SIMone. close to reality. Geburtsmedizinische Hintergründe

Transkript

1 SIMone close to reality www. 3bscientific. com Geburtsmedizinische Hintergründe

2 SIMone Die Erkenntnisse der Medizin unterliegen einer ständigen Veränderung durch Forschung und praktische Erfahrung. Die der Software immanenten Informationen sowie die Produktbeschreibung wurden mit größtmöglicher Sorgfalt erstellt und entsprechen dem aktuellen Wissensstand bei Fertigstellung. Soweit eine Angabe hinsichtlich einer Dosierung oder Applikation von Medikamenten gemacht wird, übernimmt die 3B Scientific GmbH für die Richtigkeit keine Gewähr. Der Nutzer wird ausdrücklich darauf hingewiesen beziehungsweise dazu angehalten, die Angaben zur Richtigkeit der Dosierungsanweisungen und Applikationsformen anhand des jeweiligen Beipackzettels der Medikamente, anderer Literaturquellen und gegebenenfalls durch Konsultation eines Spezialisten zu überprüfen. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Nutzers. Der Nutzer wird gebeten, ihm zur Kenntnis gelangende neue Erkenntnisse oder Ungenauigkeiten der 3B Scientific GmbH mitzuteilen B Scientific GmbH Dieses Werk und seine Teile sind urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung in anderen als den gesetzlich zugelassenen Fällen bedarf deshalb der vorherigen schriftlichen Einwilligung der 3B Scientific GmbH. Illustrationen Holger Vanselow 2008

3 Inhaltsverzeichnis 1 Physiologischer Geburtsverlauf Geburtsmechanismus bei der vorderen Hinterhauptslage (VHL) Höhenstand des kindlichen Kopfes im mütterlichen Becken 10 2 Dokumentation und Überwachung der Geburt Dokumentation des Geburtsverlaufes Kardiotokographie (CTG) Die Fetale Skalpblutanalyse (FSBA) 16 3 Vaginal-operative Entbindungsmethoden Geburtszangen Zangenentbindung (Forzeps-Entbindung) Technik der Zangenentbindung am Beispiel einer Kreuzzange Saugglocken Vakuumextraktion (Saugglockenentbindung) Technik der Vakuumextraktion 25 4 Amniotomie 28 5 Episiotomie (Dammschnitt) 29 6 Sectio caesarea (Kaiserschnitt) 30 7 Wehenstimulation bei ineffizienten Wehen 31 8 Wehenhemmung (Tokolyse) 32 9 Analgesie und Anästhesie in der Geburtshilfe Beurteilung des Neugeborenen Literaturverzeichnis 36

4 SIMone

5 1 Physiologischer Geburtsverlauf Die als regelrecht geltende Geburt verläuft spontan und unterliegt komplexen Zusammenhängen. Der physiologische Geburtsverlauf wird in drei Stadien eingeteilt: 1. Eröffnungsperiode 2. Austreibungsperiode 3. Nachgeburtsperiode (Plazentarperiode) Eröffnungsperiode Die Eröffnungsperiode beginnt mit den ersten Geburtswehen und endet mit der vollständigen Muttermundöffnung. Sie wird in eine Latenz- und in eine Aktivitätsphase unterteilt: Die Latenzphase umfasst die Zeitspanne der kontinuierlichen Verkürzung der Zervix bei noch fehlender oder nur geringer Muttermundöffnung. Die Aktivitätsphase beschreibt die vollständige Erweiterung des Muttermundes mit zunehmender Wehentätigkeit. Austreibungsperiode Die Austreibungsperiode beginnt mit der vollständigen Muttermundöffnung (ca. 10 cm) und wird mit der Geburt des Kindes beendet. Sie wird in eine frühe Austreibungsperiode und in eine Pressphase unterteilt. Nachgeburtsperiode Die Nachgeburtsperiode umfasst das Lösen und Ausstoßen der Plazenta. 5

6 SIMone 1.1 Geburtsmechanismus bei der vorderen Hinterhauptslage (VHL) Der Geburtsmechanismus bei vorderer Hinterhauptslage gliedert sich in folgende Abschnitte: Eintrittsmechanismus Durchtrittsmechanismus Austrittsmechanismus Äußere Drehung Während der Geburt vollzieht der kindliche Kopf verschiedene Bewegungen (Haltungs- und Stellungsänderungen): 1. Drehung = Flexion 2. Drehung = Rotation 3. Drehung = Deflexion 4. Drehung = Rotation Der durch den Geburtskanal tiefer tretende Körperteil des Kindes muss sich der variablen Anatomie des weiblichen Beckens anpassen. Aus diesem Grund stellt sich der in vorderer Hinterhauptslage (okzipitoanteriorer Flexionshaltung) befindliche Kopf des Kindes beim Eintrittsmechanismus quer im querovalen Beckeneingang ein: Die Pfeilnaht (Sutura sagittalis) verläuft quer oder etwas schräg (Abb. 1a c). Während des Durchtrittsmechanismus tritt der Kopf tiefer (Progression) in die Beckenhöhle ein. Um sich dem runden Querschnitt der Beckenhöhle anzupassen, beugt sich der Kopf. Somit wird die 1. Drehung (= Flexion) vollzogen. In dieser Phase ist die kleine Fontanelle der tiefste Punkt des vorangehenden Teils, die so genannte Leitstelle (Abb. 1d f). Erreicht der Kopf den Beckenboden, erfolgt die 2. Drehung (= Rotation): Der Kopf dreht sich um 90 und das Hinterhaupt dreht sich nach vorne (symphysenwärts). Die Pfeilnaht steht nun im geraden Durchmesser (Abb. 1g i). Anschließend muss sich der Kopf während des Austrittsmechanismus in einem 6

