Regelwidrige Kopfstände und -lagen

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1 Regelwidrige Kopfstände und -lagen 1. Übersicht Unter dem Begriff der «regelwidrigen Kopfstände und -lagen» werden die folgenden Regelwidrigkeiten verstanden: tiefer Querstand hoher Gradstand hintere Hinterhauptslage (hihhl) Deflexionslagen (Stecklage des Kopfes verschiedenen Grades) Vorderhauptslage (VoHL) Stirnlage Gesichtslage Klinisch äussern sich solche Lage- und Haltungsanomalien durch einen Geburtsstillstand über oder im Beckeneingang trotz guter Wehen. In gewissen Fällen (zb. hihhl) tritt der Geburtsstillstand auch erst auf Beckenboden auf und muss dann von einer sekundären Wehenschwäche abgegrenzt werden. Differentialdiagnostisch muss erwogen werden: enges Becken bzw. Beckenmissbildungen kindliche Missbildung (Hydrocephalus) Tumoren im Becken der Mutter Armvorfall Verengung der weichen Geburtswege (Wehenschwäche) 2. Tiefer Querstand Beim tiefen Querstand verläuft die Pfeilnaht des auf Beckenboden stehenden Kopfes quer, da die Drehung des quer ins Becken eingetretenen Kopfes während des Beckendurchtritts ausgeblieben ist. Dies alleine stellt noch keine Pathologie per se dar, da sich die Drehung in den geraden Durchmesser auch noch in dieser Phase der Geburt vollziehen kann. Erst wenn zusätzlich eine Verzögerung der Austreibungsperiode hinzukommt, besteht eine pathologische Situation. Die Häufigkeit des tiefen Querstandes beträgt % aller Schädellagen, je nach Stellung der kleinen Fontanelle unterscheidet man zwischen einem I. (linken) und II. (rechten) tiefen Querstand. Klinisch tasten sich kleine und grosse Fontanelle gleichermassen, da der Kopf ebenfalls eine leichte Streckhaltung eingeht. Die Spinae können nicht mehr erreicht werden, da der Kopf auf BB steht, die Pfeilnaht verläuft quer.

2 Regelwidrige Kopfstände und -lagen Seite 2 Ätiologie kleine rundliche oder grosse Köpfe: Hier kommt der tiefe Querstand gehäuft vor, da in diesen Fällen ein zu kleiner bzw. zu grosser Weichteilwiderstand die Beugung des Kopfes und damit die Drehung des Kopfes ausbleiben lässt. sekundäre Wehenschwäche: Mangel an Geburtskräften zur Kopfdrehung Beckenform: Platt-rachitisches Becken und Trichterbecken Behandlung: Initial abwartende Behandlung, der tiefe Querstand ist per se keine Indikation zur operativen Geburtsbeendigung. Therapeutische Lagerung Allgemeine Lagerungsregel*: Man lagert die Frau auf die Seite, auf derjenigen der Teil des Kopfes liegt, welcher tiefer treten, nach vorne rotieren und die Führung übernehmen soll. * Erklärung: Durch diese Lagerung fällt der Uterus zur Seite, der Druck der Fruchtachse verläuft dann schräg nach oben, sodass die untenliegende Seite weniger am Becken ansteht als die obenliegende, womit sich eine Drehung und ein Tiefertreten der untenliegenden Seite einstellt. Das heisst also, dass beim tiefen Querstand auf die Seite der kleinen Fontanelle gelagert wird Wehenstimulation bei sekundärer Wehenschwäche Operative Entbindung mit Zange oder Vakuum Forceps bei tiefem Querstand: Die Zange lässt sich aus technischen Gründen nicht biparietal bzw. frontookzipital anlegen, stattdessen muss sie in diesem Fall schräg angelegt werden. Man nimmt an, dass der Kopf bereits im entsprechenden schrägen Durchmesser liegt und legt die Zange so an (dh. I. tiefer Querstand = Annahme I. schräger Dm dh. Anlegen der Zange im II. schrägen Dm). Bei diesem Beispiel wird zuerst der linke Löffel, dann der rechte Löffel eingelegt, wobei der rechte Löffel um den Kopf herum nach vorne rechts wandern muss. Durch diese Manipulationen bewegt sich der Kopf oft etwas in den schrägen Durchmesser, die Zange wird so ausgeführt, dass die kleine Fontanelle sich nach vorne dreht.

