Anästhesie zur Sectio Caesarea bei Plazentaimplantationsstörung. Dr. I. Marcolino

Transkript

1 Anästhesie Cave: Unterschätz zur Sectio Caesarea bei lazentaimplantationsstörung S2k-Leitlinie: eripartale Blutungen, Dr. Isabel Marcolino

2 Anästhesiologisches Management 1 Strukturelle Voraussetzungen 2 Wahl des Anästhesieverfahrens 3 Blutungsmanagement Seite 2

3 Strukturelle Voraussetzungen Grosse Klinik mit interdisziplinärem Behandlungsteam - Geburtshelfer, Anästhesisten - Neonatologen, interventionelle Radiologen - Hämatologen Hausinterne Blutbank - ausgelegt auf Massivtransfusionen echnisches quipment - oint of Care Diagnostik - Cell Saver, Level I Hausinterne Standards und Algorithmen ACU - Intensivstation - Neonatologische Überwachungsstation Seite 3 Silver et al 2018, NJM

4 Anästhesieverfahren IN-RSI Standardmedikamente In Ausnahmefällen Regionalanästhesie mit Konversionsbereitschaft Grossvolumige Zugänge Arterie ZVK Hämodynamisches Monitoring Level I, Bair Hugger, Cellsaver Seite 4 Silver et al, 2018, NJM Chestnut et al, 1989, Anestgesiology SGAR 2014 Kranke et al, 2017, AINS

5 Blutungsmangement - BM in der Geburtshilfe Schwache Studienlage, xpertenmeinungen Keine klare Beziehung zwischen ransfusionstriggern und Outcome Ableiten von Maßnahmen aus der perioperativen Medizin Seite 5

6 1. Säule Optimierung der Anämie - hysiologische Hämodilution während der Schwangerschaft - Die WHO definiert Anämie in der Schwangerschaft als ein Hb < 11g/ dl - Viele Schwangere haben eine isenmangelanämie - Keine Relation zwischen Schweregrad der Anämie und Outcome - Grad C mpfehlung: - Ferritinbestimmung in der Frühschwangerschaft bei Risikokonstellation - i.v.- isensubstitution bei Mangel - Good Clinical ractice: - ränatale Hb-Optimierung Seite 6

7 2. Säule Minimieren des Blutverlustes wendung der maschinellen Autotransfusion bei esarea (z.b. bei lacenta increta/percreta) kann Fremdblutgabe und den Krankenhausaufenthalt bei der Retransfusion von Cell-Saver-Blut bei Leukozytenfilters insatz des Cellsavers permissive Hypotension bis zur chirurgischen restriktive Volumengabe - die Anwendung der maschinellen Autotransfusion bei elektiver Sectio Seite 7 caesarea bei lacenta increta/percreta kann die postoperative Fremdblutgabe und den Krankenhausaufenthalt reduzieren. ansfusionen bis zur chirurgischen Blutstillung ischer Blutstillung 7-9 g/dl (auf Station zusätzlich nsubstitution!) homas et al, 2004, Int J Obst Anesth

8 S2k-Leitlinie: eripartale Blutungen, Diagnostik u. herapie ransfusions-management: 2. Säule Minimieren des Blutverlustes Cell-Saver: Die Anwendung der maschinellen Autotransfusion bei elektiver Sectio caesarea (z.b. bei lacenta increta/percreta) kann die postoperative Fremdblutgabe und den Krankenhausaufenthalt reduzieren. Cave: Hypotonien bei der Retransfusion von Cell-Saver-Blut bei Verwendung eines Leukozytenfilters Nach Abnabelung permissive Hypotension bis zur chirurgischen Blutstillung durch restriktive Volumengabe Indikation zu Bluttransfusionen bis zur chirurgischen Blutstillung 7 g/dl, nach chirurgischer Blutstillung 7-9 g/dl (auf Station zusätzlich ausreichende isensubstitution!) Berstein et al, Anesth Analgesia Waters et al, 2000, Anesthesiology Seite 8

