Die natural orifice transluminal endoscopic

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1 FORTBILDUNG Hubertus Feußner, Dirk Wilhelm, Armin Schneider, Adam Fiolka, Sonja Gillen, Michael Kranzfelder, Helmut Friess Interventionelle Viszeralmedizin: Wird NOTES die Fachgrenzen verschieben? Ausgelöst durch den NOTES-Hype hat sich mittlerweile eine ganze Anzahl neuer Eingriffsarten in der Chirurgie und in der interventionellen Gastroenterologie herausgebildet. Der Bogen spannt sich hier von der Monoport-Chirurgie auf der einen Seite über zahlreiche unterschiedliche Hybrid-Verfahren bis hin zu neuen endo- und transluminalen Verfahren. Zum gegenwärtigen Zeitpunkt erscheint es gerechtfertigt, einen Ausblick zu wagen und abzuschätzen, was von der NOTES-Idee künftig Bestand haben wird. Die natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES)-Idee wurde in der Chirurgie und der Gastroenterologie unterschiedlich interpretiert. Die einen verstanden NOTES ganz selbstverständlich als eine Fortsetzung der Laparoskopie mit anderen Mitteln in der Chirurgie, während die Gastroenterologen in NOTES den Durchbruch in der interventionellen Gastroenterologie sahen. Auf beiden Seiten stellte sich aber sehr bald eine Ernüchterung ein: Die Chirurgen mussten einsehen, dass die für NOTES erforderliche souveräne Beherrschung der flexiblen Endoskopie nicht über Nacht zu erlernen ist, während auch versierte Endoskopiker frustriert erkannten, dass selbst ein vermeintlich einfacher chirurgischer Eingriff wie die Cholezystektomie oder Appendektomie ganz andere, neue Anforderungen stellten als selbst komplexe endoluminale Eingriffe. Die NOTES-Begeisterung nahm daher bei Chirurgen aber auch bei Endoskopikern sehr rasch wieder ab. Zum gegenwärtigen Zeitpunkt erscheint es gerechtfertigt, einen Ausblick zu wagen und abzuschätzen, was von der NOTES-Idee künftig Bestand haben wird [3, 6]. In Zukunft wird es eine gemeinsame Methodenentwicklung der interventionellen Gastroenterologie und der Viszeralchirurgie geben Selbstverständlich ist eine derartige Prognose schwierig, weil bei den kommenden Entwicklungen eine ganze Reihe von Imponderabilien eine Rolle spielt, die heute noch in keiner Weise verlässlich eingeschätzt werden kann. Erschwerend kommt hinzu, dass die Entwicklung in zwei unterschiedlichen Fachdisziplinen abläuft, denn NOTES ist ein ausgesprochenes Schnittstellenthema zwischen Gastroenterologie und Chirurgie. Zunächst soll die künftige Entwicklung in beiden Fachrichtungen jeweils gesondert betrachtet werden. Das allein reicht jedoch noch nicht, denn alles spricht dafür, dass es in Zukunft auch eine gemeinsame Methodenentwicklung geben wird, die von der interventionellen Gastroenterologie und der Viszeralchirurgie gemeinsam getragen wird [9]. Diese potentielle gemeinsame Entwicklungslinie ist über die Weiterentwicklung im jeweils eigenen Bereich für beide Seiten gleichermaßen interessant, da nicht zuletzt das Problem von Verteilungskämpfen aufkommen kann. Gastroenterologische Endoskopie: Die interventionelle Gastroenterologie wird immer invasiver werden Da die kommende Entwicklung in der gastroenterologischen Endoskopie etwas leichter darstellbar scheint, soll diese an erster Stelle skizziert werden. Ganz sicher wird sich die diagnostische Endoskopie am raschesten wandeln. In einigen Jahren wird die heute noch übliche Primärdiagnostik mit dem flexiblen Endoskop von den virtuellen Verfahren mit Hilfe der Schnittbildgebung und den Kapselver CHAZ 13. Jahrgang 4. Heft

