Blutungen in der Schwangerschaft Plazentationsstörungen

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1 15 Blutungen in der Schwangerschaft Plazentationsstörungen M. Delius 15.1 Placenta praevia Epidemiologie Ätiologie/Pathogenese Klinik Diagnostik Procedere Prognose Vorzeitige Plazentalösung Epidemiologie Ätiologie/Pathogenese Klinik Diagnostik Procedere Prognose 156 Strauss.indd :41:13

2 152 Kapitel 15 Blutungen in der Schwangerschaft Plazentationsstörungen 15.1 Placenta praevia Klinik Die Definition der Placenta praevia bezieht sich auf den Abstand des Plazentarandes zum inneren Muttermund. Klinisch von Bedeutung ist v. a. die Placenta praevia totalis ( Tab. 15.1), die den inneren Muttermund komplett überdeckt. Die Diagnose der Placenta praevia erfolgt sonographisch, eine digitale vaginale Untersuchung ist kontraindiziert. Eine vaginale Blutung kann schnell zu einer lebensbedrohlichen Situation für Mutter und Kind führen. Die primäre Sectio caesarea ist bei Placenta praevia totalis obligat, sie sollte am wehenfreien Uterus vorgenommen werden Epidemiologie Placenta praevia: 0,3 0,6% aller Schwangerschaften Inzidenz von Placenta-praevia-assoziierten Blutungsereignissen: 2 10% Typische Komplikation der Placenta praevia ist die hellrote, schmerzlose Blutung, die plötzlich und aus dem Wohlbefinden der Schwangeren auftritt. Der Uterus ist weich, die Patientin verspürt meist keine Wehentätigkeit. Falls Auslöser zu eruieren sind, kommen vaginale Untersuchung oder Geschlechtsverkehr in Frage. Häufig kommt es ab dem II. Trimenon wiederholt zu leichteren annoncierenden Blutungen, jedoch kann auch die erste Blutung bereits lebensbedrohlich sein, v. a. bei Placenta praevia totalis. Die Menge des Blutverlustes korreliert gut mit der mütterlichen Kreislaufsituation. Symptomatik auf einen Blick Geringe oder starke hellrote Blutung nach außen Keine Schmerzen, weicher Uterus, meist keine oder geringe Wehentätigkeit CTG zunächst normal, bei hohem Blutverlust tachykard Mütterlicher Kreislauf: stabil bis Kreislaufschock, korreliert mit dem Blutverlust Ätiologie/Pathogenese Als prädisponierender Faktor der gestörten Plazentaimplantation gilt eine Schädigung des Endometriums. Die Anzahl vorausgegangener Sectiones sowie Kürettagen steht in direktem Zusammenhang zur Häufigkeit des Auftretens einer Placenta praevia. Ein erhöhtes Risiko besteht zudem nach Endometritiden. Multiparität und Mehrlingsschwangerschaften. Bei Vielgebärenden soll dies an Verbrauchserscheinungen des Endometriums liegen, im Fall von Mehrlingsschwangerschaften wird die Erklärung in der vergrößerten Haftungsfläche der Plazenta gefunden Diagnostik Bei dem Auftreten einer vaginalen Blutung am Ende der Schwangerschaft ist zunächst der klinische Status der Patientin (Kreislaufsituation) zu erheben. Die Palpation des Abdomens weist bei weichem Uterus auf eine Placentapraevia-Blutung im Gegensatz zur vorzeitigen Plazentalösung hin. Die Lage der Plazenta zum inneren Muttermund kann mittels Ultraschall diagnostiziert werden ( Abb bis 15.3). Der Standardzugang zur Darstellung des inneren Muttermundes ist die transvaginale Sonographie, die eine bessere Darstellung als die transabdominale Untersuchung bei gefüllter Harnblase ermöglicht. Alternativ kann eine transrektale Darstellung erfolgen. Tab Formen der Placenta praevia Tiefsitzende Plazenta Placenta praevia marginalis Placenta praevia partialis Placenta praevia totalis Der Plazentarand ist maximal 5 cm vom inneren Muttermund entfernt Die Plazenta erreicht den inneren Muttermund Der Plazentarand überdeckt den inneren Muttermund partiell Die Plazenta liegt komplett über dem inneren Muttermund Strauss.indd :41:13

