Frühgeburtsrisiko und aktuelle Therapie

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1 Frühgeburtsrisiko und aktuelle Therapie Christine Morfeld Perinatalsymposium 2013

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4 Risikofaktoren Multifaktorielles Geschehen Belastete geburtshilfliche Anamnese Alter der Schwangeren (>35 und <18 Jahren) Mehrlingsschwangerschaft Niedriger sozialer Status Prävalenz von Diabetes mellitus

5 Schleußner E: The prevention, diagnosis and treatment of premature labor. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(13): DOI: /arztebl

6 Prädiktion Anamnese Sonographische Zervixlängenmessung Biochemische Tests

7 Zervixlängenmessung Im II. und III. Trimenon Messung bei leerer Harnblase, transvaginal Cut off vor der 24.SSW > 25 mm (bei belasteter Anamnese) Negativer Vorhersagewert 92% Vorhersagegenauigkeit nimmt mit zunehmender Schwangerschafts- woche ab (34.SSW 53%)

8 Biochemische Tests Marker sind: fetales Fibronektin Phosphoryliertes IGFBP Placental alpha microglobulin-1 Hohe negative Vorhersagewerte (über 97%)

9 Fetales Fibronektin Negativer Vorhersagewert (NPV) 99.5% der Patientinnen mit negativem ffn-ergebnis entbinden nicht innerhalb der na chsten 7 Tage Positiver Vorhersagewert (PPV) 1 von 8 Patientinnen (13.4%) mit positivem ffn Test entbinden innerhalb der na chsten 7 Tage Alan M. Peaceman et al, American Journal of Obstetrician & Gynaecology 1997; 177:13-8

10 IGFBP-1 IGFBP-1 (Phosphoryliertes Insulin-like Growth Faktor Bindung Protein-1) ist ein Protein der Dezidua. Durch Gewebealternationen in der chorio-dezidualen Trennschicht wird die Konzentration erhöht und kann in der Zervix nachgewiesen werden (10µg/l) negativer Vorhersagewert 98,3% positiver Vorhersagewert in Kombination mit sonographischer Zervixlängenmessung liegt bei 75%

11 PAMPG-1 Plazentares Alpha-Mikroglobulin-1 von der Dezidua synthetisiertes Glykoprotein Negativer prädiktiver Wert: 97,4% Positiver prädiktiver Wert: 78,3%

12 Prävention Progesterontherapie Pessartherapie Cerclage

13 Studien Schwangerschaftsalter zwischen 16+0 und 33+6 SSW Einlingsgravidität

14 Progesteron Positive Anamnese für Frühgeburt < 34. SSW Positiver Actim partus Test Sonografische Zervixlänge 25 mm Oder sonographische Zervixverkürzung um 5 mm 200 mg Progesteron zur Nacht vaginal

15 Was tun bei? Mehrlingsschwangerschaften Z.n. Cerclage

16 Arabin Pessar Randomisierte Studie aus Spanien (2007 bis 2010) Untersucht wurden Patienten, von denen 385 mit einer Cervixlänge < 25 mm in die Studie eingeschlossen wurden Beide Kollektive umfassten ca. 190 Pat (192 vs. 190) Cervical pessary in pregnant women with short cervix (PECEP): an open-label randomosied trial; M. Goya et all, Lancet 2012

17 Arabin Pessar 192 Pessareinlagen 190 ohne Maßnahmen 2% Frühgeburten 8% Frühgeburten vor der 28.SSW vor der 28.SSW 6% vor der 34.SSW 27% vor der 34.SSW

18 Cerclage Bei > 2 Spätaborten oder Frühgeburten mit V. a. genuine Zervixinsuffizienz Bevorzugter Zeitpunkt des Eingriffes: 14+ bis 16+ SSW sonografische Vitalitätskontrolle NT Screening

19 Sekundäre Cerclage Bei Cervixlänge < 15 mm unterhalb der 24+0 SSW erwägen Fruchtblasenprolaps bis 24+0 SSW Unauffälliges Nativpräparat (vom hinteren Scheidengewölbe) Negative Entzündungsparameter (CRP, Leukos, Temperatur)

20 Durchführung Technik nach McDonald Postoperativ 100 mg Indometacin Supp. rektal

21 Management einer drohenden Frühgeburt Vorzeitiger Blasensprung Lungenreifeinduktion Tokolyse Fetale Neuroprotektion

22 Vorzeitiger Blasensprung PROM (premature rupture of membranes) Vorgehen zwischen 23+5 bis 33+5 SSW Spekulumeinstellung Vaginale Sonographie Vaginale Abstriche alle Tage Lungenreifeinduktion Bei Wehentätigkeit - Tokolyse für 48 Stunden Prophylaktische Antibiose

23 Vorzeitiger Blasensprung Vorgehen 34+0 SSW Spekulumeinstellung Beginn der Einleitung nach max. 24 Stunden bei AIS Verdacht zeitnah Antibiose bei positivem Abstrich Streptokokken der Gruppe B (GBS) oder bei über 18 Stunden bestehendem Blasensprung

24 Früher vorzeitiger Blasensprung Sind IL-6 und/oder TNF-apha als Entzündungsmarker aus dem Fruchtwasser geeignet? Gibt es Grenzwerte die eine Infektion aus dem Fruchtwasser anzeigt?

