Wichtige Anmerkungen zur Feldsicherheit

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1 Betreff: Betroffenes Produkt: Betroffene Einheiten: FSCA-Identifizierer: Datum der Mitteilung: Oncology Systems Oncology Helpdesk tel VARIAN5 fax Wichtige Anmerkungen zur Feldsicherheit Vertauschte Feld-IDs können zu Speicherfehlern und uneinheitlichen Planparametern führen Eclipse Eclipse Version 6.5, Anwendungs-Build (jedes SP) mit Server-Build X SP12 oder früher, siehe Anhang für die Liste von Seriennummern CP Jun-2008 Kontakt: Varian Oncology Helpdesk (USA) 888-VARIAN5 ( ) or Mit diesem Schreiben möchten wir Sie von einem Sachverhalt im Zusammenhang mit möglichen Speicherungsproblemen bei Planänderungen unterrichten, die bestimmt worden sind in Eclipse Version 6.5, Anwendungs-Build (jedes SP) mit Server-Build X SP12 oder früher. Dieses Schreiben setzt Sie von dem Sachverhalt in Kenntnis, erörtert die empfohlenen Vorgehensweisen und unterrichtet Sie von den Schritten, die Varian diesbezüglich unternommen hat. Anomalie: Es kann eine Abfolge von Benutzeraktionen in Eclipse ausgeführt werden, wobei: 1. Ein Plan erstellt und gespeichert oder ein vorhandener Plan geöffnet wird ; und 2. die IDs von mindestens zwei Feldern in einem Plan ohne eine Speicherung während des Vorgangs vertauscht werden; und 3. anschließend weitere Änderungen des Plans durchgeführt werden; und dann 4. versucht wird, Alles speichern auszuführen. In diesem Fall erzeugt die Anwendung eine allgemeine Datenbank-Fehlernachricht (Abbildung 1), die ein Problem bei der Abspeicherung eines bestimmten Feldes angibt, da seine Feld-ID nicht eindeutig ist. Dies wiederum zeigt an, dass der Vorgang Alles speichern abgebrochen wurde. Abbildung 1 Angezeigte Fehlernachricht, wenn das System dabei versagt, Änderungen eines Plans zu speichern, nachdem mindestens 2 Feld-IDs vertauscht wurden. In der Abbildung ist B die ID von einem der betroffenen Felder. CP von 7

2 Wenn jedoch ein solcher Plan erneut von der Datenbank geladen wird, können Teile des Plans inkonsistent zu der Ursprungsversion ausfallen: die Feldparameter einschließlich MU können inkonsistent zu den Dosis-zu-Referenzpunkten ausfallen; Dosisverteilungs- oder IMRT-Fluenzen können sich verändern; das Feldzubehör wie z.b. Blöcke, Keile, MLC oder dmlc, Elektronenapplikatoren und Blenden, sowie Kompensatoren kann sich ändern; DRRs oder Referenzbilder können sich ebenfalls ändern. Die durch die obigen Umstände generierten Planinkonsistenzen werden von dem System nicht erfasst und der Plan kann mit der Bestrahlung fortschreiten, ohne die Übertragungshilfsmittel zwischen dem System und der Bestrahlungseinheit zu berücksichtigen. Details: Wenn ein Planungs-Plan mithilfe der nachstehend beschriebenen Abfolge in Eclipse verhindert wird, werden die Änderungen des Plans nur teilweise in der Datenbank abgespeichert, wodurch der Plan inkonsistent wird. 1. Erstellen eines Planungs-Plans in Eclipse mit mindestens zwei Planungsfeldern. 2. Berechnen des Plans 3. Speichern des Plans. 4. Vertauschen der Feld-IDs zwischen mindestens zwei Feldern. Da die Anwenderschnittstelle von Eclipse das Vorliegen von zwei Feldern mit der gleichen ID in dem gleichen Plan verhindert, muss für eines der Felder eine temporäre ID benutzt werden, um die Feld-IDs vertauschen zu können. (Beispiel mit Feldern A und B ) a. Verändern der ID des Felds von A zu A1,, keine Speicherung des Plans; b. Verändern der ID des Felds von B zu A,, keine Speicherung des Plans; c. Verändern der ID des Felds von A1 zu B,, keine Speicherung des Plans. 5. Verändern von Feldparametern wie z.b. Feldgröße, Gantry, Kollimator- oder Tischrotation, oder von Feldzubehör wie z.b. Blöcke, Keile, MLC, Kompensatoren, IMRT-Fluenzen und dmlc- oder Elektronenapplikatoren und Blenden. Anmerkung: Die Schritte 4 und 5 können vertauscht werden. Ihre Reihenfolge ist in der Sequenz nicht wichtig. 6. Berechnen des Plans. 7. Speichern des Plans. An diesem Punkt gibt das System eine allgemeine Datenbank-Fehlernachricht aus, die anzeigt, dass beim Speichern von einem der Felder ein Felder aufgetreten ist, da dessen ID nicht eindeutig ist (siehe obige Abbildung 1). Nach dem Löschen der Fehlernachricht sind die Bildschirminformationen identisch zu denjenigen von vor dem Schritt 7. Alle weiteren Versuche zum Speichern des Plans führen zu der gleichen Fehlernachricht. Wird die Funktion Alles neu laden benutzt oder der Plan ohne Abspeichern geschlossen und wieder neu geöffnet, um die Fehlernachricht zu umgehen, wird der Plan zwar von der Datenbank geladen, liegt jedoch in einem inkonsistenten Zustand vor: Die in obigem Schritt 4 vertauschten Feld-IDs werden in ihre Ursprungswerte von vor dem Schritt 4 zurückgesetzt. CP von 7

