Antiseptische Prävention und Therapie von Wundinfektionen Gradwanderung zwischen Evidenz, Konsens und Ritual

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1 Antiseptische Prävention und Therapie von Wundinfektionen Gradwanderung zwischen Evidenz, Konsens und Ritual Axel Kramer Institut für Hygiene und Umweltmedizin der Universität Greifswald

2 Der Hygieniker ist der liebevolle Mahner der die Risikoanalyse Mensch Natur im kritischen Dialog mit dem Leben täglich aus Neue herausfordert um die Harmonie des Lebendigen zu bewahren Axel Kramer

3 Zielsetzung der Wundbehandlung aus hygienischer Sicht Verhinderung von Kolonisation oder Infektion einer Wunde durch MRE andere Pathogene Distanzierung + aseptische Arbeitsweise bei der Wundreinigung, beim Wechsel von Wundauflagen und ggf. durch präventive Antiseptik + ggf. antiseptische Therapie infizierter oder kritisch kolonisierter Wunden

4 Konsensusempfehlungen Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege: Expertenstandard Pflege von Menschen mit chronischen Wunden schewunden.pdf Kramer A. Daeschlein G, Kammerlander G et al. Konsensusempfehlung zur Auswahl von Wirkstoffen für die Wundantiseptik. Hyg Med. 2004;5: ; ZfW 2004;3: Dissemond J, Gerber V, Kramer A et al.: Praxisorientierte Expertenempfehlung zur Behandlung kritisch kolonisierter und lokal infizierter Wunden mit Polihexanid. ZfW 2009; 14: Leaper D, McBain AJ, Kramer A, et al. Healthcare associated infection: novel strategies and antimicrobial implants to prevent surgical site infection. Ann R Coll Surg Engl 2010; 92(6)

5 Konsensusempfehlungen Kramer A, Assadian O, Frank M et al. Working Section for Clinical Antiseptic of the German Society for Hospital Hygiene: Prävention postoperativer Wundinfektionen im Rahmen der chirurgischen Versorgung von Bissverletzungen. GMS Krankenhaushyg Interdiszip 2010; 5(2):Doc12 ( ). Dissemond J, Gerber V, Kramer A et al. Einstufung von Risikowunden (Wounds At Risk; W.A.R. Score) und deren antimikrobielle Behandlung mit Polihexanid eine praxisorientierte Expertenempfehlung. Skin pharm, in review.

6 Expertenstandard: Wundversorgung Die Pflegekraft gewährleistet die hygienische und fachgerechte Wundversorgung unter Einbeziehung des Patienten und der Angehörigen mit folgenden Schwerpunkten Schutzkleidung keimarme Einmalhandschuhe Händedesinfektion Non-Touch-Technik Einsatz steriler Instrumente (Pinzetten, Scheren) sterile Wundauflagen + sterile Spülflüssigkeiten korrekter Umgang mit Einmalprodukten Sollte die ärztliche Verordnung dem zuwider laufen, ist die Pflegefachkraft zur Remonstration verpflichtet, z.b. falls Anwendung unsteriler Materalien mehrmaliger Gebrauch von Einmalmaterial ohne Aufbereitung

7 Falsche Aussage im Expertenstandard Durch Händewaschen vor und nach dem Verbandwechsel kann das Infektionsrisiko reduziert werden 2 Absätze tiefer wird allerdings die RKI- Empfehlung mit Händedesinfektion richtig interpretiert, d.h. Händedesinfektion vor und nach aseptischer Tätigkeit (z.b. Verbandwechsel), vor und nach Kontakt mit Körperbereichen, die vor Kontamination geschützt werden müssen (z.b. Wunden) sowie nach Kontamination (z.b. durch Wundsekret). Dann allerdings: zur Infektionsvermeidung werden saubere Handschuhe + anschließendes Händewaschen empfohlen wieder falsch!

