Teil I: Private Krankenversicherung (PKV)

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1 1 Teil I: Private Krankenversicherung (PKV) 1. Geschichtliche Entwicklung 1 Bis zur deutschen Einigung 1871 Seit dem Mittelalter Selbsthilfeeinrichtungen des Handels Handwerks Bergbaus Seit Mitte des 19. Jahrhunderts staatlich veranlaßte Zwangskassen für Industriearbeiter freie Hilfskassen auf Initiative gewerkschaftsähnlicher Zusammenschlüsse Ab 1871 im Kaiserreich GKV: 1876 Hilfskassen werden der staatlichen Aufsicht unterstellt 1881 Sozialversicherungsordnung (für die unteren und mittleren Bevölkerungsschichten) wird eingeleitet für: gesetzliche Rentenversicherung Unfallversicherung Krankenversicherung 1883 Krankenversicherungszwang für bestimmte Gruppen Gewerblicher Arbeiter Betriebs- Bau- und Ortskrankenkassen 1911 Reichsversicherungsordnung (RVO); Neuordnung der Krankenversicherung Hilfskassen werden zu Ersatzkassen PKV: berufsständische Initiativen Initiativen der zu Ersatzkassen gewordenen Hilfskassen Versicherungsvereine für genossenschaftliche Unterstützungsleistungen Weimarer Republik ( ) ab 1924 finanzieller Neuaufbau der PKV nach der Währungsreform. Wichtige Schutzfunktion aufgrund entwerteter Vermögen starkes Wachstum und schließlichwettbewerb bis Ende der 20er Jahre Gründung des OKV-Verbands später Neustrukturierungen Reglementierungen des Rechtsaufsichtsamts (Vorgänger des BAV) Spartentrennung Aufbaugesetzgebung der 30er Jahre Verordnung zum Aufbau der Sozialversicherung Trennung der Ersatzkassen in Angestellten- und Arbeiterkrankenkassen Abgrenzung zwischen GKV und PKV Abkehr vom Umlagesystem in der PKV zugunsten einer mathematischen Prämienkalkulation nach Anwartschaftsdeckungsverfahren Versichertenzahl in der PKV 1 nach Moser H.: Private Krankenversicherung I Versicherungswirtschaftliches Studienwerk 4. Auflage Wiesbaden 1994

2 Millionen im Deutschen Reich ( Millionen in den alten Bundesländern) Nachkriegsentwicklung 1948 Verlust (90 %) der versicherungstechnischen Rückstellungen durch die Währungsreform (gemildert durch Ausgleichszahlungen des Staates); bald einsetzende Welle von Kosten- und Beitragssteigerungen - aufgefangen durch Lohnsteigerungen - Mitgliederschwund durch Einführung der Versicherungspflichtgrenzen Starke Konkurrenz durch die GKV mit vergleichsweise vielen jungen Versicherungsnehmern und Vollbeschäftigung die zu einer günstigen Prämiengestaltung führt Einführung der Krankenversicherungspflicht für Landwirte Befreiungsmöglichkeit von PKV-Mitgliedern die von der Beitragsbemessungsgrenze eingeholt wurden hinsichtlich GKV-Mitgliedschaft 1970 Festschreibung der Beitragsbemessungsgrenze in der GKV auf 75 % der Beitragsbemessungsgrenze der gesetzlichen Rentenversicherung Ende der 70er: Die Kostensituation in der GKV wird gegenüber der PKV vergleichsweise ungünstiger Beitragssatzentwicklung in der Gesetzlichen Krankenversicherung Die 80er und 90er Jahre Anstieg des PKV-Anteils auf ca. 10 % u. a. durch die Änderung der Sozialstruktur (Singles und Kleinfamilien) Ausgabenexplosion

3 3 Kostendämpfungspolitik 1977: Krankenversicherungskostendämpfungsgesetz 1981: Krankenhauskostendämpfungsgesetz 1989: Gesundheitsreformgesetz 1993: Gesundheitsstrukturgesetz Ausgaben der Krankenkassen jährliche Wachstumsraten Bis 1970 Ausgabenanstieg wie Lohn hoher Anstieg bis 1977 später Kostendämpfungsmaßnahmen Ausgabe der Krankenkassen jährliche Wachstumsraten in % Einzelleistungshonorierung Kostendämpfungsgesetze I II und III Strukturreform IV Organisationsformen % Jahre 1994 Einführung des europäischen Binnenmarkts (3. Schadenversicherungsrichtlinie der EG) Reformtendenzen Selbstbeteiligungen Managed Care

