Anästhesiologisches Management bei schwerer peripartaler Blutung

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Waldemar Krämer
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1 Anästhesiologisches Management bei schwerer peripartaler Blutung André Gottschalk Klinik für Anästhesiologie, Intensiv- und Schmerzmedizin Diakoniekrankenhaus Friederikenstift, Hannover

2 u Weltweit sterben jeden Tag ca Frauen während der Schwangerschaft oder der Geburt u In Industrieländern stirbt 1 von 4985 Frauen u In Zentralafrika stirbt 1 von 13 Frauen Unicef Jahresbericht 2008

3 Mütterliche Mortalität in Industrieländern Causes Incidence, n (%) MMR Direct Hemhorrhage 1,539 (22.7) 2.03 Hypertensive disorders 1,375 (20.2) 1.82 Sepsis 1,069 (15.7) 1.41 Thrombosis/thromboembolism 1,015 (14.9) 1.34 Amniotic fluid embolism 694 (10.2) 0.92 Anesthetic 127 (1.9) 0.17 Abortion 59 (0.9) 0.08 Ectopic pregnancies 56 (0.8) 0.07 Other 766 (11.2) 1.01 Unspecified 91 (1.3) 1.3 Total 6,791 (69.6) a 8.98 Indirect Cardiovascular 972 (34.9) 1.28 CNS 501 (18.0) 0.66 Sepsis 36 (1.3) 0.05 Pumlonary 14 (0.5) 0.02 Gastrointestinal 10 (0.36) 0.01 Other 1,228 (44.0) 1.62 Unspecified 27 (0.9) 0.03 Total 2,786 (28,6) a 3.68 Unexplained 173 (1,8) a 0.22 Total 9, Rossi C et al. Arch Gynecl Obstet 2012;285:

4 Cause of death n Rate 95% CI n Rate 95% CI n Rate 95% CI Direct deaths Sepsis* Pre-eclampsia and eclampsia Thrombosis and thromboembolism Amniotic fluid embolism Early pregnancy deaths Ectopic Spontaneous miscarriage Legal termination Other Haemorrhage Anaesthesia Other Direct Genital tract trauma Fatty liver Other causes All Direct Indirect

5 Definition der primären PPH erhöhter Blutverlust innerhalb der ersten 24h nach der Geburt (zumeist innerhalb der ersten 4h) - BV > 500ml nach vaginaler Entbindung - BV > 1000ml nach Sectio caesarea WHO 1990 AWMF-Leitlinie 015/

6 Regelhafte Unterschätzung des Blutverlustes durch Geburtshelfer und Anästhesisten!

7 Cave!!! 70-90% der mütterlichen Todesfälle infolge geburtshilflicher Blutungen werden als potenziell vermeidbar eingestuft Dupont C et al. Int J Obstet Anesth 2009;18:

8 Hauptprobleme im Risikomanagement Fehldiagnose oder verspätete Diagnose Therapieversager Logistische Probleme Ø Keine einheitliche Definition Ø Unterschätzung der Dynamik und des Volumens des Blutverlustes Ø Mangel an easy to use Handlungsanweisungen Ø Mangel an adäquater Ausbildung und Training Ø Inadäquater Einsatz von Uterotonika Ø Verspätete Gabe von EK/Gerinnungsfaktoren Ø Inadäquate Überwachung Ø Fehlentscheidung durch Mangel an klinischer Erfahrung Ø Personalmangel Ø Unzureichendes Equipment Ø Schlechtes Teamwork Ø Schlechte Kooperation und Koordination Ø Schlechte (interdisziplinäre) Kommunikation Lier H et al. Geburtsh Frauenheilk 2011;71:

