beenden? Maßnahmen lebenserhaltende GESETZESLAGE RECHTSPRECHUNG MEDIZINISCHE PRAXIS Evangelische Akademie Loccum

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1 lebenserhaltende Maßnahmen beenden? GESETZESLAGE RECHTSPRECHUNG MEDIZINISCHE PRAXIS Evangelische Akademie Loccum Dezember 2005 E. Beleites / Jena

2 Ärzte 24,0% Theologen 14,2% Juristen 7,4% Pflegepersonal 10,8% gesetzliche Betreuer 5,4% Ethiker 5,4% Hospizmitarbeiter 4,1% Sonstige 28,7% Frauen : Männer 54% : 46%

3 Ärztliche Entscheidungsfindung zwischen Berufsethos Patientenautonomie ethischen Überzeugungen rechtlichen Rahmenbedingungen E. Beleites / Landesärztekammer Thüringen Evangelische Akademie Loccum Dezember 2005

4 Was sollte oder muss an den bisherigen Konzepten geändert werden? Lebenserhaltende Maßnahmen beenden? Gesetzeslage, Rechtsprechung, medizinische Praxis sicherere Gesetzgebung, mehr Geld ins System, mehr Palliativmedizin, mehr Hospize, Verbesserung der Altenpflege, mehr Ehrenamtlichkeit, bessere Schmerztherapie, bessere Integration von ambulanter und stationärer Medizin, bessere Aus- und Fortbildung von Ärzten und Pflegekräften,

5 Rezidiv Nasenrachenkarzinom - 02 / 02 Radiochemotherapie - 04 / 02 Neck Dissection - 09 / 02 Visusminderung re. -MRT: Diskussion Therapie: aus palliativer Sicht: ausgedehnte Operation mit Exenteratio orbitae, keine Op, sondern Heilversuch palliative Chemotherapie Taxol/Carboplatin nach 4 Zyklen stabiler Tumor, Visus verbessert bei gutem AZ Probleme: A. carotis interna, Sinus cavernosus, Angiographie: Infarkt Arteria cerebri media mit Lähmung li. Arm/Bein Kosten : Finanzierung privat o. solidarische? ambulant --- stationär --- Forschung?

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7 ˆ Begriffe: Euthanasie ( = guter Tod) aktive Sterbehilfe verboten = Tötung auf Verlangen passive Sterbehilfe erlaubt wenn es nicht unterlassene Hilfeleistung war! indirekte Sterbehilfe erlaubt wenn nicht falsches Ziel! = Abbruch oder Nichtaufnahme einer Behandlung = Tod - unbeabsichtigte Nebenfolge der Schmerzlinderung Suizid erlaubt = Selbsttötung ärztlich assistierter Suizid? Wer hatte die Handlungshoheit? = Beihilfe zur Selbsttötung

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9 aktive Sterbehilfe passive Sterbehilfe indirekte Sterbehilfe Behandlung nur mit Willen des Pat. Patientenverfügungen sind verbindlich Deutschland Suizid ärztlich assistierter Suizid Vertretung in Gesundheitsfragen relativ einfach Sterbebegleitung Palliativmedizin, Hospiz

10 Patient ärztliche Empfehlungen Zustimmung ärztliches Handeln Patient ärztliche Empfehlungen Zustimmung ärztliches Handeln? zu viel zu wenig Forschung Verdienstmöglichkeit Gedankenlosigkeit Übung dem Willen entsprechende Behandlung Sparen Geld Zeit Aufwand Verfügung mdl. schriftlich notariell exakt mutmaßlich dem Willen entsprechend nach Aufklärung

11 Alternativentwurf 1986 (AE-StH) Grundsätze der BÄK BGH-Urteil vom Kutzerkommission Zyprisgesetzentwurf Enquete-Kommission des BT # Nationaler Ethikrat Höflingvorschlag neuer Alternativentwurf (AE-StB) einiger Strafrechtler Dignitasbüro in Hannover

12 Wann beginnt die Sterbephase? Befragung von 727 Ärzten Internisten, Anästhesisten und Allgemeinmediziner in Bayern, Westfalen-Lippe und Thüringen in w enigen Monaten zu erw arten Jahre? Monate? Wochen? Tage? Stunden? in w enigen Wochen zu erw arten vor dem wahrscheinlich eintretenden Tod in w enigen Tagen zu erw arten 7,5 24,4 50,4 in w enigen Stunden zu erw arten 6,8 Sonstiges 10,8 Mit zunehmender Berufserfahrung entschieden sich mehr für einen früheren Beginn Anästhesisten / Intensivmediziner mehr für Stunden Allgemeinmediziner und Internisten eher für Tage/Monate