7 Bogen um die Symphyse bewegen: Es folgt die 3. Drehung (= Deflexion), dass heißt der Kopf führt eine Streckbewegung durch und ändert somit seine Haltung. Das Gesicht des Kindes zeigt zum Kreißbett (Abb. 1j l). Unmittelbar nach dem Austritt aus dem Becken macht der Kopf eine weitere 90 -Drehung, die sogenannte 4. Drehung (= Rotation), so dass die Pfeilnaht wieder quer verläuft, das heißt, das Gesicht des Kindes zeigt zum Oberschenkel der Mutter (Abb. 1m r). 7

8 SIMone a d g j p m b e h k n q c f i l o r 8 Abb. 1a r

9 Abb. 1a r Geburtsmechanik In verschiedenen Ansichten zeigt Abb. 1, von links nach rechts, wie sich der Kopf des Kindes beim Durchtritt durch den Geburtskanal verhält (obere Reihe: Ansicht von der Seite; mittlere Reihe: Ansicht von vorne; untere Reihe: Ansicht von unten). Dabei sind die jeweils untereinander liegenden Abbildungen im gleichen Stadium zu sehen: (Abb. 1a c). Beim Eintritt in die Beckenhöhle stellt sich der Kopf mit nahezu quer verlaufender Pfeilnaht im querovalen Beckeneingang ein (Abb. 1d i). Während des Durchtritts durch die Beckenhöhle vollzieht der Kopf eine schraubenartige Bewegung: Er tritt tiefer (Höhenänderung), beugt (Haltungsänderung) und dreht sich (Stellungsänderung) (Abb. 1j l). Beim Austritt aus dem Geburtskanal macht der Kopf eine Streckbewegung (Deflexion) und ändert somit seine Haltung (Abb. 1m r). Nachdem der Kopf geboren ist, vollzieht er eine weitere äußere Drehung, so dass das kindliche Gesicht zum Oberschenkel der Mutter zeigt. Die Pfeilnaht verläuft wieder nahezu quer 9

10 SIMone 1.2 Höhenstand des kindlichen Kopfes im mütterlichen Becken Der Höhenstand des kindlichen Kopfes im mütterlichen Becken wird durch die äußeren (Leopold- und Zangenmeister-Handgriffe) als auch durch die inneren (vaginalen) Untersuchungen festgestellt. Bei der inneren Untersuchung werden die Pfeilnaht und die Fontanellen getastet. Die Leitstelle wird durch die Angabe von Zentimetern (-4 bis +4 cm nach DeLee) oberhalb (+) bzw. unterhalb (-) der Interspinallinie (gedachte Linie zwischen den Spinae ischiadicae) angegeben. Dabei stellt die Interspinalebene nach DeLee die 0-Ebene (= 0 cm) dar. Ist das Hinterhaupt bei Hinterhauptseinstellung in das Becken eingetreten, ist der Kopf in Beckenmitte, das heißt die knöcherne Leitstelle ist zwischen 0 und +3 cm tastbar. Der Kopf des Kindes steht auf dem Beckenboden, wenn die Leitstelle bei +4 cm tastbar ist. Das Durchtrittsplanum befindet sich dabei auf Höhe der Interspinalebene (0 cm). 10 Zudem kann der Höhenstand durch das Parallelebenensystem nach Hodge ermittelt werden. Die einzelnen parallel verlaufenden Ebenen haben jeweils einen Abstand von 4 cm zueinander, die von kranial nach kaudal wie folgt definiert sind: Die obere Schoßfugenrandebene, die vom Oberrand der Symphyse zum Promontorium zieht. Die untere Schoßfugenrandebene, die vom Unterrand der Symphyse zum Kreuzbein zieht. Die Interspinalebene, deren Orientierungspunkte die Spinae ischiadicae darstellen. Die Beckenbodenebene. Das American College of Obstetricians and Gynecologists veröffentlichte eine Klassifikation der Höhenstände, die ebenfalls die Interspinalebene mit 0 cm definiert und von -5 bis +5 cm reicht. Das heißt, bei +5 cm ist der fetale Kopf im Introitus vaginae sichtbar.

