Clusterkopfschmerz, trigeminoautonome und andere primäre Kopfschmerzerkrankungen ISBN

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1 S. Förderreuther, M. Schürks Clusterkopfschmerz, trigeminoautonome und andere primäre Kopfschmerzerkrankungen ISBN Kapitel A2 aus T. Brandt, H.C. Diener, C. Gerloff (Hrsg.) Therapie und Verlauf neurologischer Erkrankungen 6., vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage 2012 Kohlhammer

2 A 2 Clusterkopfschmerz, trigemino-autonome und andere primäre Kopfschmerzerkrankungen von S. Förderreuther und M. Schürks * Clusterkopfschmerz (CK), paroxysmale Hemikranie (PH) und SUNCT/SUNA-Syndrom werden in der Internationalen Kopfschmerzklassifikation als trigemino-autonome Kopfschmerzen (TAK) zusammengefasst. Ihr Charakteristikum sind heftige einseitige periorbitale Schmerzen mit kranialen autonomen Symptomen. Sie unterscheiden sich klinisch vor allem hinsichtlich Attackendauer und Frequenz. Als weitere primäre Kopfschmerzerkrankungen werden in diesem Kapitel der primäre schlafgebundene Kopfschmerz (Hypnic Headache) und der primäre stechende Kopfschmerz (Jabs and Jolts) besprochen. A 2.1 Clusterkopfschmerz (CK) Der CK ist das häufigste Kopfschmerzsyndrom innerhalb der Gruppe der TAKs. A Klinik Der CK ist durch streng einseitige, periorbital lokalisierte, vernichtende Kopfschmerzattacken mit ipsilateralen autonomen Symptomen charakterisiert. Der CK ist ein primärer (= idiopathischer) Kopfschmerz (The International Classification of Headache Disorders 2004). Die Diagnose erfolgt rein klinisch. Ein pathognomonischer Test oder Befund existiert nicht. CK-Attacken setzen ohne Vorzeichen ein und erreichen ihr Maximum in wenigen Minuten. Der Schmerz ist immer extrem heftig, meist von reißendem, bohrendem und brennendem, Charakter (»als ob das Auge herausgedrückt wird«). Die Lokalisation ist streng einseitig mit Punctum maximum orbital, retroorbital oder tief fronto-temporal (gelegentlich okzipital, zervikal). In der Attacke treten obligat ein oder mehrere ipsilaterale kraniale autonome Symptome auf (Tab. A 2.1). Ptosis und Miosis können die einzelnen Attacken überdauern. Fakultativ können Übelkeit, Erbrechen oder Lärm- und Lichtempfindlichkeit hinzukommen; selten wurden Sehstörungen wie bei einer visuellen Migräne-Aura beschrieben (Bahra et al. 2002, Schürks et al. 2006, Silberstein et al. 2000). Die meisten Patienten sind in der Attacke unruhig (»Pacing around«) oder schaukeln mit dem Oberkörper hin und her (»Rocking«) und wollen alleine gelassen werden. Die Attacken dauern Minuten und treten jeden zweiten Tag bis zu acht Mal pro Tag auf, oft zur gleichen Tages- oder Nachtzeit, bei rund der Hälfte der Patienten ein bis zwei Stunden nach dem Einschlafen (Mathew 1992). Nach einer Attacke besteht über Stunden eine Refraktärzeit (Bogucki 1990). Auslöser für Attacken sind Aufenthalt in großen Höhen, Alkohol oder Nitroglyzerin. Die Gabe von Nitroglyzerin kann während einer CK-Episode diagnostisch genutzt werden. Differentialdiagnosen (siehe auch Tab. A 2.2): Zunächst sollten primäre Kopfschmerzerkrankungen wie die Migräne oder andere TAKs ausgeschlossen werden. Mittelliniennahe Tumore, Aneurysmen und Gefäßmalformationen oder Läsionen im Hirnstamm (MS-Plaque) und der oberen Zervikalregion können symptomatische CK auslösen. Sehr selten tritt ein CK nach einem