Risiko und Vermeidung von Läsionen des N. lingualis bei der Weisheitszahnosteotomie

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1 Mund Kiefer GesichtsChir : DOI /s Originalien G. Hägler R.H. Reich Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Universität Bonn Risiko und Vermeidung von Läsionen des N. lingualis bei der Weisheitszahnosteotomie Literaturanalyse und Lehrmeinung in der MKG-Chirurgie in deutschsprachigen Ländern Zusammenfassung 34 Mund Kiefer GesichtsChir Hintergrund: Funktionsstörungen des N. lingualis zählen zu den relevanten Komplikationen nach operativer Entfernung unterer Weisheitszähne. Daraus ergibt sich die Fragestellung, ob und ggf. welche Schutzmaßnahmen gegen diese Komplikation ergriffen werden müssen. Mit Hilfe einer Auswertung der einschlägigen Literatur und einer Umfrage zur Lehrmeinung in dieser Frage in 39 deutschsprachigen Universitätskliniken (MKG-Chirurgie in Deutschland, Österreich und der Schweiz) wurde versucht, den gegenwärtigen Meinungsstand zu dieser Frage zu ermitteln. Stand der Technik: In 54% der befragten Kliniken wird generell empfohlen, bei der Osteotomie ein Raspatorium oder anderes Schutzinstrument lingual unter das Periost einzubringen. In 8% der Kliniken wird dieses Verfahren generell abgelehnt. In den restlichen Kliniken wird die Entscheidung über solche Maßnahmen von Fall zu Fall gelehrt. Statistische Auswertung und Diskussion: Laut Literaturanalyse genügt die vorliegende Datenqualität zurzeit nicht höchsten statistischen Bewertungsanforderungen. Davon abgesehen ergibt sich zunächst ein höheres Risiko der temporären Läsion des N. lingualis (0,5 19,8%) bei der Lingual-split-Technik gegenüber der vestibulären Osteotomie (0 1,9%). Aus den vorliegenden Literaturdaten lässt sich entgegen der landläufigen Meinung auch bei schwierigen anatomischen Bedingungen statistisch kein Vorteil durch generelles Einsetzen eines Schutzinstruments zwischen Kortikalis und linguales Periost im Hinblick auf temporäre oder permanente Störungen des Nervs finden, wogegen offenbar eine gewisse Risikoerhöhung im Bezug auf eine temporäre Funktionsstörung des N. lingualis in Kauf genommen werden muss. Diskutiert werden muss diese Schutzmaßnahme bei besonders risikoträchtigen Verlagerungen. Eine Unverzichtbarkeit solcher Maßnahmen ist aber aus der Literatur derzeit nicht zu begründen. Schlüsselwörter N. lingualis Weisheitszahnentfernung Sensibilitätsstörung Funktionsstörungen des N. lingualis nach der operativen Entfernung unterer 3. Molaren sind gelegentlich Gegenstand von forensischen Fragestellungen. Sowohl der Behandler als auch der Gutachter haben sich dabei an der Lehrmeinung zu orientieren. In vielen Lehrbüchern wird gefordert, dass der unmittelbar epiperiostal und mitunter kranial der lingualen Knochenkante der Mandibula verlaufende N. lingualis [11, 15] während der operativen Weisheitszahnentfernung im Unterkiefer durch das Einsetzen eines Instruments zwischen die linguale Unterkieferkortikalis und das Mukoperiost vor Verletzungen durch abgleitende rotierende Instrumente geschützt werden muss [7, 9, 10, 13, 17, 20, 24, 29]. Da auch Hinweise gegeben werden, dass der Einsatz eines solchen Instruments selbst zu einer Schädigung des Zungennervs führen kann, sind auch kontroverse Auffassungen über die Notwendigkeit von solchen Schutzmaßnahmen in der Literatur sowie Forensik vorhanden. Anhand der folgenden Übersicht soll daher versucht werden, den derzeitigen Stand der wissenschaftlichen Meinungsbildung zu diesem Thema aufzuzeigen. Daraus können evtl. Schlüsse für die künftige Lehrmeinung gezogen werden. Literaturauswertung Um eine möglichst hohe Datenqualität zu erhalten, wurden hauptsächlich die zum Thema verfügbaren prospektiven Studien mit großen Fallzahlen und in geringerem Maß retrospektive Studien in die Auswertung einbezogen. Bei der Auswertung der Literatur war generell wegen den Unterschieden in der Operationstechnik und unterschiedlichen Auswertungsmethoden nur schwierig und eher nur tendenziell eine Vergleichbarkeit herzustellen. Nicht in allen Fällen wurde z. B. in der Literatur klar zwischen den Nervenkomplikationsraten Online publiziert: 4. Dezember 2001 Springer-Verlag 2001 Dr. G. Hägler Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Universität Bonn, Sigmund-Freud-Straße 25, Bonn haegler@uni-bonn.de, Phone: , Fax:

2 Mund Kiefer GesichtsChir : DOI /s G. Hägler R. H. Reich Risk and prevention of lingual nerve damage in the operative removal of lower third molars. Literature analysis and current opinions on oromaxillofacial surgery in German-speaking countries Abstract Background: Disturbance of lingual nerve function is one of the relevant complications after surgical removal of lower third molars. In the literature, however, protective measures against this complication are not unanimously recommended. In order to find out the current opinion in terms of the state of the art in this field, a questionnaire was sent to the heads of 39 University Departments for Oral and Maxillofacial Surgery in Germany, Austria, and Switzerland. All of them responded. Technical findings: In 54% of the departments, a periosteal elevator or similar instrument is recommended for the protection of the lingual nerve in every instance, whereas in 8% of the departments this is not recommended. In the remaining departments, the decision about protective measures is made according to the individual anatomical situation. Statistics and discussion: The literature review revealed insufficient data quality for a sound data-based decision on whether and when to use an instrument to protect the lingual nerve. In any case, the statistical risk of a temporary disturbance of the lingual nerve seems to be higher with use of the lingual split (0.5% 19.8%) than with the lateral osteotomy technique (0% 1.9%). In contrast to widespread opinion, even in anatomically difficult cases, there seems to be no statistical advantage of the standardized use of a protective instrument either in respect to temporary or permanent nerve damage. Yet, a slight increase of temporary lesions seems to be documented when the instrument is used. According to the current literature data, the subperiosteal insertion of an instrument to protect the lingual nerve cannot be considered an essential standard procedure in each case. Keywords Lingual nerve protection Wisdom tooth Nerve disturbance bezogen auf verschiedene Osteotomietechniken unterschieden. Die allgemeine Häufigkeit postoperativer Sensibilitätsstörungen im Innervationsgebiet des N. lingualis nach operativer Weisheitszahnentfernung wurde, ohne Differenzierung verschiedener Techniken, von 0% [4] bis 15% [3] für temporäre und 0% [1, 4, 20, 21, 25, 30] bis 2% [20] für persistierende Ausfälle angegeben. Diese Zahlen beziehen sich auf die Technik der vestibulären Osteotomie mit rotierenden Fräsen sowie auf die v. a. im englischsprachigen Raum verbreitete Lingual-split-Technik (Abtragung der lingualen Kortikalis mit einem Meißel) zusammengenommen. Zu beiden Methoden liegen prospektive Untersuchungen vor [1, 2, 3, 4, 14, 18, 19, 20, 21, 22, 25, 27, 30, 31] (Tabelle 1). Die beobachtete Fallzahl in den einzelnen Studien variiert von Umgebungsvariablen In den vorliegenden Veröffentlichungen wurden als Ursachen für eine postoperative Funktionsstörung des N. lingualis neben der Operationsmethode (vestibuläre Osteotomie, Lingual-split-Technik) die anatomischen Verhältnisse (Tiefe der Impaktierung, Angulation des Zahnes), die Anästhesieart (Lokal- oder Allgemeinanästhesie), die Operationsdauer, die Erfahrenheit des Behandlers sowie das Alter des Patienten genannt. Einigkeit herrscht in der Literatur darüber, dass