Geburtshilfe an der Grenze zur Lebensfähigkeit. Dr. Marion Lübke Krankenhaus Bad Cannstatt

Transkript

1 Geburtshilfe an der Grenze zur Lebensfähigkeit Dr. Marion Lübke Krankenhaus Bad Cannstatt

2 Probleme und Aspekte Medizinische (geburtshilflich und neonatologisch) Ethische und religiöse Psychologische (Eltern, Kinder, Familie - Personal) Belastungen Kosten (eigene und Allgemeinheit) Konkurrenz Entscheidungen Hoffnung durch falsche Information Prognosen Verwischte Grenze zwischen Spätabbruch und frühester Frühgeburt

3 Definition Deutschland: Frühgeburten sind Geburten mit einer Tragzeit unter 260 Tagen (37+0 SSW) vom Beginn der letzten Menstruationsblutung an. WHO: Alle Säuglinge mit einem Gewicht unter 2500g zählen zu den Frühgeburten (hier 20mal erhöhtes Morbitditätsrisiko)

4 Differenzierte Definition ICD sowohl nach Gewicht als auch nach Gestationsalter: Neugeborene mit extrem niedrigem Geburtsgewicht (999g oder weniger) Neugeborene mit sonstigem niedrigem Geburtsgewicht (1000g bis 2499g) Neugeborene mit extremer Unreife (Gestationsalter von weniger als 28 vollendeten Wochen) Sonstige vor dem Termin Geborene (Gestationsalter von 28 bis 36 vollendete Wochen)

5 Differenzierte Definition (2) Klinisch auf Evidenz basierende Handlung nach Gestationsalter: <24+0 SSW extrem frühe Frühgeburt 24+0 bis 27+6 SSW sehr frühe Frühgeburt 28+0 bis 33+6 SSW frühe Frühgeburt 34+0 bis 36+6 SSW späte Frühgeburt

6 Häufigkeit Im deutschsprachigen Raum 6 10% Ungefähr 1% unter 1500g davon 1/ g (Dudenhausen) Weltweit schätzungsweise 13 Millionen/Jahr Prozentual 4 15% (Cooper ), bei farbigen Frauen 11 19% (Savitz)

7 Überleben Deutschsprachiger Raum: g 94% g 30-50% (Klaus/Kennel/Klaus)

8 Tendenzen Trotz Versuchen der Prävention Gleichbleiben, sogar leichter Anstieg der Frühgeburtlichkeit Abnahme der Perinatalsterblichkeit insbesondere im Bereich unter 1500g und 1000g Relativer Rückgang des Anteils schwerbehinderter Kinder Absolute Zunahme (vier bis fünffach) schwerbehinderter Kinder

9 Ursachen Infektionen (Zervizitis, Amnionitis,Harnwegsinfekte) Mehrlinge, Polyhydramnion Maternales Alter : <18 bzw. >40 Jahre Genitale Fehlbildungen Vorangegangene Uterusoperationen Fetale Fehlbildungen Vorangegangene Fehl- oder Frühgeburten Immunologische Faktoren, Koagulopathien Mangelernährung Nikotin-, Drogenabusus Allgemeinerkrankungen (häufig iatrogen) Plazentainsuffizienz (häufig iatrogen) Psychische Ursachen (Stress, Überlastung)

10 Pathophysiologie Chorion-, Dezidualzellen: Stimulation von Kortikotropin-releasing-Hormon und zellulärer Prostaglandinproduktion durch bakterielle Endotoxine, Zytokin IL-1 und Tumornekrosefaktor (TNF) Stimulation der Herstellung von IL-6 durch IL-1 und TNF Stimulation der dezidualen Prostaglandinherstellung durch IL-6

11 Mechanismus zur Auslösung einer Frühgeburt (Henrich)

12 Pathophysiologie (2) Chorion-Dezidua-Ablösung, Blasensprung Frühgeburt durch Zerreissung der extrazellulären Matrix (ECM) der Zervix, dadurch Dilatation und Zerreissung der Chorion-Dezidua-ECM-Berührungsfläche, Chorion-Dezidua- Ablösung und Blasensprung Freisetzung von ECM-abbauenden Kollagenasen durch IL-1 IL-8 (ein Granulozytenchemotaktor und aktivator) erhöht Freisetzung von abbauenden Kollagenasen durch aktivierte Granulozyten: Kollagen I III (zervikale ECM-Komponenten), Elastase (Elastin abbauend), Kollagen IV, Proteoglykane, Fibronektin (Komponente der Chorion-Dezidua-ECM)