25 Studie: Früher vorzeitiger Blasensprung Interleukin-6: 3118 vs. 161pg/ml (p<0,001) Tumor Nekrose Faktor (TNF-alpha): 1156 vs. 199 pg/ml (p<0,001) Maternale Infektionsparameter sind in beiden Gruppen gleich Das Gestationsalter bei Entbindung war in der Kontrollgruppe höher als in der Infektionsgruppe (31. SSW vs. 28. SSW)

26 Lungenreifeinduktion Prophylaxe kindlicher respiratorischer Insuffizienz bei drohender Frühgeburtlichkeit Zwischen und SSW Applikation von 2 x 12 mg Celestan solubile i.m. im 24-stündigen Abstand R.Berger: Lungenreifeindukton- eine Erfolgsstory. Frauenarzt;51(2010)

27 Kortikoideffekte beim Feten Steigerung von Surfactant Produktion Förderung der strukturellen Lungenreifung Verbessertes Ansprechen auf postpartale Surfactantgabe Effekte auf die Ausreifung andere Organsysteme (Darm, Harntrakt)

28 Offene Fragen Wie viele Zyklen Neue Anwendungsgebiete Elektive Schnittentbindungen

29 Tokolyse 50 bis 70% der vorzeitigen Wehentätigkeit führen nicht zu einer Frühgeburt Weltweit verwendete Medikamente: Amerika: i.v. Gabe von Mg Kanada: Indometacin (rektal und oral)

30 Indikation zur Tokolyse Spontane vorzeitige Wehentätigkeit vor der 34.SSW (Dauer: > 30 sec., Frequenz > 3/30 min.) und Verkürzung der funktionellen Zervixlänge und/oder Erweiterung des Muttermundes

31 Medikament Dosierung 1 Nifedipin: Adalat Orale Therapie Aufsättigung mit 10 mg oral, alle 20 Minuten (max vier Dosen) Anschließend retardierte Form 30/60 mg auf 2 oder 3 Dosen verteilt Höchstdosis 150 mg/d 2 Fenoterol Intravenös über Perfusor oder Infusiomat Bolustokolyse: Beginn 3-5 µg alle 3 Minuten 3 Indometacin Rectal Beginn:100 mg, Fortsetzung oral: 25 mg alle 4 bis 6 Stunden, nicht länger als 48 h nur bis zur 32.SSW 4 Tractocile Intravenös über Perfusor Bolusgabe (6,75 mg) gefolgt von 18 mg über 3 Stunden und 6 mg über 15 bis 45 h 5 NO Donatoren Transdermal Optimale Dosis nicht eindeutig beschrieben 10 mg bis 20mg/d

32 Dauer der Tokolyse Nur für die Dauer der Lungenreife (48 Stunden) Für Dauertokolysen gibt es keine Daten / Indikation Hohe Rate an mütterlichen Nebenwirkungen Ausnahmen können sein: (AWMF 015/025) symptomatische Placenta praevia Frühes Gestationsalter (<30.SSW)

33 Fetale Neuroprotektion Reduktion der infantilen Zerebralparese (CP) insbesondere bei sehr frühen Frühgeborenen Schwangere vor der 30.SSW mit Blasensprung und oder drohender Geburt Dosierung: 4g Mg im Bolus innerhalb von 20 bis 30 Minuten + Infusion von 1g/Stunde für 24 Stunden Neuroprotektion durch Magnesium-Ein Überblick C Blauert, Y Garnier, R Berger - Geburtshilfe und Frauenheilkunde

34 Frühgeburtlichkeit- was tun? Kurze Zervix, Actim Partus negativ Ambulante Führung möglich Kurze Zervix, Actim Partus negativ, pos. geburtshilfiche Anamnese Utrogest 200 mg zur Nacht Alternativ: Arabin Pessar Kurze Zervix, Actim Partus positiv Kurze Zervix, Actim Partus positiv, pos. geburtshilfiche Anamnese RDS Prophylaxe, falls >23+5 SSW dann Utrogest oder Arabin Pessar RDS Prophylaxe, Cerclage, falls < 24+ SSW ggf Utrogest oder Arabin Pessar

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