bei beiden Methoden die Inzidenz der Lingualisschädigung bei der Weisheitszahnentfernung mit zunehmend tiefer sowie speziell bei mesioangulärer und horizontaler Impaktierung erhöht ist [2, 3, 6, 14, 22, 31]. In diesen Fällen ist eine vermehrte Knochenabtragung erforderlich. Blackburn u. Bramley [2] gaben insgesamt in 21% der Fälle temporäre Störungen des N. lingualis bei impaktierten und in 11% bei teilretinierten Weisheitszähnen an. In der Untersuchung von Mason [14] wurden in 20,8% der Fälle Funktionsstörungen des N. lingualis bei impaktierten, in 7,9% der Fälle bei teilretinierten und in 4,2% der Fälle bei volleruptierten Sapientes gefunden. Die in diesen Studien festgestellte Erhöhung der Inzidenz nach Operationen in Allgemeinanästhesie gegenüber solchen in Lokalanästhesie kann auf eine negative Selektion von Patienten in der Gruppe von Allgemeinanästhesie zurückzuführen sein. Eine Beeinträchtigung der Funktion des N. lingualis lässt sich auch in den Fällen nicht vollständig ausschließen, in denen die linguale Kortikalis vermeintlich intakt bleibt [14]. Operationsmethoden Lingual-split-Technik In einer prospektiven Studie von insgesamt 1400 Fällen, in denen ausschließlich die Lingual-split-Technik angewendet wurde, wurden in 6,6% der Fälle (n=93) temporäre Sensibilitätsstörungen im Versorgungsgebiet des N. lingualis gefunden. Sie zeigten sämtlich innerhalb von 7 Monaten eine Spontanremission [20]. Ob der N. lingualis hierbei durch das Einsetzen eines Instruments geschützt wurde, ist der Studie jedoch nicht zu entnehmen. In einer weiteren Studie über die Lingual-split-Technik wurde in 1% (n=7 von 718 Fällen) vorwiegend tief horizontal oder distal verlagerter unterer Weisheitszähne nach Entfernung eine temporäre Funktionsstörung des N. lingualis gefunden. In 1 Fall (0,1%) wurden noch 2 1/2 Jahre postoperativ rezidivierende Parästhesien berichtet. Erwähnenswert ist, dass bei dieser Untersuchung das linguale Mukoperiost generell abpräpariert und durch ein Raspatorium geschont wurde [22]. Bei Verwendung eines neuartigen Hakens zum Abheben des lingualen Mukoperiosts wurden bei 1001 Weisheitszahnentfernungen nach Abhebung des Mukoperiosts lingual in 0,5% der Fälle (n=5) temporäre, dagegen keine bleibenden Lingualisschäden beobachtet [30]. Insgesamt reicht die Inzidenz temporärer Störungen des N. lingualis nach Lingual-split- Technik von 0,5% [30] bis 19,8% [14], permanenter Störungen von 0% [21] bis 0,1% [22]. Es lässt sich zwar aus der Literatur nicht eindeutig herausarbeiten, ob der Schutz des Mukoperiosts zu einer signifikanten Verringerung von Funktionsstörungen, insbesondere permanenter Störungen führt, die Mehrzahl der Autoren empfahl jedoch diesen Schutz. Mund Kiefer GesichtsChir

3 Originalien Tabelle 1 Übersicht zu prospektiven Studien über Funktionsstörungen des N. lingualis nach der Entfernung unterer Weisheitszähne (sortiert nach der untersuchten Operationsmethode) Autor Funktionsstörungen [%] Fallzahl Methode Temporär Permanent Rood [20] 6, Lingual split Rud [22] 1 0,1 718 Lingual split Walters [30] a 0, Lingual split Appiah-Anane u. Appiah-Anane [1] b 0, Vestibuläre Osteotomie Chiapasco et al. [1] Vestibuläre Osteotomie Robinson u. Smith [18] c 6,9 0,5 0,8 0, Vestibuläre Osteotomie Robinson et al. [18] c 3,3 0, Vestibuläre Osteotomie Schultze-Mosgau u. Reich [25] d 1, Vestibuläre Osteotomie Blackburn u. Bramley [2] 11 0, Lingual-split-Methode/vestibuläre Osteotomie Carmichael u. McGowan [3] e 15 0, Lingual-split-Methode/vestibuläre Osteotomie Mason [14] f 19,8 8,3 11,5 0, Lingual-split-Methode/vestibuläre Osteotomie Rood [20] g 12,8 3, Lingual-split-Methode/vestibuläre Osteotomie Wofford u. Miller [31] 3,3 k.a. 576 Lingual-split-Methode/vestibuläre Osteotomie a Mit neu entwickeltem Retraktor b Hier wurden grundsätzlich die linguale Kortikalis geschont und das