3 Placenta praevia a b Abb Placenta praevia totalis percreta: Die echoreiche Plazenta füllt das gesamte untere Uterinsegment aus. Ein Myometrium ist nicht abgrenzbar. Farbdopplersonographisch lässt sich die vollständige Durchwanderung der Uteruswand durch die Plazentagefäße darstellen. An der Grenzfläche zur Harnblase (rechts oben) sind alle Schichten durch den Mutterkuchen durchwachsen. (Aus Strauss 2004) c Abb. 15.1a--d. Placenta praevia: Befunde in Beziehung zum inneren Muttermund. a Tiefreichende Plazenta, b Placenta praevia marginalis, c Placenta praevia partialis, d Placenta praevia totalis. (Aus Schneider et al. 2004) d Wichtig hierbei ist, dass sich aufgrund des Größenwachstums des Uterus die Lage der Plazenta bis zur vollendeten 26. Schwangerschaftswoche verändert (»Plazentamigration«), sodass die endgültige Diagnose»Placenta praevia marginalis«,»partialis«oder»totalis«erst nach Erreichen dieses Schwangerschaftsalters gestellt werden kann. Durch eine Speculumuntersuchung werden Blutungsstärke und -farbe festgestellt, nach Entfernen von Koageln wird der Zervixbefund erhoben. Differenzialdiagnostisch ist von der Placenta-praevia- Blutung eine ebenfalls hellrote, ggf. bedrohliche präpartale Blutung nach Blasensprung bei Insertio velamentosa (Einriss der über die Eihäute verlaufender Plazentagefäße) abzugrenzen. Cave I I Eine digitale vaginale Untersuchung ist bei der Placenta praevia kontraindiziert Procedere Abb Placenta praevia: Vaginalsonographische Darstellung der über den inneren Muttermund reichenden Placenta praevia totalis. Der Zervikalkanal (links unten) ist darunter geschlossen. Oberhalb des Mutterkuchens (rechts oben) der kindliche Kopf Bei starker Blutung und instabilen mütterlichen Kreislaufverhältnissen muss, unabhängig vom Gestationsalter, sofort die Sectio durchgeführt und Intensivmaßnahmen, ggf. Gabe von Erythrozytenkonzentraten/FFP, eingeleitet werden. Bei geringer oder ausbleibender Blutung ist die kontinuierliche Verfügbarkeit von Blutkonserven obligat. Die Strauss.indd :41:13