9 2. Säule Minimieren des Blutverlustes Weisung Nummer: ANI.MD.017, Version: 01 Seite 14/18 S 1 Dauer max. 30 min nach Diagnosestellung Vaginale Blutung >500 ml nach vaginaler Geburt >1000 ml nach Sectio caesarea CAV: Unterschätzung! Messsystem! atientin kreislaufstabil Handlungsalgorythmus eripartale Blutung (modifiziert nach DACH 2012) OSARAL BLUUNG Handlungsalgorithmus SZ Klinische Symptome Allgemeine/operative Massnahmen Medikamente Geburtshilfliches eam Anästhesie Blutverlust messen Blase katheterisieren Monitoring Dauer max.weitere 30 min (= 60 min nach iagnosestellung) 2 i.v.-zugänge Notfalllabor/ype & Screen/ C`s bestellen Volumengabe Abklärung der Blutungsursache (4 s) Uterustonus (onus:atonie?) lazentainspektion (issue-lazentarest?) Speculumeinstellung (rauma-geburtskanal?) Gerinnung (hrombin-laborwerte?) Massnahmen: Uteruskompression Bakri-Ballon? Monitoring 2 i.v.-zugänge (mindestens 1 grosslumiger) Notfalllabor: Coulter, Ca2+, Q, Fib ype & Screen/ C s bestellen altend schwere Blutung tin kreislaufstabil Volumengabe (z.b. Kristalloide / hysiogel) Seite 9 O-Vorbereitung Ausschluss Uterusrupt Cürettage ALARMIRUN OXYOCIN (SYNOCINON) 5 I (1 Amp.) als Kurzinfusion oder 40 I in 500ml Infusion 30 min (Infus bei starker persistierender bei moderat MISOROSO (off labe 400 H- Konsensusgruppe (D-A-Ch) 2012 Lier et al, 2017, Notfall Rettungsmed

