Problem Nr 1. es gibt sehr viele verschiedene. Hauttumoren!! Hauttumoren

Transkript

1 Das maligne Melanom: Epidemiologie, Früherkennung und Therapie PD Dr. R. Hunger Hauttumoren Gutartige und bösartige Tumoren können von allen Geweben und anatomischen Strukturen der Haut abstammen. Interessenskonflikte: keine Melanozytäre Hauttumoren 2 Problem Nr 1 es gibt sehr viele verschiedene Bindegewebsnävus Hauttumoren!! Melanozytäre Hauttumoren 3 Pigmentierte Hautveränderungen Makulär: Lentigo solaris/senilis flache seborrhoische Keratose Lentigo simplex Sommersprossen Chloasma/Melasma Pigmentierte aktinische Keratose Lentigo maligna Tumurös/infiltriert: Seborrhoische Keratose Dermatofibrom Skin tag (Fibroma pendulans) Epidermale Naevi Melanozytäre Naevi Pigmentiertes Basaliom Melanom Melanozytäre Hauttumoren 4 Lentigo solaris Scharf begrenzte bräunliche Flecken Auf chronisch lichtexponierter Haut Wenige mm bis wenige cm gross Cave! Lentigo maligna Epheliden Kleine gelblich-bräunliche Pigmentflecken Melaninvermehrung in Basalzellschicht Melanozytäre Hauttumoren 5 Melanozytäre Hauttumoren 6 1

2 Aktinische Keratose / M. Bowen Lentigo maligna Melanoma in situ auf Sonnengeschädigter Haut DD: Lentigo solaris/simplex Melanozytäre Hauttumoren 7 Melanozytäre Hauttumoren 8 Pigmentierte Hautveränderungen Seborrhoische Keratose Makulär: Lentigo solaris/senilis flache seborrhoische Keratose Lentigo simplex Sommersprossen Chloasma/Melasma Pigmentierte aktinische Keratose Lentigo maligna Tumurös/infiltriert: Seborrhoische Keratose Dermatofibrom Skin tag (Fibroma pendulans) Epidermale Naevi Melanozytäre Naevi Pigmentiertes Basaliom Melanom Gutartige Proliferation von Keratinozyten Va. bei älteren Patienten Melanozytäre Hauttumoren 9 Melanozytäre Hauttumoren 10 Seborrhoische Keratose: Therapie Curettage Kryotherapie CO 2 Laser DERMATOFIBROM FIBROMA DURUM, HISTIOZYTOM noduläre dermale Proliferation von fibriohistiozytären Zellen und Kollagenbündeln dermale Reaktion auf Trauma (Insektenstiche?) fester palpabler Knoten gelbbraun bis dunkelbraun Melanozytäre Hauttumoren 11 Melanozytäre Hauttumoren 12 2

3 Fälle DERMATOFIBROM Diagnose: klinisch Klingelknopfphänomen Druck auf umgebende Haut führt zum Absinken der Läsion Therapie: nicht nötig; Exzision, falls störend oder Diagnose unsicher Fibroma pendulans (Skin tag) Fibrome Kosmetisch störend Entfernung mit Scherenschlag Melanozytäre Hauttumoren 13 Melanozytäre Hauttumoren 14 Therapie: EPIDERMALE NAEVI Klinik: bräunliche weiche papillomatöse oder keratotisch harte, verruköse Läsionen plaqueförmig oder streifig ange-ordnet entlang den Blaschkolinien angeboren oder in Kindheit auftretend topische Salicylsäure/ Retinoide/ Podophyllin Dermabrasio, Argon Laser, CO2 Laser Pigmentiertes Basaliom Melanozytäre Hauttumoren 15 Melanozytäre Hauttumoren 16 Melanom: Epidemiologie in der Schweiz Inzidenz zunehmend >1600 Neuerkrankungen pro Jahr (22 pro ) 240 Todesfälle pro Jahr Inzidenz Männer Inzidenz Frauen Mortalität Männer Mortalität Frauen Melanom: Prognose Tumordicke nach Breslow: wichtigster Marker Andere prognostische Marker: Ulzeration, Mitoserate, Lymphknotenstatus, (Clark Level bei dünnen Melanomen) Breslow 2-4mm 1-2mm >4mm <1mm Zeitraum Zeitraum Quelle: Vereinigung schweizerischer Krebsregister Melanozytäre Hauttumoren 17 Melanozytäre Hauttumoren 18 3