11 Obere Schoßfugenrandebene -3 cm -2 cm -1 cm +1 cm +2 cm +3 cm - 4 cm, Untere Schoßfugenrandebene 0 cm, Interspinalebene +4 cm, Beckenbodenebene Abb. 2 Höhenstandsangaben nach DeLee und nach Hodge 11

12 SIMone 2 Dokumentation und Überwachung der Geburt Eine sorgfältige Dokumentation der Geburt wird nicht zuletzt aus forensischen Gründen ausdrücklich empfohlen. Das heißt, auch ein fachkundiger Dritter muss durch die Dokumentation der Anamnese, der Schwangerschaft und über den Geburtsverlauf und -stand so informiert sein, dass rückblickend eine Beurteilung über die durchgeführten Maßnahmen möglich ist. 2.1 Dokumentation des Geburtsverlaufes Zur Dokumentation des Geburtsverlaufes sowie zur Beurteilung, ob ein normaler Geburtsverlauf vorliegt, wird das Partogramm verwendet. Hierbei handelt es sich um eine grafische Darstellung, bei der nach Friedmann (1954) die Weite des Muttermundes und der Höhenstand der kindlichen Leitstelle (Ordinaten) gegen die Zeit (Abszisse) aufgezeichnet werden (s. Abb. 3). Abb. 3 Partogramm modifiziert nach Friedmann Die Anamnese, Besonderheiten der jetzigen Schwangerschaft, das CTG und ggf. OP-Berichte ergänzen das Partogramm, um eine aussagekräftige Dokumentation des Geburtsverlaufes und -standes zu erhalten. 12

13 2.1.1 Kardiotokographie (CTG) Die Kardiotokographie umfasst die kontinuierliche apparative Aufzeichnung der fetalen Herzfrequenz und der Wehentätigkeit. Anhand der Herzfrequenzmuster kann die Gefährdung des Kindes durch Sauerstoffmangel frühzeitig erkannt und behandelt werden, um somit Spätschäden zu vermeiden. Das Tokogramm erfasst die Frequenz, die Dauer, die Form und die Regularität der Wehen. Um das CTG richtig interpretieren zu können, muss der Geburtshelfer über fundierte Kenntnisse verfügen. Regelmäßige CTG-Schulungen sollen das Wissen festigen. Fetale Herzfrequenz Zu beurteilen sind die Grundfrequenz der fetalen Herzfrequenz, die Floatingline mit Akzelerationen und Dezelerationen sowie die Oszillationen: Grundfrequenz (Basalfrequenz, Baseline) in Schlägen pro Minute [SpM]: Sie stellt den Mittelwert der fetalen Herzfrequenz über längere Zeit dar. Floatingline: Sie stellt die langfristige Oszillationsmittellinie dar. Normokardie: Normale Grundfrequenz Tachykardie: Anstieg der Grundfrequenz > 10 Minuten > 150 SpM 1 Bradykardie: Abnahme der Grundfrequenz > 3 Minuten < 100 SpM 1 Oszillation (Fluktuation): Bezeichnet die Schwingungen der Kurve der fetalen Herzfrequenz um die Grundfrequenz. Oszillationsamplitude (Bandbreite/Variabilität) [SpM]: Sie bezeichnet die Differenz der fetalen Herzfrequenz zwischen maximaler und minimaler Fluktuation. Oszillationsfrequenz: Sie ist die Frequenz der Schwingungen um die Floatingline. Akzelerationen: Beschleunigung der fetalen Herzfrequenz Dezelerationen: Abfall der fetalen Herzfrequenz - Frühe Dezelerationen (DIP I): Der Abfall der fetalen Herzfrequenz beginnt 1 Da die Referenzwerte international unterschiedlich definiert sind, sollten die jeweiligen Richtlinien und Empfehlungen beachtet werden. 13

14 SIMone mit Beginn der Wehe und erreicht ihren Tiefpunkt mit der Wehenakme. Am Ende der Wehe kehrt die fetale Herzfrequenz wieder zur Grundfrequenz zurück. - Späte Dezelerationen (DIP II): Der Abfall der fetalen Herzfrequenz tritt erst nach der Wehenakme ein (Nadir > 20 Sekunden nach der Wehenakme) und kehrt nach dem Ende der Wehe zur Grundfrequenz zurück. - Variable Dezelerationen: Sie erscheinen in unterschiedlicher Form, Dauer, Tiefe und zeitlicher Abhängigkeit von den Wehen. - Atypische variable Dezelerationen: Variable Dezelerationen, die ein weiteres der folgenden Merkmale aufweisen: Nach Kontraktionsende erfolgt nur eine langsame Rückkehr zur Grundfrequenz. Nach der Wehe zeigt sich eine verlängerte erhöhte Grundfrequenz. Während der Dezeleration zeigt sich keine Oszillation. Die Grundfrequenz bleibt niedrig. Kein primärer bzw. sekundärer Anstieg der fetalen Herzfrequenz. Biphasische Dezeleration - Sinusoidales Muster: Die Grundfrequenz zeigt eine Langzeitschwankung in Form von Sinuswellen. 14

