Caritasverband Rhein-Hunsrück-Nahe e. V., Bahnstraße 26, Bad Kreuznach

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1 Einleitung Über 15 Jahre Erfahrungen der Caritas Suchtberatung in der Begleitung von Substitutionsklienten bestätigen, dass die Opiatabhängigkeit eine behandelbare chronischrezidivierende Erkrankung ist. Dazu bedarf es in vielen Fällen einer über mehrere Jahre medikamentengestützten Therapie. Die substitutionsgestützte Behandlung Drogenabhängiger erfolgt auf der Grundlage des Betäubungsmittelgesetzes (BTMG) sowie der Betäubungsmittelverschreibungsverordnung (BTMVV). Sie ist ein fester Bestandteil einer individuellen Behandlungsmaßnahme im Rahmen eines differenzierten und qualifizierten Hilfesystems. Unter Substitutionsbegleitung im Allgemeinen verstehen wir die soziale und psychische Unterstützung von Drogenabhängigen, die sich in ärztlicher Substitutionsbehandlung befinden, die nach den Regeln der Bundesärztekammer durchgeführt wird. Die Zahl der Substitutionspatienten ist in den vergangenen Jahren kontinuierlich gestiegen (von im Jahr 2002 auf im Jahr 2008; Quelle: Drogen- und Suchtbericht 2009). Auch in Rheinland-Pfalz hat sich die Substitutionsbehandlung zur vorherrschenden Behandlungsmethode bei Drogenabhängigkeit entwickelt. Im Jahr 2008 wurden rund gemeldete Personen substituiert (Quelle: ebd.). Aus Stadt und Kreis Bad Kreuznach werden geschätzte 80 bis 100 Klienten von Substitutionsärzten, der angrenzenden Landkreise versorgt. Rechtliche Grundlagen der psychosozialen Begleitung von Substitutionsklienten Die Durchführung einer Substitutionsbehandlung ist als Kassenleistung möglich. Die Ärzte sind verpflichtet zu prüfen, ob die Ziele, die sich aus der Indikation ergeben, nicht auch auf andere Weise (zum Beispiel Entzugs- und Entwöhnungsbehandlung) erreicht werden können. Das alleinige Auswechseln des Opiats durch ein Substitutionsmittel stellt keine geeignete Behandlungsmethode dar und umfasst, nach 27 SGB V, nicht die Leistungspflicht der Gesetzlichen Krankenversicherung. 1

2 Sowohl die MvV-Richtlinie (Richtlinie Methoden vertragsärztlicher Versorgung gemäß 135 Abs. 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch) als auch die Betäubungsmittelverschreibungsordnung (BtMVV) konzedieren, dass die Wiederherstellung von Abstinenz nicht immer zeitnah und deshalb nur Schrittweise zu erreichen ist. In diesen Fällen wird ein umfassendes Therapiekonzept von der Arztpraxis erstellt, das auch, soweit erforderlich, begleitende [...] psychosoziale Betreuungsmaßnahmen mit einbezieht. Die psychosoziale Begleitung durch die Suchtberatungsstelle ist ein fester Bestandteil im bestehenden Suchthilfesystem. Ihre unterstützende Wirkung auf die Behandlung ist fachlich unbestritten und ihr indikationsbezogener Einsatz daher unabdingbar (Bekanntmachung der Bundesärztekammer, 22. März 2002). Der Hilfebedarf im Rahmen der psychosozialen Begleitung wird in Absprache mit dem behandelnden Arzt durch die Suchtberatung ermittelt (vgl. Richtlinien der Bundesärztekammer zur Durchführung der substitutionsgestützten Behandlung Opiatabhängiger (BÄK), 19. Februar 2010). Der substituierende Arzt wirkt daraufhin, dass die aktuell erforderlichen begleitenden Maßnahmen in Anspruch genommen werden (ebd.). Der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dokumentieren, durch welche Stelle die begleitende psychosoziale Betreuung durchgeführt wird. Eine aktuelle schriftliche Bestätigung der psychosozialen Betreuung ist der Dokumentation beizufügen. Ist ausnahmsweise keine psychosoziale Betreuung erforderlich, ist dies durch die psychosoziale Beratungsstelle schriftlich zu bestätigen. ( 7 der Nummer 2 der Anlage I, Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung) Eine Zusammenarbeit zwischen Substitutionsarzt/-ärztin und der psychosozialen Betreuungsstelle ist Grundvoraussetzung, um eine qualifizierte Substitutionsbehandlung für den Klienten zu gewährleisten. Die Abbruchkriterien zur Substitution beinhalten u. a. die nicht bestimmungsgemäße Verwendung des Substitutionsmittels, die Ausweitung oder Verfestigung des Beigebrauchs und die dauerhafte Nichtteilnahme des Substituierten an ggf. erforderlichen psychosozialen Betreuungsmaßnahmen ( 8, ebd.). 2