4 154 Kapitel 15 Blutungen in der Schwangerschaft Plazentationsstörungen 15 stationäre Aufnahme ist in jedem Fall zu empfehlen, bei Blutung dringend erforderlich. Eine Tokolyse ist bei Wehentätigkeit in der Frühgeburtlichkeit indiziert, eine antenatale Steroidprophylaxe muss je nach Schwangerschaftswoche erwogen werden. Bei Placenta praevia totalis ist eine Sectio caesarea am wehenfreien Uterus, ab 35+0 SSW, durchzuführen. Für entsprechendes anästhesiologisches Monitoring und ausreichend Erythrozytenkonzentrate/FFP ist zu sorgen. Bei Placenta praevia marginalis oder partialis kann die Spontangeburt unter intensiver maternofetaler Überwachung angestrebt werden, da bei Geburtsbeginn der kindliche Kopf nach Amniotomie und Gabe von weheninduzierenden Medikamenten eine bestehende Blutung durch Kompression zum Stillstand bringen kann. Bei stärkerer Blutung muss die Sectio durchgeführt werden. Da die Kontraktilität im unteren Uterinsegment gering ist, kann bei massiver postpartaler Blutung eine Hysterektomiesectio (in bis zu 10% der Fälle) erforderlich werden Prognose Die Prognose bei Placenta praevia hängt vom Gestationsalter und der Blutungsstärke ab. Durch frühzeitige stationäre Aufnahme kann die Mortalität und Morbidität gesenkt werden. Ein Wiederholungsrisiko besteht in 4 8%. Eine Placenta-praevia-Blutung ist in 10% mit einer vorzeitigen Plazentalösung vergesellschaftet. Eine Plazentalösungsstörung durch Ein- bzw. Durchwachsen der Plazenta durch die Uteruswand (Placenta in/percreta), welche bei Placenta praevia in ca. 9% der Fälle vorkommt, kann das Risiko für peripartale Blutungsereignisse deutlich erhöhen und im Einzelfall die Sectiohysterektomie notwendig machen. Empfehlungen für die Praxis Placenta praevia totalis: innerer Muttermund komplett überdeckt, Sectio obligat Diagnose vaginalsonographisch, digitale vaginale Untersuchung kontraindiziert Klinik: hellrote, schmerzlose vaginale Blutung Procedere: >26. SSW ohne Blutung: stationäre Überwachung, Entbindung elektiv >24. SSW mit Blutung: stationäre Überwachung, bei starker Blutung sofort Sectio, intensivmedizinisches Monitoring 15.2 Vorzeitige Plazentalösung M. Delius Bei der vorzeitigen Plazentalösung ( Abruptio placentae) löst sich die Plazenta vollständig oder teilweise von ihrer Uterushaftfläche ab. In Abhängigkeit von der Größe der Lösungsfläche ist die plazentare Versorgung des Kindes nicht mehr gewährleistet. Klinisch imponiert ein plötzlich einsetzender Dauerschmerz und ein brettharter Uterus. Eine vaginale Blutung ist häufig, aber nicht obligat, da es auch»nur«zu einer Blutung nach innen kommen kann. Bei lebendem Kind und pathologischem CTG ist eine sofortige Sectio caesarea indiziert. Das mütterliche Risiko besteht im hypovolämischen Schock und konsekutiver Gerinnungsstörung Epidemiologie Vorzeitige Plazentalösung: 0,2 2,6% aller Schwangerschaften Ätiologie/Pathogenese Der vorzeitigen Plazentalösung liegen pathologische Veränderungen kleiner arterieller Gefäße der Dezidua zugrunde. Durch Hämatombildung kann der Lösungsprozess bis zur vollständigen Ablösung der Plazenta fortschreiten ( Tab. 15.2, Abb. 15.4). Prädisponierende Faktoren (50% unklare Ursache): Trauma (Verkehrsunfall, äußere Wendung, Amniozentese) Hypertonus/Präeklampsie Vorzeitiger Blasensprung/Amniotomie (z. B. 2. Zwilling) Nikotinabusus/Kokainabusus Multiparität Mangelernährung Klinik Typischerweise tritt in schweren Fällen ein akuter abdominaler Dauerschmerz und ein erhöhter Uterusto- Strauss.indd :41:14