8 Händedesinfektion versus Händewaschung Die CDC-guideline Händehygiene favorisiert den Einsatz alkoholbasierter Händedesinfektionsmittel, weil antimikrobielle Seifen signifikante Nachteile haben wie geringere Wirksamkeit in längerer Zeit ( fach) schlechtere Hautverträglichkeit (+ ggf. systemische Risiken) höhere Störanfälligkeit bei inkorrekter Durchführung Notwendigkeit eines Waschbeckens ökologische Belastung - Boyce JM, Pittet D. Guideline for hand hygiene in health-care settings. Recommendations of the healthcare infection control practices advisory committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA hand hygiene task force. MMWR 2002; 51: Kramer A, Mersch-Sundermann V, Gerdes H, Pitten F-A, Tronnier H. Toxikologische Bewertung für die Händedesinfektion relevanter antimikrobieller Wirkstoffe. In: Kampf G, editor. Hände-Hygiene im Gesundheitswesen. Berlin: Springer, 2003: Rotter ML. Hand washing and Hand disinfection. In: Mayhall CG, ed. Hospital Epidemiology and Infection Control, 3rd edn. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2004,

9 Händewaschung nur bei Dienstbeginn, bei sichtbarer Verschmutzung und nach Toilettenbenutzung. zum Waschen ph-hautneutrale oder schwach saure Waschlotion (< ph 5,5). Keine gemeinschaftliche Verwendung von Stückseife aus hygienischen Gründen sorgfältiges Abtrocknen der Hände nach dem Waschen mit weichen Einmalhandtüchern, besonders auf gutes Trocknen der Fingerzwischenräume achten. Bei jeder infektionsrelevanten Tätigkeit ist Tragen von Schmuck an Händen und Unterarmen untersagt. Darunter sammeln sich Feuchtigkeit und Erreger und das Perforationshäufigkeit getragener Handschuhe steigt an.

10 Präventionspotential durch Hygiene + Händedesinfektion 1/3 der nosokomialen Infektionen gelten als vermeidbar, davon werden ~ 90% via Hände übertragen Senkung der Rate nosokomialer Infektionen durch verbesserte Händedesinfektion um bis zu 50 %

11 Indikationen 5 prinzipielle Notwendigkeiten zur Händedesinfektion vor jedem Patienten nach jedem Patienten vor aseptischen Tätigkeiten vor Betreten von Risikobereichen nach Kontamination

12 Expertenstandard: Verbandwechsel Händedesinfektion keimarme Einmalhandschuhe Entfernen festsitzender Wundauflage mit steriler Pinzette Handschuhe entsorgen Händedesinfektion, sterile Handschuhe oder non touch mit sterilen Instrumenten Wundreinigung, falls Wundspülung, sterile Lösungen (Haltbarkeit beachten) Instrumente entsorgen Entsorgung angebrochener Sterilverpackungen nach Verbandwechsel Ergänzungen Luftzug vermeiden, ggf. Bettschutz einlegen ggf. Anlegen von Mund-Nasen-Schutz und Schutzkittel (bei MRSA-Kolonisation) alten Verband entfernen und ohne Zwischenlagerung direkt in Abwurf entsorgen Inspektion des alten Verbands (Durchfeuchtung?, Blut-, Eiterauflagerungen?) Wundinspektion, ggf. Wundabstrich Handschuhe ausziehen, direkt in Abwurf geben benutztes Instrumentarium unmittelbar nach Gebrauch in Behälter entsorgen, der abseits steht Einrichtung ist verpflichtet, Voraussetzungen für den hygienischen Verbandwechsel zu gewährleisten: Desinfektionsmittel Schutzkleidung steriles Instrumentarium

13 Expertenstandard: nur Aussagen zum Hautschutz beim Patienten, nicht für Personal Hautpflege entsprechend allgemein anerkannten Regeln, unnötige Waschungen sind zu vermeiden mazerierte Haut verliert ihre Schutzfunktion und wird zur Eintrittspforte von Pathogenen Der beste Schutz ist saubere + trockene Haut Hautschutz der Wundumgebung fein Durchnässen der Wunde, d.h. regelmäßiger Wechsel der Wundauflagen (Exsudatmanagement) Es gibt keine Evidenz für bestimmte Hautschutz und pflegeprodukte.

