Risikobewertung und Sofortmaßnahmen zum Verbraucherschutz

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1 Risikobewertung und Sofortmaßnahmen zum Verbraucherschutz unter besonderer Berücksichtigung des Einsatzes von endständigen Bakterienfiltern L. Schulze, Krankenhaushygieniker, Bad Saarow 3. workshop, Acqua è vita wasserforum e. V.,Berlin,

2 3. workshop, Acqua è vita wasserforum e. V.,Berlin,

3 (DVGW ABl. 551) 3. workshop, Acqua è vita wasserforum e. V.,Berlin,

4 Risikopotenziale 1. Trinkwasserinstallation nicht gemäß a.a.r.d.t. 2. Nicht bestimmungsgemäße Nutzung 3. workshop, Acqua è vita wasserforum e. V.,Berlin,

5 Risikopotenzial Nr. 3 Ungenügender Schutz immunsupprimierter Patienten vor wassergetragenen Infektionen L. Schulze, DGKH Berlin

6 Gesetzliche und normative Regelungen - Anforderungen Trinkwasser - Infektionsschutzgesetz (IfSG) Trinkwasserverordnung (TrinkwV 2011) DVGW-Arbeitsblatt W 551 Empfehlungen/Richtlinien UBA Empfehlungen/Richtlinien RKI VDI-Richtlinie 6023 allgemein anerkannte Regeln der Technik 3. workshop, Acqua è vita wasserforum e. V.,Berlin,

7 Gesetz zur Verhütung und Bekämpfung von Infektionskrankheiten beim Menschen (Infektionsschutzgesetz - IfSG) Abschnitt Wasser 37 Beschaffenheit von Wasser für den menschlichen Gebrauch sowie von Schwimm- und Badebeckenwasser, Überwachung (1)Wasser für den menschlichen Gebrauch muss so beschaffen sein, dass durch seinen Genuss oder Gebrauch eine Schädigung der menschlichen Gesundheit, insbesondere durch Krankheitserreger, nicht zu besorgen ist. 7

8 2. Abschnitt Beschaffenheit des Trinkwassers 4 Allgemeine Anforderungen (1) Trinkwasser muss so beschaffen sein, dass durch seinen Genuss oder Gebrauch eine Schädigung der menschlichen Gesundheit insbesondere durch Krankheitserreger nicht zu besorgen ist. Es muss rein und genusstauglich sein. Diese Anforderung gilt als erfüllt, wenn bei der Wasseraufbereitung und der Wasserverteilung mindestens die allgemein anerkannten Regeln der Technik eingehalten werden und das Trinkwasser den Anforderungen der 5 bis 7 entspricht. (2) Der Unternehmer und der sonstige Inhaber einer Wasserversorgungsanlage dürfen Wasser, das den Anforderungen des 5 Absatz 1 bis 3, des 6 Absatz 1 und 2 oder den nach 9 Absatz 5 und 6 geduldeten oder 10 Absatz 1, 2, 5 und 6 zugelassenen Abweichungen von den in Anlage 2 festgelegten Grenzwerten nicht entspricht, nicht als Trinkwasser8 abgeben und anderen nicht zur Verfügung stellen.

9 5 Mikrobiologische Anforderungen (1) Im Trinkwasser dürfen Krankheitserreger im Sinne des 2 Nr. 1 des IfSG, die durch Wasser übertragen werden können, nicht in Konzentrationen enthalten sein, die eine Schädigung der menschl. Gesundheit besorgen lassen. (2) Im Trinkwasser dürfen die in Anlage 1 Teil I festgelegten Grenzwerte für mikrobiologische Parameter nicht überschritten werden. (3) (4) Konzentrationen von Mikroorganismen, die das Trinkwasser verunreinigen oder seine Beschaffenheit nachteilig beeinflussen können, sollen so niedrig gehalten werden, wie dies nach den allgemein anerkannten Regeln der Technik mit vertretbarem Aufwand unter Berücksichtigung von Einzelfällen möglich ist. 9

10 Anlage 1 (zu 5 Absatz 2 und 3) Mikrobiologische Parameter Teil I Allgemeine Anforderungen an Trinkwasser Laufende Nummer 1 2 Parameter Escherichia coli (E. coli) Enterokokken Grenzwert 0/100 ml 0/100 ml 10