Schädel-Hirn-Trauma auf. Auch eine Sinusitis, ein Glaukomanfall, eine Karotisdissektion oder eine Arteriitis temporalis können mit einem CK verwechselt werden (Carter 2004, Walker 2007). Tab. A 2.1: A IHS Kriterien für den Clusterkopfschmerz A) Wenigstens fünf Attacken, die die Kriterien B D erfüllen B) Starke oder sehr starke einseitig orbital, supraorbital und/oder temporal lokalisierte Schmerzattacken, die unbehandelt Minuten anhalten. C) Begleitend tritt wenigstens eines der nachfolgend angeführten Charakteristika auf: 1. Ipsilaterale konjunktivale Injektion und/oder Lakrimation 2. Ipsilaterale nasale Kongestion und/oder Rhinorrhoe 3. Ipsilaterales Lidöden 4. Ipsilaterales Schwitzen (Stirn oder Gesicht) 5. Ipsilaterale Ptosis und/oder Miosis 6. Körperliche Unruhe oder Agitiertheit D) Attackenfrequenz von 1 alle zwei Tage bis zu 8 pro Tag E) Nicht auf eine andere Erkrankung zurückzuführen Epidemiologie und Langzeitverlauf Der CK ist sehr selten. Metaanalytische Zahlen sprechen von einer Lebenszeitprävalenz von 124 pro und einer 1-Jahres-Prävalenz von 53 pro Eine Erhebung der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft ermittelte für * Autoren dieses Kapitels in der 5. Auflage: S. Förderreuther, M. Schürks und Th. Brandt. 16

3 Tab. A 2.2: Clusterkopfschmerz, trigemino-autonome und andere primäre Kopfschmerzerkrankungen Differentialdiagnose Cluster- vs. andere primäre Kopfschmerzen A 2 Paroxysmale Hemikranie SUNCT Hemicrania continua Primärer schlafgebundener Kopfschmerz Primärer stechender Kopfschmerz Lokalisation Begleitsymptome Dauer/Frequenz Besonderheiten Einseitig, orbital, supraorbital oder temporal Einseitig, orbital, supraorbital oder temporal Streng einseitig, fluktuierende Intensität Bilateral Orbital, temporal, parietal Wie der CK Ipsilateral konjunktivale Injektion und Lakrimation Milde autonome Symptome wie beim CK Evtl. Übelkeit oder Photo- oder Phonophobie Keine 2 30 min > 5 Attacken/Tag sek Attacken/Tag Dauerschmerz mit Exazerbationen Dauer > 15 min > 15 Attacken/ Monat Sekunden Einzelne bis hunderte Attacken/Tag Trigeminusneuralgie V II > V III > V I Keine Sekunden bis 2 min Einzelne bis hunderte Attacken/Tag Oft mechanische Trigger, meist therapieresistent Auftreten ausschließlich aus dem Schlaf heraus Mechanische Trigger Deutschland eine 1-Jahres-Prävalenz von 0,15 % (Evers et al. 2007). Männer sind 4,3-mal häufiger betroffen. Das Verhältnis episodischer (eck) zu chronischer (cck) Verläufe beträgt 6 : 1. Erstmalig treten Attacken meist zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr auf. Neuerkrankungen im Kindesalter und im Senium wurden beschrieben (Evers et al. 2002). In % ist der CK episodisch (Rasmussen 1999). D. h. es kommt zu Wochen bis Monate (meist 4 8 Wochen) lang anhaltenden Episoden mit Serien von Attacken, gefolgt von Monaten bis Jahre anhaltender Remission (im Mittel 6 Monaten bis 2 Jahre). Typisch ist eine jahreszeitliche Bindung der Episoden an Frühjahr und Herbst. Wenn eine Clusterperiode über ein Jahr anhält bzw. die Remissionsphasen kürzer als einen Monat sind, spricht man vom cck. Primär chronische Verläufe treten in 10 % auf. Sekundär chronische Verläufe können sich aus dem episodischen Verlauf entwickeln (5 %). Beim cck nimmt die Attackenfrequenz über die Jahre eher ab und etwa ein Drittel bis die Hälfte der Patienten zeigt