10 2. Säule Minimieren des Blutverlustes ARAL BLUUNG Handlungsalgorithmus SZ Handlungsalgorythmus eripartale Blutung (modifiziert nach DACH 2012) tome Allgemeine/operative Massnahmen Medikamente OSARAL BLUUNG Handlungsalgorithmus SZ Geburtshilfliches eam Anästhesie Geburt aesarea il in tung il ere S Abklärung der Blutungsursache Uterustonus (4 s) (onus:atonie?) 1 Uterustonus (onus:atonie?) lazentainspektion (issue-lazentarest?) Gerinnung (hrombin-laborwerte?) Speculumeinstellung Massnahmen: (rauma-geburtskanal?) Uteruskompression Gerinnung (hrombin-laborwerte?) S 2 S Vaginale Blutung >500 ml nach vaginaler Geburt >1000 ml nach Sectio caesarea CAV: Unterschätzung! Messsystem! atientin kreislaufstabil atientin kreislaufstabil Gabe von Uterotonika Volumengabe therapierefraktäre schwere Blutung und kreislaufstabile atientin oder Blutverlust messen Blase katheterisieren Monitoring 2 i.v.-zugänge Notfalllabor/ype & Screen/ C`s bestellen Volumengabe Massnahmen: Dauer max.weitere 30 min (= 60 min nach Uteruskompression Diagnosestellung) anhaltend schwere Bakri-Ballon? Blutung O-Vorbereitung Ausschluss Uterusruptur Cürettage (US-Kontrolle) hämorrhagischer Schock Blutverlust messen Blase katheterisieren Monitoring 2 i.v.-zugänge Notfalllabor/ype & Screen/ C`s bestellen Volumengabe Abklärung der Blutungsursache (4 s) lazentainspektion (issue-lazentarest?) Speculumeinstellung (rauma-geburtskanal?) Bakri-Ballon? O-Vorbereitung Ausschluss Uterusruptur Cürettage (US-Kontrolle) CAVUMAMONAD BALLONALIKAION Balloneinführung unter US alternativ Streifentamponade BLUUNGSSO Intensivüberwachung BALLONDBLOCKAD nach Std. RSISIRND oder RNU BLUUNG Blutung bei liegendem Ballon oder nach Deblockade ggf. erneute Ballonapplikation ( bridging ) obligat S 4 Monitoring 2 i.v.-zugänge Monitoring (mindestens 1 grosslumiger) Notfalllabor: 2 i.v.-zugänge Coulter, (mindestens 1 Ca2+, grosslumiger) Q, Fib Notfalllabor: Coulter, Ca2+, Q, Fib ype ype & Screen/ C s C s bestellen bestellen Volumengabe (z.b. (z.b. Kristalloide Kristalloide / hysiogel) / hysiogel) ALARMIRUNG O eam ORGANISAION O-Saal OXYOCIN (SYNOCINON) 5 I (1 Amp.) als Kurzinfusion oder 40 I in 500ml Infusion 30 min (Infusion/erfusor) bei starker persistierender Blutung S 2, bei moderat persistierender Blutung evtl.: MISOROSOL (CYOC) (off label use) 400 µg (2 bl. á 200 µg) sublingual oder rektal OXYOCIN (SYNOCINON) 5 I (1 Amp.) als Kurzinfusion oder 40 I in 500ml Infusion 30 min (Infusion/erfusor) bei starker persistierender Blutung S 2, bei moderat persistierender Blutung evtl.: MISOROSOL (CYOC) (off label use) 400 µg (2 bl. á 200 µg) sublingual oder rektal RANXAMSÄUR (ranexam Orha) 2 g i.v SULROSON (NALADOR) 500 µg (1 Amp.; max. 3 Amp. pro 24 h) nur über Infusomat/erfusor Syntocinon Stop Bei persistierender schwerer Blutung (ca ml Gesamtblutverlust): ROM-Bestimmung FIBRINOGN 2 4 g ROHROMLX 1200I erwägen C erwägen C erwägen ALARMIRUNG O eam ORGANISAION O-Saal RANXAMSÄUR (ranexam Orha) 2 g i.v SULROSON (NALADOR) 500 µg (1 Amp.; max. 3 Amp. pro 24 h) nur über Infusomat/erfusor Syntocinon Stop ZILKRIRIN Hämoglobin > 8 g/dl Bei persistierender Q schwerer > 70% Blutung hrombozyten > (ca ml ph Gesamtblutverlust): > 7,2 ROM-Bestimmung emperatur > 35 C Calcium > 1.2 mmol/l FIBRINOGN Fibrinogen 2 4 g > 2.0 mg/dl ROHROMLX -> KORRIGIRN 1200I erwägen INFORMAION der bestmöglichen personellen xpertise ZIL hämodynamische C erwägen Stabilisierung 3 C erwägen ROM-ZILKRIRIN ( temporärer) Blutungsstop FibM A mm Optimierung von Gerinnung XM C < 80 sec und Hb A10 > 40 mm Organisation von S 4 INM C < 240 sec INFORMAION der bestmöglichen personellen -> KORRIGIRN xpertise Seite 10 CAVUMAMONAD Anästhesiesymposium ZILKRIRIN 21.Juni 2018 BALLONALIKAION HINZUZIHN der bestmöglichen personellen Hämoglobin xpertise > 8 g/dl H- Konsensusgruppe (D-A-Ch) 2012

