Mehrlingsschwangerschaft

Transkript

1 Mehrlingsschwangerschaft

2 Epidemiologie Zwillinge (Gemini) Häufigkeit ohne Sterilitätstherapie 1:85 Häufigkeit mit und ohne Sterilitätstherapie 1:50 Eineiige Zwillinge 30% Zweieiige Zwillinge 70% Höhergradige Mehrlings-SS (Hellin-Regel) Zwillinge 1:85 Drillinge 1:85 2 Vierlinge 1:85 3 Fünflinge 1:85 4

3 Zweieiige Zwillinge Befruchtung von 2 Eizellen Genetisch nicht identisch Immer 2 Chorionhöhlen und 2 Amnionhöhlen 2 Plazenten (in 20% sekundäre Fusion) Eineiige Zwillinge Befruchtung einer Eizelle Genetisch identisch In Abhängigkeit vom Teilungszeitpunkt 1 oder 2 Fruchthöhlen (mono-/di- choriotisch/amniotisch) und 1 oder 2 Plazenten

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6 Zwillinge haben zwei Väter Freitag, 29. Januar 2010, 13:47 Uhr Ein Scheidungsverfahren hat den seltenen Fall ans Licht gebracht, dass ein Zwillingspaar zwei verschiedene Väter hat., forderte der Wachmann A.K. einen Vaterschaftstest für die beiden Jungen, weil er seiner Frau Untreue vorwarf. Dabei kam dann heraus, dass K. durchaus Vater ist - allerdings nur von einem der beiden dreijährigen Jungen. Vater des anderen Kindes war ein Dauer-Liebhaber. Mit dem Liebhaber hatte die Mutter schon vor der Hochzeit mit K.,, ein Verhältnis angefangen und dieses auch während der Ehe weitergeführt. Zwillinge mit zwei biologischen Vätern sind äußerst selten. Zu dem Phänomen kann es kommen, wenn eine Frau zeitgleich zwei Eizellen produziert und in kurzem Abstand mit verschiedenen Männern schläft.

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10 Diagnostik Klinik: Großer Bauch Sonographie: Zentrale Bedeutung Unterscheidung mono-/diamniotische bzw. mono-/dichoriale SS ß-HCG: Schwangerenbetreuung: Klinische und apparative Vorsorgeuntersuchungen in kurzen Abständen

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14 Risiken Präeklampsie Plazenta praevia, vorzeitige Plazentalösung Vorzeitiger Blasensprung Poly- und Oligohydramnion Frühgeburt Intrauterine growth restriction Feto-fetales Transfusionssyndrom Nabelschnurstrangulation Perinatale Morbidität und Mortalität erhöht Lageanomalien Uterusatonie

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16 Feto-fetales Transfusionssyndrom

17 Feto-fetales Transfusionssyndrom

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21 Mittlere Schwangerschaftsdauer Einlinge 40. SSW Zwillinge 37. SSW Drillinge 35. SSW Vierlinge 33. SSW

22 Sonographie - Zervix

23 Lagen der Feten

24 Feto-fetales Verhaken sub partu

25 Therapie Behandlung des feto-fetalen Transfusionssyndroms SS-Verlängerung bis zu ausreichender kindlicher Reife (Tokolyse, ANS-Prophylaxe) Entbindungsmodus Nach Ausschluss von Kontrainikationen ist die vaginale Geburt möglich, anderenfalls primäre Sectio caesarea

26 Indikationen zur Sectio caesarea Lageanomalie: BEL oder QL des I. Zwillings Kleine u./o. unreife Kinder: Gewicht < 1500 g Gewichtsunterschied der Feten > 500 g Große Kinder: Gewicht > 4000 g Maternale Risiken: Schwere Präeklampsie, Diabetes etc.

27 Vaginale Geburt Die Zwillingsgeburt ist für sich keine Indikation für eine vaginal operative Entbindung d. h., Spontangeburten anstreben. Beide Zwillinge simultan mit CTG überwachen Ggf. mit Oxytocin für effektive Wehentätigkeit sorgen Ggf. PDA

28 Vaginale Geburt 1. Zwilling Richtlinien wie bei einer Einlingsgeburt 2. Zwilling Nach der Geburt des 1. Zwillings sofort vaginale Untersuchung Stellt sich eine 2. Fruchtblase? Wenn ja Amniotomie Liegt der 2. Zwilling in Längslage? Wenn in QL Wendung auf den Steiß. Während der Wendung kein Oxytocin! Evtl. Akuttokolyse mit Partusisten. Wenn in SL oder BEL Geburt des II. Zwillings. Intervall bis zur Geburt kurz halten! Ggf. Oxytocin.

29 Frühgeburt (Partus praematurus)

30 Frühgeburt Definition: Beendigung der Schwangerschaft vor Vollendung der 37.SSW bzw. < 259 Tag bzw. < 37.SSW+0 Tage. Darunter fällt jedes Kind ab einem Geburtsgewicht von 500 g und auch jedes lebend geborene Kind mit einem Geburtsgewicht < 500 g.