einen Übergang vom cck zum eck (Manzoni et al. 1991). Hierfür möglicherweise begünstigend sind die prophylaktische Behandlung mit Lithium, frühes Erkrankungsalter und lange Dauer der Erkrankung. A Therapeutische Prinzipien Ein pathophysiologisches Modell muss das trigeminale Verteilungsmuster der Schmerzen, die ipsilateralen autonomen Begleitsymptome und die Rhythmik der Attacken erklären. Wahrscheinlich spielt der posterolaterale Hypothalamus eine Rolle bei der Generierung der Attacken. Mittels funktioneller Bildgebung konnte seine Aktivierung während CK-Attacken gezeigt werden (May et al. 1998). Seine Verbindungen zum Hirnstamm könnten eine Aktivierung des Parasympathikus und Hemmung des Sympathikus sowie eine Aktivierung schmerzvermittelnder Strukturen erklären. Gesichert ist, dass es in der Attacke zu einer neurovaskulären Entzündung kommt. Beim Menschen steigen die Konzentrationen von CGRP (Calzitonin-Gene- Related-Peptide; Indikator für trigemino-vaskuläre Aktivierung) und von VIP (vasoaktives intestinales Peptid; Maß für parasympathische Aktivierung) in einer CK-Attacke an (Fanciullacci et al. 1997, Goadsby und Edvinsson 1994, 1996, Goadsby et al. 1990). Die meisten Substanzen zur Attackenkupierung wirken vasokonstriktiv, insbesondere Ergotamin und Triptane. Möglicherweise hemmen sie auch die neurovaskuläre Entzündung. Lithium (Ferrari et al. 1983), Verapamil (Rezvani et al. 1986) und Valproat beeinflussen biologische Rhythmen und wirken möglicherweise über hypothalamische Neurone prophylaktisch. Invasive Maßnahmen, wie die tiefe Hirnstimulation und die Blockade oder Stimulation des N. occipitalis major, verfolgen das Ziel, die pathologische hypothamalische Aktivität direkt bzw. über einen Reflexbogen zu modulieren. A Pragmatische Therapie Basis jeder Therapie ist die intensive Aufklärung über die Erkrankung (kein Warnsymptom für eine Hirnerkrankung, episodischer Verlauf, vermeidbare Trigger). A Medikamente zur Attackenkupierung Wegen des plötzlichen Beginns und der kurzen Attackendauer können nur rasch wirksame Substanzen eingesetzt werden. In Deutschland sind für die Attackentherapie zugelassen die subkutane Gabe von Sumatriptan und die nasale Applikation von Zolmitriptan. Mittel der ersten Wahl sind Sauerstoff und Triptane. Bei den Triptanen sind jedoch die Kontraindikationen zu beachten, sodass gerade bei älteren Patienten mit vaskulären Komorbiditäten der Sauerstoffinha- 17

4 Schmerz lation der Vorzug zu geben ist. Topisches Lidocain kommt als Mittel der zweiten Wahl bei Versagen der anderen Optionen bzw. zum Einsparen von Triptanen in Betracht (siehe auch Tab. A 2.3). Sauerstoffinhalation (, A): Die Inhalation von 100 %-igem Sauerstoff (7 15 l/min.) über eine fest schließende Mund- oder Gesichtsmaske sollte sofort zu Attackenbeginn in aufrecht sitzender Position erfolgen. Drei randomisierte Crossover-Studien untersuchten die Wirksamkeit. Eine offene Studie (n = 50) zeigte keinen signifikanten Unterschied zwischen Sauerstoff und Ergotamintartrat (Ansprechrate 70 bzw. 82 %) (Kudrow 1981). Zwei verblindete und placebokontrollierte Studien waren positiv: Bei 19 Patienten trat eine Schmerzlinderung unter 6 l O 2 /min über 15 min bei 56 % verglichen mit 7 % unter Luftinhalation ein (Fogan 1985). In der jüngsten Studie behandelten 109 Patienten vier Attacken mit 12 l O 2 /min über 