Falk Gastro-Kolleg. Falk Gastro-Kolleg Pädiatrische Gastroenterologie. Durchfall bei Kindern

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1 Falk Gastro-Kolleg Pädiatrische Gastroenterologie Durchfall bei Kindern Zusammenfassung Diarrhö ist ein bei Kindern häufig auftretendes Symptom, das durch eine Zunahme der täglichen Stuhlmenge und eine gesteigerte Wasserausscheidung mit dem Stuhl gekennzeichnet ist. Man kann nach der Pathophysiologie die osmotische von der sekretorischen Diarrhö unterscheiden. Häufige Ursachen für akute Durchfallerkrankungen sind Infektionen mit Viren, Bakterien oder Parasiten. Hier stehen vor allem die richtige Einschätzung des Grads der Dehydratation und eine rasche Rehydratation im Vordergrund. Eine kausale Therapie steht nur für einen Teil der Erreger zur Verfügung und ist auch nur in einigen besonderen Situationen indiziert. Die Differenzialdiagnose der chronischen Diarrhö beim Kind ist außerordentlich breit und reicht von rein funktionellen Beschwerden bis zu schwerwiegenden angeborenen Erkrankungen. Chronische Durchfälle im Neugeborenenalter sind in der Regel Manifestationen kongenitaler Erkrankungen. Im Säuglingsalter stellen Nahrungsunverträglichkeiten die häufigste Ursache chronischer Durchfälle dar. Im Kleinkindalter steht die Kohlenhydratmalabsorption im Vordergrund. Eine Sonderstellung nimmt die Zöliakie ein, die eine lebenslange Diät erforderlich macht. Die Manifestation chronisch entzündlicher Darm erkrankungen beginnt oft im Schulalter. Dr. D. Scholz Dr. G. Kliemann Allgemeine Pädiatrie und Neonatologie Zentrum für Kinderheilkunde und Jugendmedizin Leiter: Prof. Dr. K.-P. Zimmer Universitätsklinikum Gießen und Marburg GmbH Feulgenstr Gießen Schlüsselwörter Diarrhö Dehydratation Rehydratation osmotische Diarrhö sekretorische Diarrhö bakterielle Gastroenteritis virale Gastroenteritis Parasitosen chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) Zöliakie kongenitale Diarrhö zystische Fibrose Endoskopie Disaccharidasemangel Nahrungsmittelallergie Fragebeantwortung unter Falk Gastro-Kolleg Titelbild: Endoskopischer Befund bei Zöliakie 20

2 Durchfall bei Kindern Akute Diarrhö Definition Die Stuhlfrequenz variiert bei Kindern wesentlich stärker als bei Erwachsenen. So sind beim gestillten Neugeborenen sowohl 10 Stühle/Tag bis zu 1 Stuhl in 10 Tagen noch im physiologischen Rahmen. Bei Kleinkindern sind 3 4 Stühle oder 1 Stuhl alle 2 3 Tage normal, während sich ältere Kinder dann der Stuhlfrequenz von Erwachsenen annähern. Eine Diarrhö ist durch eine erhöhte tägliche Stuhlmenge, die vor allem durch eine gesteigerte Ausscheidung von Wasser zustande kommt, gekennzeichnet. Der Patient bemerkt eine verminderte Stuhlkonsistenz, ein erhöhtes Stuhlvolumen und eine erhöhte Stuhlfrequenz. In der Regel spricht man bei Durchfallerkrankungen, die bis zu 2 Wochen dauern, von einer akuten, danach von einer chronischen Diarrhö. Epidemiologie Durchfallerkrankungen zählen zu den meist verbreiteten Erkrankungen im Kindesalter. In der Vergangenheit zählten sie in Europa zu den Hauptursachen der Kindersterblichkeit. Auch heute noch ist die Exsikkose bei akuter Gastroenteritis eine der häufigsten Todesursachen bei Kindern in Entwicklungsländern. In den westlichen Industrienationen sind Gastroenteritiden eine der häufigsten Ursachen für eine stationäre Krankenhausbehandlung. Pathophysiologie Die Schleimhaut des Dünndarms hat zugleich sekretorische und resorptive Funktionen. Diese werden durch viele unterschiedliche Faktoren reguliert. Im Rahmen akuter Durchfallerkrankungen kommt es durch verschiedene Pathomechanismen zu Verlusten von Wasser und Elektrolyten: Schädigung des intestinalen Epithels durch Infektionserreger (Noro-, Adenooder Rotavirus-Enteritis; EPEC; Salmonellen; Shigellen; Yersinien; Campylobacter; Giardien), Stimulation sekretorischer Zellen (Rotavirus-Enteritis; verschiedene bakterielle Enterotoxine [Choleratoxin]), Abnahme der Anzahl resorptiver und Zunahme der Anzahl sekretorischer Zellen (Rotavirus-Enteritis; nahrungsmittelinduzierte Enteropathie), Schädigung des Kolonepithels (EIEC; EHEC; Salmonellen; Campylobacter; Shigellen; Clostridium difficile; Entamoeba histolytica), Beeinflussung des enterischen Nervensystems (Stimulation der Kryptenzellsekretion durch vasoaktives intestinales Polypeptid [VIP]). Allgemein muss die osmotische Diarrhö von der sekretorischen Diarrhö unterschieden werden. Bei der osmotischen Diarrhö kommt es durch die Konzentrationszunahme nicht-resorbierbarer Stoffe im Darmlumen zu einem Anstieg der Osmolarität des Stuhls und hierdurch zu einer Verschiebung des Gleichgewichts von der Rückresorption hin zur Sekretion. Charakteristisch für eine osmotische Diarrhö ist die Abnahme des Stuhlvolumens nach oraler Nahrungskarenz von Stunden. Ein Beispiel hierfür ist die Diarrhö bei Laktoseintoleranz. Bei der sekretorischen Diarrhö kommt es durch eine Zunahme der Sekretion in das Darmlumen zum Wasser- und Elektrolytverlust. Sie persistiert auch bei Nahrungskarenz länger als 24 Stunden. Typisches Beispiel hierfür ist die Diarrhö bei Cholera. Mischformen der beiden genannten Arten der Diarrhö kommen vor. Ein typisches Beispiel hierfür ist die Rotavirus-Enteritis. P Osmotische und sekretorische Diarrhö haben unterschiedliche Ursachen. Die osmotische Diarrhö sistiert nach Nahrungskarenz. 21