15 Abb. 4 Akzelerationen der fetalen Herzfrequenz Abb. 5 Variable Dezelerationen der fetalen Herzfrequenz 15

16 SIMone Die fetale Skalpblutanalyse (FSBA) Die auch als Mikroblutuntersuchung (MBU) bezeichnete fetale Skalpblutanalyse dient zur Überwachung des Kindes. Nach Desinfektion der äußeren Genitalien werden abhängig vom Geburtsstand entweder amnioskopisch oder mit Hilfe eines Spekulums einige Tropfen Blut aus dem Bereich des vorangehenden Teils des Kindes entnommen. Voraussetzung dafür ist eine gesprungene oder eröffnete Fruchtblase und ein auf mindestens 2 bis 3 cm geöffneter Muttermund. Neben dem ph-wert können der pco 2, der po 2, Bikarbonat und der Basenüberschuss (Base excess) bestimmt werden. Indikationen zur Durchführung einer FSBA sind: Anhaltende suspekte oder pathologische CTG-Muster Sehr protrahierter Geburtsverlauf bei suspektem CTG-Muster Grünes Fruchtwasser bei suspektem oder pathologischem CTG Kontraindikationen zur Durchführung einer FSBA sind: Ein verschlossener oder zu gering eröffneter Muttermund Bei einem pathologischen CTG des 2. Zwillings Bei einer Frühgeburt < 34 SSW Bei einer terminalen Bradykardie Bei maternalen Infektionen wie z. B. HIV, HBV, HCV, HGV und HSV Der vorangehende Teil des Kindes steht auf dem Beckenboden Fetale Gerinnungsstörungen 16

17 3 Vaginal-operative Entbindungsmethoden Die vaginal-operativen Entbindungsmethoden umfassen die Vakuumextraktion und die Zangenentbindung. Folgende Vorbedingungen müssen für eine vaginal-operative Geburt erfüllt sein: Vollständige Muttermundöffnung Exakte Bestimmung des Höhenstandes des fetalen Kopfes (in Beckenmitte/ auf Beckenboden) Exakte Bestimmung der Haltung und Einstellung des fetalen Kopfes Gesprungene oder eröffnete Fruchtblase Ausschluss eines Missverhältnisses zwischen dem fetalen Kopf und dem maternalen Becken Das Kind muss leben Aufklärung der Mutter Beherrschung der Technik Ausreichende Analgesie und Anästhesie Um eine vaginal-operative Entbindung durchführen zu können, müssen die oben genannten Vorbedingungen erfüllt und eine von den folgenden Indikationen vorhanden sein: Fetale Notfallsituation (Hypoxie, Asphyxie) = pathologisches CTG Maternale Notsituation, wie z. B. Eklampsie, epileptischer Anfall Erschöpfung der Mutter Wehenschwäche Geburtsstillstand in der Austreibungsperiode Kardiopulmonale oder zerebrovaskuläre Erkrankungen der Mutter 17

18 SIMone 3.1 Geburtszangen Es gibt verschiedene Arten von Geburtszangen. Alle setzen sich aus zwei Blättern zusammen, die im Schloss entweder gekreuzt oder parallel zusammengeführt werden. a b c d e Abb. 7a e a Shute-Zange, b Bamberger-Zange, c Laufe-Zange, d Naegele-Zange, e Kielland-Zange Jedes Zangenblatt besteht aus einem Zangenlöffel, einem Zangenhals und einem Zangengriff. Die Zangenlöffel bestehen aus jeweils zwei Rippen und einer Spitze. Die Zangenlöffel weisen eine Kopf- und eine Beckenkrümmung auf. Am Zangenhals befindet sich das Schloss. Die Zangengriffe tragen die Busch schen Haken. Die Zangenentbindung ist die klassische Methode, um eine Geburt rasch zu beendigen. 18

19 3.2 Zangenentbindung (Forzeps-Entbindung) Nachdem eine der oben genannten Indikationen erfüllt ist, sind folgende Vorbereitungen zu treffen: Lagerung der Mutter (Steinschnittlage) Evtl. medikamentöse Stimulation der Wehen Entleerung der Harnblase Händedesinfektion des Operateurs sowie Desinfektion der Vulva Vaginale Untersuchung: Muttermundweite, Höhenstand, Haltung und Einstellung des fetalen Kopfes Analgesie, z. B. Periduralanästhesie oder Pudendusblockade Episiotomie, wenn erforderlich Eine Zangenentbindung ist kontraindiziert, wenn die oben genannten Vorbedingungen nicht erfüllt sind Technik der Zangenentbindung am Beispiel einer Kreuzzange Zusammensetzen der Zange Die geschlossene Zange so vor die Vulva halten, wie sie an dem kindlichen Kopf angelegt werden soll (Abb. 6a). Die linke Hand führt das linke Zangenblatt in die linke Seite der Mutter ein (Abb. 6b): - Zwei bis vier Finger der rechten Hand im Raum zwischen Scheidenwand und fetalem Kopf schützen die mütterlichen Weichteile. Der Daumen bleibt draußen. - Das mit der linken Hand gehaltene linke Zangenblatt wird senkrecht pendelnd vor die Vulva gehalten. 19