linguale Mukoperiost nicht abpräpariert c Fette Schrift: mit Abpräparation des lingualen Mukoperiosts; normale Schrift: ohne Abheben des lingualen Mukoperiosts d Routinemäßig mit Einsetzen eines Raspatoriums zwischen linguale Kortikalis und Mukoperiost e Bei 71% der Fälle wurde Raspatorium eingesetzt, Einsatz des Raspatoriums umso häufiger, je tiefer der Zahn retiniert/impaktiert f Fette Schrift: Lingual-split-Technik; normale Schrift: vestibuläre Osteotomie; kursive Schrift: gesamt g Fette Schrift: Lingual-split-Technik; normale Schrift: vestibuläre Osteotomie; bei beiden Techniken wurde routinemäßig ein Raspatorium eingesetzt Vestibuläre Osteotomie In Studien über 504 bzw operative Weisheitszahnentfernungen mittels vestibulärer Osteotomie wurden unter striktem Erhalt der lingualen Kortikalis ohne Abpräparation des lingualen Mukoperiosts 0 0,2% temporäre und keine permanenten Funktionsstörungen gefunden [1, 4]. Im Rahmen einer anderen prospektiven Studie anhand von 791 Entfernungen von unteren Weisheitszähnen, bei denen das linguale Periost abpräpariert und mit einem gängigen Raspatorium geschützt wurde, traten in 1,9% der Fälle (n=15) temporär Sensibilitätsstörungen des N. lingualis auf [25]. Aus der Literatur lässt sich also ableiten, dass nach vestibulärer Osteotomie von Weisheitszähnen temporäre Störungen des N. lingualis in 0 1,9%, permanente Störungen zumindest deutlich unter dieser Zahl vermerkt sind. Ein Unterschied der Inzidenz zwischen Fällen mit und ohne Schutz des N. lingualis nach Präparation des Periosts lässt sich aus den vorliegenden Daten nicht ableiten. Studien zur Lingual-split-Technik vs. vestibuläre Osteotomie In einer 790 Fälle fassenden Vergleichsstudie zeigten nach Lingual-split-Technik 12,8% der Fälle eine temporäre Funktionsstörung des N. lingualis gegenüber 3,2% nach der vestibulären Knochenabtragung. Dagegen traten permanente Störungen bei 2% der Fälle nach vestibulärer Osteotomie und in keinem Fall nach Lingual-split-Technik auf. In beiden Vergleichsgruppen war zum Schutz des Nervs zwischen der lingualen Kortikalis und dem Periost ein Raspatorium eingesetzt worden [21]. In einer anderen Vergleichsstudie wurde mit 19,8% eine noch höhere Quote für die temporäre Funktionsstörung nach Lingual-split-Technik gegenüber 8,3% nach der vestibulären Osteotomie gefunden. Permanente Ausfälle traten in beiden Gruppen, die insgesamt 1040 Fälle umfassten, in 0,6% auf.auch in dieser Studie wurde das linguale Mukoperiost routinemäßig abpräpariert, wobei das schützende Instrument nicht genau angegeben wurde [14]. In weiteren Studien konnte kein Zusammenhang zwischen der Anwendung der Lingual-split-Technik und einer erhöhten Inzidenz von Lingualisschäden im Vergleich zur Anwendung der vestibulären Osteotomie mit Fräsen gefunden werden [2, 3]. In der Mehrzahl der wenigen Vergleichsstudien wurden bei der Lingualsplit-Technik häufiger temporäre Lingualisstörungen festgestellt als nach einer vestibulären Osteotomie. Für die permanenten Störungen lässt sich aufgrund der vorliegenden Studien keine Prädilektion einer Methode angeben. Schutz des N. lingualis mit einem Instrument Die Abpräparation des lingualen Mukoperiosts zum Schutz des N. lingualis vor Schäden durch rotierende Instrumente wird in der Literatur vielfach gefordert [7, 9, 10, 13, 17, 20, 24, 29]. Gelegentlich wird darauf hingewiesen, dass für eine vollständige oder partielle Lingualisläsion neben einer zu weit lingual gewählten retromolaren Schnittführung auch die Verletzung durch nach lingual abgleitende Fräsen in Frage kommt [23]. Verschiedene Autoren räumten ein, dass 36 Mund Kiefer GesichtsChir