14 Keine Aussage zum Hautschutz des Personals - Merkblatt Hautschutz und Hautpflege zu Dienstbeginn kurze Händewaschung mit gründlicher Trocknung, danach Hautschutzcreme über gesamte Hand verteilen nach größeren Arbeitsunterbrechungen, z.b. Mittagspause, erneut Hautschutzcreme Für die Wirksamkeit von Hautschutz und Hautpflege erwies sich die regelmäßige, häufige und korrekte Anwendung rückfettender Externa als entscheidend, weniger der zeitliche Bezug zur Wasser- und Desinfektionsmittelexposition zwischenzeitlich Hautpflegecreme bei individuellem Bedürfnis, z.b. Gefühl trockener Hände am Arbeitsende Hautpflegecreme bei Kontamination, vor Patientenversorgung usw. stets Händedesinfektion anstatt Händewaschung - bei beginnenden Hautschäden Betriebsarzt konsultieren Durchführung der hygienischen Händedesinfektion bei Indikation, unabhängig davon, ob vorher Hautschutzpräparat angewendet wurde bei Umgang mit irrititativen Noxen (z.b. Flächendesinfektion, Instrumentenaufbereitung) Schutzhandschuhe Hautschutzplan

15 Produktwahl Produkte ohne Duft- und ohne Konservierungsstoffe. Diese Zusatzstoffe können Ihre Haut reizen und Allergien hervorrufen. Harnstoffgehalt < 3 % möglichst anstelle von Mineralölderivaten pflanzliche Öle

16 Die 6 Kardinalfehler beim Hautschutz bzw. der hygienischen Händedesinfektion unnötiges häufiges Händewaschen Auswahl ungeeigneter Handwaschpräparate mit Förderung der Austrocknung und Quellung der Haut kein ausreichendes Entfernen von Rückständen durch flüchtiges Abtrocknen oder Einsatz von Heißlufttrockner Handschuhanlegen bei noch feuchter Hand Belastungen im Freizeitbereich mangelhafter Hautschutz (präexpositionell) und/oder unzureichende oder nicht dem Hauttyp angepasste Hautpflege (postexpositionell)

17 Expertenstandard: Wundreinigung schließt sich RKI-Empfehlung zur Verwendung steriler Wundspüllösungen an

18 Bewertung von Leitungswasser Risiko der Kontamination undefinierter Gehalt an Endotoxinen osmotisch unphysiologische Effekte

19 NaCl oder Ringer oder Wasser? Bei ausgiebiger Anwendung von NaCl besteht Risiko der Elektrolytverschiebung im Wundgebiet. Bezüglich Zytotoxizität unterscheiden sich NaCl versus Ringer nicht. Es wurden auch mit Wasser günstige klinische Ergebnisse erzielt. Welche Substanz sowohl zur Reinigung als auch zur Wundinfektionsprophylaxe die Geeignetste ist, kann auf Grund des fehlenden klinischen Vergleichs mit einheitlichen Studiendesign nicht beantwortet werden.

20 Expertenstandard: lokale Wundbehandlung nach der Reinigung folgten die Schritte Debridement + Wundauflage keine Aussagen zu antiseptischen Indikationen und zur Wirkstoffauswahl, daher soll das jetzt vertieft behandelt werden

21 Wechselbeziehungen Bakterium Wirt und Konsequenzen für die Antiseptik Kontamination Attachment ohne Vermehrung Reinigung, für große traumatische Wunden 1x antiseptische Spülung Kolonisation Vermehrung auf der Wunde ohne klinische Wirtsreaktion (keine Entzündung) keine Antiseptik (außer bei MRE) Kritische Kolonisation chron. Wunden: keine invasive Infektion, ohne immunol. Reaktion durch Toxinabgabe verzögerte Wundheilung milde Antiseptik lokale Infektion/Biofilmbildung typ. Infektionszeichen therapeutische Antiseptik generalisierte Infektion lokale + systemische Infektion Antiseptik + Chemotherapie

22 Globale antiseptische Indikationen 1. Prävention von Wundinfektionen 2. Prävention von SSI 3. Therapie infizierter Wunden

23 1. Prävention von Wundinfektionen notwendige antiseptische Indikationen Verschmutzte, kontaminierte Wunden (insbes. Biss-, Stich, Schusswunden) einmalige Reinigung + Antiseptik große Weichteilverletzungen Debridement + einmalige Antiseptik Verbrennungswunde nach Abtragung nekrotischer und infizierter Gewebeanteile Antiseptik bis zur Transplantation, bei Meshgraft Fortsetzung bis Epithelisierung

24 keine Indikation zur Wundantiseptik saubere begrenzte Bagatellverletzung, heilende Gelegenheitswunde Wundkolonisation ohne klinische Entzündungszeichen abgetrocknete Op-Wunde (2. Tag) einheilendes Mesh-graft-Transplantat bzw. frisches Hauttransplantat intraoperativ bei kurzdauernden Eingriffen mit geringem Kontaminationsrisiko und aseptischen Wundverhältnissen

