Chirurgie peripherer Nerven. Dr. Michael Werth, Abteilung für Neurochirurgie, LKH Feldkirch

Transkript

1 Chirurgie peripherer Nerven Dr. Michael Werth, Abteilung für Neurochirurgie, LKH Feldkirch

2 Funktion: Aufbau und Funktion peripherer Nerven Efferenz (motorische und sekretorische Impulse vom ZNS in die Peripherie) Afferenz (sensible und sensorische Informationen von der Peripherie in das ZNS Aufbau: Axone (mit und ohne Myelinscheide) Endoneurium Faszikel und Perineurium Epineurium

3 Pathophysiologie reversible Ischämie Lage- bzw. stellungsabhängige reversible Parästhesien Demyelinisierung Persistierende Symptome, aggraviert durch bestimmte Bewegungen und Haltungen, Schmerzen und Paresen ausgeprägter Wallersche Degeneration Funktionsverlust

4 Obere Extremität N. medianus: Karpaltunnel-Syndrom, Interosseus-anterior-Syndrom, Pronator-teres- Syndrom N. ulnaris: Sulcus-ulnaris-Syndrom,Loge-de- Guyon-Syndrom N. radialis: Interosseus-posterior-Syndrom Selten: N. suprascapularis: Incisura-Scapulae- Syndrom

5 Nervus medianus Ursprung: cervicale Nervenwurzeln C6-Th1 Innervation: Motorisch: Pronatoren des Unterarms, ein Teil der Handgelenks- u. Fingerbeuger und ein Teil der kleinen Handmuskulatur (Thenar) Sensibel: radiale Hälfte der Hand, Finger I-III, radiale Hälfte des Ringfingers

6 Karpaltunnel-Syndrom Anatomie: Begrenzung: Palmar: Lig. Carpi transversum Dorsal: proximale und distale Carpalknochenreihe Ulnar: Os pisiforme und Hamulus ossis hamati Radial: Tubercula des Os scaphoideum und des Os trapezium Inhalt: Sehnen der oberflächlichen und tiefen Fingerbeuger und des langen Daumenbeugers der Nervus medianus 2012 UpToDate 2012 UpToDate

7 Karpaltunnel-Syndrom Ursachen: fibrotische Veränderungen der Sehnenscheiden, angeborener enger Karpaltunnel, Raumforderungen (Zysten, Tumoren, pers. A. mediana etc.), Ödem, Entzündungszustände im Rahmen system. Erkrankungen (chron. Polyarthritis u. ä.), Frakturen, deg. Veränderungen Neutralposition Flexion Extension Normbefund 2-3 mmhg ~ 30 mmhg ~ 30 mmhg CTS mmhg 94 mmhg 110 mmhg

8 Karpaltunnel-Syndrom Risikofaktoren: Adipositas, weibl. Geschlecht, Schwangerschaft, Systemerkrankungen (Diabetes, Hypothyreose, Bindegewebserkrankungen, etc.), genet. Prädisposition, Beruf (?) Inzidenz auf Prävalenz ,7-9,2% ,4-2.1% 1 Verhältnis

9 Karpaltunnel-Syndrom Klinik: Stadium I: (nächtlich betonte) Schmerzen und Parästhesien Stadium II: Hypästhesie Stadium III: Taubheitsgefühl und Thenarschwäche Stadium IV: Thenaratrophie und permanentes Taubheitsgefühl ohne Reizerscheinung oder Schmerzen 2012 UpToDate Thenaratrophie

10 Karpaltunnel-Syndrom Klinische Tests: Hoffmann-Tinel-Test Phalen-Test Flaschenzeichen Karpal-Kompressions-Test. Elektrophysiologie: pathologisch ab Stadium II Bildgebung: kein Standard, eher als Ergänzung bei unklaren Befunden Differenzialdiagnose: C6- Radiculopathie, Tendovaginitis DeQuervain, Pronator-Teres- Syndrom Hoffmann-Tinel-Test 2012 UpToDate Phalen-Test 2012 UpToDate Flaschenzeichen