11 7 Indikatorparameter (1) Im Trinkwasser müssen die in Anlage 3 festgelegten Grenzwerte und Anforderungen für Indikatorparameter eingehalten sein. (2) 11

12 Anlage 3 (zu 7) Indikatorparameter Teil I Allgemeine Indikatorparameter Laufende Nummer 5 Parameter Coliforme Bakterien Einheit, als Anzahl/ 100 ml Grenzwert/ Anforderung 0 Bemerkungen Für Trinkwasser, das zur Abgabe in verschlossenen Behältnissen bestimmt ist, gilt der Grenzwert 0/250 ml Koloniezahl bei 22 C Koloniezahl bei 36 C ohne anormale Veränderung ohne anormale Veränderung Bei der Anwendung des Untersuchungsverfahrens nach Anlage 5 Teil I Buchstabe d Doppelbuchstabe bb gelten folgende Grenzwerte: 100/ml am Zapfhahn des Verbrauchers; 20/ml unmittelbar nach Abschluss der Aufbereitung im desinfizierten Trinkwasser; Bei der Anwendung des Untersuchungsverfahrens nach Anlage 5 Teil I Buchstabe d, 12 Doppelbuchstabe bb gilt der Grenzwert von 100/ml.

13 Trinkwasserverordnung 2011 Neue Definition im 3 : Technischer Maßnahmenwert: Ein Wert, bei dessen Erreichen oder Überschreitung eine von der Trinkwasser-Installation ausgehenden vermeidbare Gesundheitsgefährdung zu besorgen ist und Maßnahmen zur hygienisch-technischen Überprüfung der Trinkwasser-Installation im Sinne einer Gefährdungsanalyse eingeleitet werden. Anlage 3 (zu 7) Indikatorparameter Teil II Spezielle Anforderungen an Trinkwasser in Anlagen der Trinkwasser-Installation Parameter Legionella spec. Technischer Maßnahmenwert 100/100 ml 13

14 Trinkwasserverordnung Maßnahmen im Falle der Nichteinhaltung von Grenzwerten, der Nichterfüllung von Anforderungen sowie des Erreichens oder der Überschreitung von technischen Maßnahmenwerten (1) Wird dem Gesundheitsamt bekannt, dass in einem Wasserversorgungsgebiet die in den 5 bis 7 in Verbindung mit den Anlagen 1 bis 3 festgelegten Grenzwerte nicht eingehalten oder die Anforderungen nicht erfüllt sind, hat es unverzüglich zu entscheiden, ob dadurch die Gesundheit der betroffenen Verbraucher gefährdet ist und ob die betroffene Wasserversorgungsanlage oder Teile davon bis auf Weiteres weiterbetrieben werden können. 14

15 Trinkwasserverordnung Maßnahmen im Falle der Nichteinhaltung von Grenzwerten, der Nichterfüllung von Anforderungen sowie des Erreichens oder der Überschreitung von technischen Maßnahmenwerten (4) Das Gesundheitsamt ordnet bei Nichteinhaltung oder Nichterfüllung der in den 5 und 6 festgelegten Grenzwerte oder Anforderungen unverzüglich an, dass unverzüglich die notwendigen Maßnahmen zur Wiederherstellung der Trinkwasserqualität getroffen werden und dass deren Durchführung vorrangig ist. Die Dringlichkeit dieser Maßnahmen richtet sich nach dem Grad der Gefährdung der menschlichen 15 Gesundheit und der öffentlichen Sicherheit.

16 Trinkwasserverordnung Maßnahmen im Falle der Nichteinhaltung von Grenzwerten, der Nichterfüllung von Anforderungen sowie des Erreichens oder der Überschreitung von technischen Maßnahmenwerten (6) Wird dem Gesundheitsamt bekannt, dass in einem Wasserversorgungsgebiet Mikroorganismen oder chemische Stoffe vorkommen, die eine Gefährdung der menschlichen Gesundheit besorgen lassen und für die in den Anlagen 1 und 2 kein Grenzwert aufgeführt ist, legt das Gesundheitsamt unter Beachtung von 5 Absatz 1 und 6 Absatz 1 fest, bis zu welchen Konzentrationen und für welchen Zeitraum diese Mikroorganismen oder chem. 16 Stoffe im Trinkwasser enthalten sein dürfen.

