Uterus myomatosus / Extrauteringravidität: Diagnostik und Therapie

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1 10. Repetitorium für Gynäkologie und Geburtshilfe Berlin November 2005 Uterus myomatosus / Extrauteringravidität: Diagnostik und Therapie Priv.Doz. Dr. med. Matthias David Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Charité / Campus Virchow-Klinikum

2 Uterusmyome östrogenabhängige Tumore / höhere Östrogenrezeptoranzahl in Myomen gegenüber umgebendem Myometrium Einfluß von Ethnizität, Alter, Erbgut Wachstumsschub in prämenopausalen Dekade maligne Transformation selten - Sarkome entstehen de novo (0,13-0,29 %) Wachstumsmuster/Lokalisation - Hauptfaktoren für Beschwerdenauslösung/Symptomatik

3 Uterus myomatosus:(absolute)behandlungsindikationen myombedingte Beschwerden mit Krankheitswert: anämisierende Blutungen; starke Unterbauchschmerzen bzw. starke sekundäre Dysmenorrhoe; Infertilität bzw. wiederholte Aborte; Harnwegssymptome (z.b. Polyurie, Pollakisurie, Harnretention); Sarkomausschluß bei exzessivem Myomwachstum oder Neuauftreten bzw. Größenzunahme von Myomen nach der Menopause... relative Therapieindikationen Uterusgröße > SSSW; stark erweichte/ nekrotische oder asymptomatische gestielte Myome; myombedingte Darmsymptome (Schmerzen, Obstipation)

4 Etablierte Operationsverfahren zur Behandlung des symptomatischen Uterus myomatosus organerhaltende: 1. abdominale / laparosk. Myomenukleation 2. Myom-/ Endometriumablation (hyst., Laser, Ballon, Netz) Borderline : suprazervikale Hysterektomie (LASH, abd.) nicht organerhaltende: totale Hysterektomie (vag., abd., LAVH, LS)

5 Komplikationen bei / nach Hysterektomie Ergbnisse von zwei britischen Multicenter-Studien - Garry et al. (2004) (Paralleldesign laparosk. vs. abd. vs. vag. HE): LS Vorteile: Dauer Klinikaufenthalt und Rekonvaleszenz, Schmerzen, Lebensqualität, Entdeckung zusätzlicher patholog. Befunde (gegenüber vaginalem Vorgehen); Nachteile: längere Operationszeit, höhere Rate schwerer Komplikationen u. Kosten. - McPherson et al. (2004) ( HE-Pat.): Gesamtrate schwerer intraop. Komplikationen 3%, beim Vorgehen per LS 6,1%; postop. Komplikationsrate vag. HE 1,2%, per LS 1,7%, nach abd. HE 0,9% % der Frauen nach HE sind - auch bei Langzeitnachbefragungen - mit Ergebnis zufrieden

6 Totale vs. subtotale HE LAVH: kürzere Op.Zeit, schnellere Rekonvaleszenz, weniger Kurzzeitkomplik. Nachteil: postop. zervikale Blutungsrate 7-10% (... Zervixkarzinom-Früherkennung...) bisher in Studien (RCT) keine signifikanten Vorteile hinsichtlich besserer Lebensqualität, Beckenbodenfunktion / Inkontinenz u./o. Sexualfunktion bei Belassen der Zervix

7 Myomenukleation per laparotomiam Indikation: große/ tief intra- oder transmural gelegene Myome suffizient mehrschichtiger Wundverschluß Risiko einer ungeplanten Hysterektomie < 1%. Operationszeit, postoperative Schmerzen, allg. Morbidität, Klinikaufenthalt, Komplikationen geringer als nach HE Adhäsionsrate > 95% (cave: Fertilität, UBS, EUG) Erfolgsrate > 80% (Menorrhagien, Druckbeschw.)

8 Laparoskopische Myomenukleation Indikation: (transmurale und) subseröse Myome (Bedeutung für Grav.?) Konversionsrate: 2 bis max. 8% Adhäsionshäufigkeit Uterus ca. 50 %, Adnexe 30 % Myomrezidiv -Risiko erhöht allg. Uterusrupturrate in der Grav. 0,002%, nach transmuraler Myomenukleation 0,1%

9 Günstige Faktoren für den Therapieerfolg bei hysteroskopischer Myomentfernung (nach Falcone u. Gustilo-Ashby 2005) Uterusgröße < 6. SSW Myomgröße < 3 cm Myommetriumeindringtiefe Patientin < 40 J. Op.dauer < 20 min bei Flüssigkeitsdefizit > 1 Liter: Eingriff beenden, Elektrolytkontrolle, DK, Diurese forcieren bei Blutungskomplikationen: intrauterine Tamponade, Zytotec, intracervikale Vasopressininjektion

10 Indikationsgruppen für UAE 1) myombedingte Beschwerden 2) große ( Hybrid? ) / multiple Myome 3) Patientinnen mit ungünstigen Cofaktoren (mehrfache Voroperationen, Adipositas, erhöhte Morbidität, Ablehnung Bluttransfusion oder HE) 4) Wunsch der Patientin Prätherapeutische Beratung über alle Alternativen/Optionen durch Frauenarzt/ärztin

11 UAE - Ergebnisse Auswertung publizierter Studien mit > 50 behandelten Pat. ( ) Durchführung: % technisch ohne Probleme hohe Patientenzufriedenheit: % Besserung der Symptome wie Dyspareunie, Unterbauchschmerzen, Druckbeschwerden, Menorrhagie, Hyper-/Dysmenorrhoe % ohne unbedingten Korrelation von Myomschrumpfungsrate u. Beschwerdenrückgang zeitabhängige Größenreduktion von Uterus bzw. dominantem Myom und der Beschwerden (Information der Patientin!)