11 Karpaltunnel-Syndrom Therapie: Konservative Maßnahmen: Wirksam: Schiene (meist für die Nacht), Cortison-Injektionen in den Karpaltunnel, Yoga, Mobilisierung der Handwurzelknochen Unwirksam: Antiphlogistika, Diuretika, Vitamin B6, Stromtherapie, Magnet- und Lasertherapie Indiziert bei leichten bis moderaten Beschwerden, oft nur vorübergehende Beschwerdebesserung, Kombinationen (zb Schiene und Cortison-Injektionen) evtl. besser Operation: Spaltung des Lig. carpi transversum Offen Endoskopisch

12 Karpaltunnel-Syndrom Indikationen für eine operative Therapie Beschwerdedauer >6-12 Wochen Positiver Phalen-Test Gestörte 2-Punkte-Diskrimination Pathologische Nervenleitung Komplikationen: Unzureichende Spaltung des Lig. Carpi transversum Schmerzhafte Narbenbildung CRPS (vorher Mb. Sudeck) Verletzung des R. palmaris (sensor. Ausfall) bzw. des R. recurrens thenaris (motor. Ausfall) Hämatom und Wundinfektion

13 Karpaltunnel-Syndrom Vergleich endoskopische und offene Operation Langzeit-Outcome gleich (Besserung der Symptomatik in 80-90% der Fälle) Weniger Schmerzen postoperativ und geringere Druckempfindlichkeit der Narbe möglicherweise kürzere Back-to-work-Zeit Höhere Kosten Flachere Lernkurve höhere Komplikationsraten

14 Karpaltunnel-Syndrom Postoperative Maßnahmen: Hochlagern in den ersten Tagen, Fingerübungen bis Faustschluss ab dem ersten postoperativen Tag Keine Immobilisation verlangsamt die Erholung der Handfunktion Physiotherapie: kein Einfluss auf Schmerzen, allerdings die Erholung der Feinmotorik, der Handfunktion und somit Wiedereingliederung in den Arbeitsprozess beschleunigt.

15 Karpaltunnel-Syndrom Sonderfälle: Schwangerschaft: bis zu 25% im 3. Trimenon! Bessere Prognose unter konservativer Therapie als bei Nichtschwangeren Personen. Häufig keine komplette Rückbildung nach der Geburt; OP-Indikation: Symptombeginn im 1. Trimenon, positiver Phalen-Test, gestörte 2-Punkt-Diskrimination und starker Leidensdruck (allerdings eher nur in Ausnahmefällen) Dialysepatienten: Häufigkeit 10-24%! hohe Rezidivrate (bis zu 50%); keine Blutsperre bei Eingriff am Shunt- Arm.

16 Pronator-teres-Syndrom Ursache: Kompression des N. medianus beim Durchtritt durch den M. pronator teres Insbesondere bei körperlich aktiven Personen (Radfahrern, Bogenschützen) Klinik: Schmerzen am Unterarm, Hypästhesie der gesamten radialen Hälfte der Hand, in Ausnahmefällen Paresen der Medianus-versorgten Muskeln des Unterarms und der Hand. Diagnose: Klinik + Neurographie Therapie: in erster Linie konservativ (NSAR, lokale Kortisoninjektionen), bei Therapieresistenz über mehrere Monate chirurgische Dekompression des Nerven innerhalb des Pronator teres. Zwar selten, aber wichtige Differenzialdiagnose zum Karpaltunnel- Syndrom

17 Interosseus-anterior-Syndrom Ursache: Trauma, Kompression durch Sehnen und Muskulatur. Klinik: Parese des langen Daumenbeugers, der tiefen Fingerbeuger I+II und des Pronator quadratus, keine Sensibilitätsstörungen, Pinzettengriff unmöglich Therapie: Freilegung des Nerven beginnend ab dem distalen Oberarm bis etwa 7cm distal der Ellenbeuge

18 Nervus ulnaris Ursprung: (C7) C8, Th1 Innervation: Motorisch: der ulnare Teil der tiefen Fingerbeuger, ein Teil der kleinen Handmuskulatur. Sensibel: die ulnare Handkante, die Finger IV (Ulnarseite) u. V

19 Sulcus-Ulnaris-Syndrom Ursache: Kompression des N. ulnaris im Bereich des Sulcus ulnaris des Epicondylus medialis humeri (Druck, häufige Beuge- /Streckbewegungen, Trauma, Humerusfrakturen) 2012 UpToDate

