die Geburt... »...ist ein natürlicher komplexer physiologischer Vorgang, der dazu dient, das Kind (Geburtsobjekt) aus dem Uterus auszutreiben

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1 Geburtsmechanik

2 die Geburt...»...ist ein natürlicher komplexer physiologischer Vorgang, der dazu dient, das Kind (Geburtsobjekt) aus dem Uterus auszutreiben Von normaler Geburt spricht man, wenn der vorangehende Teil der flektierte kindliche Schädel ist, der Ablauf spontan erfolgt und die zulässige Geburtsdauer nicht überschreitet.

3 Geburtsweg Die Geburtswege bestehen aus dem knöchernen kleinen Becken und dem Weichteilrohr Der Knochenkanal des kleinen Beckens bestimmt die Weite, Form und Richtung des Geburtsweges. Es werden entsprechend ihrer Form und Bedeutung für den Geburtsverlauf 3 Etagen des Knochenkanals unterschieden: der Beckeneingangraum, die Beckenhöhle und der Beckenausgangsraum.

4 Beckeneingang (BE) von zwei parallelen Ebenen begrenzt: obere Beckeneingangsebene - reicht vom Promontorium zur Oberkante der Symphyse - Beckeneingang ist queroval - Conjugata vera obstetrica hat größte klinische Bedeutung als kleinster Durchmesser im Beckeneingang - die Diameter obliqua werden nach ihrer Richtung als I. oder II. Durchmesser bez. (I. schräger Durchmesser zieht von ventral links nach rechts dorsal, II. von rechts vorn nach links hinten)

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8 Beckenhöhle In der sich nach caudal anschließenden Beckenhöhle werden die Beckenmitte (BM) und die Beckenenge unterschieden Grenzen der Beckenmitte: - vorn - Mitte der hinteren Symphysenfläche - hinten - 3. Kreuzbeinwirbel - seitlich - Innenflächen der Acetabulae * kreisrunde Form

9 Beckenhöhle Grenzen der Beckenenge: - vorn - Unterrand der Symphyse - seitlich - Spinae ischiadicae - hinten - Articulus sacrococcygeus (Kreuzbeinspitze)

10 Beckenausgangsraum (BA) Grenzen des Beckenausgangs: - vorn - Unterkante der Symphyse, - hinten -Steißbein - seitlich -Tubera ischiadica * längsovale Form - durch die Möglichkeit des Steißbeines sich nach dorsal vom Kreuzbein abzuwinkeln, kann der gerade Durchmesser noch erweitert werden. Führungslinie: verläuft durch die Mittelpunkte dieser Ebenen des Geburtskanals - vom Beckeneingang bis zur Beckenenge gerade, danach Krümmung nach vorn offen um die Symphyse (Knie des Geburtsweges)

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13 Weichteilrohr Das Weichteilrohr ist am knöchernen Geburtskanal befestigt und besteht aus einem inneren und einem äußeren Anteil innerer Anteil setzt sich zusammen aus: unterem Uterinsegment Zervix Weichteilansatzrohr aus Vagina und Vulva

14 Weichteilrohr äußerer Anteil aus Beckenbodenmuskulatur,welche den Beckenboden nach caudal abschließt 3 Muskel- und Fascienschichten : Diaphragma pelvis M. levator ani, die den Levatorentrichter bilden und nach vorn den Hiatus genitalis (Levatorenspalt) freigeben Diaphragma urogenitale M. transversus perinei profundus, die den Hiatus verengen Äußere Schließmuskelschicht M. bulbocavernosus und M. sphincter ani sowie M. ischiocavernosus und M. transversus perinei superficialis

15 Weichteilrohr Die äußere Öffnung des Geburtskanals wird vom M. bulbocavernosus und die Analöffnung durch den M. sphinkter ani jeweils ringförmig umschlossen ( Bild einer großen 8 auf dem Diaphragma urogenitale) Unter der Geburt werden diese Schichten so verschoben, dass sie am Ende nebeneinander liegen und dorsal den von 4 cm auf bis zu15 cm (!) ausgewalzten Damm bilden, über dem der kindliche Kopf geboren wird.

