Management postpartaler Blutungen. Frauenklinik T.H.G. Hildebrandt

Transkript

1 Management postpartaler Blutungen T.H.G. Hildebrandt

2 Postpartale Blutungen 28% an schwangerschaftsassoziierten Komplikationen 1. Stelle mütterlicher Todesursachen (neben thrombembolischen Ereignissen) Ca Todesfälle jährlich Alle 4 Minuten stirbt eine Frau an einer postpartalen Blutung!

3 Komplikationen der Plazentarperiode ( 4T ) Tonus (postpartale) Uterusatonie Tissue (Plazentaretention, Plazentarest oder Lösungs-/Implantationsstörungen) Trauma (Verletzung im Geburtsverlauf, Zervix-, Damm-, Scheidenriss, Uterusruptur, Hämatome) Thrombin (Koagulopathie)

4 Häufigkeitsverteilung postpartaler Blutungen Blutungsursache Anteil an der Gesamtheit postpartaler Blutungen Atonische Blutung 75-83% Geburtstrauma 8-19% Plazentalösungsstörungen 6-8% Sekundäre Verbrauchsblutung Blutungsneigung (Thrombozytenstörung,M. Werlhof, v.-willebrand- Syndrom, Vaskulopathie, Einzelfaktorenmangel, Heparin) selten selten

5 Uterusatonie = mangelnde oder fehlende Kontraktion der Gebärmutter während oder nach der Plazentalösung Grad I ml Grad II ml Grad III >1500ml Nach der Geburt des Kindes beginnt für die Mutter die gefährlichste Phase der Geburt.

6 Problematik hohe Durchblutung des Uterus und Geburtskanals im letzten Trimenon Durchflussvolumen des uterinen Gefäßbettes: ml/min (50 ml/min normal) Blutverlust bis zu 1-2 Liter pro Minute möglich Blutverlust bis zu 1 Liter meist ohne klinische Symptomatik Ausmaß der geburtshilflichen Blutung häufig falsch eingeschätzt

7 Blutungsmenge oft falsch eingeschätzt! Bose et al., BJOG, 2006

8 Frühatonie innerhalb der ersten 2h 2 8% aller Geburten häufigste postpartale Blutungskomplikation nach Lösung der Plazenta Verkleinerung der Wundfläche Vasokompression durch das Myometrium mangelnder Muskeltonus insuffiziente Verkleinerung des Organs mangelnde Kompression der Spiralarterien Blutung besteht weiter In 10-20% besteht eine teilweise gelöste oder in utero verbliebene Plazenta 70-80% mit präpartalen Risikofaktoren Vgl. Spätatonie nach 2-24 h postpartal

9 Prädisponierende Faktoren: Mehrlingsschwangerschaft Polyhydramnion, Makrosomie Protrahierte Geburt, rasche Geburt langdauernde Oxytocin-Gabe Uterus myomatosus, Uterusnarbe, - Fehlbildungen Amnioninfektionssyndrom Vorzeitige Plazentaablösung Z.n. Atonie

10 Symptomatik der gesunde, gut kontrahierte Uterus ist hart und der Fundus in Nabelhöhe etwas seitlich tastbar schlaffer großer Uterus weit über Nabel schwallartiger Abgang von dunkelrotem Blut Cave: Ansammlung von bis zu 1 Liter Blut in atonem Uterus Diskrepanz zwischen Stärke der Blutung und Manifestation eines hämorrhagischen Schocks

11 Uterusatonie - Maßnahmen Anästhesie rufen!!! - i.v.-zugang, BB, Gerinnung, Kreuzblut abnehmen - Blasenkatheter, Eisblase - Uteruskompression, ggf. bimanuell - Reiben des Uterus (Ausschüttung endogener Prostaglandine) - pro Liter Blutverlust 4 EK + FFP bereit stellen

12 Ausschluß von Verletzungen der Geburtswege Uterusruptur Zervixriss Höhergradige Dammverletzungen (M. spincter ani, Rektum) Scheidenriss Scheidendammriss (8 19% Ursache der postpartalen Blutungen, kontinuierliche Blutung vs. schwallartigen Blutabgang i.r. Atonie)

13 Ausschluß Plazentaretention/Plazentalösungsstörungen Ultraschall!!! Geburt der Plazenta innerhalb von 30min, postpartale Kontrolle auf Vollständigkeit Ausschluß Plazenta accreta, increta, percreta Nachkürettage unter Ultraschallkontrolle, manuelle Plazentalösung (ggf. zweizeitiges Vorgehen) Ggf. rechtzeitig die Hysterektomie erwägen

14 Plazentarest Universitäts-Perinatalzentrum Franken (UPF)

15 Plazentarest - Nachkürettage Universitäts-Perinatalzentrum Franken (UPF)

16 Allgemeine Maßnahmen Volumensubstitution (kolloidale und kristalline Lösungen) Bereitstellung von Erythrozytenkonzentraten und ggf. Frischplasma (Gefahr: Verbrauchskoagulopathie bei Verlust >1,2-1,5l) Kontrolle Blutbild und Gerinnungspotential, Puls, RR Fritsch - Lagerung

17 Manuelle Therapie Reiben und Halten des Uterus Bimanuelle Uteruskompression Aortenkompression (Handgriff nach Credé) (Scheidenfaust-Handgriff nach Hamilton)

