Dermatochirurgie. Operative Dermatologie Präoperative Gesichtspunkte. Anästhesie der Haut. Anästhesie der Haut

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1 Operative Dermatologie Dermatochirurgie integrale Rolle innerhalb des Faches Dermatologie! - kleine diagnostische Eingriffe (Hautstanze, Biopsie) - ambulant durchführbare Standardverfahren (Dermashaving, Kürettage, primäre Excision, Elektrochirurgie, Laserbehandlung) - Tumorchirurgie (Nahlappenplastiken, Voll- und Spalthauttransplantate, Sentinel-Lymphknotenbiopsie), Varizenchirurgie (Stripping, endovenöse Verfahren) Präoperative Gesichtspunkte Patientenaufklärung: zeitgerecht, ausführlich, Fotodokumentation, Revers (Risiken) Anamnese: - Medikamente (Marcoumarumstellung, ggf. Absetzen von Clopidogrel/Acetylsalicylsäure) - Allergien (Latexallergie OP-planung, Lokalanästhetika- Unverträglichkeiten präoperativ Austestung) - Narkosefähigkeit - Hepatitis und HIV- Infektion (Schutz des OP-teams) - Herzschrittmacher (keine monopolare Elektrochirurgie) Anästhesie der Haut Topische Anästhesieverfahren - z. B. EMLA Salbe (Lidocain-Prilocain in Ö/W-Emulsion) 60 Minuten präoperativ - Kryospray Chloraethylspray sec. lokal Anästhesie der Haut Infiltrationsanästhesie - Lidocain (Xylocain, Xylanest ) - Mepivacain (Mepinaest ) - Epinephrin (Adrenalin): Vasokonstriktor sorgt für längere Wirkdauer und geringere Blutung im Operationsgebiet, akral kontraindiziert! - Na-Bicarbonat: Puffer (geringere Schmerzhaftigkeit) - 1

2 Anästhesie der Haut Infiltrationsanästhesie cave Toxizität! - Maximaldosierung: mg (5mg/kg/KG) - Symptome: Unruhe, Schwindel, Krampfanfälle, Herzrhythmusstörungen - Lokalanästhetika-Unverträglichkeiten sind sehr selten, aber bei unklarer Anamnese allergologische Austestung Anästhesie der Haut Tumeszenzlokalanästhesie - ursprünglich zur ambulanten Durchführung der Liposuktion (J.A. Klein) - Lokalanästhetikum, Vasokonstriktor und Na-bicarbonat in NaCl-Lösung stark verdünnt - Vorteil: Lokalanästhesie großer Areale - Nachteil: große Flüssigkeitsmenge im OP-gebiet Anästhesie der Haut Oberflächenverfahren Leitungsblockade - Oberst sche Leitungsanästhesie: Finger- und Zehenbereich (N. digitalis dorsalis/palmaris proprius) - Peniswurzelblockade: Circumcision (N. dorsalis penis) - Kryotherapie - Elektrochirurgie - Dermabrasio - Laser Kryotherapie Kryotherapie - Congelatio I II Grades - Arbeitstemperatur - 70 bis (flüssiger Stickstoff) - Technik: Applikator, Watteträger, apparativ - Indikationen: Warzen (verr. vulg., verr. seb.), aktinische Keratosen, M. Bowen, oberfächliche Basaliome (Rumpfhaut) - Vorteil: kostengünstig, einfach, schmerzarm - Nachteil: kein histologisches Präparat (keine Radikalitätskontrolle) 2

3 Kryotherapie Elektrochirurgische Verfahren Elektrochirurgische Verfahren - monopolar mit Neutralelektrode (Koagulation, Schneiden) cave KI bei Herzschrittmacher! - bipolar (Koagulationspinzette zur Blutstillung) - Elektrokoagulation: flächenhafte oberflächliche Gewebeabtragung (z.b. aktinische Keratosen) oder punktuelle Behandlung mit der Nadeleletrode (z.b. Naevus araneus) - Schneiden (Elektrotomie): Lanzett-/Nadelelektrode oder Schlinge zur Rhinophymabtragung Dermabrasio - Technik: tangentiales Abtragen mit der hochtourigen Fräse ( U/Min.) bis zum Auftreten einer dermalen Blutung - Indikationen: - große congenitale Naevi (in den ersten Lebenswochen) - Aknenarben (Alternative: CO 2 -Laser) - Tattoos (Alternative Rubinlaser) - M. Hailey-Hailey (hereditäre Verhornungsstörung) - epidermale Naevi - cave Infektionsprophylaxe, Sonnenschutz! Dermabrasionsgeräte Dermabrasio - Aknenarben 3