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17 Vollständig entfaltetes Weichteilrohr

18 Geburtsobjekt Das Kind ist Objekt der Geburt, das durch die auf ihn wirkende Kräfte durch den Geburtskanal hindurchbewegt wird. Länge am Geburtstermin: cm Gewicht: g Umfänge und Durchmesser des kindlichen Kopfes im Verhältnis zu den Beckenmaßen sind ausschlaggebend, ob eine normale Geburt überhaupt möglich ist

19 Der kindliche Kopf besteht aus gegeneinander noch verschieblichen Knochenschuppen, die durch bindegewebige Nähte und Fontanellen verbunden sind die Tast-Beurteilung der Pfeilnaht und der tastbaren Fontanellen ist von großer Bedeutung, da sich dadurch Abweichungen vom normalen Geburtsablauf erkennen lassen. Die Maße der anderen großen Teile des Kindes sind von untergeordneter Bedeutung, da sie weich und damit verformbar sind und somit in der Regel problemlos durch den bereits vom Kopf aufgedehnten Geburtskanal hindurchpassen.

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22 Geburtskräfte treibenden Kräfte: Kontraktionen des Myometriums Geburtswehen =schmerzhafte regelmäßige Kontraktionen alle 5 Minuten während der gesamten Schwangerschaft vereinzelte unregelmäßige Kontraktionen normal, die in ihrer Häufigkeit im Schwangerschaftsverlauf zunehmen (z.b.in der 32. SSW eine spürbare, jedoch nicht schmerzhafte Wehe pro Stunde möglich) Entscheidend ist die Wirksamkeit der Kontraktionen bei der Reifung und Eröffnung des Muttermundes.

23 Wehenarten Schwangerschaftswehen - unregelmäßig, nicht schmerzhaft, nicht muttermundswirksam Senkwehen unregelmäßige Wehen bis zu einigen Stunden, meist 3 4 Wochen vor dem Termin >Eintritt des kindlichen Kopfes ins Becken Vorwehen (=Stellwehen) regelmäßiger, vor der Geburt, evtl. schmerzhaft > feste Einstellung des kindlichen Kopfes ins Becken aber keine Muttermundseröffnung Eröffnungswehen regelmäßig, schmerzhaft, im Abstand < 5 Minuten, in Stärke und Frequenz zunehmend > Eröffnung des Muttermundes (echte Geburtswehen)

24 Wehenarten Austreibungswehen - stark, schmerzhaft, nach vollständig eröffnetem Muttermund alle 2-3 Minuten > Bewegung des Kindes durch den Geburtskanal Presswehen Austreibungswehen kombiniert mit der Bauchpresse der Kreißenden ( Mitpressen ), sehr schmerzhaft und nicht mehr zu veratmen durch reflektorischen Pressdrang. Nachgeburtswehen > Lösung und Austreibung der Plazenta, Tonisierung des Myometriums > Blutstillung durch Kontraktion der uteroplazentaren Gefäße Nachwehen im Wochenbett, besonders beim Stillen (Oxytocinausschüttung!), evtl. schmerzhaft > Förderung der Uterusrückbildung (Involution

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27 1. Lage = das Verhältnis der Längsachse L des Kindes zur Längsachse L des Uterus 2. Stellung = das Verhältnis des kindlichen Rückens zur Gebärmutterinnenwand 3. Haltung = die Beziehung der einzelnen Kindsteile zueinander (normal Flexionshaltung) 4. Einstellung = die Beziehung des vorangehenden Kindsteils zum Geburtskanals

28 Im geburtshilflichen Alltag wird die Beschreibung der kindlichen Position zu einem Begriff zusammengezogen. Für die normale Geburt wäre dies z.b. II. vordere Hinterhauptslage. Dies bedeutet: II. = kindlicher Rücken rechts, vordere = kleine Fontanelle unter der Symphyse, Hinterhauptslage = Längslage mit Poleinstellung Schädellage bei flektiertem Kopf. Von 100 Geburten erfolgen über 90 % als normale vordere Hinterhauptslagen.

29 Phasen der Geburt Eröffnungsperiode beginnt mit geburtswirksamen Wehen Zeichnen Muttermundsverürzung rzung Muttermundseröffnung - Blasensprung endet mit vollständiger Eröffnung des Muttermunds

30 Varianten des Blasensprungs Rechtzeitiger Blasensprung am Ende der Eröffnungs - periode (ca. in zwei Dritteln aller Geburten) Verspäteter Blasensprung erst in der Austreibungsperiode frühzeitiger Blasensprung während der frühen Eröffnungsperiode vorzeitiger Blasensprung vor Eintreten regelmäßiger Wehen hoher Blasensprung Fruchtwasserabgang, obwohl die Fruchtblase noch zu tasten ist, d. h. nicht am unteren Eipol

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32 Phasen der Geburt II Austreibungsperiode Tiefertreten des Kopfes bis auf Beckenboden Pressperiode Geburt des Kindes Nachgeburtsperiode Nachgeburtswehen Lösungsblutung Geburt der Plazenta normaler Blutverlust ca 300 ml