15 min (Cohen et al. 2009). Im Vergleich zur Luftinhalation (20 %) trat unter Sauerstoff bei 78 % der Patienten Schmerzfreiheit oder deutliche Schmerzlinderung ein. Der Wirkmechanismus von Sauerstoff ist bislang nicht bekannt. Nebenwirkungen traten praktisch nicht auf. Bei hohen Attackenfrequenzen und alleiniger Sauerstoffbehandlung kann es zu nachlassender Wirksamkeit und Rebound-Effekten kommen. Hinweise zur Sauerstoffverordnung finden sich bei der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft unter Sumatriptan (, A): Die Wirksamkeit von 6 mg des subkutan applizierten 5-HT 1B/1D -Rezeptor-Agonisten Sumatriptan wurde in zwei randomisierten, placebokontrollierten Doppelblindstudien nachgewiesen. In einer Studie (n = 39) kam es bei 74 % zu einer deutlichen Schmerzminderung nach 15 Minuten (Placebo 26 %), 46 % wurden schmerzfrei (Placebo 10 %) (Group 1991). In der anderen Studie (n = 134) waren nach 15 Minuten in der Verum-Gruppe 75 % und in der Placebo-Gruppe 35 % schmerzfrei oder deutlich schmerzgelindert (Ekbom et al. 1993). Die Applikation von 12 mg Sumatriptan s. c. war der 6 mg Dosis nicht überlegen. In Langzeituntersuchungen ist Sumatriptan s. c. innerhalb von 15 Minuten bei % der Attacken ohne Anhaltspunkte für Tachyphylaxie oder Rebound wirksam (Ekbom et al. 1995, Göbel et al. 1998). Allerdings kann bei häufiger Anwendung die Attackenfrequenz zunehmen (Rossi et al. 2004). Selten entwickelt sich ein Triptan-induzierter Dauerkopfschmerz, wobei die wenigen in der Literatur beschriebenen Patienten zugleich an einer Migräne litten (Paemeleire et al. 2006). Beim cck ist Sumatriptan weniger wirksam als beim eck. Sumatriptan Nasenspray (20 mg) (, B) ist weniger wirksam als die s. c.-injektion. Zwei offene Studien lieferten Hinweise auf die Wirksamkeit des Nasensprays (Hardebo und Dahlof 1998, Schuh-Hofer et al. 2002). In der einzigen prospektiven placebokontrollierten randomisierten doppelblinden Studie war Sumatriptan nasal bei Patienten mit lang anhaltenden Attacken (> 45 min.) signifikant wirksamer als Placebo (Van Vliet et al. 2003). Nach 30 Minuten waren 47 % der Patienten unter Sumatriptan (18 % unter Placebo) schmerzfrei. Eine Schmerzlinderung innerhalb von 30 Minuten verzeichneten 57 % unter Sumatriptan nasal im Vergleich zu 26 % unter Placebo. Hauptnachteil aller Triptane sind deren vasokontriktorischen Eigenschaften aus denen sich entsprechende Kontraindikationen ableiten (Kap. A 1). Zolmitriptan (, A): Zolmitriptan ist ebenfalls ein 5-HT 1B/1D -Rezeptor-Agonist. Es kann als Tablette (à 2,5 oder à 5 mg) oder als Nasenspray (5 mg) verabreicht werden. Zolmitriptan ist schwächer wirksam als Sumatriptan s. c. In zwei randomisierten, placebokontrollierten doppelblinden Crossover- Studien war Zomitriptan nasal in einer Dosierung von 5 und 10 mg Placebo signifikant überlegen (Cittadini et al. 2006, Rapoport et al. 2007). Nach 30 Minuten waren unter Placebo %, unter 5 mg Zolmitriptan % und unter 10 mg Zolmitriptan % deutlich schmerzgemindert. Insgesamt war die Wirkung beim cck deutlich schlechter als beim eck. Als Tablette waren in einer doppelblinden placebokontrollierten Studie 5 und 10 mg Zolmitriptan nur beim eck wirksam (Bahra et al. 2000). Untersucht wurden 91 Patienten mit eck und 33 Patienten mit cck. 30 Minuten nach Einnahme kam es bei 39,8 % (5 mg) bzw. 46,8 % (10 