4 Melanom: Früherkennung ist wichtig und entscheidend Prognose umso besser je früher die Diagnose (bevor sich Metastasen gebildet haben) Wie und wo entsteht ein Melanom? 25% in vorbestehenden Muttermalen 75% auf unveränderter Haut Melanom: Früherkennung: Melanom - Nävus A symmetrie B egrenzung C olor (Farbe) D ynamik Melanozytäre Hauttumoren 19 Melanozytäre Hauttumoren 20 Wie erkenne ich frühzeitig ein Melanom? Naevus Dysplastischer Naevus Melanom Dermatoskopie Systeme mit Ankoppelungsflüssigkeit Immersions-Öl, Desinfektionsmittel (Spray), Ultraschall-Gel Blut kann weggedrückt werden -> Pigment besser sichtbar Systeme ohne Flüssigkeit (Prisma) Geringere Eindringtiefe Durchblutung gut sichtbar Melanozytäre Hauttumoren 21 Melanozytäre Hauttumoren 22 Dermatoskopie Pigmentierter Hauttumor melanozytär nicht-melanozytär benigne verdächtig maligne ABCD Regel (Stolz) Methode nach Menzies Pattern-Analyse 7 Punkte Checkliste Revidierte Pattern-Analyse Melanozytäre Hauttumoren 23 Scharf begrenzte, rötliche und bläuliche Lakunen Hämangiom Melanozytäre Hauttumoren 24 4

5 Dermatoskop Pseudohornzysten Melanozytäre Läsionen Pigmentnetz (network) Verzweigte Streifen (branched streaks) Aggregate von braunen Schollen (aggregated globules) Keine Struktur (structureless) Seborrhoische Keratosen Melanozytäre Hauttumoren 25 Melanozytäre Hauttumoren 26 Dermatoskopie 80 jähriger Patient Augenunterlid rechts Malignes Melanom Breslow 0.8 mm Dermatoskopie Seborrhoische Keratose Melanozytäre Hauttumoren 27 Melanoma in situ Melanozytäre Hauttumoren 28 Melanom - Naevus Melanom Breslow 0.3mm Melanom Naevus? Melanom Breslow 0.3mm Melanozytäre Hauttumoren 29 Melanozytäre Hauttumoren 30 5

6 Computer-assistierte, digitalisierte Dermatoskopie Früherkennung: digitalisierte Dermatoskopie 48 jähriger Patient, 1981 und 2002 Melanom (OS, Rücken) Verschiedene Systeme Verlaufsbeobachtung einzelner Läsionen Ganzkörper-Fotografie Computer-assistierte Diagnostik Melanom: Breslow 0.4 mm SolarScan FotoFinder Melanozytäre Hauttumoren 31 Melanozytäre Hauttumoren 32 Patienten mit vielen Pigmenttumoren Früherkennung: Ganzkörper Fotografie (Videomikroskopie) Melanozytäre Hauttumoren 33 Melanozytäre Hauttumoren 34 Früherkennung: Ganzkörper Fotografie Früherkennung: Ganzkörper Fotografie Melanozytäre Hauttumoren 35 Melanozytäre Hauttumoren 36 6

7 Früherkennung: Computer-assistierte Diagnostik Früherkennung: Computer-assistierte Diagnostik Melanozytäre Hauttumoren 37 Melanozytäre Hauttumoren 38 Diagnostik Sentinellymphknotenbiopsie Histologische Untersuchung einer Exzisionsbiopsie Histopathologische Untersuchung nicht immer konklusiv Wichtig: Klinische Angaben für Pathologen (Asymetrie, Pigmentunregelmässigkeiten, Traumatisierung, Wachstumsverhalten) Stanzbiopsie/Inzisionsbiopsie: Keine Verschleppung von Melanomzellen Pathologe kann Symmetrie nicht beurteilen erschwerte Diagnostik Richtlinien: CH 2006 (Dummer R et al): empfohlen ab Breslow 1.0 mm EU 2008 (Garbe K et al): valuable staging tool (Breslow >1.0mm, ulceration or Clark IV, elevated mitose rate) Was ist der Benefit? Wann soll der Eingriff empfohlen werden? Was sind die Konsequenzen des Resultates? Melanozytäre Hauttumoren 39 Melanozytäre Hauttumoren 40 Staging beim Melanom: Sentinel-Lymphknoten Szinitigraphie Sentinel-Lymphknoten Biopsie: Technik Eingriff in Vollnarkose oder Teilnarkose Hospitalisation für 3-4 Tage notwendig Nebeneffekte: Lymphozele, Lymphstauungen, Infekte, Blutungen Melanozytäre Hauttumoren 41 Melanozytäre Hauttumoren 42 7