3 Symptome und klinische Untersuchung Typisch für die akute Diarrhö ist ein abrupter Beginn der Beschwerden. Art, Umfang und begleitende Symptome können Hinweise auf die Ursache der Diarrhö liefern: Fieber, blutige Stühle und krampfartige Bauchschmerzen treten häufig bei bakteriellen Enteritiden auf. Wässrige Stühle und heftiges Erbrechen sowie weniger starke Bauchschmerzen sind häufig bei Virusinfektionen zu beobachten. Hier kann auch die Geschwindigkeit der Ausbreitung in der Familie oder in Gemeinschaftseinrichtungen weitere Hinweise geben. Durchfälle und kolikartige Bauchschmerzen vor oder nach als belastend empfundenen Ereignissen legen eine psychosomatische Genese nahe. Diarrhöen, die in direktem zeitlichen Zusammenhang zur Nahrungsaufnahme stehen, treten bei Nahrungsmittelallergien und z. B. Laktoseintoleranz auf. Bei der klinischen Untersuchung eines Kindes mit akuter Diarrhö steht neben der Eingrenzung der Ursache vor allem die Abschätzung des Flüssigkeitsverlustes im Vordergrund. Hinweise für das Vorliegen einer schweren Dehydratation sind: mehr als 10 dünnflüssige Stühle innerhalb von 24 Stunden, anhaltendes Erbrechen, verminderte oder fehlende Urinproduktion, Bewusstseinsstörung, Apathie, eingesunkene Bulbi, verminderter Hautturgor, stehende Hautfalten, bei Säuglingen eingesunkene Fontanelle, fehlende Tränenproduktion, trockene Schleimhäute, Tachykardie, arterielle Hypotension, metabolische Azidose. P Art, Umfang und begleitende Symptome können wichtige Hinweise auf den Auslöser einer Diarrhö liefern. Diagnostik Wie bereits beschrieben, ist häufig bereits aufgrund der Anamnese und der klinischen Untersuchung eine Einschätzung des Auslösers der Diarrhö möglich. Bei unkomplizierten akuten Gastroenteritiden ist in der Regel keine Erregerdiagnostik erforderlich, es sei denn, die Erkrankung verläuft ungewöhnlich schwer oder lang. Eine Indikation zur Erregerdiagnostik können jedoch epidemiologische Fragen, z. B. bei Betreuung in Gemeinschaftseinrichtungen oder bei nosokomialen Infektionen sein. Je nach Schwere des Krankheitsbildes sollte eine Labordiagnostik mit Differenzialblutbild, C-reaktivem Protein (CRP), Elektrolyten, Blutgasanalyse (BGA) und gegebenenfalls Urinstatus erfolgen. Differenzialdiagnostik Die akute Diarrhö muss vor allem bei ungewöhnlichem, schwerem oder langem Krankheitsverlauf natürlich von anderen gastroenterologischen Krankheitsbildern abgegrenzt werden, z. B. sonografisch von einer Appendizitis. Bei Tropenheimkehrern müssen vor allem auch Infektionen mit Parasiten bedacht werden. Selbstverständlich kann es sich bei einer akut aufgetretenen Diarrhö auch um den ersten Schub einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung (CED) handeln. Hier ist nach Ausschluss infektiöser Ursachen eine endoskopische Diagnostik mit Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD) und Ileokoloskopie indiziert. Therapie der akuten Gastroenteritis Unabhängig vom Grad der Dehydratation soll eine möglichst rasche Rehydratation erfolgen. Bei schwerer Dehydratation mit eventuell zusätzlichen Elektrolytentgleisungen muss die Rehydratation in der Regel zunächst unter stationären Bedingungen parenteral 22

4 erfolgen, bei sehr schweren Verläufen oder ausgeprägter Bewusstseinsstörung auf der Intensivstation. Bei leichter (Verlust von weniger als 5% des Körpergewichts) und mittelschwerer (5 10% des Körpergewichts) Diarrhö soll eine rasche orale Rehydratation über 3 4 Stunden erfolgen. Hierfür soll eine orale Rehydratationslösung gemäß der ESPGHAN-Leitlinie eingesetzt werden. Anschließend soll die Realimentation mit normaler Nahrung und Beikost erfolgen. Die Verwendung von Spezialnahrungen ist nicht gerechtfertigt. Formelnahrungen sollen nicht verdünnt werden. Säuglinge sollen weiter gestillt werden. Weitere Flüssigkeitsverluste nach Beginn der Realimentation sollen mit zusätzlicher oraler Rehydratationslösung ausgeglichen werden. Eine medikamentöse Therapie ist in der Regel nicht notwendig. Insbesondere ist eine antibiotische Therapie bakterieller Enteritiden nur sehr selten indiziert (z. B. bei Sepsis, bei schwer immunsupprimierten Patienten oder Komplikationen). P Bei der akuten Diarrhö ist die Abschätzung des Flüssigkeitsverlusts wesentlich. Bei leichter und mittelschwerer Dehydratation soll eine orale Rehydratation erfolgen, bei schwerer Exsikkose eine Infusionstherapie. Chronische Diarrhö Eine gute Differenzialdiagnose ist Grundlage einer gezielten Behandlung. Während in nicht-industrialisierten Ländern Infektionen im