12 Komplikationshäufigkeit während und nach UAE (Zusammenstellung aus zwischen publizierten Arbeiten mit > 50 behandelten Patientinnen) Wesentliche Komplikation Häufigkeit (in %) punktionsbedingte Leistenhämatome vaginalen Abgang von Myommaterial bis 6,7 chronischer fötider Ausfluß bis 5 eingriffsassoziierte Infektionen 0-11 permanente Amenorrhoe / prämature Menopause bis 13,6 Hysterektomiefrequenz nach UAE* 1 12 abdominale Myomenukleation nach 0-6,2 UAE hysteroskopische Entfernung von z.t. 0,8-6,2 infiziertem Myommaterial

13 Risikofaktoren für EUG hohes Risiko: tubenchirurg. Maßnahmen, Sterilisation, vorausgegangene EU, IUD, nachgewiesene Tubenpathologie mittleres R.: mehrere Sexualpartner, Infertilität, vorausgeg. Genitalinfektionen geringes R.: vorausgeg. Becken-/abdominalchirurgische Maßnahmen, Rauchen, früher Sexualverkehr, Vaginalduschen

14 Diagnostik bei EUG-Verdacht 1. Klinik (DS / UBS / Peritonismus, Schockzeichen, Schmierblutung) 2. Sonographie 3. Labor (4. Douglaspunktion - obsolet) (5. LS - invasiv, aber ggf. gleichzeitig Therapie)

15 Ultraschalldiagnostik bei EU-Vd. (I) frühe Schwangerschaftszeichen: 4v.SSW Fruchtsack / 5v.SSW Dottersack / 6v.SSW Embryo + HA Bagel-Zeichen: echogener Ring um Fruchtsack in der Adnexregion nichtzystische Struktur neben Adnexen

16 Ultraschalldiagnostik bei EU-Vd. (II) Flüssigkeitsnachweis im Douglas (z.t. echoreich - Koagel) Corpus luteum zu 85% auf EU-Seite Pseudogestationssack? ab IU/l ß-HCG - intrauterine Fruchthöhle nachweisbar Diff.-Diagnosen: C. l.-/ Endometriose- Zyste, Tuboovarialabszeß

17 Serummarker ß-HCG bei EU-Vd. Glukoprotein HCG, a- und ß-Untereinheit ß-HCG-Konz.maximum SSW 20 % HCG Ausscheidung im Harn keine Konz.unterschiede bei Ein-/Mehrl.grav. 7-10fache Konz.unterschiede zw. Einl.grav. ß-HCG-Verdopplungszeit in Frühgrav. 2,4 d EU-Pat.: erniedrigtes/ subnormal ansteigendes HCG (verlängerte Verdopplungszeit)

18 Voraussetzungen für beobachtendes Vorgehen bei EUG Beschwerdefreiheit der Pat. oder nur leichte passagere Beschwerden Adnexprozeß sonographisch < 4 cm keine / geringe Menge freie Flüssigkeit ßHCG < U/l infomierte und kooperative Pat. Mglkt. der kuzfristigen ßHCG- und Sono.- Kontrollen sowie der stationären Aufnahme wohnortnahe ambulante Betreuung

19 Chirurgisches Management der tubaren EUG LS reduziert im Vgl. zur Lap. Kosten, Blutverlust, und Schmerzen bei gleicher Effektivität Salpingotomie: Mißerfolgsrate 3-29%, Tubennaht nicht nötig Salpingektomie: Mißerfolgsrate < 0,5 % S.-otomie vs. -ektomie: bisher keine randomisierten Studien vorhanden

20 Fertilitätsrate nach EU-Op. Statistisch kein signifikanter Unterschied, ob tubenerhaltend oder per Salpingektomie operiert wird - nachfolgende Gravidität: - bei Salpingektomie 50% intrauterin, 10 % erneute EUG - bei Salpingotomie % intrauterin, ca. 15 % erneute EUG

21 Medikamentöse Therapie von EUG mit Methotrexat (MTX) 15% aller EUG nichtoperativ / expektativ behandelbar, davon 2/3 Spontanheilung Th.erfolg abhängig von initialem ß-HCG, Lokalisation, Vitalität der EUG MTX-Dosierung: 50 mg / m 2 KÖ i.m. (GB) 1 mg / kg KG oral (USA) (1., 3., 5. Tag + Folsäure 2./4./6. Tag) Erfolgskontrolle: ß-HCG-Abfall innerhalb 4-7 Tagen um mindestens 15 %, dann bis < 100 / 0 ) (u.u. initial nach MTX-Gabe ß-HCG-Anstieg!)