20 Sulcus-ulnaris-Syndrom Klinik: Hypästhesie der Ulnarseite der Hand inklusive der Finge IV u. V, Parese der langen Fingerbeuger IV u. V, Parese und Atrophie der kleinen Handmuskeln, bei längerem Verlauf Krallenstellung der Finger IV u. V UpToDate

21 Sulcus-ulnaris-Syndrom Klinische Tests: Hoffmann-Tinel-Zeichen, Froment-Zeichen, Palpation des Nerven im Sulcus-Bereich (Luxierbarkeit, Druckempfindlichkeit, Nervenverdickung), Ellbogen-Flexion mit Kompression des Nerven Elektrophysiologie: EMG/NLG Röntgen des Ellbogen-Gelenks: Ausschluss posttraumatischer oder degenerativer Veränderungen. MRT bzw. US: in der Regel keine Routinediagnostik, unklaren Fällen, insbesondere bei negativer bzw. inkonklusiver Elektrophysiologie vorbehalten Differenzialdiagnose: Radiculopathie (C8 u. Th1), Loge-de- Guyon-Syndrom, Läsionen des Plexus brachialis und des ZNS

22 Sulcus-ulnaris-Syndrom Therapie Konservativ: bei kurzer Anamnese und fehlenden Paresen; Schonung, Abpolsterung des Sulcus Operativ: In-situ-Dekompression: Freilegung des Nerven beginnend knapp proximal des Epicondylus medialis humeri bis zum Eintritt zwischen die beiden Köpfe des M. flexor carpi ulnaris, Standardeingriff Transposition: hinsichtlich des Outcomes gleichwertig, jedoch vermutlich eine erhöhte Komplikationsrate, zu überlegen bei Rezidiv-Eingriffen Mediale Ependylektomie postoperativ keine Ruhigstellung

23 Loge-de-Guyon-Syndrom Ursache: Kompression des N. ulnarus im Kanal zwischen Os pisiforme und Hamulus ossis hamatis. Klinik: Schwäche der Hand, Atrophie, Feinmotorikstörung, je nach Lokalisation sensible Ausfälle. Diagnosestellung: Klinik + elektrophysiolog. Untersuchungen. Therapie: Konservativ: bei fehlenden motorischen Ausfällen zunächst Schonung und Analgetika Operativ: bei Versagen konservativer Maßnahmen oder Paresen Freilegung und Dekompression des N. ulnaris beginnend proximal der Loge de Guyon UpToDate

24 Nervus radialis Ursprung: C5-C8 Innervation: Motorisch: M. triceps brachii, Finger- und Handgelenksextensoren, Supinatoren im Unterarm Sensibel: Dorsal- und Lateralseite des Oberarms, Streckseite des Unterarms und Handrücken, Streckseite der Finger I-IV.

25 Nervus radialis Läsion in der Axilla: Krückenlähmung; Parese aller vom Nerven versorgten Muskeln und Hypästhesie am Oberarm und Unterarm Läsion am Humerusschaft: Oberarm- Schaftfraktur, Parkbanklähmung; keine Tricepsparese, Fallhand und ungenügender Faustschluss. Therapie: bei geschlossener Verletzung zunächst konservativ mit watchful-waiting, bei fehlender Besserung operative Revision

26 Interosseus-posterior-Syndrom Ursache: Kompression des Ramus profundus des N. medialis am Ein- oder Durchtritt durch den M. supinator. Klinik: rein motor. Ausfall, Parese der Fingerstrecker, kaum Fallhand, allerdings Schmerzen (Provokation durch Streckung des Mittelfingers möglich). Operation: langstreckige Dekompression (distaler Oberarm bis Unterarm) ggf. Rekonstruktion

27 Seltenere Syndrome N. suprascapularis: Ursachen: Trauma, Fehlbelastung, Tumoren, Incisura-scapulae-Syndrom Klinik: Schulterschmerzen, Aussenrotationsschwäche der Schulter Therapie: konservativ, bei Therapieresistenz Durchtrennung des Lig. Scapulae transversum und Dekompression des Nerven N. thoracicus longus: Ursachen: Neuralg. Amyotrophie, Trauma, Kompression Klinik: Scapula alata Therapie: sehr selten Operation notwendig. N. axillaris: Ursachen: Schulterluxation (insbesondere vordere untere), Humeruskopffraktur, neuralg. Schulteramyotrophie, Drucklähmung Klinik: Abduktionsschwäche der Schulter und Hypästhesie an der Schulteraussenseite. Operation: bei ausgeprägter Symptomatik oder fehlender Besserung