Zusammenhang mit Unterernährung die häufigste Ätiologie einer protrahierten Diarrhö darstellen, kommen bei uns vor allem nicht-infektiöse Ursachen infrage. Das diagnostische Vorgehen orientiert sich an den für das Alter des Kindes typischen Krankheitsbildern. Diagnostisches Vorgehen Anamnestische Details können unter Berücksichtigung des Alters und pathophysiologischer Überlegungen wichtige Hinweise auf die zugrunde liegende Ätiologie geben. Die körperliche Untersuchung sollte nach Möglichkeit durch eine Inspektion des Stuhls ergänzt werden. Funktionstests dienen der Differenzierung von Malabsorption, Enteropathie und funktionellen Erkrankungen. Infektionen und entzündliche Darmerkrankungen müssen durch Stuhl- und Blutuntersuchungen ausgeschlossen werden. So lassen sich aufwendige bildgebende Verfahren und invasive diagnostische Maßnahmen auf ein Mindestmaß beschränken. Die Anamnese Bei der Frage nach Häufigkeit und Konsistenz des Stuhlgangs lässt sich oftmals eine echte Diarrhö mit vermehrtem Stuhlvolumen von der für das Reizdarmsyndrom typischen Pseudodiarrhö mit wechselnden Stühlen bzw. der paradoxen Diarrhö mit Stuhlschmieren oder Einkoten bei koprostasebedingter Inkontinenz unterscheiden. Die Farbe des Stuhls ist außer für die Erkennung von sichtbaren Blutbeimengungen oder Teerstuhl lediglich beim Vorliegen acholischer Stühle bedeutsam. Meteorismus und Flatulenz sind bei Zöliakie und Kohlenhydratunverträglichkeit Ausdruck der Malabsorption. Schmerzen kommen sowohl bei funktionellen als auch bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen vor. Nächtliche Durchfälle sprechen ebenso wie Darmoperationen, ein beeinträchtigtes Wachstum und das verzögerte Erreichen von Meilensteinen der Entwicklung für eine organische Ursache. Nicht immer ist der Beginn der Beschwerden erinnerlich. Fragen nach dem Auftreten von Symptomen bei der Einführung bestimmter Lebensmittel sollten durch ein detailliertes Ernährungsprotokoll über mehrere Werk- und Wochenendtage ergänzt werden. So werden am ehesten symptomauslösende Nahrungsmittel und Fehlernährungen erkannt. Nahrungsmittelallergien sind mit anderen Erkrankungen des atopischen Formenkreises assoziiert. Allergien, CED und die Zöliakie treten familiär gehäuft auf. Polyhydramnion, Frühgeburtlichkeit und gestörter Mekoniumabgang können Ausdruck einer kongenitalen Erkrankung sein. P Bei der chronischen Diarrhö ist die Anamnese für die Planung des diagnostischen Vorgehens von zentraler Bedeutung. 23

5 Körperliche Untersuchung Neben den Wachstumsperzentilen gibt die Beschaffenheit der Haut und Hautanhanggebilde (Ödem, Hautfalten, Muskelschwund, Ekzem, Rhagaden) sowie der Schleimhäute (Blässe, Aphthen, Soor) Hinweise auf einen Nährstoffmangel oder ein entzündliches Geschehen. Palpable Darmschlingen mit und ohne Druckschmerzhaftigkeit finden sich nicht selten bei CED, ein vorgewölbtes Abdomen eher bei Malabsorption. Ohne genaue Inspektion des Anogenitalbereichs werden Fisteln und Fissuren leicht übersehen. Bei der Inspektion des Stuhls sollte auf Schleim- oder Blutbeimengungen geachtet werden, die im Gegensatz zu unverdauten Nahrungsbestandteilen für eine entzündliche Genese sprechen. Ein saurer oder übler Geruch findet sich bei Malabsorption. Stuhluntersuchungen Eine Darminfektion lässt sich leicht durch Untersuchung des Stuhls auf pathogene Keime (Salmonellen, Shigellen, Campylobacter, Yersinien und enterohämorrhagische E. coli) sowie Parasiten (Giardia lamblia) ausschließen. Bei hämorrhagischer Diarrhö sollte in besonderen Fällen ebenfalls auf Clostridium-difficile-Toxin (Antibio tikaanamnese) oder Entamoeba histolytica (Reiseanamnese) getestet werden. Der Nachweis von Pilzen ist lediglich bei Immunsupprimierten bedeutsam. Der Nachweis von okkultem Blut im Stuhl ist unspezifisch und kann zum Ausschluss einer funktionellen Erkrankung dienen. Calprotectin und Lactoferrin sind als Surrogatmarker von Neutrophilen sensitive Tests auf eine entzündliche Erkrankung, sind aber auch bei Infektionen, Zöliakie, Nahrungsmittelallergie, NSAR-Enteropathie und den bei Kindern seltenen Malignomen erhöht. Der Nachweis vermehrter reduzierender Substanzen im Clinitest und ein verminderter ph-wert im Stuhl weisen auf unverdaute Kohlenhydrate aufgrund einer Malabsorption oder bakteriellen Fehlbesiedlung hin. Die Bestimmung der Pankreaselastase-1 im Stuhl ist bei Steatorrhö oder Dystrophie indiziert. Zum Ausschluss einer geringgradigen Pankreasinsuffizienz ist die Bestimmung des Fettgehalts, am genauesten im Rahmen einer 72-Stunden-Stuhlsammlung, notwendig. Die Bestimmung der Elektrolyte (osmotische Lücke) und des α 1 -Antitrypsins (Clearance) im Stuhl bleiben besonderen Fragestellungen (sekretorische Diarrhö, exsudative Enteropathie) vorbehalten. Gegebenenfalls kann der Stuhl bei Verdacht auf Laxanzienabusus auf Magnesiumsulfat und Phosphat untersucht werden. P Der Nachweis von Pilzen im Stuhl ist lediglich bei Immunsupprimierten