3 Regelwidrige Kopfstände und -lagen Seite 3 Vakuum bei tiefem Querstand: Beim tiefen Querstand wird die Vakuumextraktion empfohlen, da sich hierbei der Kopf von selbst drehen kann. Wichtig ist, dass der Vakuumextraktor nicht auf die Leitstelle, sondern auf das Hinterhaupt angelegt wird, damit der Kopf sich nebst der Rotation nach vorne auch noch beugen kann. 3. Hoher Gradstand Beim hohen Gradstand steht der Kopf im oder über dem Beckeneingang mit der Pfeilnaht im graden Durchmesser; er ist gewissermassen das Gegenstück zum tiefen Querstand. Unterschieden werden der vordere hohe Gradstand (Hinterhaupt schambeinwärts gerichtet) und der hintere hohe Gradstand (Hinterhaupt kreuzbeinwärts gerichtet), die Häufigkeit beträgt %. Der vordere hohe Gradstand ist 2-3x häufiger als der hintere. Ursachen: Beckenanomalien: Langes, allgemein-verengtes oder plattes Becken. Diagnose: Äussere Untersuchung: Palpatorisch schmaler Kopf von vorne über der Symphyse tastbar (3. Leopold'scher Handgriff). Herztonableitung: Die Herztöne können genau in der Mittellinie am besten abgeleitet werden. Vaginaluntersuch: Die Pfeilnaht tastet sich im geraden Durchmesser. Verlauf und Prognose: Der hohe Gradstand ist eine geburtsunmögliche Kopfeinstellung, wenn sie sich nicht ändert, die nur in etwa 50% zur Spontangeburt führt. Hierbei sind erhebliche Schädelkonfigurationen nötig, damit sich dieser im geraden Durchmesser in Zick-Zack-Bewegungen um das Promontorium bewegen kann. Die Geburtsdauer ist dann stark verlängert. Bei pathologischen Beckenformen ist die Spontangeburt sehr in Frage gestellt, mit zunehmender Geburtsdauer wächst die Gefahr der Uterusruptur. Mortalität: kindliche 8.2%, mütterliche 1.5%.

4 Regelwidrige Kopfstände und -lagen Seite 4 Behandlung des hohen Gradstands: Durch wechselnde Seitenlagerung ("Schaukellagerung") und Tokolyse kann versucht werden, den Kopfeintritt zu erreichen. Bei vollständigem Muttermund kann der Versuch einer manuellen Stellungskorrektur ("Liepmann'scher Kegelkugelhandgriff") gemacht werden. Bei engem oder langem Becken wird primär die Sektio durchgeführt. Grundsätzlich ist die abdominale Sektio heute beim Versagen der konservativen Massnahmen die Therapie der ersten Wahl beim hohen Gradstand. 4. Hintere Hinterhauptslage Bei einer hinteren oder dorsoposterioren Hinterhauptslage befindet sich der Kopf in einer normalen Hinterhauptslage, der Rücken ist jedoch nach hinten gerichtet. Das Hinterhaupt führt gleich wie bei der normalen HHL, dieses steht aber hinten bzw. die ist die Stirne des Kindes symphysenwärts gerichtet. Die Häufigkeit der hihhl beträgt 0.5-1% aller Schädellagen. Untersuchungsbefund und Diagnose: Es tritt ein Geburtstillstand auf Beckenboden, gelegentlich auch bereits in Beckenmitte auf. Die Pfeilnaht steht korrekt im schrägen Durchmesser, jedoch tastet man die grosse Fontanelle vorne bzw. die kleine Fontanelle hinten. Diese Tastbefund ist nicht leicht, da Geburtsgeschwulst und unvollständige Palpierbarkeit der Fontanellen diese Diagnose erschweren. Geburtsverlauf: Grundsätzlich kann sich das Hinterhaupt nach vorne drehen, womit sich die Kopfstellung in eine normal HHL wandelt, oder das Hinterhaupt kann sich nach hinten drehen, womit dann eine hihhl sich ergibt. Eine Rotation nach vorne zur regulären HHL findet in 50% der Fälle auf Beckenboden statt!

