Versorgungsforschung mit Abrechnungsdaten von Versicherten

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1 Versorgungsforschung mit Abrechnungsdaten von Versicherten Der Weg der Helsana 16. forumsante.ch, Bern, 3. Februar 2015

2 Agenda 1. Wieso Helsana? 2. Grundlage: "gute" Abrechnungsdaten 3. Generelle Anwendungsfelder 4. Fallbeispiel: Potentiell Inadäquate Medikation (PIM) 5. Von der Erkenntnis in die Therapie? 2

3 1. Wieso Helsana?

4 Vision/Mission Helsana-Gruppe Vision "Helsana ist der führende Kranken- und Unfallversicherer in der Schweiz und prägt ein wettbewerbsorientiertes und nachhaltiges Gesundheitssystem" Mission Helsana ein Unternehmen von Menschen für Menschen Wir schützen Menschen in ihrem privaten und beruflichen Umfeld vor den finanziellen Risiken von Unfall, Krankheit, Mutterschaft und Alter Wir bieten innovative und attraktive Produkte und Dienstleistungen für die unterschiedlichen Bedürfnisse unserer Kunden Wir sichern unseren Kunden den Zugang zu erstklassigen Leistungen unserer Geschäfts- und Gesundheitspartnern Wir gehen auf die Kunden zu, hören auf sie und nehmen Ihre Anliegen ernst Wir halten unsere Versprechen und bauen auf langfristige Beziehungen Mehr als 100 Jahre Erfahrung und finanzielle Stärke zeichnen uns aus Soziale Verantwortung verbinden wir mit wirtschaftlichem Handeln Im Interesse unserer Kunden, Geschäfts- und Gesundheitspartner gestalten wir unsere Geschäftsentwicklung nachhaltig profitabel 4

5 Krankenversicherer hat de facto auch Versorgungsverantwortung Einfluss auf die Versorgung Versicherungsprodukte AVM, Bonus, KOBE, ZV, Tarifverträge Anreize, Steuerungselemente, Mengen Qualität Anforderungen, Mitfinanzierung... Kunden Information, Anreize... Leistungsmanagement KOGU, Rückweisungen,... Datencharakteristik Personenbezogen (Kunden) Institutionenbezogen (Leistungserbringer) Kontinuierlich Sektorübergreifend (beschränkter) Krankheitsbezug Wir sollten wissen, was wir tun! 5

6 Daten - Daten und Datenbanken gibt es viele - Viele sind schlecht, vor allem nicht allgemein zugänglich - Sie sind nicht dialogfähig und nicht vergleichbar - Datenbanken sind nicht für Versorgungsfragestellungen erstellt worden - Daten sind kaum sektorübergreifend vorhanden Im Vergleich zu anderen Datenbanken sind die Daten der Krankenversicherer patientenbezogen und sektorübergreifend. Für viele versorgungsrelevante Fragestellungen schlummert ein ungenutztes Potential. 6

7 Also: Helsana, warum? Wir können besser wissen, was wir tun Leistungserbringer können besser wissen, was sie tun Beitrag zu besserer Versorgung nützt allen! 7

8 2. Grundlage: "gute" Abrechnungsdaten

9 Manuelle Rechnungen nehmen kontinuierlich ab % 32 % 14 % gescannt Elektronisch Scanning Kopfdaten-Scanning Manuell EDI Mio Papier 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 86% der Rechnungen werden automatisiert geliefert 9

10 Die Automatisierung schreitet immer weiter voran 74 % 26 % Digitalisierung: automatisch verarbeitet Digitalisierung: manuell bearbeitet Manuell erfasst % 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 74% der Rechnungen werden vollautomatisch verarbeitet 10

11 ...immer mehr Leistungsinformationen im Helsana-Datawarehouse Verarbeitung und Speicherung von Leistungsdaten pro Jahr [ ] Gesamtleistungsrecords Einzelleistungs -records in Mio. Über die letzten 12 Jahre stiegen Einzelleistungsrecords um Faktor 3'000, Gesamtleistunsgrecords um Faktor 1'

12 Zusätzlich: Regulierung ist Treiber eines komplexen Datenmodells DSG Pflegefinanzierung Spezialvereinbarungen BG Spitalfinanzierung UVG ATSG 15'000 SwissDRGs CHOP/ICD-10 Codes (stationär) 120'000 GalDat Positionen (Medikamente) 4'600 TARMED Positionen (ambulant) KVG KVV KLV MiGeL VVG Regelungen santésuisse VO EDI VO Bundesrat CH: > 100 Tarifsysteme, > 130'000 individuelle Tarifpositionen 12