bedeutsam. Blutuntersuchungen Die Messung der Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) und des CRP dienen der Bestimmung der entzündlichen Aktivität und sind wertvolle Verlaufsparameter; im Blutbild lassen sich darüber hinaus Zeichen der Eisenmangelanämie oder Hämolyse finden. Während der akuten Phase des Entzündungsprozesses lässt sich ein Eisenmangel durch Messung des Ferritins und der Transferrinsättigung nicht sicher ausschließen. Elektrolytverschiebungen sind ein Hinweis auf sekretorische Prozesse. Kalzium und alkalische Phosphatase werden erst bei ausgeprägtem Kalziummangel pathologisch sein. Nützlich ist die Messung des Spiegels von Zink, das substituiert werden kann. Gesamteiweiß und Albumin sind ebenso wie das α 1 -Antitrypsin bei der exsudativen Enteropathie vermindert. Die Bestimmung der Immunglobuline (Ig) dient nicht nur dem Ausschluss einer Immundefizienz, da bei vermindertem IgA auch die zöliakiespezifischen Antikörper gegen Endomysium und Transglutaminase nicht ansteigen. Bei Kindern unter 2 Jahren wird die Bestimmung der Anti-Gliadin-Antikörper empfohlen. Bei Verdacht auf Nahrungsmittelallergie können in manchen Fällen erhöhte antigenspezifische IgE im Radio-Allergo-Sorbent-Test (RAST) nachgewiesen werden, ihr Fehlen schließt eine Allergie jedoch nicht aus. Ein weiterer Surrogatmarker ist das eosinophile kationische Protein (ECP). Bei schwerer Fettmalabsorption sind die Spiegel der fettlöslichen Vitamine vermindert. P Bei Verdacht auf Nahrungsmittelallergien können in manchen Fällen erhöhte antigenspezifische IgE im RAST nachgewiesen werden, ihr Fehlen schließt eine Allergie jedoch nicht aus. 24

6 Funktionstests Am einfachsten ist der Fastentest. Eine osmotische Diarrhö sistiert spätestens nach 48 Stunden Nahrungskarenz. Dies kann man sich therapeutisch bei der Behandlung der chronischen nicht-spezifischen Diarrhö des Kleinkindes ( toddler s diarrhea ) mittels Verminderung der Zufuhr osmotisch wirksamer Getränke zunutze machen. Auch eine Nahrungsmittelallergie wird bei Karenz der symptomauslösenden Lebensmittel besser, sodass bei entsprechendem Verdacht ein Eliminationsversuch indiziert ist. H 2 -Atemtests ermöglichen die nicht-invasive Bestimmung einer Kohlenhydratmalabsorption. Nicht-resorbierte Saccharide werden von den Darmbakterien fermentiert. Ein Anstieg des Wasserstoffs in der Ausatemluft über 20 ppm nach einer Testmahlzeit von 2 g Laktose oder Saccharose/kg KG (max. 50 g) bzw. 1 g Fruktose/kg KG (max. 25 g) gilt als diagnostisch. Eine Fehlbesiedlung kann im H 2 -Atemtest nach Belastung mit 75 g Glukose demonstriert werden. Falsch-negative Tests entstehen bei etwa 5% der Menschen aufgrund fehlender Wasserstoffproduktion in der Darmbiota ( non-producer ). Erst beim Auftreten von Symptomen nach der Testmahlzeit sollte von einer Unverträglichkeit gesprochen und eine entsprechende (in der Regel laktose- bzw. fruktosearme) Diät empfohlen werden. Ebenfalls sollte eine Enteropathie ausgeschlossen sein (sekundäre Kohlenhydratmalabsorption). Zur Unterscheidung einer Enteropathie von funktionellen Beschwerden können Tests zur Bestimmung der Resorptionskapazität bzw. der Permeabilität herangezogen werden. Der D-Xylosetest ist von der resorptiven Oberfläche des proximalen Dünndarms abhängig. Nach Gabe von 25 g Xylose (bei Kleinkindern 5 g) in 200 ml/m 2 Körperoberfläche werden normalerweise > 16% der Xylose innerhalb der ersten 5 Stunden im Urin ausgeschieden (nach 1 Stunde Wasser nachtrinken lassen). Der Xylosespiegel im Blut sollte nach 1 Stunde über 25 mg/dl ansteigen. Verminderte Werte finden sich bei Malabsorption z. B. infolge einer Zöliakie. Der Lactulose-Mannitol-Test gibt Aufschluss über die intestinale Permeabilität. Nach Gabe von 5 g Lactulose und 2 g Mannitol wird die Ausscheidung über 5 Stunden im Urin gemessen. Aufgrund der erhöhten Permeabilität ist das Lactulose-Mannitol-Verhältnis bei einer Enteropathie wie der Zöliakie oder dem Morbus Crohn erhöht. P H 2 -Atemtests ermöglichen die nichtinvasive Bestimmung einer Kohlenhydratmalabsorption. Falsch-negative Tests entstehen bei etwa 5% der Menschen aufgrund fehlender Wasserstoffproduktion der Darmbiota ( non-producer ). Endoskopische Untersuchungen Lässt sich eine Enteropathie oder Darmentzündung nicht ausschließen, ist eine endoskopische Untersuchung des Verdauungstrakts mit Stufenbiopsien zur histologischen Begutachtung indiziert. Neben der Zöliakie können seltene angeborene Erkrankungen wie die intestinale Lymphangiektasie, Mikrovillusinklusionserkrankung und Tufting-Enteropathie mittels ÖGD diagnostiziert werden. In unklaren Fällen kann aus der Duodenalschleimhaut auch die Enzymaktivität der Disaccharidasen bestimmt werden. Bei älteren Kindern ist oftmals eine zusätzliche Ileokoloskopie unter der Frage einer chronischen Darmentzündung, eosinophilen oder (selten) mikroskopischen Kolitis notwendig. Pädiatrische Krankheitsbilder mit chronischer