4 lingual eingesetzte Instrumente zum Schutz der Weichteile per se einen meist vorübergehenden Ausfall des N. lingualis bewirken können [2, 3, 8, 12, 14, 18, 21]. Dies wird durch die Ergebnisse einer prospektiven Studie gestützt, bei der temporäre Lingualisausfälle nach Einsetzen des Raspatorium in 18% und in 4% ohne Einsetzen eines Raspatorium auftraten [2]. Eine nicht eindeutige Aussage für oder gegen den Schutz des N. lingualis mit einem Raspatorium lieferte auch eine prospektive randomisierte Studie anhand von 771 operativen Entfernungen unterer Molaren durch vestibuläre Osteotomie. In der Gruppe mit Abpräparation des lingualen Mukoperiosts und Einsetzen eines Raspatoriums wurden 6,9% (n=26) temporäre und 0,8% (n=3) persistierende, in der Gruppe ohne Abheben der lingualen Weichteile 0,5% (n=2) temporäre und 0,3% (n=1) persistierende Funktionsstörungen des N. lingualis beobachtet [18]. Aktuelle Lehrmeinung an Universitätskliniken für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie in Deutschland, Österreich und der Schweiz Da die Ergebnisse der wissenschaftlichen Literatur, ihre Interpretation und die Lehrmeinung nicht zwanghaft konkordant sein müssen, können sich insbesondere im Gutachtenfall kontroverse Situationen ergeben. Um den derzeitigen Stand der Lehrmeinung zum Schutz des N. lingualis bei der operativen Weisheitszahnentfernung zu evaluieren, wurde im Dezember 1999 eine schriftliche Umfrage unter den Direktoren der 39 universitären Kliniken für MKG-Chirurgie in Deutschland, Österreich und der Schweiz durchgeführt. Auf die Frage, welche Maßnahmen zum Schutz des N. lingualis durchgeführt werden, standen folgende Antworten zur Auswahl: 1. generelles Einführen eines Raspatoriums unter das linguale Periost 2. generelles Einführen eines breiten Schutzinstruments (z. B. breites Raspatorium) unter das linguale Periost 3. Entscheidung über das Einführen eines Raspatoriums unter das linguale Periost von Fall zu Fall (abhängig von der Lage des Weisheitszahns) Abb. 1 Aktuelle Lehrmeinung zum Schutz des N. lingualis, Antworten auf eine Umfrage in Universitätskliniken für MKG-Chirurgie, prozentuale Verteilung der Antwort (Mehrfachantworten sind berücksichtigt), Antwort 1 generelles Einführen eines Raspatoriums unter das linguale Periost, Antwort 2 generelles Einführen eines breiten Schutzinstruments (z. B. breites Raspatorium) unter das linguale Periost, Antwort 3 Entscheidung über das Einführen eines Raspatoriums unter das linguale Periost von Fall zu Fall (abhängig von der Lage des Weisheitszahnes), Antwort 4 Einführen eines Raspatoriums unter das linguale Periost nur oberflächlich zum Abhalten der Gingiva, Antwort 5 generell kein Einführen eines Raspatoriums unter das linguale Periost, Antwort 6 Andere Technik 4. Einführen eines Raspatoriums unter das linguale Periost nur oberflächlich zum Abhalten der Gingiva 5. generell kein Einführen eines Raspatoriums unter das linguale Periost 6. andere Techniken Die prozentuale Verteilung der insgesamt 39 Antworten aus den Universitätskliniken (8 Doppelantworten) ist in Abb. 1 dargestellt. Demnach befürwortete die weit überwiegende Anzahl der Kliniken (51,3%) das generelle Einsetzen eines Raspatoriums oder anderen breiten Schutzinstruments unter das linguale Periost (Tabelle 1,Antwort 1 und 2).Weitere 23,1% wählten Antwort 3 und empfahlen die Entscheidung über das Einführen eines Raspatoriums unter das linguale Periost von Fall zu Fall. In 7,7% der Kliniken wird ein Raspatorium nur oberflächlich zum Abhalten der Gingiva eingesetzt (Antwort 4), in ebenso vielen Kliniken wird das Einführen eines Schutzinstruments unter das linguale Periost generell abgelehnt (Antwort 5). Diskussion Bei der Literaturauswertung ergibt sich primär das Problem der Vergleichbarkeit der Studien, da die notwendige Gruppenhomogenität nicht vollständig gegeben ist. Am ehesten ist sie noch in größeren retrospektiven oder besser prospektiven Vergleichsstudien zu erwarten, sodass für die Auswertung in dieser Übersichtsarbeit nur größere Studien mit ausreichenden Fallzahlen