18 Uterusatonie Medikamentöse Therapie 1. Volumensubstitution: HAES 9%, 1000ml über 1-2 h 2. Oxytocin 3 IE i.v. initial als Bolus, evtl. wiederholen, zusätzlich IE in ml NaCl / Ringerlösung NW: Vasodilatation, Reflextachykardie, Blutdruckabfall; Myokardischämie bei kardialer Belastung/Hypotension bei kardialer Vorschädigung Kurzinfusion 5IE Oxytocin über 5min der Bolusgabe vorziehen

19 Uterusatonie Medikamentöse Therapie 3. Nalador 500 ( Sulproston ) - 1 Ampullen in 1000ml NaCl 0,9%, 500ml in min infundieren, falls Blutung persistent Inf. in 30 min weiter laufen lassen 4. Misoprostol ( Cytotec ) µg rectal, nicht zugelassen, niedrige Kosten, sonst in Cochrane-Analyse kein Vorteil gegenüber anderen First-Line-Uterotonika nachgewiesen (ggf. Gabe von rekombinantem Faktor VII, Novo Seven ), starke prothrombotische Wirkung, Startdosis: 90 µg / kg KG Universitäts-Perinatalzentrum Franken (UPF)

20 Nalador - Nebenwirkungen Übelkeit Erbrechen Spasmen im Mittel und Oberbauch Pulmonale Hypertonie selten Lungenödem, Myocardischämie, Bradykardie Intensivmedizinische Überwachung der Patientin Pulsoxymetrie, Herz- Kreislaufüberwachung

21 Nalador - Kontraindikationen Asthma bronchiale Vorgeschädigtes Herz Gefäßerkrankungen Schwere Hypertonie Schwere Leber-und Nierenerkrankungen Dekompensierter Diabetes mellitus Zerebrale Krampfleiden Glaukom Akute genitale Infektionen Colitis ulcerosa / Ulcus ventriculi

22 Uterusatonie Medikamentöse Therapie Methergin: nur noch sehr selten eingesetzt (Koronarspasmen, Herzrhythmusstörungen, Myokardinfarkte mit Todesfällen, zerebrale Angiopathie) KI: Bluthochdruck, postpartal nach Präeklampsie, Eklampsie, ischämische Gefäßerkrankungen, schwere Leber-, Nierenfunktionsstörungen, Sepsis Prostaglandin F2 alpha ( Dinoprost ): ggf. 2-3x intrakavitär Tamponade / intramyometran - in Dtl. nicht mehr zugelassen

23 Bakri balloon for management of postpartum hemorrhage Georgiou, C. Balloon tamponade in the management of postpartum haemorrhage: a review. BJOG 2009; 116:748.

24 Senkstaken-Blackmore-Sonde Foley-Katheter

25 Senkstaken-Blackmore-Sonde Seror, et al, ActaObstetGynecolScand, 2005 Bisher kleine Serien beschrieben Ursprünglich bei blutenden Ösophagusvarizen Bei Versagen der medikamentösen Therapie Durchschnittlich mit 250ml NaCl gefüllt und 30 h belassen (3,5-82h) Kann Laparotomie verhindern (in 15/17 Fällen) Kontraindikation: Infektion Universitäts-Perinatalzentrum Franken (UPF)

26 Condom-Balloons Akher, et al, MedGenMed, 2003, Hennawy, et al, 2005

27 Uterusatonie operativ - falls med. Therapie nicht suffizient, nicht zu lange hinauszögern!!! - 1. Kürettage - 2. Laparotomie: - Uteruskompression - Rucksacknaht (B-Lynchnaht) - Ligatur der versorgenden Gefäße (Aa. Uterinae, Aa. iliacae int.) - Hysterektomie, ggf. suprazervikal (1:2500 Geburten, durchschnittlicher Blutverlust 2-3Liter)

28 B-Lynch-Naht - resorbierbare Naht (1-CT-Vicrylfaden)

29 Prophylaxe der Uterusatonie Aktive Leitung der Plazentarperiode (Geburt der Plazenta nach spätestens 30min!) 3IE Syntocinon nach Kopfgeburt zur Reduktion des Blutverlusts / Atonieprophylaxe

30 Uterusatonie - Schwerwiegende postpartale Blutungen 1 5% aller Geburten - ½ aller Fälle Ausmaß des Blutverlustes unterschätzt - Frühe Diagnose + Abklärung der Ursache - Atonie: in 90% ist konservative, physikalische und medikamentöse Therapie erfolgreich - invasive Techniken zur Uteruserhaltung (uterine Devaskularisation) in Ausnahmefällen möglich - Hysterektomie im Notfall oder bei Kontraindikation

31 Intra- und postpartale Koagulopathien Gezielte Anamnese Schwangerschaftsspezifisch: HELLP-Syndrom, vorzeitige Plazentalösung, länger bestehender IUFT (intrauteriner Fruchttod, Sepsis, Fruchtwasserembolie) Verstärkte Blutungen Verlustkoagulopathie selten i.r. septischer Geschehen gesteigerte Gerinnungsaktivität disseminierte intravasale Gerinnung, Verbrauchskoagulopathie BB, Prothrombinzeit, PTT, Fibrinogenbestimmung rechtzeitige Bereitsstellung von Blutersatzstoffen/ Gerinnungsfaktoren

32 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!