4 4 Geschätze Nachfrage- und Finanzierungseffekte (ambulante Leistungen) Selbstbeteiligung Nachfragereduktion Ausgabensenkung Krankenkasse 10 % 11 % 20 % 20 % 17 % 34 % 30 % 24 % 47 % 40 % 29 % 58 % 50 % 35 % 63 % Sonderstellung der PKV als substitutive Versicherung d.h. sie kann die gesetzliche Krankenversicherung ersetzen. (in der EG nur noch in den Niederlanden) Gesetzliche Festschreibung von Unkündbarkeit einer Krankheitskosten-Vollversicherung Verpflichtung zur Bildung einer Alterungsrückstellung Angebot eines Standardtarifs der sich in Leistung und Prämie an dem Höchstbeitrag in der GKV orientiert Die wirtschaftliche Bedeutung der PKV 2 (in Mrd. DM) Private Voll- und Zusatzversicherung Private Pflege-Pflichtversicherung (Lebensversicherung Kraftfahrtversicherung) ca. 10 % des Bruttosozialprodukts wird für Gesundheitsleistungen aufgebracht (Großteils durch Krankenkassen); Tendenz steigend Gesundheitsausgaben als Anteil am Bruttosozialprodukt (in Prozent) Jahr Bundesrepublik Deutschland Großbritannien Niederlande Schweden USA Japan Tarifangebot 2 Statistisches Taschenbuch der Versicherungswirtschaft 1998 des GDV

5 5 (1) Vollversicherung (Krankheitskostenvollversicherung) Versicherungsschutz für ambulante und stationäre Behandlung wahlweise: - Kompakttarif; ein Tarif - Bausteinsystem; mehrere Tarife Bei Anspruch auf Beihilfe: Prozenttarife (Prozentualer Anteil abhängig vom Familienstand Aktiver oder Rentner Bundesland usw.) 100 % Tarife häufig kombiniert mit Selbstbehalten (vor allem bei ambulanten Behandlungskosten) (Bezeichnung Großschadentarif falls Selbstbeteiligung pro versicherter Person größer als ca DM) Summentarif: Erstattung der Heilbehandlungsaufwendungen pro Jahr durch eine Versicherungssumme begrenzt. Basistarif für Personen (die sich früher von der gesetzlichen Krankenversicherung befreien ließen) mit einem regelmäßigen Bruttojahreseinkommen bis zur Beitragsbemessungsgrenze der GKV (1997: DM/Monat 1998: DM in den alten Bundesländern) günstiger Beitrag eingeschränkte Erstattungssätze (Kosten für ambulante ärztliche Behandlung bis zum 7 fachen der GOÄ für überwiegend persönliche Behandlung und bis zum 3 fachen de GOÄ für überwiegend medizinisch-technische Leistungen; ähnliche Einschränkungen im zahnärztlichen Bereich; bei stationärer Behandlung nur allgemeine Krankenhausleistungen Wechselmöglichkeit nach Überschreitung der Beitragsbemessungsgrenze (innerhalb von 3 Monaten) ohne erneute Risikoprüfung in anderen regulären Krankheitskostentarif mit gleichwertigen Leistungen. (2) Teilversicherung (Krankheitskostenteilversicherung) umfaßt bestimmte Leistungsbereiche aus: ambulante Behandlung stationäre Behandlung Zahnbehandlung Kur usw. Unterscheidung in: selbständige Teilversicherung unselbständige Teilversicherung (nur in Verbindung mit einer selbständigen Teilversicherung beim selben Unternehmen) Häufig ist die selbständige Teilversicherung eine Ergänzung zu den Leistungen der GKV; z. B. Krankenhauszusatzversicherung (Abgeltung von Krankenhauswahlleistungen wie Chefarztbehandlung Einbettzimmer usw.) Restkostenversicherung (Abdeckung von GKV Leistungen übersteigenden Kosten) Krankenhaustagegeldversicherung Summenversicherung pro Tag einer medizinisch notwendigen stationären Behandlung ohne Kostennachweis Moralisches Risiko daher nicht in beliebiger Höhe Krankentagegeldversicherung Summenversicherung pro Tag der Arbeitsunfähigkeit

6 6 Deckung des Verdienstausfalls aufgrund vollständiger Arbeitsunfähigkeit infolge von Krankheit solange Arbeitsunfähigkeit vorübergehend; häufig zeitlich beschränkt für Selbständige zur Abdeckung des Verdienstausfalls meist mit einer Karenzzeit für Arbeitnehmer zur Aufstockung des Krankengeldanspruchs nach Ende der Lohn- und Gehaltsfortzahlung Beschränkung i. a. durch Berufsaufgabe Vollendung des 65. Lebensjahrs Wegzug aus dem Tätigkeitsbereich des Versicherers in der Höhe beschränkt (moral hazard) Manche Tarife sind bestimmten Berufsgruppen vorbehalten Ärzte Beamte Studenten usw. Gruppenversicherung Versicherungsschutz für eine größere Zahl von Versicherten Vertragspartner des Versicherers ist die Führung der Gruppe Vertragsvoraussetzungen: bestimmte Mindestgröße Dauerhaftigkeit der Gruppe Gruppenvergünstigungen Möglicher Erlaß von Wartezeiten z. T. Verzicht auf Gesundheitsprüfungen (bei Berechtigung) Beitragsnachlässe Abschluß einer privaten Krankenversicherung 3 Die PKV kann einen Versicherungsantrag ohne Angaben von Gründen ablehnen. Bei Abschluß eines Versicherungsvertrags in der PKV werden die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) zu Grunde gelegt die i.d.r. bestehen aus Teil I: einheitliche Musterbedingungen des Verbands der PKV Teil II: Tarif mit den unternehmenseigenen Tarifbedingungen. Versicherungsantrag: dient insbesondere der Risikobeurteilung (Gesundheitszustand) vorvertragliche Anzeigepflicht des Antragsstellers bei schuldhaft falschen oder unvollständiger Beantwortung der Fragen des Versicherungsantrags kann der Versicherer vom Vertrag zurücktreten 3 Vergl. hierzu Straub F. (1994): Ihre Krankenversicherung von A-Z Planegg Verlag Wirtschaft Recht und Steuern.

7 7 bzw. später (nach Bekanntwerden) den Vertrag für ungültig erklären (verbunden mit der Rückforderung bereits gezahlter Leistungen) Rücktrittsmöglichkeiten des Antragsstellers vom Antrag falls PKV nicht innerhalb von (i.a.) 6 Wochen die Annahme des Versicherungsvertrags bestätigt Beachtung von Wartezeiten für bestimmte Risiken (zum Ausschluß von nicht versicherbaren Fällen) allgemeine Wartezeit: 3 Monate (i.d.r.) bei Krankheitskosten Krankenhaustagegeld Krankentagegeld besondere Wartezeit: 8 Monate bei Entbindung Psychotherapie Zahnbehandlung und Kieferorthopädie. Daneben gibt es noch tariflich vereinbarte Wartezeiten. Die Wartezeit entfällt bei Unfällen hinsichtlich Krankheitskosten und Krankenhaustagegeldversicherung für den Ehepartner eines VN der seit mindestens 3 Monaten versichert ist bei Antragstellung innerhalb von 2 Monaten nach der Eheschließung.

8 8 Keine Wartezeiten bei Wechsel von GKV oder öffentlichem Dienst (mit Anspruch auf Heilfürsorge) innerhalb gewisser (kurzer) Fristen und unter der Bedingung daß die vorige Versicherungsdauer bzw. Dienstzeit länger waren als die entsprechenden Wartezeiten bei tariflich vereinbarten Wartezeiten bei entsprechendem ärztlichen Zeugnis bei Neugeborenen einer mindestens 3 Monate versicherten Person innerhalb von 2 Monaten falls der Versicherungsschutz nicht höher oder umfassender ist als der des VN schriftliche Befreiung von der ärztlichen Schweigepflicht; dient zur Beurteilung des zu versichernden Risikos (Auskunftsobliegenheitspflicht des VN). Die Angestellten des VU unterliegen hinsichtlich der Daten des VN sowohl einer straf- als auch zivilrechtlichen (arbeitsvertraglichen) Schweigepflicht. Das VU hat darüberhinaus die Bestimmungen des Bundesdatenschutzgesetzes zu beachten. Versicherungsabschluß: Das nicht von der Norm abweichende Risiko wird zum Tarifbeitrag versichert. Ein erhöhtes Risiko kann u.u. gegen einen risikoadäquaten Zuschlag (u.u. zeitlich befristet) versichert werden oder mit einem Leistungsausschluß belegt werden (entfällt bei Neugeborenen; besondere Regelungen bei Beamtenanfängern und deren Familienangehörigen) Beginn des Versicherungsverhältnisses (formeller Versicherungsbeginn) mit Vertragsabschluß Beginn des Versicherungsschutzes (materieller Versicherungsbeginn) mit dem im Versicherungsschein bezeichneten Zeitpunkt aber nicht vor Abschluß des Versicherungsvertrags (keine Rückdatierung möglich) nicht vor Ablauf der Wartezeiten Beitragspflicht ab dem technischen Versicherungsbeginn Beitragszahlung zu Beginn des Versicherungsjahres oder zu Beginn des Versicherungsmonats

9 9 Versicherungsleistung falls (kein Beitragsverzug 4 vorliegt) das VU das Vorliegen eines Leistungsfalls feststellt der Umfang der Leistungspflicht geprüft wurde. Entsprechende Nachweise sind vorzulegen. wird der Erstbeitrag nicht rechtzeitig bezahlt kann das VU die Forderung innerhalb von 3 Monaten gerichtlich geltend machen; andernfalls gilt dies als Rücktritt. wird im Folgebeitrag nicht rechtzeitig bezahlt kann das VU die Forderung ebenfalls gerichtlich geltend machen oder schriftlich eine Zahlungsfrist von mindestens 2 Wochen setzen und auf die Rechtsfolgen bei einem Fristversäumnis hinweisen (qualifiziertes Mahnverfahren). Nach fruchtlosem Fristablauf wird das VU von seiner Leistungspflicht frei. Macht das VU nur den Beitragsrückstand gerichtlich geltend besteht die Leistungspflicht weiterhin. Das VU kann allerdings nach fruchtlosem Ablauf der Zahlungsfrist fristlos kündigen. Die Wirkungen der Kündigungen entfallen allerdings falls der VN innerhalb eines Monats nach Kündigung zahlt und kein Versicherungsfall eingetreten ist ( 39 VVG) Festsetzung der Prämien Berücksichtigung des individuellen Risikos Eintrittsalter Geschlecht Gesundheitszustand Tarif (Leistungsspektrum) Selbstbeteiligung prozentual; der VN trägt von jeder Rechnung einen vereinbarten Anteil selbst absolut; bis zu einer vereinbarten Höchstgrenze trägt der VN seine Kosten pro Jahr selbst Kombination von prozentual und absolut 5 4 Ist der Erstbeitrag nicht gezahlt worden oder wurde keine verwertbare Einzugsermächtigung erteilt besteht grundsätzlich kein Versicherungsschutz ( 38 Abs. 2 VVG) Dies gilt nicht in der Krankheitskosten- Krankenhaustagegeld- Krankentagegeld- und ergänzender Pflegekrankenversicherung d.h. in diesen für den VN existierenden Fällen wird ein vorläufiger Versicherungsschutz eingeräumt. 5 Bei einem Beitragsvergleich von Tarifen mit und ohne absolute Selbstbeteiligung ist der Erwartungswert der Höhe der Selbstbeteiligung zu berücksichtigen.

10 10 3. Prämienkalkulation (1) Nettoprämien und Altersrückstellungen Wesentlichster Einflußfaktor auf die Kosten ist das Alter Krankheitskosten Nettoprämien für unterschiedliche EIntrittsalter Nettoprämie für Eintrittsalter 40 Nettoprämie für Eintrittsalter Lebensalter Die Leistungen steigen mit zunehmenden Alter stark an. Ziel in der PKV ist es jedoch die Prämien während der gesamten Versicherungsdauer konstant zu halten 6. Die Prämien sind nach versicherungsmathematischen Grundsätzen unter Zugrundelegung des (individuellen) Äquivalenzprinzips zu berechnen und müssen - wenn sie konstant bleiben sollen - zu Beginn höher sein als der Erwartungswert des Bedarfs. Aus den resultierenden Rückstellungen muß der späteren höhere Bedarf gedecktwerden. Die private Krankenversicherung wird damit nach Art der Lebensversicherung betrieben d.h. für zukünftige höhere Bedarfe werden Deckungsrückstellungen gebildet (Hierbei muß die substitutive Krankenversicherung nach Art der Lebensversicherung betrieben werden; die nicht substitutive Krankenversicherung kann auch natürliche Prämien verlangen). Sie werden als Alterungsrückstellungen bezeichnet. Der Anstieg der Kosten ist in den einzelnen Tarifarten (z.b. Krankenhaus- oder Zahnbehandlungskosten) unterschiedlich und es sind daher jeweils separate Alterungsrückstellungen zu berechnen. Die Alterungsrückstellungen sind vom VU gewinnbringend anzulegen (zu verzinsen; (35%)). Die Kalkulation stellt (unter Zugrundelegung des Äquivalenzprinzips) allerdings nicht auf das individuelle Gesundheitsrisiko eines einzelnen VN ab das sehr schwierig zu erfassen und schätzen ist sondern auf eine Gruppe von gleichartigen VN hinsichtlich Leistungsansprüchen Eintrittsalter Geschlecht 6 Wobei allerdings inflationäre Aspekte und (nicht vorhersagbare) Kostensteigerungen im Gesundheitswesen (z.b. auf Grund medizinischer Fortschritte) unberücksichtigt bleiben (müssen).

11 11 Nettorisikoprämie: Die Erwartungswerte der diskontierten Leistungen der VN (Netto-Prämienzahlungen dieser Gruppe) sind nach dem Äquivalenzprinzip gerade gleich den (erwarteten) Gegenleistungen (Kostenerstattungen im Leistungsfall) 7 Bruttoprämie = Nettoprämie + Sicherheitszuschlag + verschiedene Kostenzuschläge Rechnungsgrundlagen für die eintrittsalterabhängige Nettoprämie: zukünftiger Krankheitskostenverlauf in Abhängigkeit vom Lebensalter Kalkulationszinssatz (derzeit maximal 35%) Sterbewahrscheinlichkeiten Stornowahrscheinlichkeiten ( Zahlungsmodalitäten) Zahlenbeispiel: Versicherungsdauer 5 Jahre Prämienzahlung jeweils Jahresanfang Leistungsanfall jeweils Jahresmitte Krankheitskostenverlauf Jahr Kosten Kalkulationszinssatz 35% Sterbewahrscheinlichkeiten Jahr Sterbewahrscheinlichkeit (Es wird vereinfachend angenommen daß ein VN am Ende eines Jahres verstirbt) Stornowahrscheinlichkeiten 01 in jedem Jahr. (Es wird vereinfachend angenommen daß ein VN zum Ende eines Jahres storniert) Bei Storno verfällt die Alterungsrückstellung d.h. sie fällt an die verbliebende Gruppe. a) Ohne die Ausgleichung der Prämie im Zeitverlauf wären als Nettoprämie die (um 6 Monate diskontierten) Kosten anzusetzen. 7 Ist die Gruppe zahlreich genug stimmen die Erwartungswerte mit den empirisch beobachteten Daten näherungsweise überein.

12 12 Jahr Nettoprämie pro Jahr = 10/ 05 b) Ausgleichung der Prämie bei Berücksichtigung der Verzinsung ohne Berücksichtigung von Sterblichkeit und Storno P: Konstante Jahresnettoprämie P + P + P P P( ) = P = = c) Ausgleichung der Prämie bei Berücksichtigung der Verzinsung und Sterblichkeit ohne Berücksichtigung von Storno ~ P : konstante Jahresnettoprämie ~ ~ ~ P + ( ) P + ( )( ) P + ( )( )( ) ~ P ( )( )( ) ( 1 0 3) ~ P 4 = 10 + ( ) + ( )( ) + ( )( )( 1 ) ( )( )( )( ) wobei die Überlebenswahrscheinlichkeiten zum Jahresbeginn berücksichtigt werden: Jahr Überlebenswahrscheinlichkeiten *09 = *08 = *07 = ~ P * 3 75 = ~ P = 28 87

13 13 d) Ausgleichung der Prämie bei Berücksichtigung von Verzinsung Sterblichkeit und Storno P: konstante Jahres-Nettoprämie P P + P + P + P * * * * * * 0 9 * * = * * 5 * * 2 5 * * * * 100 P*3196 = P = Der Kalkulationszinssatz ist nach dem Vorsichtsprinzip gewählt. Geht man stattdessen von dem (real erzielbaren) Zinssatz von 7% aus so erhält man: P * 0 95* P = P * 3 05 = P = Fazit: Sowohl Sterblichkeit als auch Storno und eine Erhöhung des Kalkulationszinssatzes führen zu niedrigeren Jahres-Nettoprämien. 4