2 fahren abgelöst werden. Die Aufgabe des niedergelassenen Gastroenterologen besteht zunehmend darin, die Befunde auszuwerten und zu bewerten: Ab etwa 2025 soll dann auch die Auswertung überwiegend automatisiert ablaufen [14]. Die heute noch unbedingt erforderliche manuelle Expertise im Einsatz des flexiblen Endoskops wird deshalb im diagnostischen Bereich zunehmend bedeutungslos werden. Demgegenüber wird die interventionelle Gastro enterologie immer invasiver werden: Neben der Vollwandresektion mit anschließendem Verschluss des Wanddefekts werden tubuläre Resektionen folgen. Es ist sogar jetzt schon absehbar, dass auch bisher klassische Domänen der laparoskopischen Chirurgie von endoluminal her erobert werden können. Am Ende werden echte transluminale endoskopische Eingriffe also NOTES kommen. Interessant ist hier die Zeitschiene. Wie leicht es gerade hier auch zu groben Fehleinschätzungen kommen kann, zeigen beispielsweise die früheren Prognosen zur Entwicklung der laparoskopischen Chirurgie. Während man noch Anfang der 90er Jahre annahm, dass nach zehn Jahren etwa 80 Prozent aller chirurgischen Eingriffe laparoskopisch durchgeführt würden, ist auch heute nach mehr als zwanzig Jahren dieser Stand noch lange nicht erreicht. Ähnliches könnte natürlich auch für die skizzierte Entwicklung der flexibel-endoskopischen Interventionen gelten. Wahrscheinlicher ist unserer Meinung nach jedoch, dass die endo- und transluminale Intervention durch die bereits erreichten (z. B. endoluminale Verschlusstechnik OTSC) und die zu erwartenden technologischen Innovationen ganz erheblichen Boden gewinnen werden (W Abb. 1). Eine zentrale Bedeutung hat hier die endoluminale Viszerosynthese, d. h. die Möglichkeit, auch größere Wanddefekte von innen, also von endoluminal, wieder sicher verschließen zu können. Mit dem OTSC-Clip können heute bereits Läsionen nach Polypektomie und nachfolgender Perforation durch den Gastroenterologen zuverlässig verschlossen werden. Darüber hinaus werden auch endoluminale Nahttechniken immer ausgereifter (TieTag, Apollo device) [12]. Abbildung 1 Mit OTSC-Clip verschlossene full-thickness -Resektion eines GIST (MRI). Selbstverständlich wird auch in der laparoskopischen Chirurgie ein weiterer Wandel eintreten Dieser wird sich auf mindestens drei Ebenen vollziehen: K Erweiterung der Einsatzmöglichkeiten Komplexere, insbesondere onkologische Eingriffe werden auch heute in der Regel noch offen-chirurgisch durchgeführt. Als Haupthindernisse für eine minimal-invasive Durchführung gelten, dass es laparoskopisch schwierig ist, die erforderlichen Resektionsgrenzen zu bestimmen, dass die laparoskopische Bergung der meist recht umfangreichen Resektate unmöglich ist und dass die anspruchsvolle Rekonstruktion minimal-invasiv nicht zu leisten ist. Wenn es möglich wäre, das intraoperative Resektionsausmaß individuell zuverlässig festzulegen, könnten jedoch durchaus einige Eingriffe minimal-invasiv durchgeführt werden. Diese Möglichkeiten zeichnen sich in Form von mehreren In-vivo- Diagnoseverfahren ab. Mit der Sentinel-Lymphknoten-Detektion wäre erstmals eine maßgeschneiderte Radikalität möglich. Dass dies erhebliche praktisch-klinische Bedeutung hat, kann am Beispiel des T1sm-Magenkarzinoms illustriert werden: Wegen des etwa zwanzigprozentigen Risikos für einen Lymphknotenbefall wird derzeit regelmäßig ausgedehnt reseziert und lymphadenektomiert, obwohl vier Fünftel der Patienten damit erheblich übertherapiert werden. Wenn eine zuverlässige intraoperative Erfassung des Lymphknotenstatus möglich ist, reicht dagegen in 80 Prozent der Fälle die lokale minimal-invasive Exzision aus. Auch das Problem der Präparatebergung ist lösbar Zur Beurteilung des R-Status eignen sich prinzipiell die konfokale Lasermikroskopie bzw. optische Kohärenztomografie, die in der gastroenterologischen Endoskopie zum Teil bereits angewendet werden. Die Markierungs- und Visualisierungsmöglichkeiten werden durch die Verwendung von Nanopartikeln immer mehr verbessert, so dass sie bald eine verlässliche Basis für die lokale (laparoskopische) Resektion bieten werden (W Abb. 2). Auch das Problem der Präparatebergung ist lösbar: Durch eine kontrollierte intraabdominale Morcellation im Bergebeutel und die fragmentierte Entnahme des Präparats könnten auch große Resektate über Standardtrokare entnommen werden. Wenn die einzelnen Fragmente extrakorporal in genau definierter Reihenfolge wieder zum Gesamtpräparat zusammengesetzt werden, wäre eine verlässliche histopathologische Befundung durchaus möglich. Insofern erscheint eine deutliche Erweiterung des Indikationsspektrums für die minimal-invasive Chirurgie sehr wahrscheinlich. 218 CHAZ 13. Jahrgang 4. Heft 2012

3 Zukunft ermöglichen wird, auch bei den Monoport-Eingriffen zum magischen Trokardurchmesser von zehn Millimetern zurückzukehren. Damit kann ein weiterer wesentlicher Kritikpunkt an der heutigen Monoport-Technik die Notwendigkeit einer echten chirurgischen Inzision von 2,5 bis drei Zentimeter beseitigt werden. Die Operationsinstrumente werden nicht nur dünnkalibriger werden, sondern der Durchmesser des einzigen Trokars kann auch dadurch reduziert werden, dass die einzelnen Funktionsmodule sequentiell in das Abdomen eingebracht werden können. Abbildung 2 Mit Nanopartikeln markierter Darmtumor. Laparoskopie (BMBF Förderkennzeichen 13N10283) K Weitere Minimalisierung der laparoskopischen Chirurgie: Monoport-Chirurgie/Mini-Instrumentarium Abgesehen von den Erweiterungen der Einsatzmöglichkeiten der laparoskopischen Technik ist auch eine weitere Minimierung des Eingriffstraumas bei bereits allgemein etablierten Indikationen zu erwarten. Ein Vorstoß in diese Richtung ist die Monoport-Chirurgie. Obwohl die Operationstechnik über nur einen einzigen Zugang schon lange beschrieben worden war [10, 11], fand sie erst infolge des NOTES-Schocks bei den Chirurgen etwa ab 2008 größere, dann aber stetig zunehmende Beachtung. Durch nur noch eine einzige Inzision statt wie bisher drei oder vier Insertionsstellen schien ein noch einmal besseres kosmetisches Ergebnis und unter Umständen eine weitere Minimierung des Traumas möglich. Derzeit laufen zahlreiche Studien, um zu überprüfen, ob diese Annahme gerechtfertigt ist. Es ist jedoch äußerst fragwürdig, ob die aktuellen Studien wirklich den Wert der Monoport-Chirurgie beurteilen lassen. Die chirurgischen Eingriffe über einen Einzelport werden heute mit improvisierten Instrumenten durchgeführt, die aus der konventionellen laparoskopischen Chirurgie übernommen werden und manchmal fast bizarre Modifikationen aufweisen. Die entscheidenden Probleme des gemeinsamen invarianten Punkts sind dennoch in keiner Weise gelöst: Die Freiheitsgrade der beiden Arbeitsinstrumente sind drastisch eingeschränkt und die Visualisation ist stark behindert. Trotzdem scheint Monoport-Chirurgie zumindest machbar zu sein [5, 8]. Eine echte Validierung ist indes erst dann möglich, wenn eine dedizierte Instrumentation zur Verfügung steht. Deutliche Verbesserungen können hier mechanische Plattformen wie beispielsweise das SPIDER-System bringen, vermutlich in Kombination mit abkoppelbaren Kamerasystemen und neuen Expositions- und Halteelementen (W Abb. 3). Es steht außer Frage, dass die verbesserte Technologie es in K Kombination von Laparoskopie und flexibler endoluminaler Endoskopie Hybrideingriffe Ein konzeptionell deutlich anderer Ansatz ist es, die spezifischen Probleme der laparoskopischen Chirurgie durch den simultanen Einsatz der endoluminalen Endoskopie zu überwinden. Die immanenten Nachteile beider Verfahren können somit gegenseitig ausgeglichen werden. In Abhängigkeit von der Indikation kann der Eingriff endoskopisch-gestützt laparoskopisch oder laparoskopisch-endoskopisch durchgeführt werden [7]. Im letzteren Fall erfolgt die Intervention überwiegend mit dem flexiblen Endoskop, während laparoskopisch nur überwacht wird. Dementsprechend reicht meist ein dünnkalibriges Laparoskop aus, das über den Nabel eingeführt wird. Obwohl die bisher erzielten klinischen Ergebnisse außerordentlich überzeugend sind [16, 17], erfolgt