Diarrhö Chronische Durchfälle im Neugeborenenalter sind in der Regel Manifestationen kongenitaler Erkrankungen. In vielen Fällen sind die genetischen Defekte bekannt. Aufgrund der raschen Flüssigkeits- und Nährstoffverluste ist eine zügige Diagnostik essenziell. Manche der früher als therapieresistent ( intractable ) bezeichneten Durchfallerkrankungen können aufgrund der Kenntnis der zugrunde liegenden Störung heute effektiv symptomatisch behandelt werden. Im Säuglingsalter stellen Nahrungsunverträglichkeiten die häufigste Ursache chronischer Durchfälle dar. Selbst unter reiner Muttermilchernährung können Allergien auftreten. Allergenkarenz führt zum Verschwinden der Symptomatik. Innerhalb von 1 2 Jahren bildet sich meist wieder eine Toleranz für die Nahrungsantigene. Im Kleinkindalter steht die Kohlenhydratmalabsorption im Vordergrund. Eine Sonderstellung nimmt die Zöliakie ein, die eine lebenslange Diät erforderlich macht. 25

7 Die Manifestation chronisch entzündlicher Darmerkrankungen beginnt oft im Schulalter. Eine wirksame multimodale Therapie ist eine wichtige Voraussetzung zur Erzielung einer normalen Entwicklung. Die Kriterien zur Diagnose funktioneller Darmerkrankungen können helfen, belastende Untersuchungen auf ein Mindestmaß zu reduzieren. P Chronische Durchfälle im Neugeborenenalter sind in der Regel Manifestationen kongenitaler Erkrankungen. Kongenitale Diarrhö Aufgrund der natürlichen Selektion sind Transporterdefekte mit Manifestation im Neugeborenenalter äußerst selten. Störungen des Transports von Natrium oder Chloridionen können ein Polyhydramnion verursachen. Andere Ionentransportstörungen sind durch charakteristische Symptome wie Vitamin-D-resistente tetanische Krämpfe bei Hypomagnesiämie, Acrodermatitis bei Zinkmangel bzw. ineinander verwickelte Haare ( kinky hair ) bei Kupfermangel gekennzeichnet. Eine Glukose-Galaktose- Malabsorption verursacht ebenso wie der seltene kongenitale Laktasemangel eine lebensbedrohliche osmotische Diarrhö mit Beginn der (Milch-)Nahrungszufuhr. Morphologische Veränderungen finden sich bei der Mikrovillusinklusionserkrankung, der mit anderen Dysmorphien assoziierten Tufting-Enteropathie sowie der X-chromosomalen Autoimmunenteropathie (IPEX-Syndrom) (s. Tab. 1). Tab. 1 Differenzialdiagnose der kongenitalen Diarrhö beim Neugeborenen Erkrankung Defektes Molekül Diagnose Therapie Glukose-Galaktose- Malabsorption natriumabhängiger Glukosetransporter 1 (SGLT1) Glukose-H 2 -Atemtest kohlenhydratfreie Kost kongenitale Chloriddiarrhö DRA-Chloridtransporter Hypochlorämie, Stuhlchlorid erhöht Natriumchlorid, Kaliumchlorid kongenitale Natriumdiarrhö Natrium-Wasserstoff- Exchanger Stuhlnatrium erhöht Natriumcitrat kongenitale Hypomagnesiämie Paracellin-1 ( tight junction ) Hypomagnesiämie, Hypokalzämie Magnesiumsulfat, Kalziumglukonat Acrodermatitis enterohepatica Zinktransporter SCL39A4 Zink im Plasma < 6 mmol/l Zinkhistidin Menkes-( kinky hair )- Krankheit kupfertransportierendes Polypeptid ATP7A Hypocuprämie, Coeruloplasminmangel Kupfer nicht wirksam primäre Gallensäurenmalabsorption Gallensäurentransporter SLC10A2 erhöhte Gallensäuren im Stuhl mittelkettige Fettsäuren Mikrovillusinklusionserkrankung unbekannt Elektronenmikroskopie Tufting-Enteropathie Basalmembran? Duodenalbiopsie parenterale Ernährung, Darmtransplantation IPEX-Syndrom Scurfin (FOXP3-Gen) Anti-Enterozyten-Antikörper Immunsuppression kongenitaler Laktasemangel Laktase-Phlorizin-Hydrolase Messung der Enzymaktivität laktosefreie Kost Diarrhö beim Säugling Die allergische (Prokto-)Kolitis manifestiert sich meist in den ersten Lebensmonaten mit Blut- und Schleimauflagerungen auf normalen bis dünnflüssigen Stühlen. Sie tritt auch bei voll gestillten Säuglingen auf. Eine Karenz der stillenden Mutter bezüglich der häufigsten Nahrungsmittelallergene (Kuhmilch, Hühnerei, Nüsse und Fisch sowie gegebenenfalls Soja) oder die Umstellung auf extensiv hydrolysierte Formelnahrung (ehf) bzw. Aminosäurenformelnahrung (AF) führt zur Rückbildung der Symptomatik. Spezifische IgE sind selten nachweisbar, hingegen finden sich Eosinophile im Stuhl und in der Mukosa. P Die allergische (Prokto-)Kolitis tritt auch bei ausschließlich mit Muttermilch ernährten Säuglingen auf. Der sicherste Nachweis einer Nahrungsmittelallergie ist die (doppelblinde) Nahrungsmittelprovokation. 26