8 SLN Metastasen in Abhängigkeit von Tumordicke Daten aus Inselspital; Extremitäten 3.6% 9.5% 26% 36% 48% Sentinellymphknoten Biopsie: take home message Gute staging Methode Gibt dem Patienten wichtige Informationen über die Prognose Wahrscheinlich kein Effekt auf das Gesamtüberleben Möglicherweise bessere lokale Tumorkontrolle nach elektiver Lymphadenektomie bei pos. SLK Risiko von Nebenwirkungen Empfehlungen: Ab Breslow 1.0 mm oder Ulzeration, Mitoserate, Clark IV/V Bei positivem SLK, totale Lymphadenektomie Quelle: Berner Melanomdatenbank Melanozytäre Hauttumoren 43 Melanozytäre Hauttumoren 44 Therapie des Melanoms: Sicherheitsabstand Therapie beim Melanom: Kompletierende Lymphadenektomie bei pos SLK Isolierte Tumorzellen im SLN: Bedeutung? Invasionstiefe CH 2001 CH 2005 EMSO 2003 UK 2003 Aus Bern 2003 in situ <1mm mm mm Keine totale Lymphadenektomie in Bern >4mm Van Akkooi et al. Ann Surg 2010 Melanozytäre Hauttumoren 45 Melanozytäre Hauttumoren 46 Staging und Nachsorge beim Melanom: 1. Metastasierungswege Lymphogen Häufigste Metastasierungsart bei Melanomen <4mm 86% aller Progressionen in-transit (Berner Melanom Datenbank) Hämatogen Meist nach lymphogener Metastasierung primär hämatogen bei fortgeschrittenen Melanomen Staging beim Melanom Empfehlungen Inselspital geringes Metastasierungsrisiko; Breslow <1mm Klinische Untersuchung, (ev. SLK Dissektion) mittleres Metastasierungsrisiko; Breslow 1-4mm Thoraxröntgen, Abdomensonografie, SLK Dissektion hohes Metastasierungsrisiko; Breslow >4mm PET-CT, Ganzkörper CT Melanozytäre Hauttumoren 47 Melanozytäre Hauttumoren 48 8

9 Nachsorge beim Melanom Empfehlungen Inselspital geringes Metastasierungsrisiko; Breslow <1mm Klinische Untersuchung mittleres Metastasierungsrisiko; Breslow 1-4mm Thoraxröntgen, Leberwerte LDH, (Abdomensonografie, LK- Sonografie) hohes Metastasierungsrisiko; Breslow >4mm PET-CT, Ganzkörper CT Lokoregionäre Metastasen PET-CT, Ganzkörper CT Fernmetastasen Je nach Befund und Verlauf Adjuvante Therapie beim Melanom Pegyliertes Interferon mit besseren pharmakokinetischen Eigenschaften, weniger Nebenwirkungen Gleiche Wirkung wie herkömmliches Interferon-alpha Palliative Therapie beim Melanom Neue vielversprechende Therapieansätze Ipililumab (anti-ctla4-antikörper) BRAF Inhibitoren Möglicherweise in Kombination mit herkömmlicher Chemotherapie Melanozytäre Hauttumoren 49 Melanozytäre Hauttumoren 50 Melanom: Problem - Lokalisationen Melanom: Problem - Lokalisationen Fusssohle Als Warzen, ev eingeblutet, beurteilt Kopfhaut Schleimhäute Subungual Als Mykose oder Unguis incarnatus beurteilt -> Häufig nicht untersucht Melanozytäre Hauttumoren 51 Melanozytäre Hauttumoren 52 Melanom: Problem - Tumortypen 58 jährige Patientin seit Monaten juckende Läsion am Oberarm Amelanotisches Melanom 46 jähriger Patient Seit Jugend atopisches Ekzem lange als Ekzemherd behandelt Breslow 4.2mm, Clark IV LK Metastasen Melanozytäre Hauttumoren 53 Amelanotisches Melanom Breslow 0.9mm, Clark II SLK ohne Metastase Melanozytäre Hauttumoren 54 9

10 Schlussfolgerungen Früherkennung: Neue computerbasierte Systeme für Risikopatienten Sentinellymphknotendissektion: Diagnostisches Prozedere ab Breslow 1.0 mm, ev. schon ab 0.5 mm (Ulzeration, Mitoserate erhöht, Clark IV, Wunsch des Patienten) Nachsorge: Ganzkörperstatus wichtig wegen 2. Melanom-Risiko (6-8%) Adjuvant: Pegyliertes Interferon mit besseren pharmakokinetischen Eigenschaften, weniger Nebenwirkungen Gleiche Wirkung wie herkömmliches Interferon-alpha Palliativ: Neue vielversprechende Therapieansätze Möglicherweise in Kombination mit herkömmlicher Chemotherapie Melanozytäre Hauttumoren 55 Was können wir Patienten mit Pigmenttumoren anbieten Melanomsprechstunde: Nachbetreuung von Patienten mit einem Melanom: Frühe Erkennung von Metastasen Frühe Erkennung eines weiteren Melanoms Videomikroskopiesprechstunde: Risikopatienten mit vielen Pigmenttumoren, vielen dysplastischen Nävi Frühe Erkennung eines Melanoms Interdisziplinäre Sprechstunden Tumorboard PLWC PLWC, Dermatologie, Onkologie, Radioonkologie, Diagn. Radiologie Gemeinsame Sprechstunde Dermatologie-PLWC Melanozytäre Hauttumoren 56 Danke für die Aufmerksamkeit Melanozytäre Hauttumoren 57 10