mg) der Patienten mit eck zu einer Schmerzlinderung um mindestens zwei Punkte auf einer 5-Punkte-Skala. Der Anteil schmerzfreier Patienten geht aus der Publikation nicht hervor. Beim cck unterschieden sich beide Dosierungen nicht von Placebo. Zu Nebenwirkungen und Kontraindikationen siehe Kapitel A 1. Mutterkornalkaloide (, C): Studien mit modernem Design fehlen. Ergotamin wurde früher als Aerosol eingesetzt, ist so jedoch nicht mehr erhältich. Tabletten haben nicht den erforderlichen schnellen Wirkeintritt. Dihydroergotamin wirkt nach i. v.- Gabe von 1 mg sicher und schnell (Raskin 1988a). Es ist in Deutschland als Nasenspray über die Internationale Apotheke erhältlich. Die 1 mg Dosis hat einen schwachen Effekt auf die Schmerzintensität (Andersson und Jespersen 1986). Kontraindikationen der Mutterkornalkaloide sind Schwangerschaft und Stillzeit, (kardio-)vaskuläre Erkrankungen, arterielle Hypertonie und Leber- und Nierenfunktionsstörungen. Mutterkornalkaloide dürfen nicht mit Triptanen kombiniert werden. Nebenwirkungen sind Übelkeit, Erbrechen, periphere Durchblutungsstörungen mit Parästhesien, Stenokardien und Vasospasmen sowie Dauerkopfschmerzen nach regelmäßiger Einnahme (Kap. A 5). Nasale Lidocainapplikation (, B): Die nasale Applikation muss bei um 45 Grad rekliniertem und um Grad zur betroffenen Seite rotiertem Kopf erfolgen, damit das Ganglion sphenopalatinum erreicht wird. Die Gabe von 4 %igen Lidocain- oder 10 %igen Kokain-Nasentropfen innerhalb der ersten 5 Minuten einer Attacke führte in einer offenen Studie bei 18/24 Patienten innerhalb von 0,5 2 Minuten zu einer Schmerzlinderung (Hardebo und Elner 1987). In einer placebokontrollierten doppelblinden Studie wurden neun Patienten bds. mit je 1 ml 10 %iger Lidocain-Lösung, 10 %iger Kokain-Lösung oder Placebo nasal behandelt. In beiden Verum- 18

5 Tab. A 2.3: Clusterkopfschmerz, trigemino-autonome und andere primäre Kopfschmerzerkrankungen Medikamente zur Attackentherapie des Clusterkopfschmerzes A 2 Substanz Dosis Nebenwirkungen Kontraindikationen Sauerstoff Sumatriptan Zolmitriptan Lidocain ( ) 100 % Sauerstoff, Flussrate 7 15 l/minute 6 mg s. c. 20 mg nasal 5 mg nasal 5 10 mg p. o %ige Lösung nasal Keine Druck-, Wärme-, Schweregefühl, Brustschmerzen, lokale Reaktion an der Injektionsstelle, Benommenheit, Schwächegefühl, Blutdruckanstieg oder -abfall, Bradykardie, Tachykardie Wie Sumatriptan, bei nasaler Applikation Geschmacksstörungen Kribbeln und taubes Gefühl im Mundund Nasenbereich, metallischer Geschmack schwere COPD mit CO 2 -Retention Herzinfarkt, TIA, Schlaganfall in der Vorgeschichte, KHK, pavk, schwere Leberfunktionsstörung, unzureichend kontrollierte arterielle Hypertonie, gleichzeitige Anwendung von Ergotamin(-derivaten) oder MAO-Hemmern, Anwendung innerhalb von 2 Wochen nach Abbruch einer Therapie mit MAO- Hemmern Wie Sumatriptan Bekannte Unverträglichkeit Gruppen nahm die Schmerzintensität nicht weiter zu und alle Patienten waren nach 35 Minuten (vs. 60 Minuten in der Placebo-Gruppe) schmerzfrei (Costa et al. 2000). Lidocain ist vor allem bei kardiovaskulären Kontraindikationen für Triptane und Ineffizienz der Sauerstofftherapie ein wichtiges Ausweichpräparat. Octreotid (, B): Die subkutane Applikation des Somatostatin-Analogon Octreotid (100 μg) war in einer doppelblinden placebokontrollierten Crossover-Studie