9 zahl und dem Anteil der Anästhesieleistungen ab. Unabhängig von der Frequenz muß gewährleistet sein, daß bedarfsweise ein Anästhesist innerhalb von zehn Minuten zur Verfügung steht. Die vertrag schließenden Berufsverbände und wissenschaftlichen Gesellschaften betonen nachdrücklich, daß der Krankenhausträger aufgrund seiner Organisationspflicht für eine ausreichende anäs - thesiologische Versorgung der Geburtshilfe sorgen muß. Anästh Intensivmed 1996;37: Bestätigt durch DGGG 2010

10 Primär traumatische Blutung - Atonie - Damm-/Scheidenriss - Placenta praevia - Placenta ac-/in-/percreta Primär koagulopathische Blutung - (Prä-)Eklampsie/HELLP - Fruchtwasserembolie

11 STEP 1 Handlungsalgorithmus PPH-Konsensus 2012 Klinische Symptome: Patientin kreislaufstabil Allgemeine Maßnahmen: - 2 i.v. Zugänge (mindestens 1 großlumiger) - Kreuzprobe/Notfalllabor/EK bereitstellen - Volumengabe - Blase katheterisieren - Blutung quantifizieren

12 STEP 1 Handlungsalgorithmus PPH-Konsensus 2012 Klinische Symptome: Patientin kreislaufstabil Allgemeine Maßnahmen: - 2 i.v. Zugänge (mindestens 1 großlumiger) - Kreuzprobe/Notfalllabor/EK bereitstellen - Volumengabe - Blase katheterisieren - Blutung quantifizieren Medikamente: - Oxytocin 3-5 I.E. als Kurzinfusion, dann 40 IE in 30 min

13 Kardiovasculäre Auswirkungen der Bolusgabe von Oxytocin Swanström SC et al. Brit J Anaesth 2008;100:683-9

14 STEP 1 Handlungsalgorithmus PPH-Konsensus 2012 Klinische Symptome: Patientin kreislaufstabil Allgemeine Maßnahmen: - 2 i.v. Zugänge (mindestens 1 großlumiger) - Kreuzprobe/Notfalllabor/EK bereitstellen - Volumengabe - Blase kathetersieren Medikamente: - Oxytocin 3-5 I.E. als Kurzinfusion, dann 40 IE in 30 min

15 STEP 2 Handlungsalgorithmus PPH-Konsensus 2012 Klinische Symptome: Patientin kreislaufstabil, anhaltend schwere Blutung Allgemeine Maßnahmen: - OP-Vorbereitung - Ggf. ZVK-Anlage/Shaldonkatheter (ultraschallgesteuert) - Arterieller Zugang - Arterenolperfusor - Aktive Wärmetherapie: - Infusionswärmer - Konvektive Wärmung

16 STEP 3 Handlungsalgorithmus PPH-Konsensus 2012 Klinische Symptome: therapierefraktäre schwere Blutung oder hämorrhagischer Schock Allgemeine Maßnahmen: - Hämodynamische Stabilisierung - Blutungsstopp auch temporär erreichen - (Intensivmedizinische Überwachung) - EK und FFP-Gabe im Verhältnis 1:1, Level 1, Cell-Saver - Calciumgabe (Zitrat) ionisiertes Ca >0,9mmol/l - Gabe von Thrombozyten - Gabe von PPSB (Faktor II,VII,IX,X) Vorbereiten von STEP 4

17 Zielkriterien - Hamodynamische Stabilität - RR systolisch > 80mmHg - Temperatur >35 C Labor: - Hb 8g/dl - Thrombozyten > ph >7,2 - Calcium >0,9 mmol/l

18 STEP 4 Handlungsalgorhythmus PPH-Konsensus 2012 Klinische Symptome: persistierende Blutung Blutstillung/chirurgische Therapie/Embolisation Kreislaufstabilisierung/Gerinnungskontrolle/Wärmung Gabe von rekomb. Faktor VIIa 90mcg/kg erwägen (Off Label-Use) - Voraussetzungen: - ph>7,2 - Fibrinogen >1,5g/l - Thrombozyten > Hyperfibrinolyse ausgeschlossen