13 Konsequenz für Helsana-Daten: Umfangreich, komplex, aber auch grosses Potential DWH Helsana,

14 Vorteile und Grenzen der Helsana-Daten Vorteile Personenbezug (Prävalenz, Inzidenz, Verlaufsbeobachtung) Arzt-/Institutionsbezug (Benchmark, Inanspruchnahmemuster) Behandlungsdaten aus allen Sektoren (Inanspruchnahmemuster, Versorgungsverläufe, Verlagerungen) Kontinuität der Daten (Längs- und Querschnittsstudien) Kostendaten (Krankheitskostenstudien) Kostengünstige Erhebung (Daten über grosse Populationen, längere Zeiträume verfügbar) Unverzerrte Daten (Aussagen über alle OKP-Versicherten möglich) Grenzen Angaben nur über OKP-Versicherte (nur z.t. über VVG-Versicherte) Angaben nur zu OKP-pflichtigen Leistungen (Unterschätzung von Selbstmedikation oder OOP) Nur Angaben zu Helsana-Gruppe (Standardisierung Alter/Geschlecht möglich, andere Einflussfaktoren schlecht) Keine richtigen Diagnosendaten Sozioökonomische Daten fehlen (Zusammenhang von Inanspruchnahme, Morbidität, Mortalität, Adhärenz etc.) Nur abrechnungsrelevante Daten verfügbar (keine klinische Daten, Lebensqualität) 14

15 3. Generelle Anwendungsfelder

16 Grundsätzliche Stossrichtung Vielzahl von Themen und Fragestellungen, die für die Gesundheitsversorgung in der Schweiz relevant sind. Erkenntnisse gewinnen, wie sich die Strukturen der Kranken- und Gesundheitsversorgung optimieren, die Versorgungsqualität und Effizienz steigern, die Über-, Unter- und Fehlversorgung reduzieren und die Patientenorientierung und -sicherheit erhöhen lassen. Messung der Wirksamkeit in der alltäglichen Versorgung 16

17 und: ohne Zusammenarbeit läuft gar nichts IHAM, Universität Zürich ISPM, Universität Zürich Hortenzentrum, Universität Zürich ISPM, Universität Bern ECPM, Universität Basel Gesundheitsökonomie, Universität Basel Gesundheitswissenschaften, ZHAW WIG, ZHAW Universitätsklinikum Hamburg- Eppendorf UKE Harvard Medical School Swiss TPH, Basel Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel Universitätsspital Basel Luzerner Kantonsspital Bundesamt für Gesundheit Gesundheitsdirektion Zürich Polynomics B.S.S. Basel Kantonsspital St. Gallen Inselspital Bern Sozialamt Stadt Bern NewIndex Pharma SAMW 17

18 Übersicht der Anwendungsfelder (1/3) Gesundheitspolitische Analysen Beschreibung Fragestellung Nutzen Helsana Studie zur Selbstdispensation in der Schweiz Ist die heutige Vertriebsmarge im SD-Kanal adäquat? - Politische Einflussnahme und Meinungsbildung - Basis für Tarifierung mit FMH Analyse der Determinanten der regionalen Unterschiede in den Gesundheitsausgaben in der Schweiz Evaluation der Effizienzeffekten von Managed Care-Modellen in der Schweiz Simulation von verschiedenen Selbstbehaltsregelungen bei Managed Care 18 Wie lassen sich die kantonalen Kostenunterschiede erklären? Was ist der selektionsbereinigte Effekt von Managed Care- Modellen? Was sind die finanziellen Konsequenzen der neuen SB- Regelungen? - Erkennen von Verbesserungsmöglichkeiten im Gesundheitswesen - Politische Einflussnahme und Meinungsbildung (MC- Vorlage) - Einbringen des Sichts des Versicherers - Interne Angebotspolitik - Rahmenbedingungen für Helsana aktiv gestalten - Beratung Parlament und BAG 18

19 Übersicht der Anwendungsfelder (2/3) Gesundheitsökonomische Analysen Beschreibung Fragestellung Nutzen Helsana Evaluation Dialysemodalitäten (Zusammenarbeit mit ZHAW WIG) Evaluation Senkung Labortarife Identifikation von Chronikern anhand PCGs (Zusammenarbeit mit Universität Basel) Prädiktionen mit einem neuen Morbiditätsindex (Zusammenarbeit mit Harvard) Wie unterscheiden sich HD versus PD hinsichtlich Patientennutzen und Kosten? Lässt sich nach der Einführung der neuen Analysenliste eine Verhaltensänderung feststellen? Wie können Medikamentendaten zuverlässig für die Identifikation von chronischen Erkrankungen verwendet werden? Wie können Gesundheitskosten, Anzahl Arztbesuche und Mortalität gut vorhergesagt werden? - Schaffung von Transparenz - Einbringen des Sichts des Versicherers - Positionierung der eigenen Kompetenz - Schaffung von Transparenz - Basis für Tarifierung von Leistungen (Masterplan HA, erneute Überarbeitung) - Entwicklung eines Morbiditätsindikators für weitere Versorgungsstudien - Diskussion Risikoausgleich - Ergänzung Capitation- Formel - Diskussion Risikoausgleich 19

20 Übersicht der Anwendungsfelder (3/3) Versorgungsforschung Beschreibung Fragestellung Nutzen Helsana Epidemiologie von Polypharmazie und potentiell ungeeigneter Medikation in der Schweiz Wie sieht die Prävalenz von Polymedikation und PIM in der Schweiz aus? - Erkennen von Verbesserungsmöglichkeiten im Gesundheitswesen - Basis für zukünftige Interventionsmöglichkeiten End-of-life in der Schweiz Inanspruchnahme von Methylphenidat in der Schweiz Wie sieht die Versorgung aus, kurz bevor unser Licht verlöscht? Wie sieht die Versorgungssituation von Methylphenidat in der Praxis aus? - Schaffung von Transparenz - Erkennen von Verbesserungsmöglichkeiten - Erkennen von Verbesserungsmöglichkeiten - Praxistransfer Diabetesversorgung in der Schweiz 20 Wie ist die Prävalenz, Inzidenz, Mortalität und COI? Welche Begleiterkrankungen haben Diabetiker? Wie ist die Guidelineadhärenz? - Schaffung von Transparenz - Erkennen von Verbesserungsmöglichkeiten - Basis für zukünftige Interventionsmöglichkeiten 20

21 Old World Wir publizieren sogar Berichte auf Papier!!!!! Anonymisierte Abrechnungsleistungsdaten der Helsana-Gruppe Rund 1.2 Millionen Versicherte Jahre 2010 bis 2013 (Onko-Report: 2007 bis 2012) Medikamente zu Lasten der OKP (nur ambulanter Sektor) Standardisierung auf Gesamtpopulation der Schweiz Hochrechnung der Werte auf Gesamtpopulation für repräsentative Datenbasis Transparenzschaffung beim Medikamentenverbrauch 21

22 4. Fallbeispiel: Potentiell Inadäquate Medikation (PIM)

23 Hintergrund Empirische Untersuchungen zu möglichen Qualitätsunterschiede in der Medikamentenversorgung zwischen SD und NSD gibt es faktisch nicht. Um die Medikamentensicherheit zu erhöhen, empfehlen ärztliche Richtlinien, bei älteren Menschen gewisse als potentiell inadäquate Medikamente (PIM) eingestufte Arzneimittel zu vermeiden. In der Literatur wird der Indikator PIM als Proxy-Variable für die Qualität verwendet. Die Ziele dieser Studie waren: - wie viele über 65-jährige, grundversicherte SD- und NSD-Patienten eine PIM-Verordnung erhielten, sowie - ob der SD-Faktor eine PIM-Verordnung begünstigt. Blozik E, Rapold R, Reich O (2014): Prescription of potentially inappropriate medication in older persons in Switzerland: does the dispensing channel make a difference? Risk Management and Healthcare Policy. [submitted] 23

24 Daten und Methode Retrospektive Analyse für die Jahre 2012 und 2013 Anonymisierte Abrechnungsdaten der Helsana-Gruppe auf Patientenebene Kanton Zürich (n=102'776) > 65 Jahre Für jeden Patienten beobachten wir, ob er mindestens 50 Prozent seiner Medikamentenausgaben bei SD-Ärzten bezogen hat («SD- Patient»), oder ob er vorwiegend den Apothekenkanal nutzte («NSD- Patient»). Definition Potentially Inappropriate Medication (PIM): Beers Kriterien 2012 PRISCUS Liste Einfluss der SD wurde kontrolliert für: Alter, Geschlecht, MC, Franchisestufe, pharmazeutische Kostengruppen, Vorjahreskosten sowie die Inanspruchnahme des Patienten. 24

25 Resultate PIM-Prävalenz bei SD-Patienten ist 28.6% Proportion of persons aged more than 65 years with majority of prescriptions from a dispensing physician receiving PIM in canton Zurich, years (standardised for Swiss population) 25

26 Resultate PIM-Prävalenz bei NSD-Patienten ist 28.8% Proportion of persons aged more than 65 years with majority of prescriptions from a pharmacy receiving PIM in canton Zurich, years (standardised for Swiss population) 26

27 Resultate Es gibt keinen Unterschied in der Häufigkeit der Verschreibung von potenziell inadäquaten Medikamenten. Die Unterschiede zwischen SD und N-SD sind äusserst gering: 28.6% versus 28.8%. Die PIM-Prävalenz ist leicht höher im Vergleich zur Schweiz mit 27.7%. Wahrscheinlichkeit einer PIM-Verschreibung ist leicht höher bei SD-Patienten. SD-Patienten haben eine statistisch signifikant höhere Wahrscheinlichkeit für eine PIM-Verschreibung. 27

28 5. Von der Erkenntnis in die Therapie?

29 Erkenntnis PIM-Studien umsetzbar, um Patientensicherheit / Behandlungsqualität zu erhöhen? Ausgangslage Auswirkung Idee / Massnahme Einnahme von verschiedenen Medikamenten gleichzeitig LERB (Ärzte, Apotheken) haben teilweise keine Kenntnis, welche Medikamente bereits eingenommen werden Doppelverschreibungen Nicht beachtete Kontraindikationen, Nebenwirkungen Interaktionen Fehlende Dosisanpassung bei Nieren- und / oder Leberinsuffizienz Allfällige gesundheitliche Verschlechterung, Beeinträchtigung Lebensqualität Mehr Spitaleintritte Erhöhte Mortalitätswahrscheinlichkeit Mehrkosten Krankenversicherer stellt LERB im Prozess der Verschreibung von Medikamenten Leistungsdaten zur Verfügung Transparenzschaffung über Patientenmedikationsplan Bereitstellung Informationen, d.h. Empfehlungen bei möglichen Interaktionen (PIM) Daten müssen notwendigerweise personenbezogen sein, da sie in der konkreten Behandlungssituation vorliegen müssen Dürfen Krankenversicherer diese Daten zur Verfügung stellen? 29

30 Auswahl aus Gesetzen und Verordnung Art. 33 ATSG Art. 84 KVG Art. 42 KVG Art KVG Art KVG Art. 84b KVG Art. 59 KVV Art. 84a KVG Art. 92 KVG Art. 59a KVV Schweigepflicht für alle Befugnis zur Bearbeitung Bearbeiten von besonders schützenswerten Daten + Persönlichkeitsprofilen zur Beurteilung von Leistungsansprüchen Regelfall: Diagnosen + Behandlungen an Versicherer Ausnahme: Diagnosen + Behandlungen an VA OKP finanziert Leistungen, die der Diagnose und Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen Versicherer dürfen keine anderen Kosten als jene für Leistungen nach den Art übernehmen Sicherstellung Datenschutz durch Krankenversicherer (Veröffentlichung Bearbeitungsreglemente) Daten für Rechnungsstellung Datenbekanntgabe geregelt Strafrechtliche Folgen bei Schweigepflichtverletzung Regelung SwissDRG; zertifizierte Datenannahmestelle Es gibt ganz schön viele Vorgaben zum Datenschutz in der Krankenversicherung! 30

31 Rechte und Pflichten Patienten/Versicherte Recht auf Inanspruchnahme der Solidargemeinschaft bei Krankheit Mitwirkungspflicht Solidargemeinschaft Recht auf Verhinderung von Fehlern/Missbrauch Pflicht zu Kostenübernahme Datenschutz Schutz des Versicherten Leistungsmanagement Schutz der Solidargemeinschaft/Versicherte Forderung: Datenschutz darf sinnvolles nicht verhindern! 31

32 Vielen Dank! Wolfram Strüwe Leiter Gesundheitspolitik Helsana-Gruppe Postfach 8081 Zürich Schweiz