävention

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63 Risikofaktoren Kindesmisshandlung, 1. Woche Anamnese postpartale Depression Antizipatorische Beratung Schlaf Schreien shaken baby syndrome postpartale Depression

64 Postpartale Depression Häufigstes medizinisches Problem junger Mütter Im Vordergrund: Ängstlichkeit (mehr als bei Depressionen in anderen Lebensphasen)

65 Postpartale Depression: Erfassung Erfassung Edinburgh Postnatal Depression Scale: 10 items Cox J.L. et al: Detection of postnatal depression: Development of the 10-item Edinburgh Postnatal Depression Scale. British Journal of Psychiatry 150: (1987) Modifikation 2008: 3 items Kabir K. et al: Identifying Postpartum Depression: Are 3 Questions as Good as 10? Pediatrics122:e696-e702(2008)

66 Postpartale Depression: Erfassung 10 items I have been able to laugh and see funny side of things I have looked forward with enjoyment to things I have blamed myself unnecessarily when things went wrong I have been anxious or worried for no good reason I have felt scared or panicky for no very good reason Things have been getting on top of me I have been so unhappy that I have difficulty sleeping I have felt sad or miserable I have been so unhappy that I have been crying The thought of harming myself has occured to me 3 items

67 Risikofaktoren Kindesmisshandlung, 1 Monat und 2 Monate Anamnese postpartale Depression Schlaf Schreien Ernährung Antizipatorische Beratung Schlaf Schreien Ernährung shaken baby syndrome postpartale Depression

68 Risikofaktoren Kindesmisshandlung, 4 Monate Anamnese postpartale Depression Schlaf Schreien Ernährung häusliche Gewalt Antizipatorische Beratung Schlaf Schreien shaken baby syndrome Ernährung

69 Häusliche Gewalt: Aktuelle Literatur Dubowitz H et al (US): Screening for intimate partner violence in a pediatric primary care clinic Pediatrics 121; e85-e91(2008) Brooks RM et al (UK): Domestic violence: what should paediatricians do? Arch. Dis. Child. 93; (2008)

70 Häusliche Gewalt: Epidemiologie I 1. Dubowitz (US) Literaturzusammenfassung: - 37 % der Frauen betroffen (ganzes Leben) - 17 % in Schwangerschaft - pädiatrische Praxis: 17 % der Mütter (letzte 2 J.) - 33 % der Kinder direkt involviert - bei häuslicher Gewalt: Risiko für das Kind, selber körperlich misshandelt zu werden 15-fach erhöht - 5 % der Pädiater evaluieren routinemässig

71 Epidemiologie I Eigene Studie Dubowitz: - Parent screening questionnaire, darin 3 Fragen zu häuslicher Gewalt Eltern, Kinder < 6 Jahre alt

72 3 Screening Fragen häusliche Gewalt: Resultate Have you ever been in a relationship in which you 11.0 were physically hurt or threatened by a partner? In the past year, have you been afraid of a partner? 4.0 In the past year, have you thought of getting a court 3.5 order for protection? Yes to 1 of the above questions 12.0 Psychological aggression 76.0 Physical assault 32.0 Injury 9.0 Sexual coercion 28.5

73 Epidemiologie II 2. Brooks (UK) - 1 von 4 Frauen erleidet häusliche Gewalt - UK: 2 Frauen/Woche werden von ihrem gegenwärtigen oder früheren Partner getötet - grösste Gefahr: Kurz nach der Trennung - 50 % der Frauen, die Opfer häuslicher Gewalt sind, haben Kinder - Meldungen an Beratungsstellen UK 2004 Frauen Kinder Total davon in Frauenhäusern

74 Auswirkungen auf Kinder Körperliche Gesundheit - Schwangerschaft direktes Trauma Frühgeburt vermehrter Konsum von Alkohol und Nikotin - Kinder in Familien mit häuslicher Gewalt sind generell krankheitsanfälliger - Kinder in Familien mit häuslicher Gewalt sind eher nicht vollständig geimpft - erhöhtes Risiko der direkten körperlichen Misshandlung

75 Auswirkungen auf Kinder Emotionale Gesundheit - Traumatisierung durch Miterleben der tätlichen oder verbalen Gewalt Verhaltensstörungen (40% vs 10% ohne häusliche Gewalt): Internalisierendes oder externalisierendes Verhalten, verminderte Sozialkompetenz, PTSD verminderte kognitive Entwicklung

76 Symptome I allgemein gehäuft verpasste Konsultationen schlechte Compliance verzögertes Aufsuchen des Arztes physische und psychische Hinweise beim Kind Verletzungen Kind sorgt sich inadaequat um Mutter Angst vor dem Vater

77 Symptome II physische und psychische Hinweise bei der Mutter Verletzungen (Hämatome, ausgerissene Haare, fehlende Zähne) Substanzenabusus psychische Störungen gegenüber dem Partner passiv oder ängstlich verschlossen/abwesend ängstlich fehlender/seltener Augenkontakt Verhalten des Partners immer bei Konsultationen dabei bestimmend/fordernd/kontrollierend übertrieben liebevoll, sorgend

78 Rolle des Pädiaters Symptome erkennen (s.o.) Signale der Mutter aufnehmen direkt fragen

79 Mögliche Fragen Indirekt Is everything all right at home? Is your partner supportive? Are you being looked after properly, is your partner taking care of you? Direkt Do you ever feel frightened of your partner or other people at home? Have you ever been in a relationship where you have been hit or hurt in some way? Are you currently in a relationship where this is happening to you?

80 Rolle des Pädiaters Symptome erkennen (s.o.) Signale der Mutter aufnehmen direkt fragen Hilfskonzept kennen

81 Risikofaktoren Kindesmisshandlung, 6 Monate Anamnese Schlaf Schreien Ernährung häusliche Gewalt Antizipatorische Beratung Schlaf Schreien shaken baby syndrome Ernährung Fremden

82 Risikofaktoren Kindesmisshandlung, 18 Monate Anamnese Schlaf Ernährung häusliche Gewalt Fremden Antizipatorische Beratung Schlaf Trotzen

83 Risikofaktoren Kindesmisshandlung, 4 und 6 Jahre Anamnese Mobbing im Kindergarten/Schule Benennung der Geschlechtsteile häusliche Gewalt Untersuchung Wer darf sich an den Geschlechtsteilen zu schaffen machen? Antizipatorische Beratung Umgang mit Handy und Internet

84 Zusammenfassung Die (Vorsorge-) Untersuchungen durch den Pädiater eignen sich hervorragend zur Prävention von Kindsmisshandlung und zur Früherkennung von Risikofaktoren. Ein entsprechender Katalog und eine Anleitung stehen zur Verfügung.

85 wir müssen es nur tun!