8 Nach der Einführung von Getreide kann sich eine Zöliakie entwickeln, die neben Durchfällen durch einen Blähbauch und eine Gedeihstörung gekennzeichnet ist. Infolge der Sensibilisierung auf in Weizen, Roggen, Gerste und Hafer enthaltene Prolamine werden pathognomonische Antikörper gegen die im Endomysium lokalisierte Gewebstransglutaminase gebildet. Erst unter streng glutenfreier Diät bildet sich die glutensensitive Enteropathie über Wochen bis Monate zurück. Die Diagnose sollte vor Beginn der Diät durch den Nachweis der typischen nach MARSH klassifizierten Veränderungen in der Duodenalschleimhautbiopsie bestätigt werden (Abb. 1). Abb. 1 Immunpathologie der Schleimhaut im oberen Dünndarm Schematische Darstellung der MARSH-Klassifikation der histologischen Veränderungen bei der Zöliakie Eine transiente Glutenintoleranz ist auch bei Manifestation in den ersten Lebensjahren äußerst selten, sodass die glutenfreie Ernährung lebenslang eingehalten werden muss, um kein erhöhtes Risiko für intestinale Malignome einzugehen. Da oligosymptomatische Formen der Zöliakie bei etwa 1% der Bevölkerung vorkommen, sollte in jedem Lebensalter daran gedacht werden. Bei der zystischen Fibrose (CF) kommt es wie bei anderen Formen der exokrinen Pankreasinsuffizienz zur Steatorrhö mit Gedeihstörung. In den meisten Fällen lässt sich die Diagnose durch Messung der Chloridkonzentration im Schweißtest sichern, die Pankreaselastase im Stuhl ist erniedrigt. Je nach Genotyp sind gastrointestinale und respiratorische Beteiligung mehr oder weniger ausgeprägt. Die Substitution von Pankreaslipase ermöglicht eine hochkalorische Ernährung. Der kongenitale Saccharase-Isomaltase-Mangel ist mit einer Prävalenz von 1: mal seltener als die CF. Mit der Einführung kohlenhydrathaltiger Beikost kommt es zur osmotischen Diarrhö, die in schweren Fällen zur Gedeihstörung führt. Der Nachweis reduzierender Substanzen im Stuhl und der Anstieg des Wasserstoffs in der Ausatemluft nach Saccharosebelastung sind diagnostisch. Wie bei älteren Kindern ist auch beim Säugling der sekundäre transiente Mangel an Laktase im Rahmen eines postenteritischen Syndroms eine häufige Ursache der Kohlenhydratmalabsorption. In diesem Fall kann eine laktosefreie Ernährung für einige Tage hilfreich sein. Die seltene primäre intestinale Lymphangiektasie (Morbus Waldmann) kommt durch eine Fehlbildung des lymphatischen Systems zustande und manifestiert sich meist im Kindesalter mit exsudativer Enteropathie bis hin zu generalisierten Ödemen. Die Diagnose wird endoskopisch gestellt. Die Behandlung besteht in der Substitution von MCT-Fett, das unter Umgehung der Lymphe ins Pfortaderblut gelangt. P Der Nachweis von Antikörpern vom Typ IgA gegen die Transglutaminase ist der zuverlässigste serologische Marker für eine Zöliakie. Antikörper vom Typ IgA gegen Gliadin sind etwas weniger sensitiv und spezifisch. Besonders bei selektivem IgA-Mangel können die serologischen Tests auf eine Zöliakie falsch-negativ ausfallen. 27

9 Diarrhö beim Kleinkind In der Mehrzahl der Fälle führt die übermäßige Zufuhr von Fruchtsäften zur Diarrhö des Kleinkindes ( toddler s diarrhea ). Durch Überschreiten der individuellen Fruktosetoleranz kommt es zu osmotischen Durchfällen, die von Bauchschmerzen und Meteorismus begleitet sein können. Eine Gedeihstörung bleibt in der Regel aus. Die Fruktosemalabsorption lässt sich im H 2 -Atemtest nach Fruktosebelastung zeigen und ist mit einer Prävalenz von 25% weitverbreitet. Ein Zusammenhang mit Mutationen im natriumabhängigen Glukosetransporter 5 (SLGT5) wird ebenso diskutiert wie eine Assoziation mit dem Reizdarmsyndrom. Das Vermeiden fruchtzucker- und sorbitolreicher Getränke und Nahrungsmittel hilft diagnostisch und therapeutisch. Mit 15% in Deutschland weniger häufig ist die sich ab dem Kleinkindalter manifestierende adulte Hypolaktasie, bei der aufgrund von Mutationen in der Promotorregion des Laktase-Phlorizin-Hydrolase-Gens (allen voran LCT 13910C>T ) die Expression der Milchzucker-spaltenden Disaccharidase allmählich nachlässt. Man sollte daher nicht von einer Krankheit sprechen und nur beim Auftreten von Symptomen im Anschluss an die Testmahlzeit zur Reduktion der Zufuhr des entsprechenden Saccharids raten, da eine vollständige Vermeidung von Obst und Gemüse (bei Fruktosemalabsorption) oder Milchprodukten (bei Laktoseintoleranz) schwerwiegende Vitamin- und Mineralstoffmängel verursachen kann. Bakterielle Gastroenteritiden können monatelang persistieren. Vor invasiven Unter suchungen sollte eine Infektion mit Salmonellen, Shigellen, Campylobacter und Yersinien ausgeschlossen werden. Bei Infektion mit enterohämorrhagischen E. coli kann sich ein hämolytisch-urämisches Syndrom entwickeln. Rezidivierende Infektionen oder solche mit ungewöhnlichen Erregern wie Cryptosporidien können in seltenen Fällen Ausdruck einer angeborenen oder z. B. durch Infektion mit HIV erworbenen Immunschwäche sein. Eine antimikrobielle Therapie ist in der Regel nur bei systemischen Infektionen indiziert. Unterschätzt wird im Allgemeinen die Möglichkeit einer Parasitose. Die Inzidenz gemeldeter Infektionen mit Giardia lamblia ist mit 11,5: in der Altersklasse der 1 5-Jährigen am höchsten. Der Nachweis einer Lambliasis bei 3 von 202 untersuchten Kindern in Berliner Kindergärten deutet jedoch auf eine sehr hohe Dunkelziffer hin. Nur weniger als ein Drittel der Infizierten haben eine periphere Eosinophilie. Die Therapie richtet sich nach den nachgewiesenen Parasiten. Vor allem Kinder mit atopischer Diathese