3 Psychosoziale Betreuung oder psychosoziale Begleitung Die Grundlage unseres konzeptionellen Arbeitens mit opiatabhängigen Klienten im Rahmen einer Substitutionsbehandlung, besteht darin, den Klienten soviel Autonomie und Verantwortung wie möglich zu zugestehen. Unter Berücksichtigung eines breiten Behandlungsrahmens sind Sie aber auch an die Einhaltung bestehender Regeln und Vorgaben der Substitutionsbehandlung gebunden. Dies kann unter bestimmten Voraussetzungen im Sinne einer niedrigschwelligen Begleitung zu ausschließlich einem Beratungskontakt im Monat führen. Aus diesem Grund liegt der Begriff der Begleitung unserer Arbeit näher als der Begriff einer Betreuung, der eine intensivere Zusammenarbeit mit Klienten voraussetzt. Im Bedarfsfall ist jedoch auch eine Betreuung durch vermehrte Beratungs- und Hilfekontakte möglich und wird von uns aktiv angestrebt. Psychosoziale Begleitung (PSB) Aufgrund nationaler wie internationaler Daten zur Substitutionsbehandlung (zuletzt die deutsche Heroinstudie) wurde festgestellt, dass die von den Drogenberatungsstellen durchgeführte PSB den entscheidenden Beitrag für die soziale Stabilisierung der Klienten und damit die Grundlage für ihren Ausstieg aus der Sucht leisten kann. Psychosoziale Begleitung soll demnach die Linderung und Beseitigung der Folgen der Suchterkrankung durch Unterstützung und Mobilisierung der Problemlösungsund Veränderungsfähigkeit in Multiproblemsituationen und unter systematischem Einbezug personaler und gesellschaftlicher Ressourcen, der sozialen Umwelt und Nutzung des Hilfesystems umfassen (Weiterentwicklung der Substitutionsbehandlung in Deutschland, Fachverband Drogen und Rauschmittel e. V. (fdr), 2007). Zu den konkreten Aufgaben gehören: Unterstützung bei lebenspraktischen und behördlichen Angelegenheiten und bei der Sicherung der materiellen Grundversorgung Hilfen bei Wohnungssicherung und findung Unterstützung bei Schuldenregulierung und justiziellen Problemen 3

4 Hilfe bei der Wiedereingliederung in das Erwerbsleben (Schule, Ausbildung, Arbeit) Begleitung bei Krisen, Reflexion von Beikonsum und Rückfällen Systematische Erhebung von Anamnese und Diagnostik Unterstützung bei der Entwicklung von Motivation und Fähigkeiten zur Drogenfreiheit Motivation und Unterstützung bei der Aufnahme und kontinuierlichen Weiterführung einer medizinischen Grundversorgung Hilfe für Schwangere und für substituierte Klienten mit Kindern Kooperation mit Ärzten/-innen, anderen Diensten und Ämtern, wie zum Beispiel der Jugendhilfe, Arbeitsagenturen oder den sozialpsychiatrischen Dienst sowie die Zusammenarbeit mit Psychiatern, Entgiftungsstationen und Entwöhnungskliniken. Die PSB wird als kontinuierlichen Prozess gesehen, der durch die spezifische Beziehung zwischen Berater/in und Klient getragen wird. Dieser Prozess bedarf eines strukturierten Rahmens mit verbindlichen Ziel- und Erfolgsdefinitionen, die wiederum die erforderlichen Schritte sowie Art und Umfang der Hilfen festlegen. Im weiteren Verlauf müssen die Hilfepläne den veränderten Bedingungen der Betroffenen angepasst werden. Ziele der Substitutionsbehandlung in Bad Kreuznach Die Substitutionsbehandlung in Bad Kreuznach verfolgt das vorrangige Ziel der Suchtmittelfreiheit oder, wo diese nicht oder nicht mehr erreicht werden kann, die größtmögliche gesundheitliche und soziale Stabilisierung Opiatabhängiger. Substitutionsbehandlungen müssen den unterschiedlichen Bedürfnissen von Abhängigkeitsgruppen, z.b. substituierte Eltern, angepasst werden. 4