28 Untere Extremität N. ischiadicus: Kräftigster peripherer Nerv des menschlichen Körpers Schädigung vor allem nach Eingriffen am Hüftgelenk, traumatisch, äußere Druckeinwirkung, Tumoren, Injektionen Piriformis-Syndrom: lokaler starker Schmerz in Glutealregion mit Ausstrahlung in das Sacrum, Hüftgelenk bis gelegentlich in die Fußsohle; umschriebener Druckschmerz im Bereich des Foramen ischiadicum maius; Exploration mit Lösen von Verwachsungen des M. piriformis, evtl. Durchtrennung Klinik: Ausfall sämtlicher Unterschenkelmuskeln, teilweise der ischiokruralen Muskulatur, Hypästhesie im Tibialis-, Peroneus- und Suralis-Versorgungsgebiet Therapie: meist konservativ, gute Prognose (spontane Besserung in etwa 75% berichtet)

29 Untere Extremität N. peroneus: Ursache: meist Kompression am Fibula- Köpfchen; Kompartement, Trauma, Operation, (Gips-)Verband, vorderes Tarsaltunnel-Syndrom Klinik: Vorfußheber- u. Eversionsschwäche, Hypästhesie lateraler Unterschenkel, Hypästhesie Fußrücken und Interdigitalraum I Therapie: hinsichtlich Operation schlechte Ergebnisse bei Revision und Rekonstruktion, ggf. Sehnentransfer (M. tibialis post.) auf die Streckseite. Physiotherapie, Peroneus-Schiene UpToDate

30 Untere Extremität N. Tibialis posterior: hinteres Tarsaltunnel-Syndrom: Kompression des Nerven im Retinaculum flexorum. Klinik: Dysästhesien an der Fußsohle, Druckschmerz über dem Retinaculum, spät motor. Ausfälle (Krallenzehen) Therapie: großzügige Spaltung des Retinaculums, postoperativ 1-2 Immobilisation in leichter Dorsalextension Morton-Neuralgie: Schädigung eines sensiblen interdigitalen Endastes des N. tibialis mit Ausbildung einer neuromatösen Veränderung Klinik: Spreitzfußschmerzen, belastungsabhängige brennende Dysästhesien der Fußsohle interdigital (meist III/IV), Besserung durch Testinjektion Therapie: Anpassung des Schuhwerks, bei starken Beschwerden operative Entlastung 2012 UpToDate

31 Untere Extremität N. femoralis: Ursachen: Trauma mit Beckenfrakturen, Raumforderung im M. iliacus wie Hämatome, Abszesse, nach Angiographien, Hüft-TEP, vaginaler Hysterektomie, Laparoskopien etc. Klinik: Kniestreckerparese, Hüftbeugerparese unterschiedlicher Ausprägung, Hypästhesie des ventromedialen Oberschenkels und medialen Unterschenkels Therapie: Darstellung des Nerven, ggf. Verwendung von Transplantation mit guter Prognose N. saphenus: Ursache: Kompression im Hunter-Kanal oder distalen Verlauf Klinik: Schmerzen und Hypästhesie am medialen Unterschenkel und Fuß Gonyalgia paraesthetica: isolierte Hypästhesie mit intermittierenden Schmerzen in einem kleinen vom R. infrapatellaris versorgten Gebietes knapp unterhalb des Kniegelenks.

32 Untere Extremität N. cutaneus femoris lateralis: Ursache: Kompression des Nerven unterhalb des Leistenbandes insbesondere bei Adipositas oder regelmäßigem Tragen einschnürender Kleidung Klinik: Dysästhesien an der Lateralseite des Oberschenkels Wichtige Differenzialdiagnose bei Lumboischialgie Therapie: Gewichtsreduktion. Lokale Injektionen. Bei Therapieresistenz operative Dekompression.

33 Untere Extremität N. obturatorius: Ursache: Kompression bei Frakturen des Beckens, nach Geburt oder Schwangerschaft, Obturatorius-Hernien Klinik: Adduktionsschwäche, Hypästhesie an der Medialseite des Oberschenkels. Therapie: Ausfall kann meist gut kompensiert werden, evtl. Dekompression oder lokale Injektionen.

34 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!