können eine eosinophile Gastroenteritis entwickeln. Die Erkrankung kommt mit einer Prävalenz von 1:2000 1: vor und betrifft am häufigsten den Ösophagus. Bei etwa 20% der Kinder treten aufgrund einer Beteiligung des unteren Verdauungstrakts auch Durchfälle auf. Nur bei 20 60% der Betroffenen sind die Eosinophilen im Blut oder das IgE erhöht. Die Diagnose wird durch Nachweis einer Gewebseosinophilie in der Darmschleimhaut gestellt. Kommt es durch Elimination potenzieller Allergene aus der Nahrung nicht zur Besserung, werden Leukotrienrezeptorantagonisten und Steroide eingesetzt. VIPome manifestieren sich ebenfalls am häufigsten in dieser Altersgruppe. Aufgrund der wässrigen Durchfälle entsteht eine hypokalämische Alkalose, sodass vom WDHA- Syndrom gesprochen wird. Neben Ganglioneuromen bzw. Ganglioneuroblastomen finden sich Phäochromozytome, Mastozytome, medulläre Thyroidea-Karzinome oder eine Non-β-Zell-Hyperplasie des Pankreas. Karzinoide können sich durch eine Flush- Symptomatik bemerkbar machen. Die Entscheidung für eine chirurgische oder medikamentöse Therapie richtet sich nach Art und Lokalisation der Neoplasie. Nicht nur im Kleinkindalter sollte an die Möglichkeit einer paradoxen Diarrhö gedacht werden. Diese zeigt sich nicht selten zum Zeitpunkt des Toilettentrainings mit Überlaufgärstühlen als Konsequenz einer durch Stuhlverhalt bedingten Koprostase. Wie beim Reizdarmsyndrom ist das Stuhlvolumen nicht vermehrt. Der rektale Untersuchungsbefund führt zur Diagnosestellung, wenn nicht zuvor der Darm entleert wurde. Selten ist der Einsatz bildgebender Verfahren zum Nachweis der Koprostase bzw. Bestimmung der Kolontransitzeit erforderlich. Eine genaue Erläuterung des Krankheitsbildes bildet die Grundlage zur konsequenten Anwendung von Laxanzien trotz bestehender Durchfälle. Vor allem bei Vorliegen eines Eisenmangels oder einer Gedeihstörung sollte neben der Zöliakie eine CED ausgeschlossen werden (s. unten). P Eine häufige Ursache chronischer Diarrhö beim Kleinkind sind Kohlenhydratmalabsorptionen. 28

10 Diarrhö beim Schulkind Das Reizdarmsyndrom ist in dieser Altersgruppe die häufigste Ursache chronischer Durchfälle. Die Prävalenz wird in Umfragen bei Schulkindern mit etwa 6% angegeben. Es werden die pädiatrischen Rom-Konsensuskriterien für funktionelle gastrointestinale Erkrankungen angewandt, die in der 3. überarbeiteten Version vorliegen: Innerhalb der letzten 2 Monate mindestens 1x/Woche abdominelle Schmerzen oder Unwohlsein mit wenigstens 2 der 3 Eigenschaften: 1. Linderung durch Stuhlgang, 2. Beginn der Schmerzen, verbunden mit einer Veränderung der Stuhlhäufigkeit, 3. Beginn der Schmerzen, verbunden mit einer Veränderung der Stuhlkonsistenz. Die Diagnose setzt voraus, dass keine strukturelle oder biochemische Veränderung die Symptome erklären kann. Nebenkriterien, die die Diagnose unterstützen, aber für sich keine Diagnose erlauben, sind: abnormale Stuhlhäufigkeit (z. B. mehr als 3 Stühle pro Tag oder weniger als 3 Stühle pro Woche), abnormale Stuhlkonsistenz, abnormales Absetzen von Stuhl (z. B. starkes Pressen, imperativer Stuhldrang, Gefühl der unvollständigen Entleerung), schleimiger Stuhl, Blähungen und Völlegefühl. Wichtig ist der Ausschluss chronisch entzündlicher Darmerkrankungen, deren Inzidenz im Adoleszentenalter auf etwa 1: ansteigt. Etwa zwei Drittel der Patienten haben einen Morbus Crohn, ein Drittel eine Colitis ulcerosa, bei rund 5% gelingt die Differenzierung nicht. Mehr als 10% der Betroffenen haben einen Verwandten ersten Grades mit CED. Fast alle haben erhöhte Entzündungswerte in Blut (BSG, CRP) und Stuhl (Calprotectin, Lactoferrin), viele eine Eisenmangelanämie und Hypoalbuminämie. Pädiatrische Patienten mit Morbus Crohn haben meist einen verringerten Body- Mass-Index und leiden oftmals an verringertem Längenwachstum und verzögerter Pubertät. Eine Bildgebung des Dünndarms (MRT-Sellink) ist bei Erstdiagnose unabdingbar, da die Therapie sich nach der Lokalisation der befallenen Darmabschnitte richtet. Es kommen topische und systemische antiinflammatorische Substanzen sowie in schwereren Fällen immunmodulatorische Medikamente zur Anwendung. Die mikroskopische Kolitis zeichnet sich durch die Abwesenheit makroskopisch sichtbarer Veränderungen bei der endoskopischen Untersuchung aus. Histologisch lassen sich die kollagene und die lymphozytäre Kolitis unterscheiden. Meist manifestiert sich die Erkrankung erst im Erwachsenenalter. Die Behandlung erfolgt mit Budesonid. P Bei Schulkindern sind funktionelle Störungen häufig, sie werden nach den pädiatrischen Rom-Kriterien diagnostiziert. P M. Crohn, Colitis ulcerosa und die mikroskopische (kollagene, lymphozytäre) Kolitis sind wichtige Differenzialdiagnosen. Bildnachweis: Abb. 1: Coeliac_Disease_de.jpg, Wikimedia Commons, lizenziert unter GNU-Lizenz für freie Dokumentation. 29