3 Jeder Parameter, der denjenigen Feldern zugeordnet wurde, die in Schritt 5 möglicherweise verändert wurden, wird ebenfalls auf seinen ursprünglichen Wert vor Schritt 4 zurückgesetzt. Dies schließt Feldgröße, Kollimator, Gantry- oder Tischrotation sowie ME und Berechnungsnotizen ein, ohne sich jedoch darauf zu begrenzen. Alle Zubehörteile, Keile, Blöcke, MLC-Kompensatoren, IMRT-Fluenzen und dmlc- oder Elektronenapplikatoren und Blenden sowie den beiden in Schritt 5 vertauschten Feldern zugeordnete DRRs werden nicht auf ihren ursprünglichen Zustand zurückgesetzt. Stattdessen werden die in Schritt 5 erstellten Änderungen geladen. Die den 2 Feldern zugeordnete Dosismatrix wird nicht auf ihren Wert von Schritt 3 zurückgesetzt. Stattdessen werden die neuen Matrizen geladen, die bei Schritt 6 berechnet wurden. Es ist wichtig, darauf hinzuweisen, dass wenn der Plan weitere Felder enthält, deren ID nicht mit einem anderen Feld vertauscht wurde, sämtliche in den Schritten 4 und 5 ausgeführten Modifizierungen sowie die in Schritt 6 erstellte neue Dosismatrix korrekt in der Datenbank abgespeichert bzw. aus ihr abgerufen werden. Zusammenfassend gesagt enthält der Plan, nachdem er erneut geladen wurde, Feldparameter einschließlich ME- und Berechnungsnotizen, die inkonsistent zu einigen Feldzubehörteilen und zu der Dosisverteilung sind, die auf dem Bildschirm angezeigt wird. Betroffene Seriennummern: Siehe die Liste betroffener Seriennummern im Anhang. Empfohlene Benutzeraktionen: 1. Führen Sie stets Qualitätssicherungstests der Bestrahlungspläne vor der Bestrahlung durch. 2. Sollte die in Abbildung 1 dargestellte Fehlernachricht immer beim Abspeichern eines Plans auftreten, empfiehlt Varian, den Plan zu löschen und erneut anzulegen. 3. Da die Anwenderschnittstelle das Vorliegen von zwei Feldern mit der gleichen ID in dem gleichen Plan verhindert, muss für eines der Felder eine temporäre ID benutzt werden, um die Feld-IDs vertauschen zu können. Um zu verhindern, dass Feld-IDs vertauscht werden, damit ein Speichern des Plans keinerlei Probleme auftreten, muss der folgende Ablauf verwendet werden: (Beispiel mit Feldern A und B ) a. Ändern der ID des Felds A zu A1 b. Alles speichern c. Ändern der ID des Felds B zu A d. Alles speichern e. Ändern der ID des Felds A1 zu B f. Alles speichern Das Speichern der Veränderungen zwischen jedem Editieren der Feld-ID stellt sicher, dass diese Feld-IDs in der Anwendung und der Datenbank bei jedem Schritt der Sequenz einzigartig sind. Varian-Aktionen: 1. Die Benachrichtigung der Kunden erfolgt mittels dieser Anmerkung zur Feldsicherheit. 2. Varian hat für Vision Server SP13 ein Service Pack veröffentlicht, welches das Speicherproblem für die oben erläuterte Abfolge von Schritten verhindert. Dieses Service Pack ist auf Anfrage erhältlich. CP von 7

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5 Anhang A Aufgeführt sind die der betroffenen Eclipse System-Seriennummern. Die letzten vier Ziffern repräsentieren die Seriennummer des Geräts. H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H481678R1 H H H H H H H H H H H H H H H CP von 7

6 H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H480946M H H H H H H H H H H480946R1 H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H480976M H H H H H H H H H H480976R1 H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H CP von 7

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