Uterusatonie. Uteruskompressionsnähte Lukas Hefler Universitätsklinik für Frauenheilkunde Wien

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1 Uterusatonie Uteruskompressionsnähte Lukas Hefler Universitätsklinik für Frauenheilkunde Wien

2 PPH Die Plazentarperiode (third stage of labor) stellt die gefährlichste Phase der Schwangerschaft und Geburt dar! 1920er Jahre, England, Deutschland: 80% der mütterlichen Todesfälle in den Stunden und Tagen nach der Geburt des Kindes ( Loudon, 1992) Dritte Welt heute: postpartaleblutungen für die hohe Müttersterblichkeit verantwortlich Nichts ist so gefährlich wie die Nachgeburtsphase!

3 Therapie PPH/Uterusatonie Versorgung von Geburtsverletzungen Ausschöpfen der manuellen und medikamentösen Maßnahmen (inklusive Tamponade-Test mit Ballonkatheter) Embolisation der A. iliaca int. Vaginale Geburt vs. Sectio

4 PPH Identifikation der Blutungsquelle, Einleitung von Gegenmassnahmen Protokolle, Leitlinien, SOP!!! PPH nach Sectio Atonie Placenta accreta/increta/percreta Blutung von der Uterotomie, Einreissen nach lateral; A. uterina!! Plazentareste Vaginale oder zervikale Risse CAVE: verstrichener Muttermund

5 Diagnose/Management Beurteilung der Blutungsstärke nach Plazentagewinnung Diagnose: Atonie, wenn Uterus sich nach Massage und Uterotonika nicht kontrahiert Management Flüssigkeits- und Blutsubstitution Fibrinogen: Prädiktor für die Stärke der PPH: < 200 mg/dl severe postpartum hemorrhage

6 Intraoperative Massnahmen Ligierung der A. uterina und der uteroovariellen Anastomose, bilateral O'Leary Stich Besser als Ligierung der A. iliaca interna da einfacher, übersichtlicher, keine Nähe zu grossen Gefäßen vor allem bei Einrissen der A. uterina oder A. ovarica Temporäre Massnahme, um Blutverlust zu minimieren Identifikation des Ureters!!!

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8 Temporäre Massnahmen Kompression der Aorta Uterine tourniquet Intraoperative cell salvage: Cave: investigational in the obstetrical setting Pelvic packing als Notfallsmassnahme: Zweitoperation in 48h

9 Faktor VIIa/Hämostyptika Rekombinanter aktivierter Faktor VIIa Hemophilia A and B, kongenitale factor VII Defizienz off-label für PPH Hämostyptika, zb Tachosil Ultima ratio Hysterektomie

10 Ziel Uterine Kompressionsnähte Verkleinerung der Plazentahaftfläche und die Tamponade der Blutungsquellen indiziert bei diffusen uterinen Blutungen nach Spontangeburt sowie nach vorausgegangener Sectio caesarea Effektiv in der Reduktion von Blutverlust bei Atonie Nebenwirkungen: Uterine Nekrose, Erosion, Pyometra, Synechien selten, aber publiziert no adverse effects on future pregnancy

11 Uterine Kompressionsnähte Erster Schritt, wenn Uteroronika nicht zu einer Uteruskontraktion führen Entscheidung grosszügig, Verzögerung führt zu einem erhöhten HE Risiko B-Lynch Naht die am häufigsten durchgeführte Naht Methoden Z-Nähte, Nähte nach Pereira, Nähte nach Cho Keine Studien vs. andere Techniken

12 Nähte B-Lynch suture: ähnlicher Effekt wie Uteruskompression, hohe Erfolgsrate, nur bei Atonie Ausschluss anderer Blutungsursachen Wichtig: Assistenz: assisted by bimanual compression Ev. in Kombination mit Ballon: "uterine sandwich

13 B-Lynch Nähte Mit der Originalmethode nach B-Lynch ist eine zuverlässige Kompression möglich. Die Naht wird dabei hosenträgerförmig um den Uterus gelegt. Bei Implantationsstörungen kommt es jedoch meist zu einer unzureichenden Blutstillung aus der Plazentahaftstelle. Die Methode ist daher in erster Linie bei der Atonie einzusetzen. Das Risiko einer Infektion oder eines Lochialstaus ist gering

14 B-Lynch Naht Uterotomieverschluss öffnen Nochmalige Nachkontrolle Plazentareste Fadenmaterial: Vicryl 2, resorbierbar, Fadenlänge 90 cm

15 B-Lynch Naht

16 B-Lynch Naht

17 B-Lynch Naht

18 B-Lynch Naht

19 B-Lynch Naht

20 Z-Naht Technik dem noch nicht so versierten Operateur bestens bekannt gleiche Ergebnisse wie bei etwas anspruchsvolleren Nahttechniken Uterus manuell maximal komprimieren, über dem atonen Bereich eine Z-Naht legen, Naht sollte fest im Myometrium verankert sein Naht am Übergang zum kontrahierten Myometrium fixieren Unnötige zusätzliche Nähte vermeiden, da Erhöhung der Infektionsrate Vorteil der Methode sehr einfach durchzuführen bei der Atonie, als auch bei Blutungen aus dem Plazentabett

21 Z-Naht Technik

22 Naht nach Pereira Bei der Naht nach Pereira werden 2 longitudinale und mehrere transversale Kompressionsnähte gelegt. Dadurch wird zusätzlich zur Kompression des Uterus auch die Perfusion von uterinen Gefäßästen (an der lateralen Uteruswand) unterbunden. Die Methode ist daher bei Atonie einsetzbar, wenn zusätzlich eine Reduktion der uterinen Perfusion erwünscht ist. Durch die mehrfache Umschlingung des Uterus ist mit einem höheren Infektionsrisiko zu rechnen.

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24 Naht nach Cho Bei der Naht nach Cho werden die Uterusvorder- und hinterwand durch transmurale Nähte vereinigt. Durch die Vereinigung der Vorder- und Hinterwand ist mit einer erhöhten Rate an Infektionen und Lochialstau zu rechnen. Sie sollte daher nicht primär bei der Atonie eingesetzt werden, sondern hat vor allem bei Blutungen aus der Plazentaimplantationsstelle einen Stellenwert.

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26 Naht nach Hayman Modifikation der B-Lynch Naht ohne Uterotomoe 2 bis 4 vertikale Uteruskompressionsnähte Nähte werden direkt durch Vorder- und Hinterwand durchgestochen Eventuel zusätzlich eine transversale Naht im Isthmusbereich

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28 CAVE: Am Ende: Überprüfung von Blase und Uretheren Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit