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2 Inhaltsverzeichnis Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses... 7 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 7 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers... 8 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus... 8 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 8 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses... 8 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses A-7 Aspekte der Barrierefreiheit A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus A-10 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des Krankenhauses A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-13 Besondere apparative Ausstattung Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Innere Medizin B-[1].1 Name [Innere Medizin] B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote [Innere Medizin] B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Innere Medizin] B-[1].5 Fallzahlen [Innere Medizin] B-[1].6 Diagnosen nach ICD B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[2] Fachabteilung Kardiologie, Angiologie und Internistische Intensivmedizin B-[2].1 Name [Kardiologie, Angiologie und Internistische Intensivmedizin] B-[2].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[2].3 Medizinische Leistungsangebote [Kardiologie, Angiologie und Internistische Intensivmedizin] B-[2].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Kardiologie, Angiologie und Internistische Intensivmedizin] B-[2].5 Fallzahlen [Kardiologie, Angiologie und Internistische Intensivmedizin] B-[2].6 Diagnosen nach ICD B-[2].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[2].11 Personelle Ausstattung B-[3] Fachabteilung Hämatologie und internistische Onkologie B-[3].1 Name [Hämatologie und internistische Onkologie] B-[3].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[3].3 Medizinische Leistungsangebote [Hämatologie und internistische Onkologie] B-[3].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Hämatologie und internistische Onkologie] B-[3].5 Fallzahlen [Hämatologie und internistische Onkologie] B-[3].6 Diagnosen nach ICD B-[3].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Qualitätsbericht 2014

3 B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[3].11 Personelle Ausstattung B-[4] Fachabteilung Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie B-[4].1 Name [Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie] B-[4].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[4].3 Medizinische Leistungsangebote [Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie] B-[4].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie] B-[4].5 Fallzahlen [Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie] B-[4].6 Diagnosen nach ICD B-[4].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[4].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[4].11 Personelle Ausstattung B-[5] Fachabteilung Klinik für Orthopädie, Unfall-, Handchirurgie und Sportverletzungen B-[5].1 Name [Klinik für Orthopädie, Unfall-, Handchirurgie und Sportverletzungen] B-[5].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[5].3 Medizinische Leistungsangebote [Klinik für Orthopädie, Unfall-, Handchirurgie und Sportverletzungen] B-[5].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Klinik für Orthopädie, Unfall-, Handchirurgie und Sportverletzungen] B-[5].5 Fallzahlen [Klinik für Orthopädie, Unfall-, Handchirurgie und Sportverletzungen] B-[5].6 Diagnosen nach ICD B-[5].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[5].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[5].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[5].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[5].11 Personelle Ausstattung B-[6] Fachabteilung Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe B-[6].1 Name [Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe] B-[6].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[6].3 Medizinische Leistungsangebote [Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe] B-[6].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe] B-[6].5 Fallzahlen [Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe] B-[6].6 Diagnosen nach ICD B-[6].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[6].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[6].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[6].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[6].11 Personelle Ausstattung B-[7] Fachabteilung Klinik für Radio-Onkologie B-[7].1 Name [Klinik für Radio-Onkologie] B-[7].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[7].3 Medizinische Leistungsangebote [Klinik für Radio-Onkologie] B-[7].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Klinik für Radio-Onkologie] B-[7].5 Fallzahlen [Klinik für Radio-Onkologie] B-[7].6 Diagnosen nach ICD B-[7].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[7].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[7].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[7].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[7].11 Personelle Ausstattung Qualitätsbericht

4 B-[8] Fachabteilung Belegabteilung für Nuklearmedizin B-[8].1 Name [Belegabteilung für Nuklearmedizin] B-[8].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[8].3 Medizinische Leistungsangebote [Belegabteilung für Nuklearmedizin] B-[8].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Belegabteilung für Nuklearmedizin] B-[8].5 Fallzahlen [Belegabteilung für Nuklearmedizin] B-[8].6 Diagnosen nach ICD B-[8].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[8].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[8].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[8].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[8].11 Personelle Ausstattung B-[9] Fachabteilung Institut für Diagnostische Radiologie B-[9].1 Name [Institut für Diagnostische Radiologie] B-[9].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[9].3 Medizinische Leistungsangebote [Institut für Diagnostische Radiologie] B-[9].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Institut für Diagnostische Radiologie] B-[9].5 Fallzahlen [Institut für Diagnostische Radiologie] B-[9].6 Diagnosen nach ICD B-[9].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[9].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[9].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[9].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[9].11 Personelle Ausstattung B-[10] Fachabteilung Klinik für Anästhesie und operative Intensivmedizin B-[10].1 Name [Klinik für Anästhesie und operative Intensivmedizin] B-[10].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[10].3 Medizinische Leistungsangebote [Klinik für Anästhesie und operative Intensivmedizin] B-[10].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Klinik für Anästhesie und operative Intensivmedizin] B-[10].5 Fallzahlen [Klinik für Anästhesie und operative Intensivmedizin] B-[10].6 Diagnosen nach ICD B-[10].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[10].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[10].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[10].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[10].11 Personelle Ausstattung Teil C - Qualitätssicherung C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V Qualitätsbericht 2014

5 Einleitung Abbildung: Abbildung: Luftbild des St. Marien-Krankenhauses Sehr geehrte Damen und Herren, hochwertige Medizin einerseits und vom christlichen Menschenbild geprägte Krankenversorgung andererseits sind unsere Aufgaben. Wie erfolgreich wir diese Aufgaben seit vielen Jahren erfüllen, können Sie in diesem Bericht nachlesen: Hier finden Sie neben den Leistungsspektren der einzelnen Kliniken und den besonderen Behandlungsschwerpunkten unserer Zentren auch die Instrumente unserer umfassenden Qualitätsausrichtung. Denn wir sind überzeugt, dass unsere konsequente Orientierung an Qualität und Sicherheit für unsere Patientinnen und Patienten die stetig zunehmende Inanspruchnahme unserer Einrichtungen wesentlich erklären kann. Wir haben in den letzten Jahren aber nicht nur viel zur Sicherstellung von Qualität und Sicherheit in unseren Einrichtungen getan. Auch die Idee, ein Gesamtpaket an Vorsorge und Fürsorge für unsere Nutzer anzubieten, ist inzwischen realisiert worden. Von der Prävention bis zur Rehabilitation, von der ambulanten Versorgung bis zur Pflege in unseren Wohn- und Pflegeeinrichtungen und von der Geburt bis zur Palliativversorgung am Ende des Lebens: In nahezu allen gesundheitsrelevanten Bereichen ist unser Unternehmen Partner der Menschen der näheren und weiteren Region geworden. So ist unser Leitmotiv Näher am Menschen spürbar in fast allen Lebenslagen. Qualitätsbericht

6 Auch die intensive und sektorübergreifende Zusammenarbeit mit unseren externen Partnern kommt unmittelbar den Patientinnen und Patienten zugute. Neben unseren eigenen zentralen und dezentralen Standorten zur ambulanten Versorgung pflegen wir eine exzellente und vertrauensvolle Zusammenarbeit mit niedergelassenen Ärzten, sind als Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Marburg langjähriger Partner der Wissenschaft und Medizinerausbildung und haben mit anderen regionalen Krankenhausträgern zusammen ein großes Aus- und Weiterbildungsinstitut für Medizinund Pflegeberufe in Siegen gegründet. Auch für unsere über Mitarbeiter haben wir vieles getan, um als Arbeitgeber attraktiv zu sein und die Qualität, die Qualifikation und die Zufriedenheit unserer Mitarbeiter auf sehr hohem Niveau zu halten und auszubauen. Zahlreiche Fortund Weiterbildungen, Führungskräfteprogramme, e-learning-programme, die Vereinbarkeit von Familie und Beruf durch flexible Arbeitszeitmodelle und eine eigene Kindertagesstätte sind sichtbare Zeichen hierfür. Wir sind überzeugt, dass Transparenz und Vergleichbarkeit Grundvoraussetzungen für eine Steigerung der Qualität sind. Die gesetzlich festgelegte Veröffentlichung von Qualitätsberichten alle zwei Jahre ist daher für uns nur ein Baustein. Im St. Marien-Krankenhaus Siegen gehen wir viele Schritte weiter und engagieren uns als erstes freigemeinnütziges Krankenhaus der Region bei der Initiative "Qualitätskliniken.de". Transparenz ist die Grundlage für Vertrauen und Qualität und so sind wir in vielen Initiativen dabei, um allen an unseren Leistungen Interessierten einen umfassenden und ehrlichen Einblick in das zu geben, was wir gut können: Näher an den Menschen zu sein, die unsere Hilfe suchen und das auf einem sehr hohen Versorgungsniveau! Wir hoffen, Ihnen mit dem Qualitätsbericht 2014 wertvolle Informationen liefern zu können. Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax Herr Christoph Nöll Leitung Unternehmenscontrolling us.com Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax Herr Dipl.-Kfm. Hans-Jürgen Winkelmann Geschäftsführer nkenhaus.com Link zur Homepage des Krankenhauses: 6 Qualitätsbericht 2014

7 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses I. Angaben zum Krankenhaus IK-Nummern des Krankenhauses: Standortnummer des Krankenhauses: 00 Hausanschrift: St. Marien-Krankenhaus Siegen gem. GmbH Kampenstr Siegen Internet: Postanschrift: Kampenstr Siegen Ärztliche Leitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Rufnummer, Durchwahl): Herr Dr. med Heinrich Franz Ärztlicher Direktor 0271 / / h.franz@marienkr ankenhaus.com Pflegedienstleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Rufnummer, Durchwahl): Frau Barbara Yokota Beuret Pflegedirektorin 0271 / / B.YokotaBeuret@ marienkrankenhau s.com Verwaltungsleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Rufnummer, Durchwahl): Herr Dipl-Ökon. Christoph Rzisnik Geschäftsführer 0271 / / c.rzisnik@marienk rankenhaus.com Qualitätsbericht

8 Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Rufnummer, Durchwahl): Herr Dipl-Kfm. Hans-Jürgen Winkelmann Geschäftsführer 0271 / / h.winkelmann@m arienkrankenhaus. com A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: St. Marien-Krankenhaus Siegen gem. GmbH Art: freigemeinnützig A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Ja Universität: Philipps-Universität Marburg A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? Nein A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP02 Akupunktur geburtsvorbereitend MP03 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Unterschiedliche Angebote der Krankenhausseelsorge sowie des Bereichs Fort- und Weiterbildung; Familiale Pflege (Kurse und Beratung im Krankenhaus und zu Hause) MP53 Aromapflege/-therapie geburtsvorbereitend, palliativ MP04 Atemgymnastik/-therapie Unterschiedliche Angebote durch das GSS Therapiezentrum MP06 Basale Stimulation insbesondere auf der Intensivstation MP08 Berufsberatung/Rehabilitationsberatung Durch den Sozialdienst in Zusammenarbeit mit dem Therapiezentrum der GSS. 8 Qualitätsbericht 2014

9 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP09 Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden Geschultes Personal in Palliative Care; Interdisziplinärer Palliativbereich; Trauerbegleitung; Musiktherapie; Abschiedsraum MP10 Bewegungsbad/Wassergymnastik Unterschiedliche Angebote durch das GSS Therapiezentrum MP12 Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) MP14 Diät- und Ernährungsberatung Spezielle Diätberatung (z.b. Sprue, diverse Stoffwechselerkrankungen). MP69 Eigenblutspende ab 2015 nicht mehr im Leistungsangebot MP15 Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überl eitungspflege MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie In Zusammenarbeit mit einer externen Praxis. MP17 Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege MP18 Fußreflexzonenmassage MP19 Geburtsvorbereitungskurse/Schwangerschaftsg ymnastik MP21 Kinästhetik flächendeckend qualifiziertes Personal auf den Stationen; Angehörige können sich von der Kinästhetik-Trainerin beraten und anleiten lassen, damit eine Weiterführung der häuslichen Pflege erleichtert wird. MP22 Kontinenztraining/Inkontinenzberatung spez. qualifizierte Physiotherapeuten (BeBo ); Aufklärungskampagnen mit Selbsthilfegruppen; In den Zentren besteht eine Zusammenarbeit mit Kooperationspartnern MP23 Kreativtherapie/Kunsttherapie/Theatertherapie/ Bibliotherapie MP24 Manuelle Lymphdrainage MP25 Massage MP26 Medizinische Fußpflege Angebot über externe Anbieter aus der Umgebung MP27 Musiktherapie insbesondere in der palliativ Behandlung MP29 Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie MP31 Physikalische Therapie/Bädertherapie MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzelund/oder Gruppentherapie MP33 Präventive Präventionskurse, Herztag, Fit am Arbeitsplatz, Kampagnen, Gelenktag Leistungsangebote/Präventionskurse MP60 Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation In Zusammenarbeit mit dem Therapiezentrum der GSS (PNF) MP34 Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst psychosoziale Krebsberatungsstelle; Gesprächsgruppen für Trauernde und Krebskranke; Psychoonkologen MP35 Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulen gymnastik MP36 Säuglingspflegekurse Qualitätsbericht

10 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP37 Schmerztherapie/-management Regelmäßige Visiten, Konsile und Schmerzkonferenzen, 4 stationäre "Schmerzbetten" MP63 Sozialdienst MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Regelm. Publikumsveranstaltungen zu bestimmten Erkrankungen; "MediArt" mit wechselnden Austellungen u. Konzerten. Besichtigungen u. Führungen im Kreißsaal; Informationsveranstaltungen; Patientag des Brustzentrums u. des gynäkologischen Krebszentrums; Weltkontinenzwoche, Marien-Akademie MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung Beratung während des stationären Aufenthaltes und zu Hause im Rahmen von Patienten und Patientinnen sowie der familiären Pflege; Kinästhetikschulung Angehörigen MP05 Spezielle Angebote zur Betreuung von Säuglingen und Kleinkindern Frühe Hilfe auch schwangerschaftsbegleitend in Kooperation mit der Caritas MP40 Spezielle Entspannungstherapie Einmal im Quartal bietet das Brustzentrum einen Kosmetikkurs an. MP13 Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Strukturierte Diabetikerschulungen (Diabetes mellitus Typ I und Typ 2, Diabetikerinnen Schwangerschaftsdiabetes). MP65 Spezielles Leistungsangebot für Eltern und Familienzimmer Familien MP66 Spezielles Leistungsangebot für neurologisch Spiegeltherapie erkrankte Personen MP41 Spezielles Leistungsangebot von Entbindungspflegern und/oder Hebammen Kinesiotaping und Akupunktur bei Schwangeren; Unterwassergeburten; stehende Geburten; Romarad; Hebammensprechstunde; Schwangereninformationsabende: 1x/Monat; Geburtsnachsorge MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Fachpflegepersonal Anästhesie, Breast-Care-Nurse Onkologie, Palliative Care, Herzinsuffizienz, Intensivpflege, Wundmanagement, Diabetesassistentinnen, Pflegeexpertin Diabetes Mellitus, geronto-psychologische Fachweiterbildung, Praxisanleiter, Ethikbeauftragte, Pflegevisiten MP11 Sporttherapie/Bewegungstherapie 6 speziell ausgebildete Sporttherapeuten MP43 Stillberatung Still- und Laktationsberaterinnen MP44 Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie In Kooperation mit einer niedergelassenen Logopädin MP45 Stomatherapie/-beratung In Zusammenarbeit mit Kooperationspartnern MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik MP48 Wärme- und Kälteanwendungen Es stehen spezielle Kaltluftgeräete zur Verfügung. MP50 Wochenbettgymnastik/Rückbildungsgymnastik MP51 Wundmanagement speziell qualifiziertes Personal MP52 Zusammenarbeit mit/kontakt zu insbesondere in den Zentren Selbsthilfegruppen MP68 Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege Es besteht unter anderem eine Zusammenarbeit mit dem Palliativ- und Hospiznetz. Zum Marienkrankenhaus gehören 5 Wohn- und Pflegeeinrichtungen. 10 Qualitätsbericht 2014

11 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot: Zusatzangaben: URL: Kommentar / Erläuterung: NM67 Andachtsraum Kapelle, regelmäßige Gottesdienste (kath. und ev.), Konzerte NM01 Aufenthaltsräume Bistro auf der Wöchnerinnenstation und in den Komfortbereichen der Kardiologie und Orthopädie NM66 Berücksichtigung von muslimische Kost besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) NM03 Ein-Bett-Zimmer mit separater Komfortbereich eigener Nasszelle NM40 Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Besucher Durch Ehrenamt von 8.00Uhr bis 12.00Uhr wochentags NM14 Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer 0 EUR pro Tag (max) Kopfhörer sind erhältlich (kostenpflichtig: 2,50 ; im Komfortbereich kostenfrei); zum Teil gibt es Bettplätze mit jeweils eigenem Fernsehgerät NM49 Fortbildungsangebote/Info rmationsveranstaltungen NM15 Internetanschluss am Bett/im Zimmer 1 EUR pro Tag (max) WLAN im gesamten Krankenhaus, 5 /5 Tage, in den separaten Komfortbereichen kostenlos NM30 Klinikeigene Parkplätze für 0,50 EUR pro Stunde erste Stunde: 1 ; für jede Besucher und Patienten 6,00 EUR pro Tag weitere Stunde 0,50 ; für Komfortpatienten max. 5 /Tag NM05 Mutter-Kind-Zimmer Familienzimmer NM07 Rooming-in NM17 Rundfunkempfang am Bett 0 EUR pro Tag (max) Qualitätsbericht

12 Nr. Leistungsangebot: Zusatzangaben: URL: Kommentar / Erläuterung: NM42 Seelsorge Katholische und evangelische vollzeitliche Seelsorger am Haus; auf Wunsch kann auch in anderen Konfessionen Seelsorge erfolgen NM18 Telefon 0 EUR pro Tag (max) ins deutsche Festnetz 0,15 EUR pro Minute ins deutsche Festnetz 0 EUR bei eingehenden 0,50 Bereitstellungsgebühr am Tag; 0,15 je Einheit; Taktung ist je nach Netz unterschiedlich Anrufen NM09 Unterbringung Begleitperson Separate Gästezimmer stehen zur Verfügung. NM19 Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer NM60 Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen Inkontinenz, Brustkrebs, Darmkrebs NM11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle separater Komfortbereich A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung: BF23 Allergenarme Zimmer Glasfasertapete mit Latexanstrich; PVC-Böden; Vorhänge können b. Bdf. abgenommen werden BF14 Arbeit mit Piktogrammen BF02 Aufzug mit Sprachansage/Braille-Beschriftung Zum Teil in den Aufzügen vorhanden. BF26 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal BF11 Besondere personelle Unterstützung ehrenamtliche Mitarbeiter BF16 Besondere personelle Unterstützung von Familiale Pflege (Beratung und Unterstützung) Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung BF05 Blindenleitsystem bzw. personelle Unterstützung für sehbehinderte oder blinde Menschen BF24 Diätetische Angebote Diätberatung 12 Qualitätsbericht 2014

13 Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung: BF25 Dolmetscherdienst Dolmetscherliste BF17 BF04 BF21 BF22 BF18 BF19 BF09 BF08 BF10 BF20 BF07 BF06 geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Patientenlifter Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Anti-Thrombosestrümpfe OP-Einrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: Schleusen, OP-Tische Röntgeneinrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. elekt. Betten mit sicherer Arbeitslast bis 250kg, bei Bedarf >250kg u. a. spezielle Rollstühle und Toilettenstühle A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre: Qualitätsbericht

14 Nr. FL09 FL02 FL01 FL08 FL04 FL03 FL05 FL06 Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten: Doktorandenbetreuung Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Fachhochschulen Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten Herausgeberschaften wissenschaftlicher Journale/Lehrbücher Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) Teilnahme an multizentrischen Phase-I/II-Studien Teilnahme an multizentrischen Phase-III/IV-Studien Kommentar / Erläuterung: Chefarzt Dr. med. H. Franz: Katholische Fachhochschule Köln CA Prof. Dr. Buerke: Univ. Halle; CA Prof. Dr. Gassmann: Univ. Kiel, Siegen und Marburg; CA Prof. Dr. Willeke: Univ. Heidelberg, med. Fakultät Mannheim, Univ. Marburg; CA Prof. Dr. Hering: Univ. Erlangen-Nürnberg; CA Prof. Dr. Fritz: Univ. Heidelberg; PD Dr. Hohl: RWTH Aachen; Publikationen und Artikel in wissenschaftlichen Journalen Mehrere Fellowships mit weltweiten Gastärzten Lehrauftrag f. Studenten im Praktischen Jahr der Universität Marburg mit Abnahme v. Staatsexamen. Promotionsmöglichkeiten in den Fächern Anästhesie, Chirurgie, Kardiologie, Hämatologie/Onkologie u. Strahlentherapie. Europ. Hospitationszentrum für Knie- und Hüft-OP sowie minimalinvasive Chirurgie. Das St. Marien-Krankenhaus nimmt mit mehreren Fachrichtungen regelmäßig an Studien teil, u.a. als zertifiziertes Brustzentrum, gynäkologisches Krebszentrum, zertifiziertes Darmzentrum, als Herz-Kreislauf-Zentrum (Prof. Dr. Buerke) und als zertifiziertes Endoprothesenzentrum der Maximalversorgung. A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen: Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen: Kommentar / Erläuterung: HB10 Entbindungspfleger und Hebamme in Kooperatin mit der Hochschule für Gesundheit in Bochum HB01 HB03 HB05 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin Krankengymnast und Krankengymnastin/Physiotherapeut und Physiotherapeutin Medizinisch-technischer-Radiologieassistent und Medizinisch-technische-Radiologieassistentin (MTRA) Möglichkeit von Anerkennungspraktika im KH und im GSS Therapiezentrum in Kooperation mit der Hochschule Fresenius Köln, DAA Deutsche Angestellte-Akademie GmbH Siegen, Fachschule für Physiotherapie Ina Acksel und Bernd-Blindow-Schulen Leipzig. Ausbildung MTRA in Kooperation mit dem Rheinischen Bildungszentrum Neuwied 14 Qualitätsbericht 2014

15 Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen: Kommentar / Erläuterung: HB07 Operationstechnischer Assistent und Operationstechnische Assistentin (OTA) in Kooperation A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 441 Betten A-10 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fallzahl: Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahl: Qualitätsbericht

16 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Kommentar/ Erläuterung Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und 156,53 Vollkräfte zzgl. 3 Arztassistenen in Weiterbildung an der FH Rheine zum Physican Assistant Belegärztinnen) - davon Fachärzte und 88,6 Vollkräfte Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 2 Personen 121 SGB V) Ärzte und Ärztinnen, die keiner 0,71 Vollkräfte Medizincontrolling und Sozialdienst Fachabteilung zugeordnet sind A-11.2 Pflegepersonal Ausbildungsdauer Anzahl Kommentar/ Erläuterung Gesundheits- und Krankenpfleger und 3 Jahre 367,82 Vollkräfte Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und 3 Jahre 12,77 Vollkräfte Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und Altenpflegerinnen 3 Jahre 0 Vollkräfte Pflegeassistenten und 2 Jahre 0,55 Vollkräfte Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und 1 Jahr 3,48 Vollkräfte Krankenpflegehelferinnen Pflegehelfer und Pflegehelferinnen ab 200 Std. Basiskurs 0 Vollkräfte Entbindungspfleger und Hebammen 3 Jahre 17 Personen Operationstechnische Assistenten und 3 Jahre 4,52 Vollkräfte Operationstechnische Assistentinnen A-11.3 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Anzahl Kommentar/ Erläuterung: (Vollkräfte): SP04 Diätassistent und Diätassistentin 2,86 SP23 Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin 0,8 SP06 Erzieher und Erzieherin 2,02 Krankenhauseigene Kindertagespflege für Klinikmitarbeiter SP31 Gymnastik- und Tanzpädagoge/ Gymnastik- und Tanzpädagogin 0,85 SP39 Heilpraktiker und Heilpraktikerin 2,9 16 Qualitätsbericht 2014

17 Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Anzahl Kommentar/ Erläuterung: (Vollkräfte): SP15 Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische Bademeisterin 1 Der Masseur behandelt im St. Marienkrankenhaus als Mitarbeiter des GSS Therapiezentrums SP55 Medizinisch-technischer Laboratoriumsassistenent und 11,73 Medizinisch-technische Laboratoriumsassistentin (MTLA) SP56 Medizinisch-technischer Radiologieassistent und 25,55 Medizinisch-technische Radiologieassistentin (MTRA) SP02 Medizinischer Fachangestellter und Medizinische Fachangestellte 57,02 SP20 Pädagoge und Pädagogin/Lehrer und Lehrerin 4,3 SP28 Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement 2,0 SP32 Personal mit Zusatzqualifikation nach Bobath oder Vojta 2,6 SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 7 Die Physiotherapeuten behandeln im St. Marienkrankenhaus durch Mitarbeiter des GSS Therapiezentrums SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 1,27 SP26 Sozialpädagoge und Sozialpädagogin 2 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement: A Verantwortliche Person: Titel, Vorname, Nachname: Herr Stefan Leiendecker Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Leitung Referat Organisationsentwicklung & Qualitätsmanagement Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): s.leiendecker@marienkran kenhaus.com A Lenkungsgremium: Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema austauscht? Ja Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: 1 Vertr. d. Ärztlichen Direktors; 1 Vertr. d. Pflegedirektion; 1 Vertr. d. Geschäftsführung; 1 Vertr. d. MAV; Lt. d. Personalabtl.; Lt. Referat OE & QM; 1 Arzt einer weiteren Fachabtl.; 2 durch das Direktorium benannte ärztl. Mitarbeiter=> vertreten je eine konservative und Qualitätsbericht

18 eine operative Klinik; Tagungsfrequenz des Gremiums: quartalsweise A-12.2 Klinisches Risikomanagement: A Verantwortliche Person: Verantwortliche Person für das klinische Risikomanagement: eigenständige Position für Risikomanagement Titel: Vorname: Nachname: Funktion / Dipl.-Kfm. Karl-Hermann Menn Referat der Arbeitsschwerpunk Rufnummer, t: Geschäftsführung Telefon (Vorwahl, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): karl-hermann.men n@marienkranken haus.com A Lenkungsgremium: Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema Risikomanagement austauscht? ja Arbeitsgruppe nur Risikomanagement Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Pflegedienstleitung; Geschäftsführung; Personalleitung; Lt. Medizincontrolling; Lt. IT; Lt. Finanzbuchhaltung; Lt. Pat.verwaltung; Lt. Qualitätsmanagement; Lt. Risikomanagement und Lt. Controlling Tagungsfrequenz des Gremiums: halbjährlich A Instrumente und Maßnahmen: Nummer: Instrument / Maßnahme: Zusatzangaben: RM01 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation Risikopolitik St. Marien-Krankenhaus ggmbh (QM/RM-Dokumentation) liegt vor RM02 Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen RM03 Mitarbeiterbefragungen RM04 Klinisches Notfallmanagement Risikopolitik St. Marien-Krankenhaus ggmbh RM05 Schmerzmanagement Risikopolitik St. Marien-Krankenhaus ggmbh RM06 Sturzprophylaxe Risikopolitik St. Marien-Krankenhaus ggmbh RM07 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Risikopolitik St. Marien-Krankenhaus ggmbh Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) RM08 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Risikopolitik St. Marien-Krankenhaus ggmbh RM09 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Risikopolitik St. Marien-Krankenhaus ggmbh Qualitätsbericht 2014

19 Nummer: Instrument / Maßnahme: Zusatzangaben: RM10 RM12 RM13 RM14 RM15 RM16 RM17 RM18 Strukturierte Durchführung von Tumorkonferenzen: interdisziplinären Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen: Fallbesprechungen/-konferenzen Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen Anwendung von standardisierten OP-Checklisten Präoperative Zusammenfassung Risikopolitik St. Marien-Krankenhaus ggmbh vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, OP-Zeit und erwartetem Blutverlust Präoperative, vollständige Präsentation Risikopolitik St. Marien-Krankenhaus ggmbh notwendiger Befunde Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- Risikopolitik St. Marien-Krankenhaus ggmbh und Patientenverwechselungen Standards für Aufwachphase und postoperative Risikopolitik St. Marien-Krankenhaus ggmbh Versorgung Entlassungsmanagement A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems: Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet? Ja Tagungsfrequenz: monatlich Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen bzw. sonstige konkrete Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit: Problem: Zur Entlüftung von Redonflaschen werden Kanülen mit einem Filter verwendet. Diese "Entlüftungskanüle" verbleibt in dem Vakuumbalg. Diese kann sich aber leicht heraus lösen und verbleibt unentdeckt im Patientenbett =>Verletzungsgefahr durch verunreinigte Kanülen beim Patienten und Personal. Maßnahme: Bei der Umstellung von Sog auf nicht Sog wird zukünftig die Drainageflasche gegen einen Drainagebeutel ausgetauscht, bei dem keine Entlüftungskanüle benötigt wird. Nummer: Einrichtungsinternes Fehlermeldesystem: Zusatzangaben: IF01 IF02 IF03 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem jährlich monatlich A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem: Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem: Ja Tagungsfrequenz: Qualitätsbericht

20 bei Bedarf Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet? Ja Nummer: EF02 EF03 EF06 Einrichtungsübergreifendes Fehlermeldesystem: CIRS Berlin (Ärztekammer Berlin, Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung) KH-CIRS (Deutsche Krankenhausgesellschaft, Aktionsbündnis Patientensicherheit, Deutscher Pflegerat, Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung) CIRS NRW (Ärztekammern Nordrhein und Westfalen-Lippe, Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen, Kassenärztlichen Vereinigungen Nordrhein und Westfalen-Lippe, Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung) A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements: A Hygienepersonal: Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen: 1 Kommentar / Erläuterung: extern (Labor Wisplinghoff) Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen: 20 Kommentar / Erläuterung: Hr. Dr. Farnschläder als leitender hygienebeauftragter Arzt Fachgesundheits- und Krankenpfleger und Fachgesundheits- und Krankenpflegerinnen bzw. Fachkindergesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Fachgesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen für Hygiene und Infektionsprävention "Hygienefachkräfte" (HFK): 2 Kommentar / Erläuterung: zusätzlich eine HFK im Jahr 2015 in Weiterbildung Hygienebeauftragte in der Pflege: 37 Eine Hygienekommission wurde eingerichtet: Ja Vorsitzender der Hygienekommision: Titel: Vorname: Nachname: Funktion / Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Arbeitsschwerpunk Rufnummer, Rufnummer, t: Durchwahl): Durchwahl): Dr. Andreas Farnschläder Lt. Hygienebeauftragt er Arzt und OA d. Anästhesie A.Farnschlaeder@ marienkrankenhau s.com A Weitere Informationen zur Hygiene: 20 Qualitätsbericht 2014

21 Nummer: Hygienebezogene Maßnahme: Zusatzangaben: Kommentar / Erläuterung: HM02 HM03 HM04 HM05 HM06 HM07 HM08 HM09 Teilnahme am Krankenhaus-Infektions-Surveillance-Sy CDAD-KISS stem (KISS) des nationalen HAND-KISS Referenzzentrums für Surveillance von MRSA-KISS nosokomialen Infektionen Teilnahme an anderen regionalen, nationalen oder internationalen Epi-MRE Netzwerken zur Prävention von nosokomialen Infektionen Teilnahme an der (freiwilligen) Aktion Saubere Hände (ASH) Teilnahme (ohne Zertifikat) Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten Regelmäßig tagende Hygienekommission quartalsweise Risikoadaptiertes MRSA Aufnahmescreening Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement: Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt. Ja Kommentar / Erläuterung: Ziel unseres LoBeM ist die Etablierung eines transparenten Instrumentes, anhand dessen Lob & Beschwerden zentral angenommen, systematisch ausgewertet und Verbesserungen initiiert werden können. Dieses Instrument unterstützt uns dabei, die Versorgung am Bedarf des Patienten zu verbessern. Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung): Ja Kommentar / Erläuterung: Das Lob- u. Beschwerdemanagement ist unternehmensweit in einer "Verfahrensanweisung Lob & Beschwerdemanagement" geregelt. Daneben ist ein standardisiertes Formular zur Lob- und Beschwerdeannahme und ein Formular für die Bearbeitung existent. Die VA und die Formulare sind für alle MA im Intranet einsehbar. Neben dem klassischen LoBeM ist eine kontinuierliche Befragung über Befragungskärtchen eingeführt worden. Eine regelmäßige Auswertung findet ebenfalls statt. Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden: Ja Kommentar / Erläuterung: Neben der schriftlichen Beschwerde haben die Patienten auch die Möglichkeit der telefonischen Beschwerdeannahme über das "Beschwerdetelefon", hier können sie Wünsche, Beschwerden und Anregungen äußern. Die MA kennen die Wege der Beschwerdeannahme und sind dazu angehalten, Beschwerden anzunehmen, weiter zu leiten sowie die Patienten über die Möglichkeiten und Wege der Beschwerdeeinreichung zu informieren. Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden: Ja Qualitätsbericht

22 Kommentar / Erläuterung: Der Beschwerdeführer erhält eine schriftliche Eingangsbestätigung innerhalb von 3 Werktagen und die Beschwerde wird in Kopie an die betreffende Abteilung/ Funktionsbereich weiter- geleitet. Nach kritischer Reflexion des Beschwerdegrundes und Einleitung von entsprechenden Maßnahmen verfasst der Bearbeiter der Beschwerde auf der standardisierten Vorlage einen schriftlichen Bericht über den Ausgang der Beschwerde bzw. die eingeleiteten Maßnahmen, dieser geht zurück an das Referat OE & QM Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert: Ja Kommentar / Erläuterung: Der Beschwerdebriefkasten wird werktags geleert, so dass jede schriftliche Beschwerde zeitnah erfasst und weitergeleitet wird. Das Beschwerdetelefon ist ebenfalls werktags besetzt. Die Beschwerde wird am gleichen Tag an die zuständige Abteilung weitergeleitet. Diese muss die erforderlichen Maßnahmen innerhalb von 14 Tagen einleiten. Eine Ansprechperson für das Beschwerdemanagement mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt: Ja Kommentar / Erläuterung: Herr Stefan Leiendecker M.A., Leiter Referat Organisationsentwicklung & Qualitätsmanagement, St. Marien-Krankenhaus Siegen, Kampenstr. 51, Siegen, Tel.: 0271/ Frau Anke Schweisfurth, Referat OE/QM, St. Marien-Krankenhaus Siegen, Kampenstr. 51, Siegen, Tel.: 0271/ Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt: Ja Kommentar / Erläuterung: Frau Gertraude Brenner, St. Marien-Krankenhaus Siegen, Kampenstr. 51, Siegen, Tel.: 0271/ Anonyme Eingabemöglichkeiten existieren: Ja Kommentar / Erläuterung: Anonyme Beschwerden sind über das Beschwerdetelefon unter möglich. Zusätzlich können schriftliche anonyme Beschwerden in die Lob u- Beschwerdebriefkästen im Krankenhaus eingeworfen werden. Patientenbefragungen: Ja Kommentar / Erläuterung: Alle 2 Jahre führen wir eine umfangreiche Befragung zur Patienten-/Einweiserzufriedenheit (Mitarbeiter) durch. Die detaillierte Auswertung wird von der Fa. anaquestra durchgeführt. Wir sind Mitglied bei Derzeit werden dort ca. 340 Indikatoren zur medizinischen Ergebnisqualität, 21 Indikatoren zur Patientensicherheit und je ca. 10 zur Patienten- und Einweiserzufriedenheit abgebildet. Weitere Pat.zufriedenheitsbefragungen führen wir regelmäßig in unseren Zentren durch. Einweiserbefragungen: Ja Kommentar / Erläuterung: Siehe Patientenbefragungen Ansprechperson für das Beschwerdemanagement: Titel: Vorname: Name: Funktion / Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Arbeitsschwerpunk Rufnummer, Rufnummer, t: Durchwahl): Durchwahl): Herr Stefan Leiendecker Leitung Referat Organisationsentw icklung & Qualitätsmanagem ent s.leiendecker@ma rienkrankenhaus.c om 22 Qualitätsbericht 2014

23 Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin: Titel: Vorname: Name: Funktion / Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Arbeitsschwerpunk Rufnummer, Rufnummer, t: Durchwahl): Durchwahl): Frau Getraude Brenner Patientenfürsprech g.brenner@marien erin krankenhaus.com A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche 24h Kommentar / Erläuterung Bezeichnung AA01 Angiographiegerät/DSA Ja Es steht 1 Gerät zur peripheren Gefäßdarstellung zur Verfügung und 3 Herzkathetermessplätze zur Darstellung von Herzkranzgefäßen. AA38 Beatmungsgerät zur Beatmung von Früh- und Neugeborenen Beatmungsgerät zur Beatmung von Früh- und Neugeborenen Ja Stehen in Kooperation mit der DRK-Kinderklinik zur Verfügung. AA08 Computertomograph (CT) Ja Zwei Computertomographen=> ein hochzeiliger Spiral-Computertomograp h (128-Zeiler-CT) und ein CT Big Bore mit einem vergrößerten Durchmesser AA10 Elektroenzephalographieg erät (EEG) Hirnstrommessung Ja Hirnstrommessung zur besseren Steuerung der Narkose Qualitätsbericht

24 Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche 24h Kommentar / Erläuterung Bezeichnung AA43 Elektrophysiologischer Messplatz zur Messung Ja Elektrophysiologischer Messplatz mit EMG, NLG, feinster elektrischer Messplatz zur Erfassung VEP, SEP, AEP Potentiale im Nervensystem, die durch eine Anregung eines der fünf Sinne hervorgerufen wurden von Herzrhythmusstörungen und für therapeutische Maßnahmen, inklusive Mapping-System und Durchführung von Ablationen (Verödung); AA14 Gerät für Ja Hämofiltration, Dialyse Nierenersatzverfahren AA18 Hochfrequenzthermothera piegerät Gerät zur Gewebezerstörung mittels Hochtemperaturtechnik AA47 Inkubatoren Neonatologie Inkubatoren Neonatologie Ja Stehen in Kooperation mit der DRK-Kinderklinik Siegen zur Verfügung. AA50 Kapselendoskop Verschluckbares Spiegelgerät zur Darmspiegelung AA22 Magnetresonanztomograp h (MRT) Ja 3-Tesla-MRT ab dem Jahr 2015 AA23 Mammographiegerät Röntgengerät für die Ja weibliche Brustdrüse AA68 offener Ganzkörper-Magnetreson anztomograph Ja Steht über das angegliederte MVZ der Radiologie zur Verfügung. AA26 Positronenemissionstomo graph (PET) Schnittbildverfahren in der Nuklearmedizin, PET, Möglichkeit der Bildfusion mit CT/MRT Kombination mit Computertomographie möglich AA30 Single-Photon-Emissionsc Schnittbildverfahren unter SPECT-CT omputertomograph (SPECT-CT) Nutzung eines Strahlenkörperchens Untersuchungen mittels Hybrid-Kamera AA32 Szintigraphiescanner/Gam Nuklearmedizinisches masonde Verfahren zur Entdeckung bestimmter, zuvor markierter Gewebe, z.b. Lymphknoten 24 Qualitätsbericht 2014

25 Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung AA33 Uroflow/Blasendruckmess Harnflussmessung ung/urodynamischer Messplatz 24h Kommentar / Erläuterung Qualitätsbericht

26 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Innere Medizin B-[1].1 Name [Innere Medizin] Innere Medizin Art der Organisationseinheit/Fachabteilung: Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 0100 Weitere Fachabteilungsschlüssel: Nr. Fachabteilung: 0107 Innere Medizin/Schwerpunkt Gastroenterologie 0153 Innere Medizin/Schwerpunkt Diabetes Internet: Zugänge Straße, Hausnummer, PLZ und Ort: Kampenstr. 51, Siegen Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Name: Funktion / Tel. Nr. Fax. Nr. Arbeitsschwerpunkt: Dr. med. Heinrich Franz Chefarzt 0271 / h.franz@marienkrankenha us.com B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Angaben zu Zielvereinbarungen Kommentar/Erläuterung 26 Qualitätsbericht 2014

27 Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V Angaben zu Zielvereinbarungen Ja Kommentar/Erläuterung B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote [Innere Medizin] Nr. VI29 VI43 VI07 VI22 VI23 VI30 VI10 VI15 VI14 VI12 VI11 VI24 VI33 VI19 VI16 Medizinische Leistungsangebote im Bereich Kommentar / Erläuterung Innere Medizin Behandlung von Blutvergiftung/Sepsis Chronisch entzündliche Darmerkrankungen Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) Diagnostik und Therapie von Allergien Diagnostik und Therapie von angeborenen und erworbenen Immundefekterkrankungen (einschließlich HIV und AIDS) Diagnostik und Therapie von Autoimmunerkrankungen Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (Gastroenterologie) Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von Gerinnungsstörungen Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura Qualitätsbericht

28 Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Kommentar / Erläuterung Innere Medizin VI13 Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Peritoneums VI08 Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen VI18 Diagnostik und Therapie von onkologischen Darmzentrum Siegerland (zertifiziert von der Dt. Krebsgesellschaft) Erkrankungen VI25 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen VI17 Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen VC19 Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen und Folgeerkrankungen VR04 Duplexsonographie VR03 Eindimensionale Dopplersonographie VI35 Endoskopie VR06 Endosonographie VI20 Intensivmedizin VH20 Interdisziplinäre Tumornachsorge VI00 Kapselenteroskopie/Pillcam VR02 Native Sonographie VC71 Notfallmedizin VX00 Ösophagusmanometrie, ph-metrie VI38 Palliativmedizin VI39 Physikalische Therapie VI40 Schmerztherapie VR05 Sonographie mit Kontrastmittel VI27 Spezialsprechstunde Darmsprechstunde, Diabetessprechstunde, Sprechstunde für Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen, Hepatologische Sprechstunde VI42 Transfusionsmedizin B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Innere Medizin] trifft nicht zu / entfällt 28 Qualitätsbericht 2014

29 B-[1].5 Fallzahlen [Innere Medizin] Vollstationäre Fallzahl: 2489 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-[1].6 Diagnosen nach ICD ICD-10-GM-Ziff Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: er: K Divertikulose des Darmes K Cholelithiasis K Gastritis und Duodenitis J18 79 Pneumonie, Erreger nicht näher bezeichnet A09 75 Sonstige und nicht näher bezeichnete Gastroenteritis und Kolitis infektiösen und nicht näher bezeichneten Ursprungs J44 73 Sonstige chronische obstruktive Lungenkrankheit I50 71 Herzinsuffizienz K85 71 Akute Pankreatitis E11 61 Diabetes mellitus, Typ 2 D50 59 Eisenmangelanämie R10 41 Bauch- und Beckenschmerzen K92 36 Sonstige Krankheiten des Verdauungssystems K22 33 Sonstige Krankheiten des Ösophagus N39 31 Sonstige Krankheiten des Harnsystems K21 30 Gastroösophageale Refluxkrankheit A04 29 Sonstige bakterielle Darminfektionen C34 29 Bösartige Neubildung der Bronchien und der Lunge K25 29 Ulcus ventriculi K56 29 Paralytischer Ileus und intestinale Obstruktion ohne Hernie K83 28 Sonstige Krankheiten der Gallenwege N17 26 Akutes Nierenversagen E86 25 Volumenmangel K59 25 Sonstige funktionelle Darmstörungen A41 24 Sonstige Sepsis A46 24 Erysipel [Wundrose] C20 24 Bösartige Neubildung des Rektums Qualitätsbericht