11 Zu empfehlende Literatur Literatur 1 Füeßl HS. Chronische Durchfallerkrankungen. Ursachen und Diagnostik. Med Klin 2005; 100: Guarino A, Albano F, Ashkenazi S, Gendrel D, Hoekstra JH, Shamir R, Szajewska H; ESPGHAN/ESPID Evidence-Based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe Expert Working Group. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/ European Society for Paediatric Infectious Diseases evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: executive summary. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 46: Hauer AC. Akute Diarrhö und Dehydration. In: Rodeck B, Zimmer KP: Pädiatrische Gastroenterologie, Hepatologie und Ernährung. Springer-Verlag, Heidelberg 2008: Keating JP. Chronic diarrhea. Pediatr Rev 2005; 26: Keller KM. Chronische Diarrhö. In: Rodeck B, Zimmer KP: Pädiatrische Gastroenterologie, Hepatologie und Ernährung. Springer-Verlag, Heidelberg 2008: Leung AK, Robson WL. Evaluating the child with chronic diarrhea. Am Fam Physician 1996; 53: Ozdemir O, Mete E, Catal F, Ozol D. Food intolerances and eosinophilic esophagitis in childhood. Dig Dis Sci 2009; 54: Sagebiel D, Weitzel T, Stark K, Leitmeyer K. Giardiasis in kindergartens: prevalence study in Berlin, Germany, Parasitol Res 2009; 105:

12 Fragen zum Durchfall bei Kindern Frage 1: Was ist die häufigste Ursache der chronischen Diarrhö beim Kleinkind? Kongenitale Laktosemalabsorption Zöliakie Lambliasis Fruchtzuckermalabsorption Colitis ulcerosa Frage 2: Welcher Test ist ein Maß für die intestinale Resorption? H 2 -Atemtest Xylosetest Lactulose-Mannitol-Test w E 13 C-Atemtest Fastentest Frage 3: Welche Verdachtsdiagnose lässt sich endoskopisch-bioptisch nicht sichern? Mikrovillusinklusionserkrankung Zöliakie Morbus Crohn Colitis ulcerosa Fruktosemalabsorption Falk Gastro-Kolleg Pädiatrische Gastroenterologie Bitte beachten Sie: Bei der Beantwortung der Fragen ist immer nur 1 Antwort möglich. Die Beantwortung der Fragen und Erlangung des Fortbildungszertifikats ist nur online möglich. Bitte gehen Sie dazu auf unsere Homepage Unter dem Menüpunkt Falk Gastro-Kolleg können Sie sich anmelden und die Fragen beantworten. Bitte diesen Fragebogen nicht per Post oder Fax schicken! Frage 4: Mit welcher Untersuchung lässt sich eine Nahrungsmittelallergie am sichersten beweisen? RAST auf allergenspezifisches IgE Gewebseosinophilie in der Schleimhautbiopsie Nahrungsmittelprovokation Die Antworten A und B sind richtig Mit keinem der oben genannten Tests Frage 5: Welche Aussage über die Zöliakie trifft nicht zu? Die Prävalenz beträgt etwa 1:1000 Das Fehlen von Anti-Endomysium-Antikörpern schließt die Erkrankung nicht aus Die glutenfreie Diät ist auch bei Verschwinden der Symptome fortzusetzen Das Risiko für Lymphome des Intestinaltrakts ist unter glutenreicher Kost erhöht Die Gabe glutenfreier Kost vor der endoskopischen Untersuchung verzögert oftmals die Diagnose Wichtig: Fragebeantwortung unter Falk Gastro-Kolleg 31

13 Frage 6: Welche Aussage über akute Diarrhö trifft zu? In jedem Alter ist eine Stuhlfrequenz > 3/Tag pathologisch Durchfallerkrankungen führen bei uns praktisch nie zu einem schweren Krankheitsbild Typisch für die osmotische Diarrhö ist, dass sie nach Nahrungskarenz sistiert Gastroenteritiden durch Rotaviren führen bei Kindern meist zu blutiger Diarrhö Häufig ist nur ein einzelnes Familienmitglied betroffen Frage 7: Welche Aussage ist falsch? Hinweise für das Vorliegen einer schweren Dehydratation sind Verminderte oder fehlende Urinproduktion Bewusstseinsstörung, Apathie Tachykardie, arterielle Hypotension Metabolische Azidose Vorgewölbte Fontanelle Falk Gastro-Kolleg Pädiatrische Gastroenterologie Frage 8: Welche Aussage zur Rehydratation bei Exsikkose trifft zu? Cola und Salzstangen sind das Mittel der Wahl Bei leichter Dehydratation besteht die Therapie aus oraler Rehydratation Die Rehydratation muss immer parenteral erfolgen Kinder sollen bei akuter Gastroenteritis mit einer Schonkost ernährt werden Bei gestillten Säuglingen soll eine Teepause durchgeführt werden Frage 9: Welche Aussage zu Erregern der akuten Diarrhö trifft zu? Rotaviren werden per Tröpfcheninfektion übertragen Salmonellosen sollten immer antibiotisch behandelt werden Ein hämolytisch-urämisches Syndrom ist eine häufige Folge von Campylobacter- Infektionen Bei allen akuten Gastroenteritiden ist ein Erregernachweis erforderlich Der Nachweis einer Norovirus-Infektion ist meldepflichtig Frage 10: Welche Aussage zur Diagnostik bei Diarrhö bei Kindern trifft zu? Eine sorgfältige Anamnese mit Ernährungsprotokoll kann sehr häufig die wahrscheinlichste Ursache der Diarrhö aufdecken Eine rektale Untersuchung ist bei Kindern nicht notwendig Bei Nachweis von Gliadin-Antikörpern im Stuhl ist die Diagnose Zöliakie gesichert, sodass sofort eine glutenfreie Diät begonnen werden sollte Beim H 2 -Atemtest zeigt ein Abfall der H 2 -Konzentration in der Atemluft eine Kohlenhydratmalabsorption an Auch bei kleinen Kindern ist für eine Koloskopie keine Analgosedierung erforderlich. 32