25 2. Prävention von SSI Präoperativ bei kontaminierter traumatischer Wunde einmalige antiseptische Spülung intraoperativ nach Wundkontamination (z.b. während Colonchirurgie), langer OP- Feld-Präparation oder nach Exzision chronischer Herde einmalige antiseptische Spülung Wundkolonisation mit MRE (z.b. MRSA, VRE) bis zur Eradikation intra+postoperativ durch antiseptisch imprägniertes Nahtmaterial

26 Die kolonisierte reizlose Wunde als Infektionsquelle Kolonisation mit MRSA und VRE bei hospitalisierten Patienten antiseptische Eradikation anstreben vor planbaren operativem Eingriff erfolgreiche Eradikation abwarten Ermittlung idealerweise durch Screening

27 MRSA - Screening bei Patienten mit einem der Risikofaktoren chronische Pflegebedürftigkeit liegender Katheter (z. B. Harnblase, PEG-Sonde) Dialysepflichtigkeit Hautulcus/Gangrän/chronische Wunden/tiefe Weichteilinfektion Beatmung bzw. Kanülenträger im Ausland dialysierte, chirurgisch behandelte oder > 24 h hospitali-sierte bzw. mit Drainage oder Katheter versorgte Patienten (außer Dänemark, Niederlande, Slovenien) Verlegung aus Krankenhäusern/Einrichtungen mit wahrscheinlichem endemischen MRSA-Vorkommen stationäre Aufenthalte des Patienten innerhalb der letzten 3 Monate in anderen Krankenhäusern (sofern kein Negativtest) Patienten aus Ländern mit hoher MRSA-Prävalenz Wiederaufnahme mit bekannter MRSA-Anamnese (Cave-Feld) Beschäftigte in Schweinemastanlagen RKI empfiehlt Screening erst bei Vorliegen von zwei Risikofaktoren

28 Antiseptik nach verschmutzten Weichteiltraumen Landwirtschaftliche schwere verschmutzte Weichteilverletzungen Design: Retrospektive offen kontr., monozentr., randomisierte Kohortenstudie standardisierte Dokumentation für jeden Patienten - Ursache und Charakteristik der Verletzung - Intervall zwischen Verletzung und chir. Intervention - Ausschlusskriterium: vorherige systemische oder lokale Antibiotikaanwendung nach chir. Versorgung vor Wundverschluss Spülung mit % Polihexanid - 10 % PVP-Iod - H 2 O 2 4 % - Ringer solution (Placebo) für 3 min

29 Prävention von SSI durch Wundspülung vor dem Wundverschluss Spüllösung Patienten mit SSI all n % H 2 O 2 4 % * / ** Ringer * / ** PVP-I 10 % * Polihexanide 0.04 % * * corresp. p < ** corresp. p < Kramer et al. GMS Krankenhaushyg Interdiszip 2007;2(2):Doc58

30 Kritische Kolonisation chronischer Wunden Merkmal: keine invasive Infektion, aber durch Toxinabgabe verzögerte Wundheilung bzw. Übergang in chronische Wunde Klinik: häufig nur verändertes Granulationsgewebe, erhöhte Blutungsneigung, Wundgeruch, Exsudation Mikrobiologie: > 5 lg Erreger/g Wundgewebe (wird kaum in praxi als diagnostische Merkmal genutzt) milde Antiseptik innerhalb eines Gesamtkonzepts der Wundbehandlung!

31 Resultate mikrobiologischer Abstriche von chronischen Ulcera cruris bei 230 Patienten Zeitpunkt vor Antiseptik kein Erregernachweis 2 Anzahl der Erregerspecies im Wundabstrich d nach Antiseptik d nach Antiseptik antiseptische Behandlung mit Polihexanid getränkten Auflagen erwies sich als wichtiges Adjuvans zur chirurgischen Basistherapie

32 Aktuelle Situation Nach wie vor fehlen klinische repräsentative Studien zur Wundantiseptik mit den Merkmalen vergleichbare Wunden + Randbedingungen randomisiert doppelblind (placebokontrolliert oder) direkter Vergleich 2er Verfahren allgemein anerkannte Zielparameter Konsequenz im wesentlichen nur Analogieschlüsse in vitro, tierexp. Wirksamkeit Verträglichkeit