31 Frühgeburt Drohende Frühgeburt Vorzeitiger Blasensprung (evtl. mit Amnioninfektions- Syndrom) Vorzeitige Wehentätigkeit Zervixinsuffizienz / Muttermundseröffnung (Säulen der konservativen Behandlung einer drohenden Frühgeburt sind: Antibiose, Lungenreifeinduktion und Tokolyse) Progrediente (nicht aufzuhaltende) Frühgeburt

32 Vorzeitiger Blasensprung (PROM) Definition: Blasensprung vor Beginn regelrechter Wehentätigkeit Häufigkeit: 15 % aller Geburten Ätiologie: Infektion am unteren Eipol (Zervizitis, Kolpitis) Vorzeitige Wehen Zervixinsuffizienz Mehrlings-SS Häufige Erreger: Chlamydien Enterokokken, E. coli, B-Streptokokken, Staphylokokken, Anaerobier.

33 PROM Risiken: Nabelschnurvorfall Blutung bei Insertio velamentosa Aszendierende Infektion Amnioninfektions-Syndrom (Chorioamnionitis) Sepsis von Fetus, Neugeborenem u. Mutter Lungenhypoplasie Fehlstellungen u. Verformungen des Feten

34 PROM Diagnostik: Anamnese / Klinisches Bild Spekulumuntersuchung ph-messung (FW leicht alkalisch, Lackmus-Test) Proteinnachweis (IGFBP-1, PAMG-1) im Fruchtwasser Ultraschall (FW-Menge) Kindlicher Zustand (CTG, Ultraschall, Doppler) Kleines Blutbild, CrP Mikrobiologischer Abstrich - Zervix, Vagina (Anus)

35 ph-messung

36 Proteinnachweis im Fruchtwasser Fetales Fibronektin ROMCheck Insulin-like Growth Factor Binding Protein-1 (IGFBG-1) actim PROM Plazentares α-mikroglobulin- 1 (PAMG-1) AmniSURE actim PROM

37 Amnioninfektionssyndrom (AIS) Definition: Bakterielle Infektion von Fetus (Neugeborenem) und Sekundinae. Ätiologie: Aszendierende Infektion. Häufige Erreger: Enterokokken, E. coli, B-Streptokokken, Staphylokokken, Anaerobier.

38 Amnioninfektionssyndrom (Keine Frühzeichen, sondern Zeichen einer manifesten Infektion) Fieber mütterliche u./o. fetale Tachykardie druckschmerzhafter Uterus zunehmende Wehentätigkeit foetides Fruchtwasser Leukozytose ( /µl) u. CRP-Erhöhung

39 Vorzeitige Wehentätigkeit Physiologisch: SS-Wehen (Braxton-Hicks- Kontraktionen) < 2 Wehen / Std. (vor 36.SSW) Vorzeitige Wehentätigkeit > 4 Wehen / Std. (vor 36.SSW)

40 Vorzeitige Wehentätigkeit 4 Hauptursachen: Infektion Plazentationsstörungen Fetale Pathologie Uteruspathologie

41 Zervixinsuffizienz Klinik: Muttermundseröffnung Verkürzung der Zervix Vaginale Ultraschalluntersuchung: Verkürzung der Zervix Trichterbildung Zervix- und Vaginalabstrich nativ und mikrobiologisch.

42 Zervixinsuffizienz

43 Antibiotische Prophylaxe Wichtigste Indikation: PROM 24+0 SSW bis < 37+0 SSW Bei Frauen mit PROM reduziert eine prophylaktische Antibiotikagabe die maternale und fetale Morbidität und kann zur SS-Verlängerung führen. Mezlocillin, Piperacillin, Clindamycin, Ampicillin oder Erythromycin.

44 Lungenreifeinduktion Applikation von Kortikosteroiden (Betamethason, Dexamethason) bei drohender Frühgeburt Vorteile der Kortikosteroidbehandlung: Risiko für ANS (Atemnotsyndrom) bzw. RDS (respiratory distress syndrome) Perinatale Mortalität IVH (intraventriculäre Hämorrhagie) Kortikoideffekte beim Feten (Wirkungsmechanismus): Verbesserung der fetalen Lungenausreifung Steigerung der Surfactantproduktion- und Sekretion Lungenflüssigkeit wird p.p. schneller aus Alveolarraum entfernt. Surfactantbehandlung p.p. ist wirksamer.

45 Lungenreifeinduktion Therapiestandard: Ein (1) Behandlungszyklus zwischen 24+0 und 34+0 SSW. Betamethason (Celestan) 12 mg im Abstand von 24 Std. i.m. (d.h. 2 Gaben). Dexamethason (Fortecortin) 6 mg im Abstand von 12 Std. i.m. (d.h. 4 Gaben). Kortikosteroide haben die größte Wirksamkeit zwischen dem 2. und 7./ 8. Tag nach Behandlungsbeginn. Ausnahmsweise kann Behandlung nach 1-2 Wochen wiederholt werden.