5 Regelwidrige Kopfstände und -lagen Seite 5 Dreht sich der Kopf auf Beckenboden nach hinten, liegt eine hihhl mit der Pfeilnaht im geraden Durchmesser, einer hintenliegen (führenden) kleinen Fontanelle dh. auf die Brust gebeugten kindlichen Kopf. Die Austrittsbewegung um die Symphyse herum kann der bereits stark auf die Brust gebeugte Kopf nur machen, indem dieser diese Beugung noch mehr verstärkt und das Kinn mit äusserster Kraft in die Brustbeingegend hineindrückt. Die Form des Geburtskanals ("Knie") drängt dem Kopf diese Zwangshaltung auf und erzeugt wesentlich verstärkte Reibungskräfte zwischen Geburtskanal und kindlichem Kopf, was zu einer verlängerten Austreibungsperiode mit entsprechender kindlicher Gefährdung führt. Der Austritt des Kopfes geht nur, indem dieser sich noch stärker beugt (1), das Hinterhaupt wird über den Damm geboren. Hypomochlion ist dabei die Gegend der grossen Fontanelle, die sich gegen den Unterrand der Symphyse stemmt. Sind Hinterhaupt und Nacken entwickelt hört der Zwang zur Beugung auf, der Kopf kann sich strecken (2), Vorderhaupt, Stirn und Gesicht werden unter der Symphyse hervor geboren. Das Durchtrittsplanum ist genau wie bei der normalen HHL das Pl. suboccipito-bregmaticum (32cm). Die beträchtliche Verlängerung der Austreibungsperiode begründet sich also folgendermassen: maximale Zwangsbeugehaltung des Kopfes mit erhöhten Reibungskräften zwischen Kopf und Geburtskanal. Geburt des breiteren Hinterhaupts über den Damm, welcher vermehrt angespannt und ausgewalzt wird das viel breitere Vorderhaupt (im Vergleich zum Nacken) muss sich als Hypomochlion an der Symphyse anstemmen, womit der Kopf sich weiter nach dorsal dislozieren muss, um die enge des Schambogens zu überwinden.

6 Regelwidrige Kopfstände und -lagen Seite 6 Daraus resultiert zusätzlich eine grössere Beckenbodentraumatisierung mit der Gefahr von Levator-Zerreissungen und tiefgreifenden Dammrissen. Aus diesem Grund ist das Anlegen einer grosszügigen Episiotomie indiziert. Das Kind wird durch eine protrahierte Austreibungsperiode durch eine Hypoxie gefährdet. Behandlung der hihhl: Grundsätzlich soll die hihhl zuerst einmal abwartend behandelt werden, über 90% gebären spontan. Mit einer Seitenlagerung auf die Seite des Hinterhaupts (entsprechend der allgemeinen Lagerungsregel) soll versucht werden, das Tiefertreten des Kopfes zu erleichtern. Bei Bedarf Wehenstimulation mit Syntocinon. Erst wenn Mutter oder Kind gefährdet sind durch langdauernde Geburt, unüberwindliche sekundäre Wehenschwäche, starke Erschöpfung oder Fieber der Mutter bzw. fetal distress oder Azidose des Kindes, ist die vaginal-operative Entbindung mit Forceps oder Vakuum indiziert. Eine Zangenentbindung bei hihhl soll sehr zurückhaltend durchgeführt werden, da diese technisch schwierig, grosse Zugkräfte voraussetzen und für die Mutter traumatisch sind (tiefgehende Damm- und Scheidenrisse, Absprengung eines Levatorenschenkels, Atonie). Auch das Kind wird durch die grossen Zugkräfte und die Dauer der Extraktion stark gefährdet. Erst bei Kopf auf Beckenboden kann eine Forcepsextraktion ausgeführt werden. Wichtig ist eine grosszügige Episiotomie. Die Zange wird gleich wie bei der normalen HHL angelegt, zuerst wird der linke, dann der rechte Löffel eingelegt. Bei einer im geraden Durchmesser stehenden Pfeilnaht bzw. beim Entscheid des Operateurs, das Kind aus einer hihhl zu entwickeln, wird zuerst geradeaus und leicht nach oben gezogen, bis die Leitstelle (kleine Fontanelle) sichtbar wird, zusätzlich wird gegebenenfalls eine leichte Rotation ausgeführt, um die Pfeilnaht ganz in den geraden Durchmesser zu bringen. Die grosse Fontanelle (Hypomochlion) erreicht die Symphyse. (1) Dann wird die Zange angehoben, um das Hinterhaupt über den Damm zu entwickeln, diese Bewegung muss langsam und sorgfältig geschehen, um den Beckenboden nicht übermässig zu traumatisieren. Der Operateur tritt auf die linke Seite der Frau, hält die Zange mit der rechten Hand und führt gleichzeitig mit der linken Hand den Dammschutz aus. (2)