33 Chirurgischer Aphorismus Gib nichts in die Wunde was Du nichts ins Auge geben kannst. Trifft zu für: Polihexanid 0,04 % (2004 Einführung zur präop. Augenantiseptik) Hansmann F, Kramer A, Ohgke H, Strobel H, Geerling G (2004) Polyhexamethylbiguanid (PHMB) as preoperative antiseptic for cataract surgery. Ophthalmol 101: Hansmann F; Kramer A; Ohgke H; Strobel H; Muller M; Geerling G (2005) Lavasept as an alternative to PVP-iodine as a preoperative antiseptic in ophthalmic surgery. Randomized, controlled, prospective double-blind trial. Ophthalmol 2005, 102(11):1043-6, Octenidin < 0,05 % (Schweineauge) PVP-Iod 1 % (Anwendungskonz. auf Wunden 10 %) Chlorhexidine <0,006 % Trifft nicht zu für: Silbersulfadiazin

34 Zweite Prämisse Wende keine Wirkstoffe auf Wunden an, die in Quantitäten resorbiert werden, die mit dem Risiko von Nebenwirkungen verbunden sein können trifft zu für: PVP-Iod Silberverbindungen bzw. die zu kritischen Verbindungen gegiftet werden können trifft zu für: Chlorhexidin (p-chloranilin)

35 Kriterien zur Wirkstoffauswahl risk benefit Balance Schädigung durch Infektion Toxizität des Antiseptikums

36 Biokompatibilitätsindex (BI) Quotient aus IC 50 und RF >lg 3, getestet in FBS Wirkstoff BI [30 min] Octenidin Polihexanid Chlorhexidindigluconat PVP-I (bezogen auf I 2 ) Triclosan Ag-Protein (bezogen auf Ag) Ag(I)-Sulfadiazin,AgNO 3 L929/E. coli nicht kalkulierbar L929/ S. aureus nicht kalkulierbar Müller G, Kramer A. J Antimicr Chemother 2008; 61(5)

37 Merkmale von Octenidin Merkmale Wirkungsbereich A (+Biofilme), z.t. viruzid, rasch wirksam (> 30 s) Remanenz + postantisept. Effekt kein Eiweiß- und Blutfehler keine Resistenzentwicklung keine Resorption keine allergischen, toxischen + ökotoxischen Risiken Stimulation von Phagocytose und PDGF Anwendungseinschränkungen/ Nachteile kein Einbringen unter Druck in Stichverletzungen knorpeltoxisch Koburger, Hübner, Braun, Siebert, Kramer. Standardized comparison of antiseptic efficacy of triclosan, PVP iodine, octenidine dihydrochloride, polyhexanide and chlorhexidine digluconate. JAC 2010; 65:

38 Wechselwirkung von Octenidin (OCT) und Chlorhexidin (CHX) mit Säugerzellen Bindung an Zellen neutralisiert mikrobiozide Wirkung von OCT nicht mikrobiozide Wirkung von zellgebundenem OCT ist der von CHX bei vergleichbaren Konzentrationen weit überlegen 5-6 log-stufen Reduktion bei Zell-OCT- Kombinationen mit 0,01% OCT nach 120 min Kontaktzeit, nicht erreichbar mit 0,1% CHX; mikrobiozide Wirkung von Zell-CHX- Kombinationen mit 0,01% CHX << 1 log Müller G, Kramer A. GMS Krankenhaushyg Interdiszip 2007; 2(2):Doc46 ( )

39 Fazit im Vergleich mit OCT besitzt CHX keine postantiseptische Wirkung (Remanenz) irreversible Bindung von CHX in der Zellmembran, unlöslicher und damit inaktiver Wirkstoff CHX OCT bleibt bioverfügbar auch nach Denaturierung von Säugerzellen Hypothese für gute klinische Verträglichkeit: - Bindung an Zellen auf der Wundoberfläche - von hier aus kontinuierliche Freisetzung in nicht zytotoxischen Quantitäten

40 Octenidin/Indikationen Wirkstoff der Wahl für akute kontaminierte traumatische Wunden: Octenisept enthält 0,1 % Octenidin für empfindliche Wunden (chronische Wunden): Octenilin enthält 0,05 % Octenidin Hübner, Siebert, Kramer. Octenidine dihydrochloride, a modern antiseptic for skin, mucous membranes and wounds. Skin Pharmacol 2010;23:244 58