herangezogen wurden [2, 3, 14, 20, 21]. Operationsverfahren Aus der Literatur ergibt sich keine einheitliche Aussage, ob eines der beiden Operationsverfahren (vestibuläre Osteotomie oder Lingual-split-Technik) eine geringere Häufigkeit von Störungen des N. lingualis nach sich zieht. Beim Vergleich der Häufigkeit temporärer Funktionsstörungen des N. lingualis unabhängig von den gewählten Schutzmaßnahmen fällt auf, dass die Zahlenangaben nach der Lingual-split-Methode zwischen 0,5% [30] und 19,8% [14], nach vestibulärer Osteotomie zwischen 0% [4] und 8,3% [14] schwanken. Gerade in den prospektiven Vergleichsstudien kommt zum Ausdruck, dass bei der Lingual-split-Technik oft ein potenziell höheres Risiko einer temporären Lingualisschädigung in Kauf zu nehmen ist als bei der vestibulären Osteotomie. In der ausgewerteten Literatur ergab sich allerdings für dauerhafte Störungen des N. lingualis prinzipiell ein ähnlich geringes und statistisch nicht relevantes Risiko bei der vestibulären Osteotomie (0% [1, 4, 25] bis 0,8% [18]) gegenüber der Lingual-split-Technik (0% [20, 21, 30] bis 0,1% [22]). Deutlich andere Werte fand lediglich Rood [21] mit 0% permanenten Störungen bei der Lingual-split-Technik Mund Kiefer GesichtsChir

5 und 2% bei der vestibulären Osteotomie. Diese Aussage wird allerdings durch methodische Ungenauigkeiten bei der Eruierung von Funktionsstörungen des N. lingualis eingeschränkt. Aus den vorliegenden Daten ist also in Bezug auf vorübergehende Funktionsstörungen des N. lingualis eine Bevorzugung der vestibulären Osteotomie begründbar, in Bezug auf die permanenten Funktionsstörungen gibt es keine abgesicherte Datenbasis. Risiko bei verschiedenen Formen der Verlagerung Aus der Analyse permanenter Lingualisläsionen schlossen Blackburn u. Bramley [2], dass insbesondere die distoanguläre und vertikale Impaktierung von Weisheitszähnen eine Gefahr darstellt. Hier muss bei schlechten Sichtverhältnissen selbst unter dem Einsatz eines Schutzinstruments, wie dem Raspatorium, zwischen dem lingualen Periost und der lingualen Knochenfläche ein blindes Abfräsen von Knochen vorgenommen werden. Damit ist die Gefahr der direkten Traumatisierung des N. lingualis mit der Fräse nicht ausgeschlossen. Schutzmaßnahmen für den N. lingualis Prinzipiell stehen sich, wie aus unserer Umfrage zur Lehrmeinung bezüglich des Schutzes des N. lingualis in deutschsprachigen Universitätskliniken für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie hervorgeht, die Forderung eines generellen Schutzes des Nervs durch Einstecken eines Instruments zwischen das linguale Periost und die Kortikalis des Unterkiefers sowie der bewusste Verzicht auf diese Maßnahme gegenüber. Mehrheitlich (51,3%, n=21) wird eine solche Maßnahme in deutschsprachigen Kliniken für MKG-Chirurgie gelehrt. In 41,1% (n=15) der befragten Kliniken wird dieser Schutz des N. lingualis differenziert je nach Impaktierung des Weisheitszahns durchgeführt. In einer Minderheit (7,7%, n=3) wird generell auf den Schutz verzichtet. Angesichts dieser Variationsbreite, die sich potenziell auch auf die gutachterliche Bewertung auswirken kann, erscheint es besonders wichtig, zu fragen, welche Verfahrensweise in der Literatur abgesichert erscheint. Originalien Zur Überprüfung der Frage, ob allein die Präparation des lingualen Periosts bereits zu einer Risikoerhöhung bezüglich der Störung des N. lingualis führt, stehen die Studien von Robinson et al. [19] sowie von Robinson u. Smith [18] zur Verfügung. In beiden Studien wurde nach der Präparation des Mukoperiosts eine um einige Prozent höhere Rate temporärer Störung des N. lingualis, aber keine signifikante Erhöhung von permanenten Störungen gefunden. Die temporären Störungen wurden hauptsächlich auf einen Dehnungsschaden zurückgeführt [2, 3]. Ohne den Schutz durch ein eingestecktes Instrument werden in der Literatur als Rate temporärer Störungen bei vestibulären Osteotomien 0,2 0,9% [1, 18, 19], mit Schutz des N. lingualis 0,5 11,5% genannt [14, 18, 19, 21, 25, 30]. Es lässt sich also eine tendenzielle Risikoerhöhung für temporäre Störungen bei der Schutzmaßnahme mit Raspatorium gegenüber dem Verzicht auf diese Maßnahme konstatieren. Für die Indikationsstellung zu solchen Maßnahmen ist aber die Rate von dauerhaften Störungen nach solchen Schutzmaßnahmen besonders interessant. Die Angaben für permanente Störungen des N. lingualis nach Verzicht auf Schutzmaßnahmen schwanken bei der vestibulären Osteotomie zwischen 0% und 0,3% [1, 18, 19] sowie nach Verwendung von Schutzmaßnahmen zwischen 0% und 0,6% [18, 19, 25, 14]. Dieser Unterschied ist statistisch nicht relevant. Somit lässt sich aus der Literatur keine eindeutige Empfehlung zu generellen Schutzmaßnahmen mit Einstecken des Raspatoriums oder zu ihrem Verzicht entwickeln. Einschränkend muss erwähnt werden, dass wegen insgesamt nur wenigen prospektiven Vergleichsstudien die Datenqualität für eine solche Aussage nicht optimal erscheint. Außerdem sind auch aufgrund des in der Literatur festgehaltenen seltenen Risikos permanente Lingualisstörungen immer anekdotisch. Oftmals handelt es sich um eine Schädigung durch rotierende Instrumente. Blackburn u. Bramley [2] fanden in einer prospektiven Studie (n=1117) eine Inzidenz der Lingualisschädigung von 11%, wobei sich 0,5% (n=6) als permanent herausstellten. In allen Fällen einer permanenten Beeinträchtigung war ein Raspatorium eingesetzt worden. Die Ursache für diese Fälle sahen die Autoren im Abtragen von Knochen im distolingualen Bereich bei mangelnder direkter Sicht unter blindem Vertrauen auf das eingesetzte Raspatorium, v. a. bei anatomisch ungünstigen Impaktierungen [2]. In solchen Fällen oftmals tiefer Retention und Impaktierung sowie distoangulärer Verlagerung ist im Nachhinein abzuwägen, ob das Risiko der Schädigung bei Verzicht oder bei Anwendung der Schutzmaßnahmen höher gewesen wäre. Besteht ein hohes Risiko einer direkten und damit wahrscheinlich auch permanenten Nervenschädigung, wird unter Berücksichtigung der Daten aus der Literatur offenbar das Risiko einer temporären Störung erhöht, während das Risiko einer permanenten Störung im Vergleich zu anderen Maßnahmen praktisch nicht vermehrt wird, wenn die übliche Schutzmaßnahme des Einsteckens eines Raspatoriums durchgeführt wird. Insofern dürfte eine differenzierte Indikationsstellung zum Schutz des N. lingualis durch die Insertion eines Instruments zwischen das linguale Periost und die Kortikalis bei solchen hohen Risiken seine Berechtigung haben. Sie kann aber allein aus der Datenlage der Literatur nicht unabdingbar gefordert werden. Empfehlenswert ist es jedenfalls, auf diese Problematik in der Aufklärung des Patienten einzugehen. Forensisch wichtig erscheint es, festzuhalten, dass nach der Literatur durch die beschriebenen Schutzmaßnahmen permanente Störungen des N. lingualis durchaus nicht völlig ausgeschlossen sind. Zu diskutieren ist auch die Verwendung breiterer Raspatorien bzw. von Hirnspateln in besonders gefährdeten Fällen [8, 21, 25]. Literatur 1. Appiah-Anane S, Appiah-Anane MG (1997) Protection of the lingual nerve during operations on the third molar: a simple method. Br J Oral Maxilllofac Surg 35: Blackburn CW, Bramley PA (1989) Lingual nerve damage associated with the removal of lower third molars.br Dent J 167: Carmichael, FA, McGowan DA (1992) Incidence of nerve damage following third molar removal: a West of Scotland Oral Surgery Research Group Study. Br J Oral Maxillofac Surg 30: Chiapasco M, De Cicco L, Marrone G (1993) Side effects and complications associated with third molar surgery. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 76: Mund Kiefer GesichtsChir