17 Trinkwasserverordnung Maßnahmen im Falle der Nichteinhaltung von Grenzwerten, der Nichterfüllung von Anforderungen sowie des Erreichens oder der Überschreitung von technischen Maßnahmenwerten (8) Wird dem Gesundheitsamt bekannt, dass der nach 7 Abs. 1 in Verbindung mit 14 Abs. 3 festgelegte technische Maßnahmenwert erreicht oder überschritten wird, kann es den Unternehmer oder den sonstigen Inhaber der Trinkwasser-Installation anweisen, unverzüglich, spätestens innerhalb von 30 Tagen, eine Ortsbesichtigung durchzuführen oder durchführen zu lassen. Im Zusammenhang damit hat er eine Gefährdungsanalyse und Überprüfung zu veranlassen, ob mindestens die a.a.r.d.t. eingehalten werden. Die Ortsbesichtigung ist zu dokumentieren. Das Gesundheitsamt prüft, ob und in welchem Zeitraum Maßnahmen zu ergreifen 17 sind, und ordnet diese gegebenenfalls an.

18 Aus der TrinkwV ergeben sich Pflichten für TW- Installationsbetreiber (d.h. für Unternehmer oder sonstige Inhaber von Wasserversorgungsanlagen nach 3 Nr. 2 Buchstabe e). Bei den Pflichten wird unterschieden, nach Abgabe das TW im Rahmen öffentlicher oder gewerblicher Tätigkeit. Zu unterscheiden sind: Anzeigepflichten Untersuchungspflichten Handlungspflichten

19 Gesetzliche und normative Regelungen - Bewertung - Infektionsschutzgesetz (IfSG) Trinkwasserverordnung (TrinkwV 2011) VDI-Richtlinie 6023 DVGW-Arbeitsblatt W 551 Empfehlungen/Richtlinien UBA Empfehlungen/Richtlinien RKI allgemein anerkannte Regeln der Technik 3. workshop, Acqua è vita wasserforum e. V.,Berlin,

20 UBA-Ratgeber Rund um das Trinkwasser, 2.Aufl

21 Leitlinien zum 9 der TrinkwV 2001 Maßnahmen im Fall nicht eingehaltener Grenzwerte und Anforderungen (UBA und Länder) 3. workshop, Acqua è vita wasserforum e. V.,Berlin,

22 Maßnahmen bei Nachweis von E. coli Beim Nachweis von Escherichia coli (ggf. schon bei Verdacht) durch ein Untersuchungsinstitut oder eigene Überwachung durch das Unternehmen ist unmittelbar der Zuständige des Wasserversorgungsunternehmens zu informieren,das wiederum umgehend die untere Gesundheitsbehörde in Kenntnis setzen muss. Bevor weitere, insbesondere Desinfektionsmaßnahmen durchgeführt werden, sollten unabhängig von der Einschätzung der Gefährdungslage unverzüglich gegenüber dem Betreiber Kontrolluntersuchungen durch eine Trinkwasseruntersuchungsstelle angeordnet werden, sofern dies nicht bereits routinemäßig vorgesehen ist. Deren Wahl sollte möglichst in Absprache mit der unteren Gesundheitsbehörde erfolgen. Anzahl und Probenahmestellen richten sich nach den vorliegenden Befunden und ggfs. dem Ergebnis von Ortsbesichtigungen. Auf die Empfehlung zur Vermeidung von Kontaminationen des Trinkwassers mit Parasiten des Umweltbundesamtes wird verwiesen workshop, Acqua è vita wasserforum e. V.,Berlin,

23 Maßnahmen bei Nachweis von Coliformen Coliforme sind Indikatoren, die auch fäkalen Ursprungs sein können. Bei Nachweis von coliformen Bakterien : Ausschluss falsch-positiver Proben Weiterdifferenzierung der coliformen Bakterien unverzügliche Ursachenklärung Kontaminationsquelle suchen, Desinfektion ggf. Information Bevölkerung Abkochgebot engmaschige Proben zusätzlich auf das Vorkommen von E. coli und Enterokokken sowie ggf. bei Oberflächenwassereinfluss auf Clostr. perfringens Anzahl Untersuchungen u. Probenahmestellen abhängig von Ortsbesichtigung u. Befunden. 23