7 Regelwidrige Kopfstände und -lagen Seite 7 Ist das Hinterhaupt über den Damm geboren, wird die Zange wieder gesenkt, damit sich der Kopf strecken kann und Stirn und Gesicht entwickelt werden können. (3) Als Alternative existiert noch die Scanzoni'sche Zange, eine Technik des doppelten Zangenanlegens mit dem Ziel, durch die Rotation des Kopfes nach vorne eine normale HHL herbeizuführen. Dabei wird zuerst die Zange entsprechend dem Durchmesser, in dem die Pfeilnaht steht angelegt, dann wird der Kopf durch Rotation um 45 in einen tiefen Querstand gebracht. Dann wird die Zange erneut analog dem tiefen Querstand schräg angelegt und die restliche Rotation wird ausgeführt, bis die kleine Fontanelle vorne steht, das Kind wird dann aus dieser Stellung ohne den Sitz der Zange zu verändern entwickelt. Die Idee hinter dieser Methode ist die, dass hierbei der mütterliche Beckenboden geschützt wird. Die Vakuum-Extraktion ist der schwierigeren Zangenentwicklung vorzuziehen, wobei darauf geachtet werden muss, die Saugglocke auf die Leitstelle (kleine Fontanelle) aufzusetzen. Der Kopf kann bei der Vakuum-Extraktion selbst in die dorsoanteriore Stellung rotieren.

8 Regelwidrige Kopfstände und -lagen Seite 8 5. Deflexionslagen = Strecklagen Bevor der Kopf ins Becken eintritt, befindet er sich in einer zwanglosen Mittelstellung zwischen Beuge- und Streckhaltung. Im Verlaufe der weiteren Geburt mit Eintritt ins Becken geht der Kopf in eine Beugehaltung über, mit der führenden kleinen Fontanelle und vorne stehendem Rücken vollziehen sich über 90% aller Geburten. Bei einem kleinen Teil der Schädellagen bleibt diese Beugebewegung aus, der Kopf nimmt eine verschieden hochgradige Streck- oder Deflexionshaltung an, wobei sich das Kinn mehr oder weniger weit von der Brust weg entfernt. Damit besteht eine Deflexionslage. Die Deflexionslagen sind nicht nur durch eine mehr oder weniger starke Streckhaltung, sondern auch zusätzlich durch einen nach hinten gerichteten Rücken gekennzeichnet. Die Deflexionslagen gehören also zu den dorsoposterioren Lagen dh. bei der Geburt sieht das Gesicht zur Decke. NB: Dorsoanteriore Deflexionslagen sind eine grosse Seltenheit und gehören zu den geburtsunmöglichen Lagen!

