Regeneration statt Operation

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1 Regeneration statt Operation Peter M. Vogt Klinik und Poliklinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie

2 Neue Behandlungsverfahren in der Plastischen Chirurgie Präventiv-(invasiv) Prävention massiv behandlungsbedürftiger Befunde Diabetische Neuropathie Minimal-invasiv Vermeidung invasiver operativer Verfahren Sehnenerkrankungen Narben Klinik und Poliklinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie

3 Chirurgische Entlastung von Arm- und Bein- Nerven bei Nervenschädigung infolge Diabetes mellitus ein neuer Therapieansatz Zuständig: Dr. med. Andreas Gohritz Oberarzt Dr. med. Andreas Steiert In Kooperation mit : Prof. Dr. Dengler, Abt. Neurologie Diabethische Neuropathie - Kompressionssyndrome Klinik und Poliklinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie

4 Zukunftsaussicht Es wird geschätzt, dass die Behandlungskosten für Patienten mit Diabetes und Übergewicht bei stetig älter werdender Bevölkerung bis zum Jahr 2019 zum Bankrott der Gesundheitssysteme führen werden. E. J. Barrett, Presidential address, American Diabetes Association, 2004 Klinik und Poliklinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie

5 Periphere sensomotorische Polyneuropathie = häufigste Form der Diabetes-Neuropathie (80%) v. a. Füße / Unterschenkel Missempfindungen (Kribbeln, Ameisenlaufen) vermindertes Vibrations-/ Berührungsempfinden vermindertes Schmerz- + Temperaturempfinden Schmerzen / Brennen (burning feet syndrom) verminderte Reflexe, z.b. Achillessehnenreflex schlaffe Muskellähmungen Klinik und Poliklinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie

6 Ursachen des Nervenschadens 1. Starkes Anschwellen des Nerven (Glucose, Sorbitol: stark wasseranziehend) Chronische Einklemmung (Kompression) und Druckschädigung an Engstellen (am Knochen, unter Muskeln / Bändern) 2. Gestörter Transport im Nerven Ernährung / Reparaturvorgänge gestört) 3. Einbau verzuckerter Bausteine (Kollagen) Geringere Flexibilität des Nerven Klinik und Poliklinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie

7 Hauptrisiko an Bein und Fuß = Diabetisches Fußsyndroms Fußgeschwüre zu % bei Diabetischer Neuropathie = Hauptrisikofaktor! Minderdurchblutung nur in etwa % vorrangig! Mischform (Gefühls-/Durchblutungsstörung) Klinik und Poliklinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie

8 Enorme Behandlungskosten Diabetisches Ulkus $ Infiziertes Ulkus $ Knocheninfekt $ Amputation $ Therapiekosten bei Diabetes zu 27 % nur wegen Folgen der Neuropathie Jährliche Gesamtkosten 4,6-13,7 Mrd. $ Werte aus den USA (Wieman, Am J Surg 2005) Klinik und Poliklinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie

9 Verminderte Eigenwahrnehmung durch Diabetische Neuropathie Gangunsicherheit Stürze Frakturen v. a. Hüfte Handgelenk Erhebliche Patientenbelastung / Kosten Klinik und Poliklinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie

10 Bisherige konservative und operative Therapie Einstellung des Blutzuckers Sorgfältige Fußpflege Schmerzmittel / Antidepressiva * Ggf. Plastische (prophylaktische) Operationen * notfallmäßige Infektbekämpfung * arterielle Revaskularisation * orthopädische Stumpfbildung mit Zweit- und Folgeoperationen * interdisziplinäre Nachsorge Klinik und Poliklinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie

11 Keine Langzeitwirksamkeit! bis heute wurde keine Behandlungsform gefunden, die die Entwicklung oder das Fortschreiten der Diabetischen Neuropathie verhindert oder umkehrt. Rather und Boultron (2005) Klinik und Poliklinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie

12 Amputationen Stark steigende Amputationsraten! In USA: (1990) (1999) pro Jahr In D allein Amputationen pro Jahr Hohe Patientenbelastung und Kosten Risiko von Zusatz- oder Großamputation Stark erhöhtes Mortalitätsrisiko! Klinik und Poliklinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie

13 Nervendekompression an Arm und Hand - bereits Therapiestandard 1. Karpaltunnelsyndrom (Nervus medianus = Mittelnerv am Handgelenk) 2. Ulnarisrinnensyndrom (Nervus ulnaris = Ellennerv am Ellenbogen) 3. N. radialis superficialis-engpaßsyndrom (Oberflächlicher Speichennerv am Unterarm) Folgen: Gefühlsstörungen / Schmerzen Muskel-Schwächung oder Lähmungen Klinik und Poliklinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie

14 A Cause for Optimism in Diabetic Neuropathy A.L. Dellon (1988), Annals of Plastic Surgery Klinik und Poliklinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie

15 Dekompression peripherer Nerven bei Diabetes Aszmann et al. (2000), Plast Reconstr Surg In 79 % messbar verbesserte Sensibilität 69 % an der unteren Extremität 88 % an der oberen Extremität Kontrollgruppe (nicht dekomprimiert): In 32 % messbares Fortschreiten der Neuropathie (p < 0,001)

16 Changing the Natural History of Diabetic Neuropathy: Incidence of Ulcer / Amputation in the Contralateral Limb of Patients With a Unilateral Nerve Decompression Procedure Aszmann et al. (2004), Ann Plast Surg Retrospektiv, 50 Patienten, Zeitraum: 4,5 Jahre Signifikanter Unterschied (p< 0.001) zwischen Dekompression: Keine Ulzera / Amputationen und Kontrolle ohne OP: 12 Ulzera, 3 Amputationen

17 Diabetische Neuropathie des Fußes: Dreifach-Nervenentlastung Knie: N. peronaeus communis Fussrücken: N. peronaeus profundus Fußsohle: N. tibialis posterior

18 Dekompression des N. peronaeus communis weiter nach distal

19 Nach der Dekompression folgt die Darstellung der Aufteilungsstelle des Nerven und Entlastung der Äste

20 Freilegung und Entlastung des N. peronaeus profundus

21 Bögenförmiger Zugang hinter Innenköchel in Richtung Fussgewölbe bis zum medialen Fußrand

22 Darstellung der Teilungsstelle zwischen N. plantaris medialis und lateralis

23 Frühe Ergebnisse - Überblick Studie / Jahr Anzahl Patienten Anzahl Nerven Ulzera vor OP Amputationen Schmerz / 2-PD / Ulzera gebessert Ulzera nach OP Dellon Schmerz 85% 0 Wieman 1995 Chaffe Schmerz 92% 2-PD 72% Ulzera 83 % Schmerz 86% 2-PD 50% 0 0 Aszmann PD 69% 0

24 Langzeitergebnisse bis Patienten operiert Signifikante Schmerzbesserung 86 % Visuelle Analogskala 8,5 2,5 0: schmerzfrei, 10: maximaler Schmerz Wiederkehr der Sensibilität 81 % Amputationen nach OP 0!

25 Operationen 913 Patienten 39 Chirurgen

26 Literatur Dellon AL. Diabetic Neuropathy: Medical and Surgical Approaches. Clin Podiatr Med Surg (2007) 24: Dengler R, Heidenreich F. Polyneuropathien. Kohlhammer Verlag (1999) Internet:

27 Sehnenerkrankungen - Insertionstendopathien Comeback von Baumann 85. Spielminute, Ostersonntag, 8. April 2007 Von der Personalfront gab es sogar noch ein paar positive Nachrichten: Kapitän Frank Baumann gab in der Schlussphase des 1:0 gegen Nürnberg nach seiner langen Zuständig: Achillessehnen-Verletzung sein Comeback. Privatdozent Dr. med. Karsten Knobloch Klinik und Poliklinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie

28 98 ±5 106± ±50 116± ± ± ± 101± ± ± ±45 126± ± 115± 146± Kapillärer Fluss in 8mm bei körperlich aktiven sehnengesun den Personen 119± ± ± ± 142 ± ±66 163± ± 69 ±48 79 links rechts PD Dr. Karsten Knobloch Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie

29 103 ±47 109± ± ± ± ± ± ±36 116± ±54 111± ± 66 Kapillärer Fluss in 8mm bei Insertionstendinopathie 137± ±54 112± ± ± ±50 166± ±79 178± 95 P< ± ±42 147± 59 Symptomatisch insertional Asymptomatisch insertional PD Dr. Karsten Knobloch Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie

30 100 ±43 109± 112± ± 111± ± ± 110± ± ± ± ± ± 120± 142± Kapillärer Fluss in 8mm bei midportion Tendinopathie P< ± 101± ± ±32 119± ±38 131± ± 46 ±53 93 Symptomatisch mid-portion Asymptomatisch mid-portion PD Dr. Karsten Knobloch Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie

31 Studienergebnisse Priv.Doz. Dr. med. Karsten Knobloch PD Dr. Karsten Knobloch Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie

32 Diagnostik Laser-Doppler & Spektrophotometrie mit Oxygen-to-see Kombinierte Laser-Doppler-Spektrophotometrie Erfassung von Echtzeitparametern der Mikrozirkulation Kapillärer Blutfluss (flow, arterieller Zustrom) Gewebesauerstoffsättigung (SO2%) Relativer postkapillärer venöser Füllungsdruck (rhb, venöser Abstrom) Mikrozirkulatorisches Achillessehnenmapping: Nicht-invasiv in zwei Gewebetiefen simultan an 12 Meßpositionen tendinös & paratendinös beidseits Oberflächlich 2mm Tief 8mm PD Dr. Karsten Knobloch Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie

33 Therapieoptionen Tendinopathie Nicht-invasive Verfahren Exzentrisches Krafttraining Bandagen/Orthesen Stosswelle Nitroglycerin Semi-invasive Verfahren Sklerosierung der Neogefäße Koagulation der Neogefäße Invasive Verfahren Offene Paratenotomie im Sinne einer Dekompression Hypothese: Kompartmentdrucksenkung Debridement Offen chirurgische Durchtrennung der Gefäße PD Dr. Karsten Knobloch Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie

34 Nicht-invasive Verfahren Exzentrisches KrafttrainingExzentrisches Krafttraining PD Dr. Karsten Knobloch Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie

35 PD Dr. Karsten Knobloch Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie

36 Exzentrisches Training Schmerz auf VAS (0-10) -44% -44% PD Dr. Karsten Knobloch Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie

37 Semi-invasive Verfahren Sklerosierung der Neogefäße Ultraschallgesteuerte Sklerosierung von Neogefäßen PD Dr. Karsten Knobloch Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie

38 Sklerosierung bei Sehnenerkrankungen Tennisellenbogen Golferellenbogen Sehnenreizungen am Handgelenk Sehnenreizungen am Unterarm Achillessehnenbeschwerden Kniesehnenbeschwerden Plantare Fasziitis PD Dr. Karsten Knobloch Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie

39 Narbenflächen Zuständig: Dr. med. Matthias Aust Oberarzt Dr. med. Andreas Steiert Ltd. Oberarzt Prof. Dr. Oliver Rennekampff Klinik und Poliklinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie

40 Veränderung des Kollagenmusters in Narben oder Haut Epidermal/dermale Ablation (chemisch/ physisch) Dermabrasion Laser Ablation Chemisches peeling

41 Ideale Hauterneuerung - Reparatur, NICHT Entfernung der Epidermis - Stimulation autologer Collagen Regeneration, nicht Fibrose - Stimulation narbenfreier Heilung - Stimulation von Wachstumsfaktoren Klinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Medizinische Hochschule Hannover

42 Perkutane Collagen-Induktion (PCI) Mikroperforation der Haut und Vitamin A Applikation Intakte Epidermis zwischen den Perforationen Mikroblutungen in papillärer Dermis Plastic, Hand- and Reconstructive Surgery Groote Schuur Hospital, Cape Town, South Africa

43 Indikation: Ästhetik Klinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Medizinische Hochschule Hannover

44 Indikation : Narben Klinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Medizinische Hochschule Hannover

45 Postoperative Pictures Keine: Vernarbung Hypo oder Hyper-Pigmentation Photosensitivität Klinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Medizinische Hochschule Hannover

46 Publikation (Plastic and Reconstructive Surgery, 2007 in press) Patientenzufreidenheit : Group Wrinkles Scars Lax skin Strech Marks number Preoperative score Postoperative score p value δ δ δ = absolutely dissatisfied, 10 = completely satisfied Klinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Medizinische Hochschule Hannover

47 Regeneration anstatt Vernarbung? Klinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Medizinische Hochschule Hannover

48 Publikation (Plastic and Reconstructive Surgery, 2007 im Druck) Histologien: Kollageninduktion mit gerichtetem Faserverlauf Prä. Post: Normales Stratum corneum, verdickte Epidermis Prä. Post: Klinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Medizinische Hochschule Hannover

49 Grundlagenforschung 5 Groups (6 each) 8 weeks 4 weeks 2 weeks 24 hours negative PCI Vit A Vit A PCI + Vit A Vit A PCI Vit A Vit A PCI Vit A Vit A Qualitative Evaluation Histologies Immunofluorescence Quantitative Evaluation RNA analysis by Array Klinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Medizinische Hochschule Hannover

50 Results (Sprague Dawley Rats) Histology: Hematoxylin & Eosin (Parafin 5µm) Control Grp. 8 weeks Needling Grp. 8 weeks Klinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Medizinische Hochschule Hannover

51 Results (Sprague Dawley Rats) Immunfluoreszenz : Collagen I VEGF Elastin GAGs Control 8 w. Needling 8 w. Klinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Medizinische Hochschule Hannover

52 Quantitative Evaluation (RNA Array) Needling against negativ control Narbenfreie Heilung TGF ß 1 TGF ß 2 TGF ß 3 Genes Klinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Medizinische Hochschule Hannover

53 Zusammenfassung Epidermis bleibt intakt Stimulation von TGF ß 3, ein Faktor der narbenfreien Heilung Stimulation von Matrixfaktoren (GAG S), Collagen Typ 1, Elastin PCI OFFERS ANTIAGING MODALITY TO REJUVENATE/ IMPROVE SKIN WITHOUT INDUCING SCARS Klinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Medizinische Hochschule Hannover

54 Vielen Dank für die Aufmerksamkeit!