13 Aktive, passive und indirekte Sterbehilfe aus Ärztesicht Sterbehilfe (Angaben in Prozent) aktive passive indirekte weiß nicht Verzicht auf künstliche Beatmung 10,5 55,5 25,6 8,4 Beendigung der künstlicher Beatmung 39,8 37,0 16,3 6,9

14 Aktive, passive und indirekte Sterbehilfe aus Ärztesicht Sterbehilfe (Angaben in Prozent) aktive passive indirekte weiß nicht Verzicht auf Flüssigkeitszufuhr über Vene 11,9 50,3 29,8 8,0 Beendigung der Flüssigkeitszufuhr über Vene 25,0 40,7 26,5 7,7 Verzicht auf Flüssigkeitszufuhr über Sonde 11,2 49,4 31,2 8,2 Beendigung der Flüssigkeitszufuhr über Sonde 24,8 41,2 26,0 8,0 Verzicht auf Nahrungszufuhr über Sonde 8,0 49,4 33,3 9,3 Beendigung der Nahrungszufuhr über Sonde 19,8 41,4 29,5 9,4

15 Ordnung schaffen oder Aufräumen?

16 1945 Ende des Nazionalsozialismus 34 Jahre 1979 Sterbehilferichtlinien der Bundesärztekammer (BÄK) 14 Jahre neue Richtlinien der BÄK zur Sterbebegleitung 5 Jahre Grundsätze der BÄK zur ärztlichen Sterbebegleitung 6 Jahre Überarbeitung der Grundsätze der BÄK zur ärztlichen Sterbebegleitung

17 1979 Sterbehilferichtlinien der BÄK Der Arzt hat die Verpflichtung, Leben zu erhalten und Sterbenden bis zum Tod zu helfen Er hat den Willen des Patienten zu respektieren urteilsunfähige Patienten hat er in deren wohlverstandenem Interesse im Sinn einer Geschäftsführung ohne Auftrag zu behandeln Rechtlich liegt die letzte Entscheidung beim Arzt Lebenserhaltung hat immer Vorrang unabhängig vom Wunsch des Patienten

18 Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung (1) Aufgabe des Arztes ist es, Leben zu erhalten, Leiden zu lindern und Sterbenden bis zum Tod beizustehen. Lebenserhaltungsauftrag gilt jedoch nicht unter allen Umständen. Gegebenenfalls steht palliativ- medizinische Versorgung im Vordergrund. Die Entscheidung hierzu darf nicht von wirtschaftlichen Erwägungen abhängig gemacht werden.

19 Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung (2) Alle Entscheidungen müssen individuell getroffen werden. Der Arzt muß den Willen des Patienten beachten. Die Mitwirkung des Arztes bei der Selbsttötung widerspricht dem ärztlichen Ethos und kann strafbar sein. Eine gezielte Lebensverkürzung ist unzulässig und mit Strafe bedroht. (aktive Sterbehilfe)

20 Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung (3) Zu den ärztlichen Aufgaben gehört die Sorge um die Basisbetreuung: (Menschenwürdige Unterbringung, Zuwendung, Körperpflege, Lindern von Schmerzen, Atemnot und Übelkeit, sowie Stillen von Hunger und Durst.) Dazu gehören jedoch nicht immer Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr, da sie für Sterbende eine schwere Belastung darstellen können. Art und Ausmaß der Behandlung sind gemäß der medizinischen Indikation vom Arzt zu verantworten; dies gilt auch für die künstliche Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr

21 Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung (4) zu den ärztlichen Aufgaben gehört weiterhin: Die wahrheitsgemäße Unterrichtung des Sterbenden und das Gespräch mit den Angehörigen, wenn der Wille des Patienten nicht dagegen steht. In Zweifelsfällen die Beratung mit anderen Ärzten und Pflegenden

22 Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung (5) Bei Neugeborenen und extrem unreifen Kindern mit schwersten Fehlbildungen, schwersten Zerstörungen des Gehirns oder schweren Stoffwechselstörungen, bei denen keine Aussicht auf Besserung besteht, kann im Einvernehmen mit den Eltern lebenserhaltende Behandlung unterlassen werden. Eine weniger schwere Schädigung ist kein Grund zum Abbruch lebenserhaltender Maßnahmen, auch dann nicht, wenn Eltern dies fordern.

23 Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung (6) Patienten mit schwersten cerebralen Schädigungen und anhaltender Bewußtlosigkeit haben wie alle Patienten ein Recht auf Behandlung, Pflege und Zuwendung, lebenserhaltende Therapie einschließlich Ernährung -ggfs. künstlicher - ist daher bei ihnen unter Beachtung des geäußerten oder mutmaßlichen Willens geboten. Die Dauer der Bewußtlosigkeit darf für entsprechende Entscheidungen nicht alleiniges Kriterium sein.

24 Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung (7) Patientenverfügungen sind verbindlich, sofern keine Umstände erkennbar sind, daß der Patient sie nicht mehr gelten lassen würde. Die Einwilligung des Betreuers oder Bevollmächtigten in eine das Leben gefährdende Behandlung bedarf der Zustimmung des Vormundschaftsgerichts.

25 Wann sollten Verfügungen ausgefüllt werden? 65 Jahre (Rentenalter)? 18 Jahre? Schule 30 Jahre? Examen 80 Jahre (hohes Alter)? schwere Erkrankung? bevorstehendes Risiko?

26 Ausblick (1) Wir brauchen (Betreuungsrecht ausgenommen) aus meiner Sicht in Deutschland keine Gesetzesänderungen, wenn wir uns im gesellschaftlichen Konsens auf Regeln einigen könnten, die weitgehend schon jetzt der geltenden Gesetzeslage entsprechen, 1. Selbstbestimmung (Würde und Freiheit) ist durch das Grundgesetz geschützt. Das gilt auch am Lebensende.

27 Ausblick (2) 2. Einwilligung ist Voraussetzung für jeden ärztlichen Eingriff, und zwar sowohl für die Einleitung als auch für die Fortführung der Behandlung. Die Einwilligung ist nur wirksam, wenn der Patient über Bedeutung, Alternativen, Tragweite und Konsequenzen aufgeklärt wurde. Einwilligungsfähigkeit besteht, wenn Einsichts-, Urteilsund Steuerungsfähigkeit vorhanden sind. Der Patient kann ablehnen. Auch dann, wenn deren Beginn oder Fortsetzung ärztlich indiziert ist. Die künstliche Flüssigkeits- und Nahrungszufuhr sind Eingriffe, die einer sie legitimierenden Einwilligung bedürfen

28 Ausblick (3) 3. eine frühere Willensbekundung, wirkt fort, falls keine konkreten Anhaltspunkte dagegen vorliegen. (z.b., dass der Patient sie widerrufen hat.) Sie bindet auch dessen Vertreter (Bevollmächtigter, Betreuer). 4. Problemfälle Bei Zweifeln an der Willensbekundung, z.b. wenn diese die Behandlungssituation nicht erfaßt, entscheidet der Vertreter nach Beratung durch das Behandlungsteam. In Notfallsituationen, in denen weder Patientenwille bekannt noch ein Vertreter vorhanden ist, hat der Arzt die medizinisch indizierte Behandlung einzuleiten, die im Zweifel auf die Erhaltung des Lebens zielt.

29 Ausblick (4) 5. Eine Genehmigung des Vormundschaftsgerichtes ist erforderlich, wenn der Betreuer die Einleitung oder Fortführung lebenserhaltender Maßnahmen verweigert. 6. Nur der ausdrücklich hierzu Bevollmächtigte (nicht so der Betreuer) kann seine Einwilligung in die Einleitung oder Fortführung lebenserhaltender Maßnahmen ohne Genehmigung des Vormundschaftsgerichts verweigern. Das Behandlungsteam soll vor der Entscheidung angehört werden.

30 Für alle Fälle (G. Hentschel) Wenn ich einmal sterbenskrank bin, laßt mich sterben und doktert nicht so viel an mir herum; ein Tongefäß, ein altes, bricht in Scherben, ein Mühlrad selbst ist eines Tages stumm. Und schleppt mich nicht von einem Arzt zum anderen, erspart das quälend Suchen euch und mir; ein jeder höret einmal auf zu wandern, der alte Mensch sitzt gerne ruhig vor der Tür.

31 Macht, daß das leid ge Sterben wird zum Schlafen und nicht zum Tummelplatz der Medizin; ein altes Schiff sucht Ruhe doch im Hafen, ein krankes Tier legt sich in aller Stille hin. Ich will das Ruhe sanft! nicht erst am Grabe; dann ist ja ohnehin der Deckel zu, die Bitte, die ich an euch Ärzte habe, wenn s mal so weit ist: laßt vorher mich in Ruh!

32 Patientenverfügung - eine Willensbekundung mit bindender Kraft?

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35 Wer kann und darf Art und Ausmaß des medizinischen Handelns bestimmen, wenn wir selbst einwilligungsunfähig sind?