19 Patiententransfer (?) Kriterien: - Fehlen von operativem oder interventionellen Equipment oder fehlende Anwesenheit von geschultem Personal - Temporärer Blutungsstopp durch Cavumtamponade - Hämodynamische Transportstabilität - Existierende SOP zw. Zielkrankenhaus und transferierendem Krankenhaus

20 S T E P 1 S T E P 2 POSTPARTALE BLUTUNG Handlungsalgorithmus nach vaginaler Geburt oder in der postoperativen Überwachungsphase nach Sectio caesarea 2012: PPH-KONSENSUS Gruppe (D-A-Ch) >500 ml nach vaginaler Geburt >1000 ml nach Sectio caesarea Oberarzt Facharzt Geburtshilfe Anästhesie P 3 5 IE (1 Amp.) als Kurzinfusion und A 40 IE in 30 min (Infusion/Perfusor) R A 100 µg (1 Amp.) in 100 ml NaCl 0,9% L als Kurzinfusion L 2 i.v.-zugänge (mindestens 1 großlumiger) Kreuzprobe / Notfalllabor / EK s bereitstellen Volumengabe (z.b. Kristalloide / Kolloide) Blase katheterisieren Blutverlust messen rasche Abklärung der Blutungsursache (4T s) Uterustonus (Tonus-Atonie?) Plazentainspektion (Tissue-Plazentarest?) Speculumeinstellung (Trauma-Geburtskanal?) Gerinnung (Thrombin-Laborwerte?) Uteruskompression Ultraschall OP-Vorbereitung Ausschluss Uterusruptur Nachtastung / Ultraschall bei V. a. Plazentarest (nach US oder Inspektion) manuelle Nachtastung ggf. Cürettage (US-Kontrolle) E L bei starker persistierender Blutung bei moderat persistierender Blutung evtl. (off label use) 800 µg (4 Tbl. á 200 µg) rektal S T E P 3 S T E P 4 hämodynamische Stabilisierung (temporärer) Blutungsstop Optimierung von Gerinnung und Erythrozytenkonzentration Organisation von oder fehlende Anwesenheit von geschultem Personal CAVUMTAMPONADE Balloneinführung unter Ultraschallkontrolle ausreichendes Auffüllen des Ballons (Sulproston weiter) leichten Zug applizieren alternativ Streifentamponade Intensivüberwachung BALLONDEBLOCKADE nach Std. (ggf. nach Transfer im Zentrum) (Blutung bei liegendem Ballon oder nach Deblockade) ggf. erneute Ballonapplikation ( bridging ) obligat (kreuzen und in den Kreissaal/OP bringen lassen) 500 µg (1 Amp.; max. 3 Amp. pro 24 h) vor Fibrinogengabe Bei persistierender schwerer Blutung (ca ml Gesamtblutverlust) KREISLAUFINSTABILITÄT KREISLAUFSTABILITÄT Laparotomie / Gefäßklemmen / Kompression Kompressionsnähte Gefäßligaturen Kreislauf / Temperatur / Gerinnung Hysterektomie eventuell rekomb. Faktor VIIa µg/kg KG (Bolus) Blutung nach 20 min Hämoglobin > 8 10 g/dl (5 6,2 mmol/l) Thrombozyten > 50 Gpt/l RR systolisch > 80 mmhg ph > 7,2 Temperatur > 35 C Calcium > 0,8 mmol/l ph > 7,2 Fibrinogen > 1,5 g/l Thrombozyten > 50 Gpt/l Hyperfibrinolyse ausgeschlossen/therapiert

21 Zusammenfassung Ø Die PPH stellt weiterhin ein relevantes Problem dar Ø Todesfälle sind zu 90% vermeidbar Ø Ein Hinzuziehen der Anästhesie so früh wie möglich ist unbedingt notwendig Ø Eine gute interdisziplinäre Zusammenarbeit ist eine Grundvoraussetzung

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