der breite klinische Einsatz bisher nur zögerlich. Dies ist wahrscheinlich weniger sachlich begründet, sondern auf die typischen Schnittstellenprobleme zurückzuführen, die sich bei der zeitlichen Synchronisation der chirurgischen und flexiblen endoskopischen Intervention ergeben. Hybrideingriffe scheinen sich daher besonders in den Ländern durchzusetzen, in denen die flexible Endoskopie noch Teil der Chirurgie ist oder in chirurgischen Kliniken, die noch eine eigene endoskopische Abteilung unterhalten. Abbildung 3 SPIDER Single-Port-System: Das Gerät wird über einen Nabelport eingeführt. Aktoren und Teleskop (Insert). 220 CHAZ 13. Jahrgang 4. Heft 2012

4 Eine gemeinsame Aufgabe? Narbenlose Chirurgie NOTES Fünf Jahre nach dem Aufkommen des NOTES-Konzepts hat nur die transvaginale Cholezyst ektomie eine wenn auch sehr eingeschränkte klinische Bedeutung gewonnen. Im Nachhinein kann die Naivität nur verwundern, mit der Chirurgen und interventionelle Gastroenterologen in der NOTES-Konzeption den Auslöser für einen ähnlichen Paradigmenwechsel vermuteten wie 15 Jahre zuvor in der laparoskopischen Chirurgie. Beide Seiten haben gleichermaßen die wirklichen Barrieren für die neue Methodik insofern falsch eingeschätzt, als sie die Schaffung eines geeigneten Entrierungspunkts (und ebenso den zuverlässigen Verschluss) als größtes Problem für die Umsetzung von NOTES in der klinischen Praxis hielten. Tatsächlich aber sind andere Probleme viel relevanter. Für den Chirurgen ist die Präparation eines Gallenblaseninfundibulums oder die Skelettierung einer Appendix technisch ziemlich trivial, solange er sie mit starren Instrumenten und einer eindeutigen räumlichen Orientierung durchführen kann. Wenn jedoch ein flexibles Endoskop verwendet werden muss, ändern sich die Rahmenbedingungen massiv. Die Basis seiner chirurgischen Manipulation ist nicht mehr stabil, sondern in hohem Maße labil. Während ein starres Instrument jederzeit direkt und unmittelbar kontrolliert werden kann, erfordert allein schon die Positionierung des flexiblen Endoskops und erst recht die Gewebsmanipulation mit nur axial wirkenden, ebenfalls flexiblen Instrumenten eine überdurchschnittliche Expertise, über die in der Regel nur ein interventioneller Gastroenterologe verfügt, der komplexe Eingriffe dieser Art tagtäglich durchführt. In der eigenen interdisziplinären Arbeitsgruppe setzen wir auf die Teambildung Die Durchführung von NOTES setzt also nicht nur solide minimal-invasiv-chirurgische Kenntnisse und Erfahrungen voraus, sondern ebenso eine flexibel-endoskopische Dexterität auf höchstem Niveau. Es gibt heute kaum Internisten oder Chirurgen, die diese Voraussetzungen gleichermaßen mitbringen, so dass NOTES im ersten Anlauf zwangsläufig scheitern musste. Um trotzdem weiter zu kommen, werden derzeit mehrere Konzepte verfolgt. In der eigenen interdisziplinären Arbeitsgruppe setzen wir auf die Teambildung: Chirurg und Gastroenterologe führen NOTES-Eingriffe gemeinsam durch. Dieses eigentlich logische Konzept funktioniert an sich sehr gut, wenn es gelingt, die organisatorischen Schwierigkeiten zu lösen, die schon bei den Hybrideingriffen aufgezeigt wurden. Es setzt in jedem Fall eine außergewöhnliche Motivation für die interdisziplinäre Kooperation voraus, die eher die Ausnahme als die Regel ist. Häufiger ist der Ansatz, dass Chirurgen ihre eigene endoskopische Expertise für die Durchführung von NOTES weiterentwickeln, um die neue Technik im eigenen Haus/Fach zu halten [2, 15]. Es gibt aber auch den gegensätzlichen Entwurf, bei dem Endoskopiker chirurgische Manipulationen erlernen. Ein Beispiel dafür ist die perorale endoskopische Myotomie bei der Achalasie [13]. Eine derzeit nur sehr schwer vorauszusehende Auswirkung könnte die weitere Entwicklung der Gerätetechnik haben [1]. NOTES benötigt eine sogenannte mechatronische Plattform, die entweder