9 Regelwidrige Kopfstände und -lagen Seite 9 Je nach dem Grad der Streckhaltung des Kopfes wird zur Leitstelle entweder die grosse Fontanelle (= Vorderhauptslage) die Stirn (= Stirnlage) das Gesicht (= Gesichtslage). Vorderhauptslage (VoHL) Die Vorderhauptslage stellt den geringsten Grad einer Streckhaltung des Kopfes dar und verläuft praktisch immer mit nach hinten gerichtetem Rücken. Führender Teil ist das Vorderhaupt mit der grossen Fontanelle, das Durchtrittsplanum hat einen Umfang von 34cm (HHL hat 32cm). Klinisch ist die Geburt verzögert und der Damm durch starke Dehnung gefährdet. Untersuchungsbefund und Diagnose: Beim Vaginaluntersuch palpiert sich die grosse Fontanelle vorne als Leitstelle, diese steht tiefer als die eventuell ebenfalls tastbare kleine Fontanelle. Eine Kopfgeschwulst befindet sich bei der grossen Fontanelle. Die Pfeilnaht steht schräg und dreht sich später in den geraden Durchmesser. Ätiologie: Eine Vorderhauptslage findet sich bei: Frühgeburten und toten Kindern (fehlende Haltungsspannung des Kopfes) brachyzephale Kopfform des Kindes (Kurzkopf) Veränderungen im atlanto-okzipital Gelenk des Kindes enges, platt-rachitisches Becken (Kopfdurchtritt mit dem schmalen Vorderhaupt in das gerade verengte Becken im Sinne eines Knopflochmechanismus) Andere: Vorliegen einer Hand, Plazentatiefsitz, Zervixtumoren u.a. Oft findet sich jedoch keine Erklärung für das Vorliegen einer Deflexionslage.

10 Regelwidrige Kopfstände und -lagen Seite 10 Geburtsverlauf: Beim Eintritt ins kleine Becken übernimmt die grosse Fontanelle die Führung, der Rücken ist nach hinten gerichtet, die Pfeilnaht verläuft im schrägen Durchmesser. Am Knie des Geburtskanals wendet sich das Gesicht nach vorne, die Pfeilnaht dreht sich in den geraden Durchmesser. Der Austrittsmechanismus besteht wie bei der hihhl aus einer Beuge- und einer Streckbewegung. Durch die Beugebewegung (1) des Kopfes werden Vorderhaupt, Scheitel und Hinterhaupt geboren, wobei die Stirn-Haar-Grenze als Hypomochlion am Schambogen fungiert. Ist das Hinterhaupt geboren, werden in einer Streckbewegung (2) Stirn und Gesicht geboren. Besonderheiten der Vorderhauptslage: Protrahierter Geburtsverlauf - insbesondere der Austreibungsperiode. Diese liegt in der stärkeren Dehnung von Weichteilrohr und Damm begründet, infolge - grösserem Durchtrittsplanum - quere Dammdehnung durch breiteres Hinterhaupt - breite Stirn als Hypomochlion führt zu sagittaler Dehnung mit zusätzlicher Dammbelastung. Dieser protrahierte Geburtsverlauf gefährdet das Kind auch mehr (CTG). Ausnahme: Bei Frühgeburten mit kleinem Kopf kann die VoHL sehr rasch verlaufen. Differentialdiagnose: Die hintere Hinterhauptslage (hihhl) ist die wesentlichste DD zur VoHL, da beides dorsoposteriore Lagen mit hinten liegender kleiner Fontanelle sind. Der Unterschied liegt in der Kopfhaltung: Bei der hihhl ist der Kopf stark (zur Brust) flektiert, während der Kopf bei VoHL leicht gestreckt in einer Deflexionshaltung ist. Dies hat verschiedene Durchtrittsebenen zur Folge: hihhl 32cm, VoHL 34cm. Beiden gemeinsam ist der stark protrahierte Geburtsverlauf. Die Unterscheidung geschieht durch den Vaginaluntersuch mit der richtigen Identifikation der Leitstelle (kleine bzw. grosse Fontanelle), wobei dies durch eine Geburtsgeschwulst erschwert o- der verunmöglicht werden kann. Die Diagnose kann dann oft erst retrospektiv nach Geburt des Kindes gestellt werden.