6 5. Fielding AF, Reck SF (1986) Bilateral lingual nerve anesthesia following mandibular third molar extractions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 62: Fielding AF, Rachiele DP, Frazier G (1997) Lingual nerve paresthesia following third molar surgery. A retrospective clinical study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 84: Frenkel G (1980) Das Gutachten bei Verletzungen des N. lingualis. Dtsch Zahnärztl Z 35: Greenwood M, Langton SG, Rood JP (1994) A comparison of broad and narrow retractors for lingual nerve protection during lower third molar surgery. Br J Oral Maxillofac Surg 32: Günther H (1982) Zahnarzt Recht und Risiko. Hanser, München Wien, S Höltje WJ, Schwipper V, Rollin H (1985) Verletzungsursachen des N. lingualis bei der operativen Entfernung unterer Weisheitszähne Aussichten einer Rekonstruktion.In: Pfeifer G, Schwenzer N (Hrsg)Fortschritte der Kiefer- und Gesichtschirurgie, Bd 30.Thieme, Stuttgart New York, S Kiesselbach JE, Chamberlain JG (1984) Clinical and anatomic observations on the relationship of the lingual nerve to the mandibular third molar region.j Oral Maxillofac Surg 41: Koerner KR (1994) The removal of impacted third molars. Principles and procedures. Dent Clin North Am 38: Krüger E (1979) Operationslehre für Zahnärzte. Quintessenz, Berlin, S Mason DA (1988) Lingual nerve damage following lower third molar surgery. Int J Oral Maxillofac Surg 17: Miloro M, Halkias LE, Slone HW, Chakers DW (1997) Assessment of the lingual nerve in the third molar region using magnetic resonance imaging.j Oral Maxillofac Surg 55: NIH (1980) NIH Consensus development conference for removal of 3 rd molars. J Oral Surg 38: Reichart PA (1995) Dentoalveoläre Chirurgie. In: Hausamen JE, Machtens E, Reuther J (Hrsg) Kirschnersche allgemeine und spezielle Operationslehre Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Bd II.Springer, Berlin Heidelberg New York, S Robinson PP, Smith KG (1996) Lingual nerve damage during lower third molar removal: a comparison of two methods. Br Dent J 180: Robinson PP, Loescher AR, Smith KG (1999) The effect of surgical technique on lingual nerve damage during lower 3 rd molar removal by dental students.eur J Dent Educ 3: Rood JP (1983) Lingual split technique.damage to inferior alveolar and lingual nerves during removal of impacted third molars. Br Dent J 154: Rood JP (1992) Permanent damage to inferior alveolar and lingual nerves during the removal of impacted mandibular third molars. Comparison of two methods of bone removal. Br Dent J 172: Rud J (1970) The split-bone technic for removal of impacted mandibular third molars. J Oral Surg 28: Schmelzle R, Schwenzer N (1990) Schädigungen des N.mandibularis.In: Schwenzer N, Ehrenfeld M (Hrsg)Zahn- Mund und Kieferheilkunde: Spezielle Chirurgie.Thieme, Stuttgart New York, S Schmoker R, Rufenacht D, Allmen G von, Bronz G (1982) Iatrogenic lesion of the lingual nerve as a complication of surgical wisdom tooth extraction. Schweiz Monatsschr Zahnheilkd 92: Schultze-Mosgau S, Reich RH (1993) Sensibilitätsstörungen nach dentoalveolärer Chirurgie im Unterkieferbereich. Dtsch Z Mund Kiefer Gesichtschir 17: Shepherd JP, Brickley MR (1992) Retractor design and the lingual nerve.lancet 339: Sonnenburg I, Löwe K (1989) Funktionsstörungen von Nerven nach ambulanten operativen Eingriffen am Unterkiefer. Dtsch Z Mund Kiefer Gesichtschir 13: Stacy GC (1977) Lingual exposure during mandibular third molar surgery. Int J Oral Surg 6: Tetsch P,Wagner W (1985) Operative extraction of wisdom teeth,wolfe Medical Publications, London, pp Walters H (1995) Reducing lingual nerve damage in third molar surgery: a clinical audit of 1350 cases.br Dent J 178: Wofford DT, Miller RJ (1987) Prospective study of dysesthesia following odontectomy of impacted third molars. J Oral Maxillofac Surg 45: Mund Kiefer GesichtsChir