5 Vorzeitige Plazentalösung Tab Formen der vorzeitigen Plazentalösung Vollständige vorzeitige Plazentalösung Partielle vorzeitige Plazentalösung Lösungsfläche Vollständige Ablösung von der uterinen Anhaftungsfläche Lösung zentral oder randständig. Hämatombildung. Hämatom führt meist zur weiteren Ablösung Plazentaperfusion Keine Perfusion Keine fetale Versorgung In Abhängigkeit von der Größe der Ablösung kann die Versorgung des Fetus weiter gewährleistet sein nus (brettharter Bauch) ein. Eine dunkelrote vaginale Blutung ist häufig, aber nicht obligat. Sie kann durch Hämatombildung oder Blutung nach innen fehlen. Das Vollbild der Lösung ist durch den mütterlichen Schockzustand gekennzeichnet, schwere Formen gehen durch Einschwemmung gerinnungsaktiver Substanzen aus der Plazenta in 10% mit einer disseminierten intravasalen Gerinnung ( DIC) und einer Verbrauchskoagulopathie einher. Symptomatik auf einen Blick Dunkelrote Blutung nach außen, evtl. schwere Blutung nach innen Uteriner Druckschmerz bis heftiger Dauerschmerz Uterustonus erhöht bis bretthart CTG pathologisch, fetale Hypoxie Mütterlicher Kreislauf: Diskrepanz zwischen äußerlichem Blutverlust und Schockzustand Gerinnungsstörung (DIC und Verbrauchskoagulopathie) Abb Sonographisches Erscheinungsbild eines retroplazentaren/retroamnialen Hämatoms: Am Rand der Vorderwandplazenta findet sich in der Abbildung links, eine retroplazentare/retroamniale Raumforderung glatt begrenzt, inhomogene Binnenechos, echoarm/ echoreich entsprechend einem sich extraamnial vorgewühlten, nicht mehr ganz frischen Hämatom. Rechts in der Fruchthöhle das transversal angeschnittene fetale Abdomen Procedere Diagnostik Durch Sonographie ( Abb. 15.4) wird die Vitalität des Kindes überprüft. Bei frischer Blutung findet sich eine echoleere Raumforderung hinter der Plazenta, die Ausbildung von Koageln führt zu einem inhomogeneren sonographischen Bild, das der Plazentastrukur ähnlich sehen kann. Durch die Farbdopplersonographie kann eine fehlende Durchblutung in diesen Arealen nachgewiesen werden. Durch das CTG muss der fetale Zustand rasch beurteilt werden, mütterliches Blutbild und Gerinnung sind durch Labordiagnostik zu evaluieren. Das Vorgehen ist abhängig vom Schweregrad der Plazentalösung, vom klinischen Zustand der Mutter und vom Gestationsalter. Folgende Sofortmaßnahmen sind einzuleiten: Stabilisierung des mütterlichen Kreislaufs Labor: Blutbild, Thrombozyten, Gerinnung, Fibrinogen, Kreuzblut Konserven: 4 6 Erythrozytenkonzentrate und ggf. FFP Partielle Plazentalösung Bei einer partiellen Lösung (geringe Schmerzsymptomatik, stabile Kreislaufverhältnisse, unauffälliges CTG) Strauss.indd :41:14

6 156 Kapitel 15 Blutungen in der Schwangerschaft Plazentationsstörungen kann ein abwartendes Vorgehen gerechtfertigt sein; ggf. stationäre Überwachung. antenatale Steroidprophylaxe, Ultraschallkontrollen, ggf Tokolyse sind durchzuführen. Vollständige Plazentalösung Lebendes Kind Notsectio Kreislauf und Gerinnungssituation der Mutter eng überwachen Abgestorbenes Kind Wenn möglich vaginale Entbindung Kreislauf und Gerinnungssituation der Mutter eng überwachen Bei Schock, schwerer Gerinnungsstörung: Sectio am toten Kind aus maternaler Indikation Prognose Die mütterliche Prognose hängt vom Blutverlust und ggf. der Gerinnungsstörung ab. Die mütterliche Mortalität beträgt bis zu 1%. Die perinatale Mortalität wird in Abhängigkeit von der Schwere der Lösung mit 10 67% angegeben. Das Wiederholungsrisiko beträgt 5 17%, steigt nach 2-maliger Lösung auf 25%. 15 Empfehlungen für die Praxis Klinik: plötzlicher Dauerschmerz und vaginale Blutung Mütterliche Gefährdung: Schock und Gerinnungsstörung Fetale Prognose: Abhängig vom Ausmaß der Lösung, hohe Mortalität in schweren Fällen Strauss.indd :41:14

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