13 Prävention Adäquates Gesundheitsbewusstsein und Änderung des Lebensstils Engmaschige Überwachung von Risikopatientinnen Genaue Erfassung anamnestischer und augenblicklicher Risikofaktoren Erhaltung des vaginalen ph-wertes bei 4 (eigene Messungen, ggf. Kuren mit Döderlein-Präparaten) Frühzeitiger Stressentzug durch Arbeitsunfähigkeit Augenmerk auf das sozialmedizinische Umfeld von Risikopatientinnen

14 Symptome Vorzeitige Wehen Vorzeitige Zervixreifung (gelegentlich als Druck nach unten registriert) Vaginale Blutung Vorzeitiger Blasensprung

15 Diagnostik und Prognose Tokogramm Digitale Untersuchung Sonographische Zervixmessung Nachweis eines vorzeitigen Blasensprungs Laborchemisch : Scheiden-pH-Messungen Fibronektinnachweis Weitere Ansätze Corticotropin-Releasing-Hormon-Messung im Plasma Metallomatrixproteinasen-Nachweis im Zervikalsekret IL-6 Anstieg im Serum Erhöhte Oestriolspiegel im maternalen Speichel

16 Kriterien zur Diagnostik CTG: Beurteilung der Häufigkeit von Kontraktionen Speculumuntersuchung: ph-messung, mikrobiologische Abstriche inklusive Chlamydien Zervixmessung: vor der 32. SSW muss die Zervix länger als 25mm sein Abdominalsonographie: Beurteilung und Messung des Feten und der Fruchtwassermenge Blutentnahme und Urinstix: Ausschluß einer generellen Infektion

17 Physiologische Zervixverkürzung

18 Therapie Eine signifikante dauerhafte Verlängerung konnte statistisch bisher durch keine Therapie nachgewiesen werden. Darum sollte jede Therapie hauptsächlich darauf zielen eine Verlängerung der Schwangerschaft bis zur vollen Wirkung einer RDS-Prophylaxe bzw. bis zum Rückgang einer Infektion zu erreichen.

19 Therapiemöglichkeiten Bettruhe bzw. Stessreduktion Kurzzeitige Tokolyse Cerklage bzw. Muttermundsverschluß ggf. im Notfall Infektionssanierung sowohl lokal als auch systemisch ggf. je nach Schwangerschaftswoche Verlegung in ein Perinatalzentrum Gestagene Nach akuter Phase häufigere Kontrollen im Sinne von tender-loving-care

20 Tokolysemittel ß-Mimetika Partusisten Oxytocin-Antagonisten Atosiban Indomethazin Indomed Nifedipin Adalat NO-Donatoren Nitro-Pflaster Magnesium (Alkohol)

21 Wirkungsweisen ß-Mimetika binden an zellmembranständige ß-adrenerge Rezeptoren Atosiban kompetetiver, nicht selektiver Antagonist für Oxytozin Indomethazin Prostaglandinsynthesehemmer (inhibieren Cyclooxygenaseenzyme) Nifedipin Blockung der Calciumkanäle im Muskel und dadurch Relaxierung NO-Donatoren Freisetzung in enzymatischer oder nichtenzymatischer Reaktion von Stickstoffmonoxid Magnesium Blockade der calciumabhängigen Phosphorylierung der Myosinkinase

22 Nebenwirkungen ß-Mimetika Tachycardie, Palpitationen, Tremor, Kopfschmerzen, Thoraxschmerzen Atosiban Palpitationen, Tachycardie, Hypotonie, Kopfschmerzen Indomethazin bei längerer Einnahme fetale Nebenwirkungen wie fetale Anurie, vorzeitiger Ductus Botalli Verschluß

23 Nebenwirkungen (2) Nifedipin Schwindel, Kopfschmerzen, Hypotonie NO-Donatoren Schwindel, Hypotonie, Hitzewallungen Magnesium Müdigkeit, bei hohen Spiegeln Atemstillstand

24 Kontraindikationen Intrauterine Infektion Nicht überlebensfähige Fehlbildungen des Kindes Maternale Indikation zur Schwangerschaftsbeendigung Kindliche Indikation zur Schwangerschaftsbeendigung Gestationsalter über 34 Schwangerschaftswochen Vorzeitiger Blasensprung nach Lungenreifung

25 Diskussionspunkte Wert der Tokolyse? Orale oder parenterale Gabe? Welches Mittel? Dauer der Tokolyse? Bei i.v. Gabe: Dauertokolyse oder Bolustokolyse Zusätzliche Maßnahmen? Sinn und Unsinn der Bettruhe