5 Psychosoziale Begleitung von Substitutionsklienten bei der Caritas Suchtberatung in Bad Kreuznach Die Begleitung von Suchtklienten, im Rahmen einer Substitutionsbehandlung, hat sich als bewährtes Angebot bei der Caritas Suchtberatung etabliert. Da es sich bei der Opiatabhängigkeit um eine chronische Erkrankung mit sehr unterschiedlichen sozialdiagnostischen Ausprägungen handelt, ist ein sehr differenziertes psychosoziales Angebot notwendig. 1. Vor Beginn der Substitutionsbehandlung durch den Arzt/die Ärztin sollte die Sicherstellung der psychosozialen Begleitung durch unsere Beratungsstelle gewährleistet sein. Voraussetzung ist ein ausführlicher Beratungskontakt in der Beratungsstelle oder in der Vergabestelle mit dem Klienten. Inhalt dieses Gespräches: I. das Suchthilfesystem und seine Möglichkeiten der Behandlung von Suchterkrankungen (Entgiftungsmöglichkeiten, stationäre Entwöhnungsbehandlung, Drogennothilfe, Selbsthilfegemeinschaften, Übergangseinrichtungen, Substitutionsbehandlungen) II. die Substitutionsbehandlung o die medizinische Versorgung und Substitutvergabe (federführend durch den Substitutionsarzt/-ärztin; Vermittlung an und Unterstützung durch Psychiater, Hausarzt/-ärztin, Gesundheitsamt) o die psychosoziale Begleitung (federführend durch die Suchtberatungsstelle; Vermittlung an und Unterstützung durch gerichtlich bestellte Betreuer, Sozialpädagogische Familienhilfe (SpFh), intensive Einzelfallhilfe, Schuldner- und Schwangerenberatung) o Schweigepflichtentbindung gegenüber dem Substitutionsarzt/der Substitutionsärztin o Kontrakt o Erste Zielvereinbarung zwischen Klient und Berater/in 5

6 2. Substitutionsgruppe 1x monatlich findet eine verpflichtende Gruppensitzung der Substitutionsklienten statt. Die Inhalte dieser Veranstaltung sind zum einen themenzentriert (z. B. Hepatitisbehandlung und prävention, Schuldenregulierung, Straffälligenhilfe etc.) und zum anderen erlebnisorientiert (Trommeln, Malen, Meditation etc.). Sehr wichtig ist uns auch eine aktive Einbindung der Klienten in die Gruppenarbeit. Sie sind aufgefordert eigene Vorschläge zur Gestaltung einer Sitzung einzubringen und diese, falls möglich, auch selbständig zu organisieren (Kaffee/Kuchen, Spaziergang, Weihnachtsfeier etc.). Im Rahmen dieser Gruppenarbeit sollen den Klienten wichtige Informationen bezogen auf ihre Suchterkrankung vermittelt werden. Die Einbindung kreativer Methoden in der Gruppenarbeit kann eigene Ressourcen freisetzen und neue Impulse für deren Alltag ermöglichen. Die Klienten fühlen sich in der Berücksichtigung ihrer eigenen Vorschläge ernst genommen und entwickeln wieder Motivation, die zu einer Veränderung ihrer derzeitigen Situation beitragen kann. Zurzeit finden zwei Substitutionsgruppen einmal im Monat statt. Die Gruppengröße beträgt ca. 15 Teilnehmer und Teilnehmerinnen und wird von jeweils zwei Mitarbeitern der Suchtberatung geleitet. Je nach Bedarf werden hierzu externe Referenten eingeladen. 3. Einzelgespräche Substitutionsklienten, die sich für eine psychosoziale Begleitung entscheiden und aufgrund ihrer Berufstätigkeit nicht an der Substitutionsgruppe teilnehmen können, müssen mindestens 1x monatlich ein Gespräch mit einem Suchtberater/einer Suchtberaterin nachweisen. Den Klienten die an den Gruppensitzungen teilnehmen wird ein Einzelgespräch pro Monat empfohlen. In den ersten Gesprächen finden eine ausführliche Sozial- und Suchtanamnese, sowie ein Abklären der sozialen, psychischen und gesundheitlichen Situation statt. In den folgenden Gesprächen wird der individuelle Hilfebedarf festgelegt und gemeinsam mit dem Klienten konkrete Zielvereinbarungen getroffen, die, regelmäßig, reflektiert und gegebenenfalls korrigiert werden müssen. Dadurch wird ein kontinuierliches und intensives Arbeiten an den selbst gestellten Zielen ermöglicht. 6