wirksam (Matharu et al. 2004). Die Anwendung beim CK ist off-label. A Prophylaxe Eine prophylaktische Therapie ist praktisch immer indiziert (zur Übersicht siehe auch Tab. A 2.4). Mit der Ausnahme von Lithiumcarbonat sind alle Behandlungen off-label. Die Auswahl der Medikamente richtet sich nach der Verlaufsform des CK und deren Effizienz, ferner nach dem Nebenwirkungsprofil, der Dauer der Anwendbarkeit, der Steuerbarkeit und der Kombinierbarkeit mit der Akutmedikation. Beim eck sind Verapamil und Kortikosteroide, beim cck Verapamil und Lithium Mittel der ersten Wahl. Mittel der Zweiten Wahl sind Topiramat (eck und cck) und Methysergid (eck, beim cck nur überbrückend). Auch Kombinationen können bei Therapieresistenz eingesetzt werden. Besonders günstig ist die Kombination von Verapamil und Lithium. Prednison (, A): Steroide werden nur als Kurzzeitprophylaxe eingesetzt. Die Wirkung ist empirisch und durch eine kontrollierte Studie (n = 19) gesichert (Jammes 1975). Empfehlungen zur Dosierung basieren auf Erfahrungswerten. Beim eck kann mit einer Erfolgsrate von etwa 76 %, beim cck von 40 % gerechnet werden (Kudrow 1978, 1980). Dabei wurde Prednison wie folgt dosiert: 5 Tage 40 mg, 5 Tage 30 mg, 4 Tage 20 mg, 3 Tage 15 mg, 2 Tage 10 mg und 2 Tage 5 mg. In der Literatur werden auch höhere Dosierungen empfohlen, z. B. beginnend mit mg am Morgen über fünf Tage und nachfolgender Dosisreduktion um 10 mg alle 4 5 Tage (May et al. 2005). Es kann beim Unterschreiten einer Schwellendosis zu erneuten Attacken kommen, sodass die Dosis wieder erhöht werden muss. Hauptvorteil der Steroide ist ihr rascher Wirkungseintritt. Ihr Einsatz wird durch die Nebenwirkungen bei Langzeittherapie limitiert (CAVE: cck). Sie werden meist nur eingesetzt, bis andere prophylaktische Substanzen wirken. Verapamil (, A): Die Wirksamkeit ist gut belegt. In einer offenen Studie (n = 48) kam es unter einer Verapamil-Dosis von mg bei 69 % zu einer Abnahme der Attackenfrequenz um mehr als 75 % (Gabai und Spierings 1989). In einer randomisierten placebokontrollierten Doppelblind-Studie bei eck führte Verapamil 360 mg/die bei 80 % der Patienten in der Verum-Gruppe zu einer Attackenreduktion von mehr als 50 % (Leone et al. 2000a). Bei 53 % der Patienten kam es zu Obstipation, trotz Abnahme von Pulsfrequenz und Blutdruck, aber zu keiner symptomatischen Hypotonie. Placebo war nicht wirksam. In einer randomisierten Doppelblind-Studie mit Crossover-Design beim cck, die 360 mg Verapamil täglich mit 900 mg Lithiumcarbonat verglich, zeigten beide Substanzen eine gute Wirksamkeit bei besserer Verträglichkeit und rascherem Wirkungseintritt des Verapamil (Bussone et al. 1990). Kommt es zu einer Toleranzentwicklung (Meyer et al. 1984), kann unter EKG-Kontrollen eine Dosissteigerung versucht werden. Verapamil kann mit allen Substanzen zur Akuttherapie kombiniert werden. Seine Wirkung setzt nach 1 2 Wochen ein. Man beginnt mit mg. Die Dosis kann unter EKG-Kontrollen innerhalb weniger Tage bis auf 360 mg erhöht werden. Dosierungen bis 720 mg/d und höher können im Einzelfall notwendig werden (May et al. 2005). Nebenwirkungen sind Blutdrucksenkung, Obstipation, Flush, Gewichtszunahme, Ödeme, Schlafstörungen und AV-Block. Kontraindikationen sind dekompensierte Herzinsuffizienz, frischer Herzinfarkt, Sinusknotensyndrom und AV-Block II./III. Grades. 19