11 Regelwidrige Kopfstände und -lagen Seite 11 Behandlung der VoHL: Grundsätzlich wird auch die VoHL primär abwartend behandelt. Die Frau wird gemäss der allgemeinen Lagerungsregel zuerst auf die Seite der kleinen Fontanelle gelagert, mit der Hoffnung, dass sich die VoHL in eine regelrechte HHL wandelt. Zeigt das Hinterhaupt keine Neigung, nach vorne zu rotieren, lagert man entsprechend der Leitstelle dh. auf die Seite der grossen Fontanelle. Zusätzlich Syntocinon-Stimulation bei Wehenschwäche. Bei mütterlicher oder kindlicher Gefährdung ist die vaginal-operative Entbindung angezeigt, wobei diese wenn möglich vermieden werden soll (schwierige Entbindung gegen grosse Weichteilwiderstände mit entsprechender Gefahr von Beckenbodenverletzungen). Zur Vermeidung von Beckenbodenverletzungen sollte die Zange erst bei Pfeilnaht im geraden Durchmesser angelegt werden, um ein ziehendes Drehen zu vermeiden. Grosse Episiotomie! Entsprechend der Stellung der Pfeilnaht werden die Zangenlöffel biparietal angelegt, wobei zuerst der linke, dann der rechte Zangenlöffel eingelegt wird. Die Extraktion erfolgt in drei Phasen, da der Kopf zuerst in eine Beugungs- und anschliessend Streckhaltung gebracht werden muss. * Zug in Richtung der Griffe zur Entwicklung des Vorderhaupts dh. Zug geradeaus und leicht nach oben, bis die Leitstelle (grosse Fontanelle) in der Vulva sichtbar wird. Damit ist die Stirn- Haar-Grenze (Hypomochlion) unter der Symphyse angekommen.

12 Regelwidrige Kopfstände und -lagen Seite 12 Heben der Zangengriffe zur Entwicklung des Vorder- und Hinterhaupts, indem der Operateur auf die linke Seite der Frau tritt, mit der linken Hand den Dammschutz macht und mit der rechten Hand die Zange führt, wobei das Hinterhaupt langsam und vorsichtig über den stark gedehnten Damm geboren wird. Zuletzt senken der Zangengriffe zur Entwicklung von Stirne und Gesicht, wobei die linke Hand am Damm bleibt und die Bewegung langsam und vorsichtig ausgeführt wird. Als Alternative kommt die ebenfalls empfohlene Vakuum-Extraktion in Frage. Stirnlage Nächsthöherer Grad der Streckhaltung nach der VoHL, wobei die Stirn die Führung übernimmt. Das Durchtrittsplanum beträgt 35-36cm (das grösstmögliche Planum). Sehr selten: %. Infolge des grösstmöglichen Durchtrittsplanums von 36cm und des für eine Schädelkonfiguration ungeeigneten Kopfabschnitts ist die Stirnlage die ungünstigste und gefährlichste aller gebärfähigen Schädellagen (wenn man vaginal entbinden will). Die kindliche Mortalität beträgt 5-10%.