20 SIMone - Der abgespreizte Daumen der rechten Hand liegt auf der hinteren Rippe des linken Zangenlöffels. - Die linke Hand lässt den linken Zangenlöffel zwischen fetalem Kopf und schützender rechter Hand über die rechte Seite der Mutter kommend und durch Senken des Griffes sanft in die Scheide hineingleiten. Die rechte Hand führt nun das rechte Zangenblatt in die rechte Seite der Mutter ein (Abb. 6d): - Zum Schutz der Weichteile werden zwei bis vier Finger der linken Hand zwischen die Scheidenwand und den fetalen Kopf eingeführt. Der Daumen bleibt draußen. - Das mit der rechten Hand gehaltene rechte Zangenblatt wird senkrecht pendelnd vor die Vulva gehalten. - Der abgespreizte Daumen der linken Hand liegt auf der hinteren Rippe des rechten Zangenlöffels. - Die rechte Hand lässt den rechten Zangenlöffel zwischen fetalem Kopf und schützender linker Hand über die linke Seite der Mutter kommend und durch Senken des Griffes sanft in die Scheide hineingleiten. Das rechte Zangenblatt liegt über dem linken Zangenblatt. Die Zange wird nun geschlossen (Abb. 6e). Zu überprüfen ist unbedingt, dass keine mütterlichen Weichteile miterfasst wurden und ob die Zange ordnungsgemäß am kindlichen Kopf anliegt. Dabei hält eine Hand die Zange und die andere kontrolliert in der Scheide den Sitz der selben. Es folgt der Probezug: Dabei umfasst die linke Hand von oben die Zangengriffe. Um einen zu hohen Druck auf den kindlichen Kopf zu vermeiden, kann der linke Zeigefinger zwischen beide Zangengriffe geschoben werden 2. Die rechte Hand kontrolliert das Tiefertreten des kindlichen Kopfes während der Wehe Andere Methoden, keinen zu hohen Druck auf den kindlichen Kopf auszuüben, sind: Ein gerolltes Tuch zwischen beide Zangengriffe oder Halsteile zu stecken. Den Mittelfinger der rechten Hand zwischen beide Halsteile zu legen.

21 a b c d e f g h Abb. 6a h Anlegen der Zange und Extraktion (am Beispiel einer Kreuzzange) Fassen der Zange (Abb. 6g): Die linke Hand umfasst von oben die Zangengriffe, die rechte Hand von oben die Busch schen Haken. Um keinen zu starken Druck auf den kindlichen Kopf auszuüben, legt man als Widerstand entweder ein straff gerolltes Tuch oder einen Finger zwischen die Griffe oder den Hals der Zange. 21

22 SIMone Zug: Der wehensynchrone Zug erfolgt zunächst in Richtung Zangengriffe (Abb. 7a), bis die Leitstelle in der Vulva sichtbar ist. Das heißt, der Stemmpunkt ist am Unterrand der Schambeinfuge angekommen. Abb. 7a Wehensynchroner Zug in Richtung Zangengriffe (am Beispiel einer Kreuzzange) Die Zangengriffe werden mit dem Tiefertreten des Kopfes angehoben (Abb. 7b). Der Operateur tritt auf die linke Seite der Mutter und umfasst nun mit der rechten Hand die Zange quer über dem Schloss (Abb. 6h). Abb. 7b Anheben der Zangengriffe (am Beispiel einer Kreuzzange) Ist eine Episiotomie erforderlich, wird diese erst durchgeführt, wenn der fetale Kopf auf dem Beckenboden steht. Dammschutz mit der linken Hand 22

23 Die rechte Hand hebt die Zangengriffe in Richtung Bauch der Mutter, um den Kopf um die Schambeinfuge zu führen (Abb. 7c). Abb. 7c Heben der Zangengriffe in Richtung Bauch der Mutter (am Beispiel einer Kreuzzange) Nach der Geburt des Kopfes wird die Zange abgenommen und das Kind wie gewohnt weiter entwickelt. 23

24 SIMone 3.3 Saugglocken Es gibt verschiedene Arten von Saugglocken: Metallsaugglocken und Silikonsaugglocken, die jeweils zahlreiche Modifikationen aufweisen. Allen gemein ist die dem vorangehenden fetalen Teil aufzusetzende Saugglocke, die verschiedene Öffnungsdurchmesser aufweist: 40 mm, 50 mm und 60 mm. 3.4 Vakuumextraktion (Saugglockenentbindung) Die Vakuumextraktion ist die klassische Methode, um eine Geburt zu beschleunigen. Nachdem eine der eingangs zu diesem Kapitel genannten Indikationen erfüllt ist, sind folgende Vorbereitungen zu treffen: Lagerung der Mutter (Steinschnittlage) Evtl. medikamentöse Stimulation der Wehen Entleerung der Harnblase Händedesinfektion des Operateurs sowie Desinfektion der Vulva Vaginale Untersuchung: Muttermundweite, Höhenstand, Haltung und Einstellung des fetalen Kopfes Analgesie, z. B. Peridualanästhesie oder Pudendusblockade Bei folgenden Gegebenheiten sollte auf eine Saugglocke verzichtet werden 3 : Gesichts- oder Stirnlage Frühgeburt < 34 SSW Aktive Blutung aus der Inzisionsstelle der FSBA Bekannte Thrombozytopenie Fehlender Geburtsfortschritt während des Pressens 24 3 Bitte beachten Sie zudem die Herstellerinformationen hinsichtlich Vorbedingungen und Kontraindikationen.

25 3.4.1 Technik der Vakuumextraktion Spreizen der Labien zur Darstellung des Introitus vaginae Es sollte die größtmögliche Saugglocke ausgewählt werden Einführen der Saugglocke (Abb. 8): - Metallsaugglocken werden über die Kante eingeführt - Silikonsaugglocken werden zusammengedrückt eingeführt Abb. 8 Einführen einer Saugglocke am Beispiel einer Metallglocke Aufsetzen der Saugglocke: - Beim ausrotierten fetalen Kopf im Bereich der Leitstelle - Bei nicht abgeschlossener Haltungsänderung und Rotation im Bereich, der die Führung übernehmen soll Es ist unbedingt zu überprüfen, dass keine mütterlichen Weichteile miterfasst wurden und ob die Saugglocke richtig am kindlichen Kopf anliegt. Stufenweiser Aufbau des Unterdruckes 4 Nach der ersten Stufe des Vakuums ist erneut zu prüfen, dass keine mütterlichen Weichteile miterfasst wurden. Stufenweiser Unterdruckaufbau bis ein Unterdruck von 0,6 0,8 kg/cm² erreicht ist 4 Es folgt der Probezug: Dabei umfasst die eine Hand den Griff der Saugglocke und die andere berührt die Leitstelle und prüft, ob das Kind dem Zug folgt. 4 Bitte beachten Sie die jeweiligen den Pumpen beiliegenden Herstellerangaben zum stufenweisen Druckaufbau. 25

26 SIMone Extraktion: Unter gleichzeitigem Mitpressen der Mutter wird wehensynchron mit ansteigender und nachlassender Kraft gezogen. Auf diese Weise wird der fetale Kopf in Position gehalten, ohne nach Abklingen der Wehe zurückzugleiten. Zug (Abb. 9a c): Der wehensynchrone Zug erfolgt entsprechend der Geburtsparabel (Beckenführungslinie). a b c Abb. 9a c Zugrichtung bei der Vakuumextraktion bei vorderer Hinterhauptslage Als zusätzliche Unterstützung wäre der durch eine Kollegin oder einen Kollegen ausgeführte Kristeller-Handgriff in Betracht zu ziehen. Ist eine Episiotomie erforderlich, wird diese erst durchgeführt, wenn der fetale Kopf auf dem Beckenboden steht. Eine Hand führt den Dammschutz durch. 26

27 Nach der Geburt des Kopfes wird das Vakuum der Saugglocke stufenweise reduziert. Während der Entwicklung des Rumpfes kann die Saugglocke abgenommen werden. Die methodenbedingt entstandene Kopfgeschwulst (Caput succedaneum) bildet sich innerhalb von Stunden zurück. Die Saugglocke darf nur zweimal angelegt werden. Nach zweimaligem Abreißen ist die Geburt mit der Zange oder ggf. mit einem Kaiserschnitt zu beenden; denn einerseits gestaltet sich aufgrund der entstandenen Geburtsgeschwulst ein Fixieren der Glocke schwieriger, andererseits können durch die intrakraniellen Druckschwankungen zerebrale Blutungen auftreten. 27

28 SIMone 4 Amniotomie Die instrumentelle Sprengung der Fruchtblase dient der Geburtsbeschleunigung. Dabei reißt der Geburtshelfer oder die Hebamme mittels eines sterilen Amniohooks bzw. einer Spiralelektrode oder einer chirurgischen Pinzette die Fruchtblase ein. 28

29 5 Episiotomie (Dammschnitt) Eine Episiotomie soll den Damm entlasten und die Geburt beschleunigen. Zudem findet dadurch eine Entlastung des fetalen Kopfes statt. Indikationen zur Episiotomie sind: Sehr straffe Weichteile Ungünstige Durchtrittsebene des fetalen Kopfes (Deflexionslage) Drohender Dammriss Verkürzung der Austreibungsperiode bei fetaler Hypoxie Zangengeburt (nicht zwingend) Vakuumextraktion (nicht zwingend) Beckenendlage Es gibt drei verschiedene Formen der Episiotomie: 1. Mediolaterale Episiotomie: Der Schnitt wird ausgehend von der hinteren Kommissur gerade in einem Winkel von 45 nach lateral durchgeführt. 2. Mediane Episiotomie: Ausgehend von der hinteren Kommissur durchtrennt der Geburtshelfer den bindegewebigen Teil des Dammes in der Mitte Richtung Anus. 3. Laterale Episiotomie: Die Schnittführung erfolgt ca. 1 2 cm neben der Mittellinie der hinteren Kommissur in Richtung Tuber ossis ischii. Die Wahl der Schnittführung hängt immer von der Indikation ab. So wird z. B. eine mediolaterale Episiotomie bei einer Vakuumextraktion bevorzugt. 29