7 Um eine qualifizierte psychosoziale Begleitung gewährleisten zu können, ist es erforderlich, die persönliche sozialdiagnostische Situation des Klienten zu berücksichtigen. Im Übrigen orientieren wir uns dabei an den Standards für die psychosoziale Begleitung von substituierten Drogenabhängigen in Rheinland-Pfalz (2003), die von der Liga der Spitzenverbände der freien Wohlfahrtspflege empfohlen werden. Austausch und Zusammenarbeit zwischen Substitutionsarzt/-ärztin und psychosozialer Beratungsstelle Mindestens alle 6 Wochen finden gemeinsame Gesprächen zwischen Arzt/Ärztin und Suchtberater/Suchtberaterin statt. Diese dienen dem Austausch zwischen ärztlichem Therapiekonzept und individuellem Hilfeplan der Beratungsstelle. Informationen werden mitgeteilt und Behandlungsansätze abgeglichen. Dieses Gespräch findet nach Absprache in der Beratungsstelle oder in der Vergabestelle statt. Neben diesen Helferkonferenzen findet ein regelmäßiger Austausch in den entsprechenden Qualitätszirkeln statt. Kommt es zu Situationen, die ein schnelles Handeln nötig machen, sind zeitnahe Treffen oder telefonische Absprachen notwendig. Die Behandlung erfordert häufig frequentierte und aufwendige Kontakte mit der Suchtberatung, Eltern, Partnern, Arbeitgebern, der Justiz, Jugendamt, und Bewährungshelfern. Ein intensiver Austausch beinhaltet auch das gemeinsame Tragen von Konsequenzen bei schwerwiegenden Verstößen des Klienten gegen den Therapievertrag. Um ein gegenseitiges Ausgespieltwerden der Substitutionspartner zu verhindern, sollten erst nach Absprache mit dem Substitutionspartner der Abbruch der Substitution oder der psychosozialen Begleitung ausgesprochen und umgesetzt werden. Eine Weitervermittlung in stationäre Entgiftung bzw. Teilentgiftung wird vorrangig angestrebt. Zukünftig möchten wir die Zusammenarbeit mit den für uns regional zuständigen psychiatrischen Entgiftungsstationen intensivieren, um den Klienten lange Wartezeiten zu ersparen und eine zeitnahe Vermittlung bzw. Überweisung zu ermöglichen. 7