13 Regelwidrige Kopfstände und -lagen Seite 13 Ätiologie: Beckenverengung: häufigste Ursache Spitzkopf des Kindes (oxyzephale Kopfform) Missbildungen des Kindes Narbenstenosen der Zervix Untersuchungsbefund: Äusserer Untersuchungsbefund ähnlich wie bei Gesichtslage: HT auf der Seite der kleinen Teile besser hörbar. Vaginale Untersuchung: Auf der einen Seite palpiert man die grosse Fontanelle, auf der anderen die Augenbrauen und die Nasenwurzel. Die Stirnnaht verläuft meistens quer (seltener schräg). NB: Ist das Kinn erreichbar, dann liegt keine Stirn-, sondern eine Gesichtslage vor! Steht der Kopf noch hoch über dem Beckeneingang, dann kann erst von einer Stirnhaltung gesprochen werden, welche eine Übergangshaltung zur Gesichtslage darstellen kann. Erst wenn der Kopf beim Tiefertreten bzw. nach Blasensprung dies Haltung beibehält, kann von einer Stirnlage gesprochen werden. Geburtsmechanismus bei Stirnlage: Führender Teil ist die Mitte der Stirnnaht bzw. die Glabella, diese Naht tastet man bis zum Beckenboden im schrägen Durchmesser, bis sie sich dann in den geraden Durchmesser dreht, wobei das Hinterhaupt normalerweise hinten liegt. Jochbein oder Mitte des Oberkiefers stemmen sich als Hypomochlion hinter der Symphyse an Der Austritt erfolgt durch eine Beugebewegung zur Geburt von Scheitelgegend und Hinterhaupt, welche von einer Streckbewegung zur Entwicklung des Gesichts gefolgt wird. Hierbei kommt der grösste Umfang des Planum maxillo- bzw. zygomatico-parietale von 35-36cm zum Tragen! NB: Dreht sich die Stirn nach hinten, liegt eine nasoposteriore Stirnlage vor, was eine Geburtsunmöglichkeit darstellt! Zum Kopfaustritt wäre eine weitere Streckung notwendig, welche nicht geleistet werden kann.

14 Regelwidrige Kopfstände und -lagen Seite 14 Behandlung der Stirnlage: Eine Spontangeburt ist nur bei kleinen Köpfen bzw. sehr geräumigem Becken möglich. Nur in 30-40% aller Fälle ist eine solche möglich. Eine Forcepsextraktion ist bei der Stirnlage kontraindiziert, da diese eine schlechte Prognose hat bzw. mit einer hohen kindlichen Mortalität einhergeht sowie die mütterlichen Weichteile stark belastet. In vermindertem Mass gilt das auch für die Vakuumextraktion. Die abdominale Sectio ist bei hochstehendem Kopf und Stirnlage die Entbindung der Wahl. Gesichtslage Die Gesichtslage ist die Deflexionslage mit dem stärksten Grad der Streckhaltung des Kopfes, die Leitstelle ist das Kinn. Der Rücken ist praktisch immer hinten (dorsoposterior). Der Umfang des Durchtrittsplanums beträgt 34cm. NB: Die mentoposteriore Gesichtslage ist ebenfalls eine geburtsunmögliche Lage. Äussere Untersuchung: Oberhalb der Symphyse tastet sich das prominente kugelige Hinterhaupt. (1) Zwischen Kopf und Rücken findet sich ein tiefer Einschnitt. (2) Die Herztöne sind auf der Seite der kleinen Teile am besten abzuleiten, da die Brust der Uteruswand am nächsten liegt. (3)

15 Regelwidrige Kopfstände und -lagen Seite 15 Vaginale Untersuchung: Beim VU werden Kinn, Mund, Nase und Augenbrauengegend ertastet. Differentialdiagnose: Die Öffnung des Mundes kann mit dem After bei Steisslage verwechselt werden. Mund: Finger lässt sich leicht einführen, Zahnleisten, Zunge und Saugbewegungen können verspürt werden, die Kinder machen zappelnde Bewegungen. After: Der Finger lässt sich nicht oder nur unter bohrendem Druck einführen, Mekonium. Geburtsmechanismus: Zu Beginn stellt sich der Kopf über dem Beckeneingang als Stirnhaltung ein mit der Stirn als Leitstelle, das Gesicht sieht dabei zur Seite. Die Gesichtslinie (Verlängerung der Stirnnaht bzw. Mittellinie) steht zuerst im queren Durchmesser, beim Beckeneintritt verstärkt sich die Streckhaltung und das Kinn übernimmt die Führung. Diese maximale Streckhaltung mit querverlaufender Gesichtslinie wird bis Beckenboden beibehalten. Austrittsmechanismus: Das Kinn dreht sich nach vorne und der gestreckte Kopf muss sich zur Überwindung des Knies des Geburtskanals nun beugen. Die Streckhaltung bleibt zuerst bestehen, bis Kinn, Mund, Nase und Augen geboren sind. Dann stemmt sich das Zungenbein als Hypomochlion gegen den Schambogen, in einer Beugebewegung werden dann Vorder- und Hinterhaupt über den Damm geboren.