11 Speculumeinstellung (rauma-geburtskanal?) Gerinnung (hrombin-laborwerte?) MISOROSOL (CYOC) 2. Säule Minimieren des Blutverlustes Massnahmen: Uteruskompression Bakri-Ballon? bei starker persistierender Blutung S 2, bei moderat persistierender Blutung evtl.: (off label use) 400 µg (2 bl. á 200 µg) sublingual oder rektal S2k-Leitlinie: eripartale Blutungen, Diagnostik u. herapie ALARMIRUNG O eam ORGANISAION O-Saal Sulproston (Nalador ) O-Vorbereitung Ausschluss Uterusruptur S Cürettage (US-Kontrolle) 2 4 Dauer max.weitere 30 min (= 60 min nach Diagnosestellung) anhaltend schwere Blutung atientin kreislaufstabil O-Vorbereitung Ausschluss Uterusruptur Cürettage (US-Kontrolle) Balloneinführung unter US Frühzeitige alternativ Diagnostik Streifentamponade therapierefraktäre schwere CAVUMAMONAD BALLONALIKAION BI KRISLAUFSABILIÄ DFINIIV CHIRURGISCH HRAI Kompressionsnähte Gefäßligaturen Hysterektomie RANXAMSÄUR (ranexam Orha) 2 g i.v SULROSON (NALADOR) 500 µg (1 Amp.; max. 3 Amp. pro 24 h) nur über Infusomat/erfusor Syntocinon Stop Bei persistierender schwerer Blutung (ca ml Gesamtblutverlust): ROM-Bestimmung FIBRINOGN 2 4 g ROHROMLX 1200I erwägen C erwägen C erwägen ALARMIRUNG O eam ORGANISAION O-Saal RANXAMSÄUR (ranexam Orha) 2 g i.v SULROSON (NALADOR) 500 µg (1 Amp.; max. 3 Amp. pro 24 h) nur über Infusomat/erfusor Syntocinon Stop Bei persistierender schwerer Blutung (ca ml Gesamtblutverlust): ROM-Bestimmung FIBRINOGN 2 4 g ROHROMLX 1200I erwägen C erwägen C erwägen INFORMAION der bestmöglichen personellen xpertise ZILKRIRIN Hämoglobin > 8 g/dl Q > 70% hrombozyten > ph > 7,2 emperatur > 35 C Calcium > 1.2 mmol/l S Blutung INFORMAION der bestmöglichen personellen xpertise und kreislaufstabile atientin BLUUNGSSO CAVUMAMONAD oder Intensivüberwachung ZILKRIRIN BALLONALIKAION BALLONDBLOCKAD hämorrhagischer Schock Hämoglobin > 8 g/dl nach Std. Balloneinführung unter US RSISIRND oder RNU Q -> KORRIGIRN > 70% ZIL BLUUNG alternativ Streifentamponade Frühzeitige hämodynamische Blutung Gabe bei liegendem Ballon von oder XA hrombozyten > BLUUNGSSO Stabilisierung nach Deblockade ph ROM-ZILKRIRIN > 7,2 3 ( temporärer) Blutungsstop ggf. erneute Ballonapplikation Intensivüberwachung Optimierung von Gerinnung ( bridging ) emperatur > 35 C BALLONDBLOCKAD und Hb obligat S 4 Calcium A10 > 1.2 > 40 mmol/l Organisation von S 4 nach Std. Fibrinogen > 2.0 mg/dl RSISIRND oder RNU -> KORRIGIRN BLUUNG Blutung bei liegendem Ballon oder HINZUZIHN der bestmöglichen personellen xpertise nach Deblockade ROM-ZILKRIRIN ggf. erneute persistierende Ballonapplikation Blutung KRISLAUFINSABILIÄ FibM A mm S BLUSILLUNG ( bridging ) Laparotomie XM C < 80 sec obligat S 4 Gefäßklemmen A10 > 40 mm Kompression INM C < 240 sec -> KORRIGIRN HINZUZIHN der bestmöglichen personellen xpertise Fibrinogen > 2.0 mg/dl FibM A mm XM C < 80 sec INM C < 240 sec -> KORRIGIRN Dosierung: SABILISIRUNG Gemäss Zielkriterien unter S Nach Rücksprache mit Back-Up RKOMB. F VIIA (NOVOSVN) (! off label use!) initial 90 µg/kg KG (Bolus) ggf. Wiederholungsdosis bei persistierender Blutung nach 20 min Seite 11 Anästhesie zur MBOLISAION Sectio Caesarea bei lazentaimplantationsstörung KRISLAUFINSABILIÄ 1 Ampulle = 500 μg in 500 ml Infusionslosung über Infusomaten Anfangsdosis: 100 ml/h, bei Bedarf bis maximal 500 ml/h rhaltungsdosis: 100 ml/h Maximaldosis 1000 μg/10 Stunden (2 Ampullen) agesmaximaldosis 1500 μg (3 Ampullen) H- Konsensusgruppe (D-A-Ch) 2012 WOMAN rial Collaboratorsl, 2017, Lancet