33 Geburtsmechanischer Ablauf einer normalen Geburt aus I. vorderer Hinterhauptslage

34 beim Eintreten in den querovalen Beckeneingang muss sich der Kopf ebenfalls mit seinem längsten frontooccipitalen Durchmesser quer einstellen > Pfeilnaht quer tastbar die 5 Bewegungen des Kindes während der Geburt: 1. Progressionsbewegung > Tiefertreten des Kopfes durch den Geburtskanal 2. Flexion > Beugung des Kopfes beim Eintritt in die Beckhöhle 3. innere Rotation > Drehung des Kopfes aus dem queren in den Längsdurchmesser 4. Deflexion > Streckung des Kopfes bei Austritt aus dem Geburtskanal 5. äußere Rotation > Rückdrehung des Rumpfes aus dem queren in den Längsdurchmesser beim Tiefertreten der Schultern

35 Geburtsmechanik

36 BE (queroval): PN quer, indifferente Haltung, I./II. Stellung

37 PN schräg Beckenmitte (rund): Flexion (Haltungsänderung) Rotation Tiefertreten

38 Beckenausgang (längsoval) Austrittsmechanismus: Deflexion äußere Drehung des Kopfes und Geburt der vorderen Schulter

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43 Hintere Hinterhauptslage (HiHHL) Rücken hinten - reine Stellungsanomalie Symptom: verzögerte Austreibungsperiode Diagnose: kleine Fontanelle hinten Sono: : Rücken R hinten Durch breites Hinterhaupt größ ößere Gefahr für f r den Damm! 1. Konservative Therapie: Lagerung auf die Seite des Hinterhaupts bei ungenügenden genden Wehen Oxytocin 2. Operative Entbindung Forceps (möglichst vermeiden - Cave Gewebszerreißungen)

44 Deflexionslagen 2 Kennzeichen: Kopf nimmt mehr oder weniger starke Streckhaltung an (=Haltungsanomalie( =Haltungsanomalie) Nahezu immer Rücken R hinten (=Stellungsanomalie) Vergröß ößertes Durchtrittsplanum! verzögerte Austreibungsperiode! höhere here Gefährdung des Damms!

45 Deflexionslagen - Vorderhauptslage (VoHL( VoHL) Leitstelle: Drehpunkt: Kopfaustritt: Durchtrittsebene: große e Fontanelle Gegend etwas unterhalb der Stirnhaargrenze erst Beugung,, dann Streckung Durchtrittsebene: Planum fronto-occipitale occipitale Umfang 34 cm

46 Leitstelle: Drehpunkt: Kopfaustritt: Deflexionslagen - Stirnlage Stirn Oberkiefer oder Jochbein erst Beugung,, dann Streckung Durchtrittsebene: Planum maxillo-parietale Umfang cm Immer Episiotomie! Bei normal großem Kind geburtsunmöglich! glich! Nasoposteriore Stirnlage immer geburtsunmöglich! glich!

47 Leitstelle: Drehpunkt: Kopfaustritt: Durchtrittsebene: Deflexionslagen - Gesichtslage Kinn Zungenbein reine Beugung Planum hyo Durchtrittsebene: Planum hyo-parietale Umfang 34 cm Immer Episiotomie! Mentoposteriore GL immer geburtsunmöglich! glich!

48 Hoher Geradstand Kopf in Beckeneingang mit gerader Pfeilnaht nicht selten passagerer Befund bei normaler Geburt Ursachen: knöcherne Beckenanomalien Therapie: Pendellagerung, 4-Füß4 üßler-stand, PDA Verharren im hohen Geradstand geburtsunmögliche gliche Einstellungsanomalie Persistenz der Einstellungsanomalie bei mindestens teileröffnetem Muttermund und guten Wehen Diagnose: Geburtsstillstand in Beckeneingang Pfeilnaht gerade Köpfchen bei äußerer Untersuchung auffallend schmal Sono: : Rücken R median Therapie: Sekundäre Schnittentbindung

49 Tiefer Querstand Kopf auf Beckenboden mit querer Pfeilnaht Normalbefund Verharren im tiefen Querstand geburtsunmögliche gliche Einstellungsanomalie Persistenz der Einstellungsanomalie Ursache: sekundäre Wehenschwäche, che, platt-rachitisches Becken Diagnose: Geburtsstillstand auf Beckenboden, Pfeilnaht quer 1. Konservative Therapie: Lagerung auf die Seite des Hinterhaupts Wehenunterstützung tzung mit Oxytocin 2. Operative Entbindung Vakuumextraktion Forceps