16 Regelwidrige Kopfstände und -lagen Seite 16 Durchtrittsplanum ist das Planum hyo- oder tracheopariteale (34cm). Die Geburtsgeschwulst sitzt bei der Gesichtslage auf der vorangehenden Wange Geburtsverlauf: Die Geburt bei Gesichtslage dauert häufig länger als bei HHL wegen: - grösseres Durchtrittsplanum (34cm anstatt 32cm) - das Gesicht als vorangehender Teil weitet die Weichteile schlechter als das Hinterhaupt - hohe Streckhaltespannung mit Erhöhung des Reibungswiderstandes - starke quere Dammdehnung bei Durchschneiden des Kopfes (Dammschutz, Episiotomie). Prognose: Der grösste Teil aller mentoanterioren Gesichtslagen verlaufen völlig spontan. Es besteht eine erhöhte Gefahr eines Dammrisses. Besteht eine mentoposteriore Gesichtslage, liegt eine geburtsunmögliche Lage vor, klinisch besteht ein Geburtsstillstand. Der maximal überstreckte Kopf kann das Knie des Geburtskanals nicht durch eine weitere Streckung überwinden kann. Ätiologie: Dolichozephale Schädelform und enges Becken. Tumoren an der Vorderseite des Halses (zb. Struma, Hygrom) Dauerkontraktion der Nackenmuskulatur (zentrale Hirndefekte, auch bei normalen Kindern) Zervixmyome bzw. andere Tumoren des Geburtskanals. Behandlung der mentoanterioren Gesichtslage: Primär konservativ-abwartendes Vorgehen und entsprechende Lagerung. Steht der Kopf als Stirnhaltung im Beckeneingang, kann durch Lagerung auf die Seite des Kinns versucht werden, eine Gesichtslage zu erzielen. Operative Geburtsbeendigung bei fetaler oder mütterlicher Gefährdung primär durch Sectio bei beweglichem Kopf über dem Becken oder bei Kopf in Beckenmitte.

17 Regelwidrige Kopfstände und -lagen Seite 17 Eine Forcepsextraktion soll wenn möglich umgangen werden, da diese technisch sehr schwierig ist und durch die sehr starke Dehnung des Weichteilrohres zu schweren Verletzungen der Mutter führen kann. Ist eine Zange nicht zu umgehen, muss abgewartet werden, bis die Gesichtslinie im geraden Durchmesser auf Beckenboden steht. Man muss sich auch vergewissern, dass das Kinn nicht hinten steht, da in diesem Fall die vaginale Geburt unmöglich ist. Zangenlöffel wie üblich einführen, aber vor dem Schliessen muss die Zange zuerst angehoben werden, damit diese das stark nach hinten geneigte Hinterhaupt fassen können. Die Extraktion erfolgt in zwei Arbeitsgängen: Zuerst wird in Richtung der Zangengriffe gezogen, bis das Kinn geboren ist, wobei die Zangenlöffel mit beiden Händen quer gefasst werden müssen, dann tritt der Operateur auf die linke Seite der Frau und führt die Zange mit der rechten Hand bogenförmig um die Symphyse, während die linke Hand den Dammschutz ausführt.

18 Regelwidrige Kopfstände und -lagen Seite 18 Ausgiebige Episiotomie! Bei mentoposteriorer Gesichtslage, bei welcher das Kinn seitlich hinten im Beckeneingang o- der in Beckenmitte steht, kann durch eine Seitenlagerung versucht werden, das Kinn nach vorne zu bringen. Lagerung auf die Seite des Kinns Dreht sich das Kinn nach hinten, liegt eine mentopostiore dh. geburtsunmögliche Lage vor, das Kind kann nur noch durch Sectio entbunden werden. Ein Zuwarten würde Mutter und Kind gefährden durch Uterusruptur, Fieber, Sepsis und Blasenscheidenfistel.