26 Vorzeitiger Blasensprung Nachweismethoden: ph-wert in der Scheide erhöht actim-prom-test (Nachweis von insulin like growth factor binding protein-1) Amnisur ROM Test (Immunoassay für pazentares alpha-mikroglobulin-1) Nachweis fetaler Zellen nach Nilblausulfatfärbung Abdominaler Ultraschall zur Bestimmung der Fruchtwassermenge

27 Therapie Vorzeitiger Blasensprung Amnioninfektionssyndrom Kein Amnioninfektionssyndrom entbinden <20+0 SSW SSW SSW >34+0 SSW abwarten/beenden abwarten Antibiose Tokolyse Antibiose RDS 34+0 SSW Entbindung entbinden

28

29 Entbindungsmodus Einigkeit zwischen fast allen Fachgesellschaften: < 26+0 SSW vaginale Entbindung Bei zu erwartender schwieriger BEL-Geburt -> Sectio >26+0 SSW SL vaginale Entbindung, zur Sectio übliche Kriterien BEL Sectio Immer Sectio bei Gefährdung der Mutter (z.b. Blutungen, schwere Präeklampsie), großzügige Sectio bei AIS

30 Entbindungsmodus Eine einzige Studie (Deulofeut et.al, Atlanta, Georgia) beschreibt, dass eine vaginale Geburt bei Kindern unter 1250g mit einem höheren Risiko von periventrikulären Blutungen einhergeht und diese von einer Sectio profitieren. Sie kommen zu dem Schluss, dass die negativen Folgen einer vaginalen Geburt versus Sectio mit zunehmendem Gewicht abnehmen. Die meisten Studien zeigen eher eine höhere Morbidität der Mütter auf Grund der Sectio als einen höheren Benefit für die Frühgeborenen gegenüber einer Spontangeburt.

31 Begleitung der Eltern Frühgeborene Kinder haben ebenfalls (zu) früh geborene Eltern

32 Probleme der Eltern Präpartale Entscheidungsfindung über individuelles Procedere (Konflikt: perfektes Kind - Abbruch ) Häufig Überrumpelung durch schnelle Entbindung/Einleitung/Sectio Ängste um das augenblickliche Wohlergehen und vor Komplikationen Ängste vor späteren Schäden und Konsequenzen Bei weiterer Schwangerschaft Angst vor Wiederholung

33 Begleitung der Eltern Gute Aufklärung ohne Beschönigungen durch Gynäkologen und Pädiater Verständnis für die Situation durch das Pflegepersonal (sowohl geburtshilflich als auch neonatologisch) Soziale Hilfen und Unterstützung, insbesondere vorausschauend in Bezug auf die Zeit nach Entlassung des Kindes Psychologische Unterstützung Aufzeigen von Selbsthilfegruppen Seelsorgerische Unterstützung Bei erneuter Schwangerschaft vor allem sehr viel Verständnis für die Ängste, häufige Kontrollen

34

35

36 Fragen Müssen wir alles Machbare machen? Was produzieren und provozieren wir damit? Welche Erwartungen und Hoffnungen schaffen wir? Können wir das alles ethisch, moralisch, sozial und religiös wirklich vertreten?

37 Leitlinien Die Leitlinien in Deutschland sehen eine Maximalversorgung des Neugeborenen ab 23+6 SSW in jedem Fall vor, ab 22+6 SSW individuell In der Schweiz gilt dies nur, wenn ein Frühgeborenes in einer Einrichtung der Maximalverorgung geboren wird, sonst richten sie sich nach dem klinischen Zustand des Kindes Die Österreicher richten ihre intensiv-medizinischen Massnahmen fast ausschließlich nach der Vitalität des Kindes nach der Geburt In allen Leitlinien werden ausdrücklich die Eltern in die Entscheidung mit einbezogen

38 Weitere Fragen Wie können Eltern in dieser Situation entscheiden? Wie sollen sie die Folgen abschätzen? Wie können sie ihre eigenen Kräfte in diesem Moment richtig einschätzen? Welche Hoffnungen werden durch die behandelnden Ärzte geweckt? Wie soll der Arzt eine individuelle Prognose stellen, wie die Kapazitäten, die Situation, den Intellekt der Eltern in einem kurzen Gespräch richtig beurteilen? Welche außermedizinischen Gründe spielen bei der Aufklärung noch eine Rolle?

39 Das eigentliche Ziel unserer Arbeit sollte sein, die Voraussetzungen zu schaffen, Frühgeburten zu reduzieren.

40