50 Scheitelbeineinstellung Pfeilnaht in FührungslinieF abgewichen

51 Scheitelbeineinstellung Verstärkter rkter vorderer Asynklitismus = verstärkte rkte NAEGELsche Obliquität vordere (förderlich) Verstärkter rkter hinterer Asynklitismus = verstärkte rkte LITZMANNsche Obliquität hintere (hinderlich) = gebärunf runfähig

52 Querlage Ursachen: 1. bei (abnorm) großer Bewegungsmöglichkeit glichkeit des Kindes Mehrgebärende rende Frühgeburten Hydramnion zweiter Zwilling 2. Hindernisse für f r normale Einstellung enges Becken Placenta praevia Zwillinge Uterusanomalien Querlage ist gebärunf runfähig!

53 1. Phase = Zeit der stehenden Blase - gefahrenfreie Phase für f r die Mutter - Gefahrenphase für f r das Kind (erhöhte hte Mortalität t bei Wehenbeginn, wahrscheinlich durch ungünstigere nstigere Hämodynamik der Plazenta) Diagnostik: - Leib queroval - Leopoldsche Handgriffe - Ultraschall

54 2. Phase = Beginn mit dem Blasensprung Hauptgefahren: Gefahrenphase für f r Mutter und Kind! - weitere Beeinträchtigung der Hämodynamik schlechte Herztöne ne - Schultereinkeilung - Überdehnung des Uterus

55 3. Phase = Beginn mit vollständigem Muttermund verschleppte Querlage Katastrophenphase für f r Mutter und Kind! - Dauerkontraktionen, größ ößte Rupturgefahr für f r den Uterus - Kind fest eingekeilt, hohe Mortalität Vorgehen: - engmaschige Überwachung (stationär?) - elektive Sectio in der 38.SSW - bei Blasensprung eilige Sectio

56 reine Steißlage ca 60-70% 70% ca Beckenendlage vollkommenne Steiß-Fu Fuß-Lage Fußlage ca 20% ca vollkommene unvollkommene Fußlage 15% ca 15% 27 cm 32 cm 24 cm 25,5 cm Knielage 1-2% 1

57 Beckenendlage Gefahren für f r das Kind in Beckenendlage Sauerstoffmangel, sobald der Steiß geboren wird intrakranielle Blutung bei Tentoriumriß als Folge des Geburtstraumas (wesentlich bei Frühgeburten) Weichteilschwierigkeiten vorzeitiger Blasensprung Nabelschurvorfall Diagnostik: Leopoldsche Handgriffe fehlendes Kopfgefühl bei vaginaler Untersuchung Ultraschall

58 Beckenendlage Indikationen zur Sectio caesarea Fußlage vorzeitiger Blasensprung enges Becken Schätzgewicht > 3500g und V.a. Mißverh verhältnis Frühgeburt < 35.SSW Wunsch der Mutter Äußere Wendung vollendete 37.SSW normale FW-Menge keine fetale Makrosomie in Sectiobereitschaft! Erfolgsrate ca 50%

59 Beckenendlage Geburtsleitung bei BEL Phase I: Strengstes Abwarten bis zum Sichtbarwerden des unteren Randes des vorderen Schulterblatts. Phase II: Schnellstes Handeln bis zum Freiwerden des Mundes. Akute Lebensgefahr durch Sauerstoffmangel (nur 3-53 min Zeit!) Technik der Manualhilfe, Druck von oben, Episiotomie, Oxytocin Phase III (bei VEIT-SMELLIE SMELLIE-Handgriff): Betonte Langsamkeit bei der weiteren Kopfentwicklung, höchste h Dammrißgefahr gefahr!

60 Entwicklung nach BRACHT

61 Armlösung nach MÜLLER-DEVENTER

62 Kopfentwicklung mit Handgriff nach VEIT-SMELLIE

63 Zangenentbindung (Forceps( Forceps) Indikation: - Geburtsstillstand in der Austreibungsperiode - pathologisches CTG in der Austreibungsperiode Vorbedingungen: - Muttermund vollständig eröffnet - Fruchtblase offen (eröffnet) - Kopf im Beckenausgang

64 Vakuumextraktion (VE) Indikation: - Geburtsstillstand in der Austreibungsperiode - pathologisches CTG in der Austreibungsperiode Vorbedingungen: - Muttermund vollständig eröffnet - Fruchtblase offen (eröffnet) - Kopf im Beckenausgang

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