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25 Maßnahmen bei Erhöhung der Koloniezahlen Bei laufender Erhöhung der Koloniezahl gegenüber den bisher üblichen ermittelten Werten: unverzüglich Kontrolluntersuchungen Spülen der Trinkwasser-installation, Reinigung von Hochbehältern oder Desinfektionsmaßnahmen Sofern bei den übrigen Parametern keine Auffälligkeiten bestehen (kein Nachweis von E.coli oder Coliformen) und auch die übrigen Randbedingungen unauffällig sind, kann bis zum Vorliegen von mindestens 3 aufeinander folgenden nicht zu beanstandenden Untersuchungsbefunden aus den Kontrollproben, die im 2-Tages- Abstand entnommen wurden, von weitergehenden Maßnahmen, auch der Information der Bevölkerung, abgesehen werden. Bleibt die Erhöhung der Koloniezahlen oberhalb der Grenzwerte bestehen, so ist hier ebenfalls wie beim Nachweis von E. coli zu verfahren. Für Risikobereiche (Krankenhäuser, Altenpflegeheime) 25 gelten ggf. gesonderte Regeln.

26 Koloniezahl 22 C Koloniezahl 36 C Eine generelle Empfehlung für Maßnahmen bei Überschreitung der Anforderungen bezüglich des Parameters Koloniezahl kann nicht gegeben werden, Bei Überschreitungen der Grenzwerte bzw. bei anormaler Veränderung sollten das Gesundheitsamt und das Wasserversorgungsunternehmen gemeinsam die abklärenden Untersuchungen und notwendigen Maßnahmen beraten. Dies können beispielsweise sein: Spülung von Leitungen, Erhöhung der Desinfektionsmittelkonzentration, weitergehende Untersuchungen auf Pseudomonas aeruginosa, u. U. Legionella usw. Handlungsempfehlung wie Koloniezahl 22 C. Da bei Erhöhung der Koloniezahl bei 36 C mit dem Auftreten von Krankheitserregern gerechnet werden muss, sollte bei Erhöhung der Koloniezahlen geprüft werden, ob potenziell pathogene Organismen (z. B. Aeromonaden, 26 Pseud. aeruginosa, Legionella) darunter sind.

27 Gesundheitliche Bewertung von Legionellen sehr schwierig, immer Einzelfallbetrachtung kein medizinisch abgeleiteter GW, I-Dosis??? nicht jeder Kontakt führt auch zur Erkrankung keine strenge Korrelation zur Zahl KBE/ml, Infektion abhängig von * Art und Serotyp -> Leg. pneumophila SG 1! Mab-Typen Knoxville / Philadelphia Hofhundprinzip SG 1 SG 2-14 * Immunitätslage der Person/des Patienten! in FFO 2/12 immunsupprimmiert * Art der Aufnahme in Atemwege! Mikroaspiration nicht alle geduscht 3. workshop, Acqua è vita wasserforum e. V.,Berlin,

28 DVGW-Arbeitsblatt 551 (2004) 28

29 DVGW-Arbeitsblatt 551 (2004) 29

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31 Grundsätzlichen Maßnahmen zur Gefahrenabwehr: Unterbrechung der Wasserversorgung, wenn - das Wasser im Leitungsnetz mit Krankheitserregern in Konzentrationen die eine akute Schädigung der menschlichen Gesundheit erwarten lassen und keine Möglichkeit zur hinreichenden Desinfektion des verunreinigten Wassers mit Chlor oder Chlordioxid besteht oder - wenn es durch chemische Stoffe in Konzentrationen verunreinigt ist, die eine akute Schädigung der menschlichen Gesundheit erwarten lassen. Umstellung auf eine andere Wasserversorgung, wenn die Gefährdung der menschlichen Gesundheit zu besorgen ist Desinfektion des Wassers mit Chlor / Chlordioxid, wenn Art und Herkunft der Verunreinigung eine Wirkung erwarten lassen. Spülung / (thermische / chemische) Desinfektion des Leitungsnetzes Abkochgebot bzw. -empfehlung Duschverbot im Fall einer Gefährdung durch Legionellen oder bei Nachweis anderer auf diesem Weg übertragbarer humanpathogener Erreger (z.b. Bacillus antracis). Empfehlung zur Verwendung abgepackten Wassers endständige Filtration in Risikobereichen, z. B. in Krankenhäusern, Altenheimen, lebensmittelverarbeitenden Betrieben, Arztpraxen. 3. workshop, Acqua è vita wasserforum e. V.,Berlin,