12 tin g ach ALARMIRUNG O eam ORGANISAION O-Saal Diagnosestellung) HämostaseologischesFIBRINOGN Management: 2 4 g 2. S RANXAMSÄUR (ranexam Orha) Säule Minimieren des Blutverlustes anhaltend schwere Blutung 2 g i.v INFORMAION der bestmöglichen (ca. personellen 1500 ml Gesamtblutverlust): xpertise ROM-Bestimmung 2 FIBRINOGN 2 4 g CAVUMAMONAD ZILKRIRIN ROHROMLX 1200I erwägen C erwägen BALLONALIKAION ph, emperatur, Calcium C erwägen Hämoglobin > 8 g/dl Balloneinführung unter US ph, emperatur, Calcium Q > 70% alternativ Streifentamponade INFORMAION der bestmöglichen personellen xpertise hrombozyten > BLUUNGSSO CAVUMAMONAD ZILKRIRIN therapierefraktäre schwere reduzieren. ph > 7,2 BALLONALIKAION Hämoglobin > 8 g/dl Intensivüberwachung S Blutung Balloneinführung unter US Q emperatur > 70% > 35 C und kreislaufstabile atientin BALLONDBLOCKAD alternativ Streifentamponade hrombozyten > BLUUNGSSO Calcium > 1.2 mmol/l ph > 7,2 nach oder Std. Intensivüberwachung emperatur Fibrinogen > 35 C > 2.0 mg/dl BALLONDBLOCKAD Calcium > 1.2 mmol/l RSISIRND hämorrhagischer Schock oder RNU Verwendung nach Std. eines Leukozytenfilters Fibrinogen -> KORRIGIRN > 2.0 mg/dl BLUUNG RSISIRND oder RNU -> KORRIGIRN ZIL BLUUNG Blutung hämodynamische bei liegendem Ballon Blutung bei liegendem Ballon oder Stabilisierung mittels oder Faktorkonzentraten und/oder GF nach Deblockade nach 3 Deblockade ( temporärer) Blutungsstop ROM-ZILKRIRIN Optimierung von Gerinnung ggf. erneute Ballonapplikation FibM A mm ggf. erneute Ballonapplikation ( bridging ) XM C < 80 sec und Hb FibM A mm obligat S 4 A10 > 40 mm ( bridging ) Organisation von S 4 Blutstillung durch restriktive Volumengabe INM XM C < 240 C sec < 80 sec obligat S 4 -> KORRIGIRN A10 > 40 mm INM C < 240 sec -> KORRIGIRN S Seite 12 Gefäßklemmen Zielgerichtete herapie Kompression Gemäss Zielkriterien unter S 3 Kein Hinweis für ein klares ransfusionsregime (rauma 4:4:1) atientin kreislaufstabil persistierende Blutung KRISLAUFINSABILIÄ BLUSILLUNG 4 Laparotomie Gefäßklemmen Kompression O-Vorbereitung Ausschluss Uterusruptur Cürettage (US-Kontrolle) BI KRISLAUFSABILIÄ DFINIIV CHIRURGISCH HRAI Kompressionsnähte Gefäßligaturen Hysterektomie MBOLISAION Bei persistierender schwerer Blutung (ca ml Gesamtblutverlust): ROM-Bestimmung ROHROMLX 1200I erwägen C erwägen C erwägen SABILISIRUNG Gemäss Zielkriterien unter S Nach Rücksprache mit Back-Up RKOMB. F VIIA (NOVOSVN) (! off label use!) initial 90 µg/kg KG (Bolus) ggf. Wiederholungsdosis bei persistierender Blutung nach 20 min HINZUZIHN der bestmöglichen personellen xpertise initial 90 µg/kg KG (Bolus) Korrektur der Letalen rias (Azidose, Hypothermie, Koagulopathie) BI KRISLAUFSABILIÄ DFINIIV CHIRURGISCH HRAI Kompressionsnähte Gefäßligaturen Hysterektomie MBOLISAION S2k-Leitlinie: eripartale Blutungen, Diagnostik u. herapie Hämostaseologisches Management: S2k-Leitlinie: eripartale Blutungen, Diagnostik u. herapie SULROSON (NALADOR) ransfusions-management: Gabe von ranexamsäure 500 µg (1 Amp.; max. 3 Amp. früh, pro 24 h) am besten unmittelbar nach nur über Infusomat/erfusor Gabe von Diagnosestellung ranexamsäure Syntocinon Stop früh, einer am H besten unmittelbar nach Bei persistierender schwerer Blutung Diagnosestellung Stabilisierung einer H der Rahmenbedingungen der Gerinnung, d.h. Cell-Saver: Die Anwendung der maschinellen Autotransfusion bei elektiver Stabilisierung Sectio caesarea der Rahmenbedingungen (z.b. bei lacenta der increta/percreta) Gerinnung, d.h. kann die postoperative bei fortbestehender Fremdblutgabe Blutung und den Diagnostik Krankenhausaufenthalt mittels viskoelastischer bei fortbestehender Verfahren oder Blutung konventionelle Diagnostik mittels Gerinnungsdiagnostik viskoelastischer Cave: Verfahren Hypotonien bei oder substitutionspflichtiger bei konventionelle der Retransfusion Gerinnungsdiagnostik Blutung von Cell-Saver-Blut rsatz von Gerinnungsfaktoren bei bei substitutionspflichtiger mittels Faktorkonzentraten Blutung rsatz und/oder von Gerinnungsfaktoren GF Nach Abnabelung bei Vorliegen permissive einer Hypotension Verdünnungskoagulopathie bis zur chirurgischen den insatz von bei Vorliegen Fibrinogen einer Verdünnungskoagulopathie in Betracht ziehen, auch von den SB insatz und von F XIII Fibrinogen in Betracht ziehen, auch von SB und F XIII Optimierung der hrombozytenzahl (Ziel > /μl) Indikation Optimierung zu Bluttransfusionen HINZUZIHN der hrombozytenzahl der bestmöglichen personellen bis zur xpertise chirurgischen (Ziel > /μl) Blutstillung 7 g/dl, KRISLAUFINSABILIÄ nach chirurgischer Blutstillung 7-9 g/dl (auf Station zusätzlich BLUSILLUNG ausreichende isensubstitution!) Laparotomie SABILISIRUNG Nach Rücksprache mit Back-Up RKOMB. F VIIA (NOVOSVN) (! off label use!) ggf. Wiederholungsdosis bei persistierender Blutung nach 20 min H- Konsensusgruppe (D-A-Ch) 2012 Lier et al, 2017, Notfall Rettungsmed