41 Vor- und Nachteile von Polihexanid Merkmale Nachteile BI > 1, wirksam gegen Biofilme und Fibrinplaques Remanenz+ postantisept. Effekt kein Eiweiß- und Blutfehler knorpelverträglich (<0,005%) keine allergischen+ toxischen Risiken, keine Resorption Hemmung der Bildung reaktiver NO- und O-Radikale Förderung der Wundheilung langsamer Wirkungseintritt (5-20 min) Herabsetzung der Mikrozirkulation tierexp. Hübner, Kramer. Review on the efficacy, safety and clinical applications of polihexanide, a modern wound antiseptic. Skin Pharmacol Physiol 2010;23(suppl 1):17 27

42 Wirksamkeit gegen P- aeruginosa Biofilm a Kontrolle b CHX 0,1% c PHMB 0,02% d PHMB 0.04% e TTP f Argon Hübner, Matthes, Koban, Rändler, Müller, Bender, Kindel, Kocher, Kramer. Efficacy of chlorhexidine, polihexanide and Tissue-Tolerable Plasma against P. aeruginosa biofilms grown on polystyrene and silicone materials. Skin Pharmacol Physiol 2010;23(suppl 1):28 34

43 Polihexanid/Indikationen Wirkstoff der Wahl zur Infektionsprävention ausgedehnter traumatischer kontaminierter Verletzungen (0,04 %) Wirkstoff der Wahl für infizierte akute Wunden (initial 0,04 %, fortsetzen mit 0,02 %) Wirkstoff der Wahl für infizierte chronische Wunden und für Verbrennungswunden (0,02%) 0,005 % knorpelverträglich bei noch vorhandenen Wirksamkeit (> 3 lg/30 min) Wirkstoff der Wahl in Wundauflagen wegen Wundheilungsförderung Kramer, Hübner, Assadian, Mulder. Polihexanide perspectives on clinical wound antisepsis. Skin Pharmacol Physiol 2010;23(suppl 1):1 3

44 Vor- und Nachteile von Iodophoren Merkmale Anwendungseinschränkungen/Nachteile Wirkungsbereich A, z. T. viruzid BI < 1 nach h bzw. d Einwirkungszeit sporozid knorpelverträglich für traumatische verschmutzte Wunden nicht wirksamer als Ringer kein postantiseptischer Effekt Iodresorption! Kontraindikationen hohe Sensibilisierungsrate (bis 20 %) fehlende Remanenz zytotoxisch, inkompatibel für Peritoneum Blutfehler (ab 20 % unwirksam) Wassergefährdungsklasse 2; darf nicht in Abwasser eingeleitet werden, sofern polymeres PVP nicht aus dem Abwasser entfernt wird

45 PVP-Iod/Indikationen entbehrlich zur Wundantiseptik - wegen Resorptionstoxizität + Zytotoxizität - wegen fehlendem Einfluss auf SSI-Rate ungeeignet zur Erstversorgung verschmutzter traumatischer Wunden Mittel der ersten Wahl bei Stich- und Schnittverletzungen mit HBV-, HCV- bzw. HIV- Infektionsgefährdung nach Phase des induzierten Blutens - die benötigte virozide Wirkung überwiegt das Risiko der Schilddrüsengefährdung für Gelenkspülung 1:8 verdünnt geeignet, da beim Gelenkempyem die Schilddrüsengefährdung in den Hintergrund tritt

46 Vor- und Nachteile von Iodophoren Merkmale Wirkungsbereich A, z. T. viruzid, BI < 1 nach h bzw. d sporozid knorpelverträglich Anwendungseinschränkungen/Nachteile für traumatische verschmutzte Wunden nicht wirksamer als Ringer kein postantiseptischer Effekt Iodresorption! Kontraindikationen hohe Sensibilisierungsrate (bis 20 %) fehlende Remanenz zytotoxisch, inkompatibel für Peritoneum Blutfehler (ab 20 % unwirksam) Wassergefährdungsklasse 2 Kramer, Reichwagen Heldt, Widulle, Nürnberg. Iod und Iodophore. In: Kramer A, Assadian O (Hrsg) Praxis der Sterilisation, Desinfektion, Antiseptik und Konservierung. Thieme: Stuttgart,New York, 2008,