4 Laser - ablativ Abtragung eines Granuloma pyogenicum KTP - Laser - CO 2 Laser - Erbium-Yag Laser - KTP Laser - semiselektiv (Kaliumtitanylphosphat) - Indikationen: aktinische Keratosen, aktinische Cheilitis, Abtragung gutartiger Hauttumore ambulante diagnostische und therapeutische Eingriffe Shave-Biopsie Stichinzision Shave Biopsie tangentiale Abtragung exophytischer Veränderungen Indikation: skin tags, seborrhoische Warzen, dermale Nävi, Fibroma molle Excochleation Stanzbiopsie Excochleation Mollusca contagiosa Entfernung mit dem scharfen Löffel Entfernung mit dem scharfen Löffel/Curette Indikation: Mollusca contagiosa, Verruca vulgaris/seb. 4

5 Verruca seborrhoica Entfernung mit dem scharfen Löffel Stanzbiopsie Indikation: oberflächlichliche entzündliche Veränderungen, Diagnose unklarer Neoplasien, Entfernung kleiner Läsionen in toto Technik: Infiltrationsanästhesie, Eindrehen eines zylindrischen Messers in die Haut bis zur Subcutis, schonende Abtragung des Hautzylinders, evtl. Naht Stanzbiopsie Eingriffe am Nagelorgan Diagnostisch: Biopsien aus Matrix oder Nagelbett Therapeutisch: Ung. incarnatus, Onychodystrophie, Onychogryphose Technik: Oberst sche Leitungsanästhesie Keilresektion nach Emmert Alternative: Phenolkaustik Extraktion der Nagelplatte Destruktion der Nagelmatrix Keilresektion nach Emmert Keilresektion nach Emmert 5

6 Phenolkaustik Nagelextraktion Exzision mit primärem Wundverschluß Technik: lokale Infiltrationsanästhesie, lanzettförmige Exzision und primärer (ein-/mehrschichtiger) Wundverschluß Nachexcision mit 2 cm seitlichem Sicherheitsabstand St. p. Melanom > 1 mm Eindringtiefe Indikation: benigne/maligne Hauttumore, Biopsie Nahtentfernung: Gesicht: 5 7 d Stamm/Extremitäten: d Verlauf der relaxed skin tension lines beachten! Defektdeckung bei größeren Hauttumoren Sterilisation OP Defekt kann nicht mehr primär verschlossen werden Nahlappenplastik Freie Transplantate Vollhaut-, Spalthaut-, Meshgrafttransplantat 6

7 Tumor Ohr links / Anthelixbereich? 1. Basaliom Basaliom Ohr / Anthelixbereich Vollhauttransplantat 2. Plattenepithelkarzinom 3. aktinische Keratosen 4. amelanotisches Melanom knotiger Tumor re temporal? Plattenepithelkarzinom re temporal Meshgrafttransplantat + Matriderm Biomatrix 1. Basaliom 2. Plattenepithelkarzinom 3. Merkelzellkarzinom 4. amelanotisches Melanom Dermatom Meshgraft pigmentierter exulcerierter Tumor gluteal 1. Melanom SSM 2. M. Bowen 3. Plattenepithelkarzinom 4. pigmentiertes Basaliom 7

8 verkrusteter Tumor Nasenspitze? 1. aktinische Keratosen Plattenepithelkarzinom Nasenspitze Lappenplastik: trilobed flap 2. M. Bowen 3. Plattenepithelkarzinom 4. Keratoakanthom pigmentierte Hautveränderung Nasenflügel? bioptisch Lentigo maligna Nasenflügel Lappenplastik: Transpositionslappen 1. congenitaler Naevus 2. pigmentierter M. Bowen 3. Lentigo maligna 4. Melanom SSM pigmentierte Hautveränderung lumbal? Noduläres Melanom NMM (IV/2,6 mm) Schwenklappenplastik nach Dufourmentel 1. congenitaler Naevus 2. pigmentierter M. Bowen 3. Lentigo maligna 4. Noduläres Melanom 8

9 Melanom Clark Level Melanom Nachexcision + Sentinel-LK-Biopsie Tumordicke nach Breslow Nachexzision <1 mm 1 cm 1-2 mm >2 mm 1-2 cm + Sentinel - LNB 2 cm + Sentinel - LNB Sentinel - Lymphknotenbiopsie Sentinel - Lymphknotenbiopsie Intradermale Injektion eines Radiokolloids ( 99 Tc) am Vortag der OP statische und dynamische Lymphszintigraphie unmittelbar prä-op: intradermale Injektion von Blaufarbstoff Tumor Daumen? akral-lentiginöses Melanom (ALM) 1. congenitaler Naevus 2. pigmentierter M. Bowen 3. Angiom 4. akral-lentiginöses Melanom (ALM) 9

10 Seltene Hauttumore Merkelzellkarzinom Nachexzision mit 2 oder 3 cm SA Sentinel-Lymphknotenbiopsie Angiosarkom großzügige Excision mit 2-3 cm SA, (meist Spalthauttransplantat) Danke! Dermatofibrosarkoma protuberans Excision mit 1-2 cm SA histologische 3D-Schnittrandkontrolle!! ADO Richtlinien (Arbeitsgemeinschaft Dermatologische Onkologie) 10