32 Endständige Filter bieten zuverlässigen Schutz 1.zur vorübergehende Sicherung bis andere technische Maßnahmen greifen oder 2. ständig in Bereichen mit Hoch-Risiko-Patienten. Vorteil: * Sofortmaßnahme * bietet bakteriolog. Sicherheit für mind. 14 Tage an Duschen und Waschbecken Nachteil: * Kosten * Wechselaufwand 3. workshop, Acqua è vita wasserforum e. V.,Berlin,

33 Endständige Filter sind ein Medizinprodukt. Effizienz (sichere Bakterienfreiheit), ist in experimentellen, klin.-historischen Studien sowie Ausbruchsituationen nicht nur für Legionella- sondern auch z. B. für P. aeruginosa-infektionen beschrieben. 3. workshop, Acqua è vita wasserforum e. V.,Berlin,

34 Faktoren für Filterwahl (1) Anwendungssicherheit -> Sterilfiltrierend, d.h. > 10 7 KBE Brevundimonas diminuta pro cm 2 Membranfläche zurückhaltend (Lt. Definition American Society for testing of materials - ASTM F838-5: Determining Bacterial Retention of Membrane Filters Utilized for Liquid Filtration) -> Validierungsreport mit Aussagen zu * Wie entwickelt sich die Flussrate über die angegebene Standzeit? * Wie sehen die mikrobiol. Ergebnisse während und am Ende der Standzeit aus? -> Enthält das System einen retrograden Schutz und liegt Dokumentation über Effizienz vor? 3. workshop, Acqua è vita wasserforum e. V.,Berlin,

35 Faktoren für Filterwahl (2) Anwendungssicherheit -> für das vorhandene TW-System geeignet * therm. / chem. Desinfektion, auch ClO 2 * genügend Durchfluss (nicht nur Tröpfeln) * andererseits Druckstabilität (kein Bersten) * kein vorzeitiges Zusetzen (Vorfilter) -> Steriles u. sterilverpacktes MP für klin. Bereiche Dokumentationssicherheit juristisch belastbar! -> Filtercode + Ort; Pat.-Zuordnung -> Nachvollziehbarkeit der Wechsel je Ort -> Eigene Dokumentation im Haus, nicht bei Fa. 3. workshop, Acqua è vita wasserforum e. V.,Berlin,

36 Faktoren für Filterwahl (3) Anwenderfreundlichkeit -> keine / wenig Einschränkungen für Nutzer * keine spürbare Druckminderung * klein, genügend Abstand zum WB, * am Duschkopf nicht zu schwer * besser im Duschkopf intergriert -> durch regelmäßige Wechsel keine Verkalkung -> halbjährlich empfohlener Duschkopfwechsel bzw. Aufarbeitung entfällt -> schneller An- und Abbau Filter und Adapter 3. workshop, Acqua è vita wasserforum e. V.,Berlin,

37 Faktoren für Filterwahl (4) Anwenderfreundlichkeit -> Form und Gestaltung * soll nicht als Filter imponieren, * auch inline- Montage (Trinkwasserautomaten) * ggf. geeignet für Wundduschen -> bedarfsgerechte Standzeiten / Wechselintervalle (gibt auch partikelbelastete Leitungssysteme) Ökologie -> Entsorgung, Recycling Zuverlässigkeit der Versorgung Serviceleistungen, Beratung etc. vor Ort Preisgestaltung -> Preise Filter, Adapter, Dokumentationssystem -> ggf. für Wechsel durch Liefer- oder Fremdfirma workshop, Acqua è vita wasserforum e. V.,Berlin,

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39 Erfahrungen - Maßnahmen 1.Erfassungssystem für nosokomiale Infektionen? reichen Device-assoziierte NI? reichen ausgewählte Fachbereiche s. Psychiatrie? 2. Auslöseereignis/-schwelle für Maßnahmen 1 Legionellose Wasserbefunde heute techn. Maßnahmewert 3. Schutz der Patienten 100 KBE/100 ml Nutzungseinschränkungen Verbote endständige Filter (s. nächsten Folien) adäquate Therapiestandards für Betroffene diagnostische Standards Leg-Ag - Urin Information/Belehrung Personal + Patienten Beobachtungen /Begehungen / vor Ort sein 3. workshop, Acqua è vita wasserforum e. V.,Berlin,