46 Tokolyse Medikamentation: ß-Sympathikomimetika (Fenoterol i.v.), Atosiban und Nifedipin Indikationen zur medikamentösen Tokolyse: Spontane vorzeitige Wehentätigkeit PROM und Lungenreifeinduktion Verkürzung der funktionellen Zervixlänge (transvaginale Messung) Muttermunderweiterung

47 Tokolyse Kontraindikationen: AIS Fehlbildung, nicht überlebensfähiger Fet (< 22. SSW) oder intrauteriner Fruchttod Mütterliche Indikation zur Schwangerschaftsbeendigung Kindliche Indikation zur Schwangerschaftsbeendigung > 34. SSW

48 Vorzeitige Wehentätigkeit Additive Maßnahmen wie absolute Bettruhe, Hydratation, Sedierung und Gestagene sind im Regelfall nicht angezeigt: Vorteile der Bettruhe in der Prävention oder Therapie vorzeitiger Wehentätigkeit bei Einlings-SS sind nicht bewiesen. Bei Zwillings-SS konnte kein Nutzen von Bettruhe nachgewiesen werden. In der klinischen Erfahrung ist eine Reduktion körperlicher Aktivität bei Risiko für vorzeitige Wehentätigkeit oder bei vorzeitiger Wehentätigkeit sinnvoll, es gibt aber keine "Evidenz", dass diese, vor allem wenn eine vollständige Immobilisierung durchgeführt wird, die Frühgeburtenrate verringert.

49 Tokolyse Eine Dauertokolyse über 48 Stunden hinaus ist in der klinischen Routine nicht angezeigt. Für eine orale Tokolyse mit Betasympathikomimetika und/oder Magnesium fehlt der Effektivitätsnachweis; sie sollte deshalb nicht durchgeführt werden. Eine Kombination von Tokolytika sollte in der klinischen Routine nicht erfolgen.

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53 Additive Maßnahmen bei drohender Frühgeburt Zwischen 24+0 und 34+0 SSW: In-utero-Verlegung in ein Perinatalzentrum Evtl. Antibiotika bei erhaltener Fruchtblase (keine Vorteile bezüglich SS-Dauer, Frühgeburtenrate, ANS) Engmaschige fetale Überwachung mit CTG und Ultraschall (Biometrie und Dopplersonographie) Absolute Bettruhe, Sedierung und Gestagene sind im Regelfall nicht angezeigt.

54 PROM ( < 34+0 SSW) Vorgehen manifestes AIS: zügige Entbindung unter antibiotischer Therapie Vorgehen kein AIS: Abwartendes Vorgehen CRP-Kontrollen alle 6 bis 24h, CTG regelmäßiger Ultraschall/Doppler Antibiotische Prophylaxe Lungenreifeinduktion Tokolyse Ziel: bis Abschluß der Lungenreifeinduktion Dauer: > 48h

55 PROM ( 34+0 SSW) Vorgehen manifestes AIS: Zügige Entbindung unter antibiotischer Therapie Ggf. durch Sectio cesarea, falls keine schnelle Geburt zu erwarten ist Vorgehen kein AIS: Aktive Beendigung der Schwangerschaft nach h (wenn kein spontaner Wehenbeginn) Antibiotische Prophylaxe 34+0 bis 37+0 SSW: generell (> 37+0: nicht generell) Lungenreifeinduktion keine Tokolyse keine

56 Progrediente Frühgeburt Geburt < 26. SSW (Perinatalzentrum) Aufklärung der Eltern über kindliche Prognose Vaginale oder abdominale Entbindung Geburt 26. SSW SSW (Perinatalzentrum) BEL: Sectio SL: Großzügige Sectioindikation Geburt > 32. SSW BEL: Sectio SL: Vaginale Geburt CTG PDA Episiotomie! Kinderarzt

57 Terminüberschreitung und Übertragung

58 (Zeitliche) Übertragung: Entbindungstermin mehr als 14 Tage überschritten SS-Dauer > 42 SSW Terminüberschreitung: 281. bis 294. Tag p.m. SS-Dauer < 42 SSW

59 Gefährdung des Kindes bei Übertragung Altersbedingte Funktionsstörung, die einer Plazentainsuffizienz entspricht reduziertes Sauerstoff- und Nährstoffangebot. Risiken: Intrauterine Hypoxie Überreifesyndrom Perinatale Mortalität Risiko besonders erhöht bei: Diabetes mellitus HES IUGR Nikotinabusus

60 Perinatale Mortalität und Dauer der Übertragung

61 Behandlung bei Terminüberschreitung und Übertragung Überprüfung des VET / Tragzeit Kontrolle der kindlichen Kondition: CTG, ggf. OBT, Ultraschall, Doppler Fruchtwassermenge Geburtseinleitung: Bei Zeichen einer fetalen Gefährdung. Am 10. Tag nach VET.