8 Integration in den ersten, zweiten oder dritten Arbeitsmarkt Der größte Teil der Substitutionsklienten in Bad Kreuznach steht den Integrationsbemühungen der SGB II Träger nicht uneingeschränkt zur Verfügung. Mögliche Projekte und Maßnahmen, konnten bislang nicht passgenau greifen. Durch lange Anfahrtswege zur Vergabestelle, aber auch durch das Fehlen von Informationen und konkreten Handlungsoptionen, war eine dauerhafte Eingliederung in den Arbeitsmarkt nur sehr schwer möglich. Die offizielle Eröffnung, am , einer Substitutvergabestelle in der Arztpraxis Dr. Sumadiwiria in Bad Kreuznach bietet neue Chancen der sektorenübergreifenden Zusammenführung der medizinischen, der psychosozialen und der arbeitsmarktintegrativen Komponenten der Substitution Drogenabhängiger (AIDA-Assistierte Integration Substituierter in den Arbeitsmarkt, 2008). Hierzu zählt der Gesundheitssektor (Substitutionsarzt/-ärztin, Psychiater, Gesundheitsamt, Hausarzt), die psychosoziale Begleitung durch die Suchtberatung, Arbeitsmarktintegrationshilfen (Jobcenter/Fallmanager) und Unternehmen bzw. Integrationsbetriebe. Zur besonderen Unterstützung der Substitutionsklienten wurde zeitgleich, abgeleitet vom Modellprojekt AIDA (Assistierte Integration Substituierter in den Arbeitsmarkt) der Region Mayen-Koblenz, ein auf den Kreis und Stadt Bad Kreuznach zugeschnittendes Konzept IDIAL (Intensivbetreuung substituierter Drogenabhängiger zur Integration in den Arbeitsmarkt und unterstützten Lebensführung) von dem Arbeitskreis Substitution entwickelt und seit August 2010 umgesetzt. Zu den wichtigsten Zielen gehören: Vermittlung in eine sinnstiftende, existenzsichernde Erwerbstätigkeit Die soziale und berufliche Integration in die Gesellschaft Abbau von Schnittstellen zwischen Gesundheitssystem, Jobcenter und Suchthilfesystem Sensibilisierung und Öffnung von Unternehmen und Integrationsbetrieben für diese Zielgruppe Die Kooperationspartner und gleichzeitigen Initiatoren von IDIAL treffen sich regelmäßig zu Koordinierungsgesprächen und zur Weiterentwicklung des Konzeptes im Arbeitskreis Substitution. 8

9 Zu ihnen gehören: Bewährungshilfe für den Landkreis Bad Kreuznach Caritas Suchtberatung, Geschäftsstelle Bad Kreuznach Jobcenter Bad Kreuznach Kreisverwaltung Bad Kreuznach (Gesundheitsamt, Sozialamt) Psychosoziale Arbeitsgemeinschaft (PSAG) Finanziert wird dieses Projekt zur Hälfte durch den Europäischen Sozialfond (ESF) und aus Mitteln der ARGE bzw. seit 2011 dem Jobcenter. 9

10 Literaturhinweise AIDA Assistierte Integration Substituierter in den Arbeitsmarkt, ARGE MYK/MYKnetz, Fachstelle Fair/FH Koblenz, Arbeitskreis Sucht/U 25 (2008) ASTO-Handbuch zur Qualitätssicherung in der ambulanten Substitutionstherapie Opiatabhängiger, Ärztekammer Westfalen-Lippe (2007) Bekanntmachung Richtlinien der Bundesärztekammer zur Durchführung der substitutionsgestützten Behandlung Opiatabhängiger (Stand: ).ärzteblatt.de Drogen- und Suchtbericht Mai Die Drogenbeauftragte der Bunderegierung. Bundesministerium für Gesundheit. IDIAL Intensivbetreuung substituierter Drogenabhängiger zur Integration in den Arbeitsmarkt und unterstützten Lebensführung; ARGE (heute Jobcenter), Bewährungshilfe, Caritas Suchtberatung, Kreisverwaltung, Psychosoziale Arbeitsgemeinschaft (PSAG), Arztpraxis Dr. med. Sumadiwiria Richtlinien der Bundesärztekammer zur Durchführung der substitutionsgestützten Behandlung Opiatabhängiger vom Vorstand der Bundesärztekammer in seiner Sitzung am 19. Februar 2010 verabschiedet. Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung. Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung (MvV Richtlinie). Stand: 02. Februar 2011 Standards für die psychosoziale Begleitung von substituierten Drogenabhängigen in Rheinland-Pfalz (2003) Weiterentwicklung der Substitutionsbehandlung in Deutschland, Fachverband Drogen und Rauschmittel (fdr) e. V.(2007) Weiterentwicklung der Substitutionsbehandlung, akzept e. V (2007) Stand: März