30 SIMone 6 Sectio caesarea (Kaiserschnitt) Eine abdominell-operative Beendigung der Schwangerschaft oder der Geburt ist u. a. indiziert bei: Evtl. bei Zustand nach Sectio caesarea anamnestisch Beckenendlage bei Erstgebärenden oder Mehrlingsschwangerschaften Querlage Beckendeformitäten Verdacht auf Missverhältnis zwischen kindlichem Kopf und mütterlichem Becken Drohender Uterusruptur Vorzeitiger Lösung der Plazenta Protrahiertem Geburtsverlauf Drohender fetaler Hypoxie Bei Infektionen der Mutter, wie z. B. Herpes genitalis Placenta praevia totalis (marginalis) Eklampsie Amnioninfektionssyndrom Nabelschnurvorfall HELLP-Syndrom 30

31 7 Wehenstimulation bei ineffizienten Wehen Die medikamentöse Stimulation der Wehen durch Oxytozin ist indiziert, wenn ein auffallend langsamer Geburtsverlauf oder -stillstand aufgrund einer Wehenschwäche ohne Hinweise auf ein Geburtshindernis vorliegt. 5 Liegen folgende Gegebenheiten vor, ist eine medikamentöse Wehenstimulation kontraindiziert: Geburtsmechanisches Hindernis Pathologische Anatomie des Beckens Placenta praevia Vasa praevia Nabelschnurvorliegen Zustand nach Myomektomie mit Eröffnung der Gebärmutterhöhle Invasives Zervixkarzinom 5 Da es verschiedene Dosierungsschemata für die Applikation von Oxytozin gibt, sollten hier die jeweiligen Richtlinien und Empfehlungen sowie die Herstellerinformationen beachten werden. 31

32 SIMone 8 Wehenhemmung (Tokolyse) Eine medikamentöse Hemmung der Wehen ist bei vorzeitigen Wehen indiziert, um eine Verlängerung der Schwangerschaft bei drohender Frühgeburt zu bewirken. Auch während der Geburt können zu starke Wehen Anlass zur Tokolyse geben. Eine intrauterine Hyperaktivität kann eine fetale Zustandsverschlechterung hervorrufen. Zu einem akuten Sauerstoffdefizit führende Dauerkontraktionen müssen mittels Notfalltokolyse beseitigt werden. Eine Notfalltokolyse erfordert zusätzlich die Überwachung der maternalen Kreislaufparameter. Polysystolien (Wehenfrequenz > 5/10 min. oder 7/15 min.) sind ebenso behandlungsbedürftig. Eine Oxytozin-Dauerinfusion ist aufgrund der geringen Halbwertszeit von Oxytozin in Plasma (etwa 3 Min.) und in uterinem Gewebe (etwas 15 Min.) gut steuerbar. Tritt darunter eine uterine Hyperaktivität auf, ist die Dosis zu reduzieren. Generelle Kontraindikationen zur Durchführung einer Tokolyse sind: Fetale Reife Fetale Indikationen zur Beendigung der Schwangerschaft Maternale Indikationen zur Beendigung der Schwangerschaft Intrauterine Infektionen Intrauteriner Fruchttod Wehenhemmende Medikamente (Tokolytika) sind: ß-Sympathomimetika, z. B. Fenoterol Magnesium, z. B. Magnesiumsulfat Prostaglandinsynthesehemmer, z. B. Indometacin Kalziumantagonisten, z. B. Nifedipin Oxytozinantagonisten, z. B. Atosiban NO-Donatoren, z. B. Nitroglyzeride 32

33 Die Wahl des Tokolytikums hängt zum einen von länderindividuellen Zulassungsbestimmungen und zum anderen von Indikationen und Kontraindikationen des jeweiligen Medikamentes ab. 9 Analgesie und Anästhesie in der Geburtshilfe Die Analgesie und Anästhesie dient der Schmerzausschaltung, was zu einer Entspannung der Beckenbodenmuskulatur und in der Folge zu einer Geburtserleichterung beitragen kann. Die medikamentöse Behandlung des Geburtsschmerzes gliedert sich in eine systemische Analgesie und eine Leitungsanästhesie. Bei der systemischen Analgesie werden neben Analgetika, wie z. B. Opiate und Opioide, auch Spasmolytika und gelegentlich Stickoxydul im Rahmen der Schmerzlinderung eingesetzt. Des Weiteren dienen die Akupunktur, die transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS), der Einsatz homöopathischer Mittel sowie das Ausüben von Entspannungstechniken der Behandlung der Geburtsschmerzen. Welche Form von den folgenden aufgezeigten Leitungsanästhesieverfahren zur Ausschaltung des Geburtsschmerzes herangezogen wird, hängt von der Indikation ab, das heißt von der geburtshilflichen Situation und der Ursache des Schmerzes. 33