47 PVP-Iod/Indikationen entbehrlich zur Wundantiseptik - wegen Resorptionstoxizität + Zytotoxizität - wegen fehlendem Einfluss auf SSI-Rate ungeeignet zur Erstversorgung verschmutzter traumatischer Wunden Mittel der ersten Wahl bei Stich- und Schnittverletzungen mit HBV-, HCV- bzw. HIV- Infektionsgefährdung nach Phase des induzierten Blutens - die benötigte virozide Wirkung überwiegt das Risiko der Schilddrüsengefährdung für Gelenkspülung geeignet, da beim Gelenkempyem die Schilddrüsengefährdung in den Hintergrund tritt

48 Chlorhexidin N NH 2 N N N H N HN NH 2 NH 2 NH 2 Cl Cl p-chloranilin p-chloranilin 1,1'-Hexamethylen bis(5-(p-chlorophenyl)biguanid

49 Vor- und Nachteile von Chlorhexidin Merkmale Anwendungseinschränkungen/Nachteile BI 0,8 1,0 remanente Wirkung Wirkungsschwäche bei gramnegativen klinischen Isolaten Wirkungsverminderung durch Eiweiß- und Blut, Inaktivierung durch Cardiolipin kein postantiseptischer Effekt Resistenzentwicklung zytotoxisch: Wundheilungsverzögerung mutagen in vitro und vivo Bildung von p-chloranilin in vivo anaphylaktische und allergische Reaktionen tierexp. neurotoxische Gefährdung Kramer, Reichwagen, Widulle, Heldt. Guanidine und Biguanide. In: Kramer A, Assadian O (Hrsg) Praxis der Sterilisation, Desinfektion, Antiseptik und Konservierung. Thieme: Stuttgart,New York, 2008,

50 Mikrobiozide Wirksamkeit von Chlorhexidin 1 conc.n 0,1 Octenidin Polyhexanid Chlorhexidin 0,01 0,001 0,0001 0, exposure (min) Koburger, Hübner, Braun, Siebert, Kramer. Standardized comparison of antiseptic efficacy of triclosan, PVP iodine, octenidine dihydrochloride, polyhexanide and chlorhexidine digluconate. JAC 2010; 65:

51 Meshgraft-Modell prosp., monoz., rand., kontroll., klin. Parallelgruppen-Studie PVP-I-hydrogel versus Chx-gaze tape/mesh-graft Brandwunde (3 d) PVP-I: n = 5 % Abstoßung, neo-epithelisation Chx: n = 36 % Abstoßung Reimer, Vogt, Broegmann, Hauser, Rossbach, Kramer, Rudolph, Bosse, Schreier, Fleischer. An innovative topical drug formulation for wound healing and Infection treatment: in vitro and in vivo investigations of a povidone-iodine liposome hydrogel.dermatology 2000; 201(3)

52 Medline Recherche Chlorhexidine: wound antisepsis,wound treatment, wound healing nur eine Quelle Chlorhexidin wird oft zur Wundversorgung eingesetzt, obwohl wenig Evidenz gegeben ist, es zur Wundreingiung einzusetzen Main RC. Should chlorhexidine gluconate be used in wound cleansing? J Wound Care 2008; 17(3) 112-4

53 Vor- und Nachteile von Silberverbindungen Merkmale BI << 1, d.h. nahezu kompletter Wirkungsverlust durch Eiweiß- und Blutbelastung Anwendungseinschränkungen/Nachteile keine antiinfektive Wirkung, aber Wundheilungsverzögerung Resorption kein postantiseptischer Effekt Risiko der Resistenzentwicklung in vitro und in vivo mutagen fertilitätshemmend tumorigen am Applikationsort Bioakkumulation + hohe aquat.toxizität Guggdenbichler, Kramer, Reichwagen. Metalle und Metallverbindungen. In: Kramer A, Assadian O (Hrsg) Praxis der Sterilisation, Desinfektion, Antiseptik und Konservierung. Thieme: Stuttgart,New York, 2008,

54 Schlussfolgerungen für Silberverbindungen BI nicht kalkulierbar, da bei Eiweißbelastung nahezu kompletter Wirkungsverlust in Verbindung mit Zytotoxizität, Resorptionstoxizität und Langzeitrisiken einschließlich der Umweltbelastung kritisch bzw. entbehrlich zur Wundantiseptik bei fester Bindung in der Wundauflage antiseptisch effektiv + Inaktivierung von Endotoxinen gute klinische Ergebnisse