mehr aus der Entwicklungslinie der traditionellen laparoskopisch-chirurgischen Geräte (z. B. DaVinci, HVSPS) [4], oder der mehr von der Seite der flexibel-endoskopischen Geräte (Endosamurai, ANUBIS) kommen könnte. Abhängig davon, welche dieser Systeme sich endgültig durchsetzen, wird wahrscheinlich auch die Zuordnung von NOTES mehr zur Chirurgie oder zur interventionellen Gastroenterologie erfolgen. In jedem Fall wird die weitere Entwicklung spannend werden, da ein beträchtlicher Teil des heute noch eindeutig chirurgischen Behandlungsspektrums zur Diskussion steht, wie etwa die Antirefluxchirurgie, Cholezystektomie, Behandlung von entzündlichen Darmerkrankungen, bariatrische Eingriffe. Auch im Interesse des eigenen Fachs sind deshalb gerade Chirurgen dazu aufgerufen, sich bei der Weiterentwicklung von NOTES experimentell und klinisch zu engagieren. Wird NOTES die Fachgrenzen verschieben? Die Wahrscheinlichkeit ist sehr hoch. Jetzt ist der Zeitpunkt, zu dem wir noch beeinflussen können, in welche Richtung und in welchem Umfang dies geschehen wird. Eine solche Chance sollten wir als Chirurgen nicht (erneut) verpassen. Literatur 1. Auyang ED, Santos BF, Enter DH, et al (2011) Natural orifice translumenal endoscopic surgery (NOTES ): a technical review. Surg Endosc 25: Bernhardt J, Gerber B, Schober HC, et al (2008) NOTES case report of a unidirectional flexible appendectomy. Int J Colorectal Dis 23: Best SL, Tracy CR, Cadeddu JA (2010) Laparoendoscopic single-site surgery and natural orifice transluminal endoscopic surgery: future prospectives. BJU Int 106: Can S, Fiolka A, Mayer H, et al (2008) The mechatronic support system HVSPS and the way to NOTES. Minim Invasive Ther Allied Technol 17: Curcillo PG, Wu AS, Podolsky ER, King SA (2011) Reduced-Port-Chirurgie. Chirurg 82: Feußner H (2011) Viszeralmedizin 2025 aus heutiger Sicht. Endo heute 24: Feußner H, Wilhelm D, Dotzel V, et al (2003) Combined endoluminal and endocavitary approaches to colonic lesions. Surg Technol Int 11: Froghi F, Sodergren MH, Darzi A, Paraskeva P (2010) Single-incision laparoscopic surgery (SILS) in general surgery: a review of current practice. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 20: CHAZ 13. Jahrgang 4. Heft

5 SURGERY IS OUR PASSION 9. Kalff JC, Schäfer N (2010) Schwindende Fachgrenzen zwischen Viszeralchirurgie und interventioneller Endoskopie. Chirurg 81: Navarra G, Pozza E, Occhionorelli S, et al (1997) One-wound laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 84: Piskun G, Rajpal S (1999) Transumbilical laparoscopic cholecystectomy utilizes no incisions outside the umbilicus. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 9: Rattner DW, Hawes R, Schwaitzberg S, et al (2011) The Second SAGES/ASGE White Paper on natural orifice transluminal endoscopic surgery: 5 years of progress. Surg Endosc 25: von Renteln D, Inoue H, Minami H, et al (2011) Peroral endoscopic myotomy for the treatment of achalasia: a prospective single center study. Am J Gastroenterol 147: Roberts-Thomson I, Singh R, Teo E, et al (2010) The future of endoscopy. J Gastroenterol Hepatol 25: Schoenberg MB, Strobel P, von Renteln D, et al (2011) Absorbable ligation loops for flexible endoscopy: a necessary tool for natural orifice transluminal endoscopic surgery. Gastrointest Endosc 73: Wilhelm D, von Delius S, Burian M, et al (2008) Simultaneous use of laparoscopy and endoscopy for minimally invasive resection of gastric subepithelial masses analysis of 93 interventions. World J Surg 32: Wilhelm D, von Delius S, Weber L, et al (2009) Combined laparoscopic-endoscopic resections of colorectal polyps: 10-year experience and follow-up. Surg Endosc 23: Prof. Dr. med. Hubertus Feußner Chirurgische Klinik und Poliklinik Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München Ismaninger Straße München h hubertus.feussner@tum.de