34 SIMone Periduralanästhesie (PDA, Epiduralanästhesie): Bei der Peridualanästhesie wird entweder durch die Einzelinjektionstechnik ( Single-shot-Technik ) oder die Kathetertechnik ein Lokalanästhetikum und/oder ein Opioid in den Periduralraum (Epiduralraum) auf Höhe des Zwischenwirbelraumes L2/3 oder L3/4 eingebracht. Spinalanästhesie: Bei der Spinalanästhesie werden entweder durch die Einzelinjektionstechnik ( Single-shot-Technik ) oder die Kathetertechnik ein Lokalanästhetikum und/oder ein Opioid auf Höhe des Zwischenwirbelraumes L2/3 oder L3/4 in den Subarachnoidalraum injiziert. Kombinierte Spinal-Epiduralanästhesie: Bei diesem Verfahren handelt es sich um eine Kombination der Spinalanästhesie (in Single-shot-Technik ) und der Epidural- bzw. Periduralanästhesie (in Kathetertechnik). Nach Punktion des Periduralraumes auf Höhe des Zwischenwirbelraumes L2/3 oder L3/4 wird über die liegende Kanüle eine Spinalnadel eingeführt und der Subarachnoidalraum punktiert. Nach Injizieren eines Lokalanästhetikums und/oder Opioids und Entfernen der Spinalnadel platziert und fixiert der Anästhesist den Periduralkatheter im Periduralraum. Pudendusblock: Zur Ausschaltung des perinealen Dehnungsschmerzes und zur Relaxation der Beckenbodenmuskulatur wird der N. pudendus mit seinen Ästen blockiert, indem der Geburtsmediziner von der Scheide aus ein Lokalanästhetikum beidseits in die N. pudendus-region injiziert. 34

35 10 Beurteilung des Neugeborenen Virginia Apgar entwickelte ein Schema, um den Zustand von Neugeborenen zu standardisieren. Der sogenannte APGAR-Wert setzt sich aus folgenden fünf Komponenten zusammen: 1. Herzfrequenz 2. Atmung 3. Reflexverhalten 4. Muskeltonus 5. Hautkolorit Jede Komponente wird nach 1, 5 und 10 Minuten mittels eines Punkteschemas (0 bis 2 Punkte) bewertet: 7 10 Punkte weist ein lebensfrisches Neugeborenes auf. Liegt der APGAR-Wert zwischen 3 6, so spricht man von einem leichten bis mittelgradigen Depressionszustand. Ein APGAR-Wert von 0 2 zeigt eine schwere Depression an. Gleichzeitig leiten sich hieraus Maßnahmen ab, die dem Neugeborenen Unterstützung bei der Anpassung an die geänderten Umstände nach der Geburt geben. Kriterium 0 Punkte 1 Punkt 2 Punkte Herzfrequenz keine <100 SpM >100 SpM Atmung Reflexverhalten beim Absaugen keine langsam, unregelmäßig regelmäßig, Schreien kein herabgesetzt Schreien Muskeltonus schlaff träge Flexion aktive Bewegung Hautkolorit blass, blau Stamm rosig, Extremitäten blau rosig Tab. 1 APGAR-Schema 35

36 SIMone 11 Literaturverzeichnis Folgende Literaturquellen wurden beim Erstellen des Handbuches herangezogen: American College of Obstetricians and Gynecologists: Intrapartum fetal heart rate monitoring. ACOG Technical Bulletin No 132. Washington, DC (1989) Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap III LC, Wenstrom KD: Williams Obstetrics, 22nd edition, McGraw-Hill (2005) Diedrich K, Holzgreve W, Jonat W, Schneider KTM, Weiss JM: Gynäkologie und Geburtshilfe, Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg (2000) Dudenhausen JW, Pschyrembel W: Praktische Geburtshilfe mit geburtshilflichen Operationen, 19., völlig überarbeitete Auflage, Walter de Gruyter, Berlin, New York (2001) Goerke K, Steller J, Valet A: Klinikleitfaden Gynäkologie, Geburtshilfe, 6. Auflage, Urban & Fischer Verlag, München, Jena (2003) Halle H: Mit Unterdruck oder mit Zange? Gynäkologie und Geburtshilfe 4, (2006) Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe: Absolute und relative Indikationen zur Sectio caesarea und zur Frage der sogenannten Sectio auf Wunsch. AWMF Register-Nr. 015/024 (2006) Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe: Vaginal-operative Entbindungen. AWMF Register-Nr. 015/023 (2007) 36

37 Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe: Anwendung des CTG während Schwangerschaft und Geburt. AWMF Register-Nr. 015/036 (2007) Maeda K. FIGO News: Report of the FIGO Study Group on the Assessment of New Technology. Evaluation and standardization of fetal monitoring. Int J Gynaecol Obstet 59, (1997) NICHD (National Institute of Child Health and Human Development). Electronic fetal heart rate monitoring: Research guidelines for interpretation. Research Planning Workshop. Am J Obstet Gynecol 177, (1997) Rooth G, Huch A, Huch R. FIGO News: Guidelines for the use of fetal monitoring. Int J Gynaecol Obstet 25, (1987) Royal College of Obstetricians and Gynaecologists: The Use of Electronic Fetal Monitoring. Evidence-based Clinical Guideline Number 8 (2001) Schneider H, Husslein P, Schneider KTM: Die Geburtshilfe, 3. Auflg., Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg (2007) 37

38 SIMone Notizen 38

39 39

40 3B Scientific GmbH Rudorffweg Hamburg Germany 3b@3bscientific.com XP818GMH_DE09