55 Antiseptische Wundauflagen der alleinige Einsatz hydrokolloider Verbände bei kolonisierten Wunden mit klinischen Entzündungszeichen und leichter bis mittelstarker Exsudation bewirkt in der Regel nur eine unzureichende Reinigung, Absorption und Erregerelimination für Schutz vor lokaler Kolonisation mit nachfolgender Infektion sind antiseptische Wundauflagen mit Wirkstofffixierung zu bevorzugen grundsätzlich feuchte Wundbehandlung

56 antiseptische Wirkstoffe in Wundauflagen mit Wirkstofffreisetzung Polihexanid - Wundheilungsförderung Chitosan Silbernitrat und nanokristallines Silber Silbersulfadiazin - Antibiotika Chlorhexidin PVP-Iod

57 Ag + (Acticoat) vs. Allevyn (Standard ohne Ag + ) Mesh graft; prosp., kontr., matched paired- Studie > 90 % Reepith. (p = 0.004) Allevyn nach 9,1 + 1,6 d Acticoat nach 14,5 + 6,7 d keine Differenz in Kolonisation nach 1 und 2 Monaten sign. schlechtere Narbenbildung mit Acticoat, nach 3 Monaten Nivellierung Innes et al., Burns (2001) Metanalyse (nur 3 Studien) keine ausreichende Evidenz zur Empfehlung von silberhaltigen Wundauflagen oder topischer Anwendung bei infizierten oder kontaminierten chronischen Wunden keine antiinfektive Wirkung, aber Wundheilungsverzögerung Vermeulen et al. Topical silver for treating infected wounds. Cochrane Database Syst Rev 2007;(1):CD005486

58 Fazit Jede akute Wunde ist so zu behandeln, dass sie ohne nachfolgende Wundinfektion per primam heilt. Jede chronische Wunde ist die Herausforderung, sie in eine heilende Wunde zu überführen. Die Antiseptik kann in beiden Fällen nur zur Unterstützung der chirurgischen Therapie beitragen.

59 Goldene Regel der Antiseptik Nicht das wirksamste Antiseptikum ist am geeignetsten, sondern das geeignetste Antiseptikum ist am besten. Axel Kramer

60 Ausblick: Tissue Tolerable Plasma + Polihexanid Behandlung einer seit 2005 bestehenden bis 2010 sowohl chirurgisch als auch antiseptisch vergeblich behandelten chronischen Wunde mit Tissue Tolerable Plasma (Plasmajet kinpen09)

61 Komplette Abheilung derselben Wunde im Jahr Wochen nach Plasmatherapie und anschließender Polihexanidapplikation

62 Die Überzeugung von der Notwendigkeit der indikationsgerechten Wundbehandlung muss jeden Wundmanmager wie ein Flächenbrand erfassen

63 Prävention Prävention ist die Kunst der Abwägung zwischen gesundem Menschenverstand und leidvoller Erfahrung vorausschauender Weitsicht und komplizierter oder banaler Evidenz Ethik und Politik Selbstverständlichem und Unerwarteten. Prävention ist die Balance von Verantwortung Vernunft Bequemlichkeit Kosten für die niemand freiwillig die Verantwortung übernimmt. Prävention ist die Herausforderung größeres Unheil mit kleineren Anstrengungen zu verhüten anstatt unter seinen Folgen zu leiden und diese mit ungleich höherem Aufwand bewältigen.

64 Leider ist Prävention keine gewinnbringende Aktie. Für Prävention gibt es keinen Königsweg das macht sie schwierig. Prävention hat eine qualvolle Latenz mit in ungewisser Ferne liegendem Nutzen das erfordert Überzeugung Geduld mühevolle Analysen Mut den glücklichen Zufall. Prävention ist selten spektakulär ohne leidenschaftliche Liebe erstickt ihre Vision im vergeblichen Versuch.

65 Ihre vielfältigen Wege Umwege Ungewissheit provozieren den Meinungsstreit Notwendiges von Unnötigem zu trennen scheinbar Aufwand zu opfern um Leben zu bewahren. Solange das Bemühen nicht durch den Anspruch der Macht eitle Selbstdarstellung umsichgreifende Inkompetenz gefährdet ist hat es seine Chance. Der Zeitpunkt wann die neuen Hürden des Fortschritts übersprungen werden müssen darf nicht verpasst werden. Axel Kramer

66 Vielen Dank! Caspar David Friedrich