40 Erfahrungen - Maßnahmen 4. Melde-/Informationspflichten - Einbeziehung GA Meldepflicht nach IfSG Der labordiagnostische Nachweis einer akuten Infektion durch Legionellen ist nach 7 des IfSG meldepflichtig. Meldepflichtig sind Leiter von Laboreinrichtungen. Außerdem ist nach 6 (3) IfSG dem zuständigen Gesundheitsamt unverzüglich das gehäufte Auftreten nosokomialer Infektionen (ab 2), bei denen ein epidemischer Zusammenhang wahrscheinlich ist oder vermutet wird, als Ausbruch nichtnamentlich zu melden Anzeige- /Handlungspflichten Betreiber nach TrinkwV 3. workshop, Acqua è vita wasserforum e. V.,Berlin,

41 Erfahrungen - Maßnahmen 5. Ursachenfindung Wasserproben, KW + WW, zentral und peripher, techn. Risikoanalyse - Temperatur / Strömung med. Risikoanalyse - Wasser in Pflege/Therapie 6. Sanierungsmaßnahmen kurzfristige Maßnahmen - Reinigung/Spülung und thermische Desinfektion - Reinigung/Spülung und chemische Desinfektion kurz- bzw. mittelfristige bauliche Veränderungen [- ClO 2, (Ozon-, UV-) Desinfektionsanlage] - Veränderungen Strangführung am Ende echter Verbraucher (Toilette für KW) - Dämmung, Belüftung Schächte. - Speicherrückbau etc. 3. workshop, Acqua è vita wasserforum e. V.,Berlin,

42 Reinigung/ Spülung/ Therm. Chem. Desinfektion Wartung SANIERUNG Verfahrenstechn. Maßnahmen zeitweilige oder permanente Techniken auf TW u. TW-Inst. zur Qualitätssicherung Betriebstechnische Maßnahmen Anlagenoptimierung durch Stell-, Steuer- u. Regelvorgänge z.b. Temp., Hydraulik BASIS = Bautechnische Maßnahmen Herstellen der a.a.r.d.t. 3. workshop, Acqua è vita wasserforum e. V.,Berlin,

43 Erfahrungen - Maßnahmen 7. Kontrollen der Ergebnisse 8. Auswertung/ Schlussfolgerungen 9. Präzisierung der laufenden/periodischen Maßnahmen Beprobungsplan Abstimmung mit GA techn. Wartungsmaßnahmen zentral und peripher - keine Perlatoren, keine flexiblen Schläuche an WB - Strahlregler, Duschköpfe und schläuche halbjährl. und Wechsel b. B. (Verkalkung) -> Gebaüdereiniger tägl. Spülen durch Gebäudereiniger aller Zapfstellen, erst KW 3 Min. dann WW (Heißstufe) 3 Min. einschl. Duschen im Rahmen der Reinigung Spülpläne für nichtbelegte Zimmer/Stat. und wenig genutzte Zapfstellen, wo Reinigungspersonal nicht täglich putzt und spült, 3. workshop, Acqua è vita wasserforum e. V.,Berlin,

44 Erfahrungen - Schlussfolgerungen 10. Filterregime Immunsupprimierte wo Filter? z. B. bestimmte Zimmer in bestimmten Bereichen haben ständig Filter, b. B. auf weitere Zimmer kurzfristig aus erweiterbar; für andere Patienten, z. B. Mucoviszidose auf Anforderung durch ärztl. Bereich (CA?) System zur kurzfristigen Installation der Filter 11. Surveillance Legionellosen Ärzte müssen an Legionellosen denken Ag-Bestimmung im Urin bei geringstem Verdacht 3. workshop, Acqua è vita wasserforum e. V.,Berlin,

45 Erfahrungen - Maßnahmen 12. Rolle der Hygienekommission eigens geschaffene Gruppe in der Kommission -> Trinkwasserhygienekommission??? Wasser-Sicherheits-Plan Zertifizierung der Trinkwasseranlage auf Basis WSP, unabhängige Expertise, Zertifikat als Wettbewerbsvorteil und Beleg der Rechtskonformität der Anlage bzw. des Trinkwassermanagements der Einrichtung 3. workshop, Acqua è vita wasserforum e. V.,Berlin,

46 Der bewusste Umgang mit einem Risiko ist in der Regel sicherer, als die Vorstellung, das Risiko ausschalten zu können. Tim Eckmanns, RKI Deutsches Ärzteblatt. Jg. 104, Heft 1 2, 8. Januar 2007 Danke, für Ihre Aufmerksamkeit 3. workshop, Acqua è vita wasserforum e. V.,Berlin,