13 4 INFORMAION der bestmöglichen personellen xpertise Hämoglobin > 8 g/dl S Q > 70% 2. Säule Minimieren des Blutverlustes hrombozyten > BLUUNGSSO ph > 7,2 3 therapierefraktäre schwere Blutung und kreislaufstabile atientin oder hämorrhagischer Schock ZIL hämodynamische Stabilisierung ( temporärer) Blutungsstop Optimierung von Gerinnung und Hb Organisation von S 4 CAVUMAMONAD BALLONALIKAION Balloneinführung unter US alternativ Streifentamponade Intensivüberwachung BALLONDBLOCKAD nach Std. RSISIRND oder RNU BLUUNG Blutung bei liegendem Ballon oder nach Deblockade ggf. erneute Ballonapplikation ( bridging ) obligat S 4 XM C < 80 sec A10 > 40 mm INM C < 240 sec -> KORRIGIRN ZILKRIRIN emperatur > 35 C Calcium > 1.2 mmol/l Fibrinogen > 2.0 mg/dl -> KORRIGIRN ROM-ZILKRIRIN FibM A mm XM C < 80 sec A10 > 40 mm INM C < 240 sec -> KORRIGIRN HINZUZIHN der bestmöglichen personellen xpertise SABILIÄ NG e en n S 4 persistierende Blutung UFSABILIÄ HIRURGISCH nsnähte ren ie N KRISLAUFINSABILIÄ BLUSILLUNG Laparotomie Gefäßklemmen Kompression Ultima Ratio BI KRISLAUFSABILIÄ DFINIIV CHIRURGISCH HRAI Kompressionsnähte Gefäßligaturen Hysterektomie MBOLISAION HINZUZIHN der bestmöglichen personellen xpertise SABILISIRUNG SABILISIRUNG Gemäss Zielkriterien unter S 3 unter S Nach Rücksprache mit Back-Up RKOMB. F VIIA (NOVOSVN) Nach (! off Rücksprache label use!) mit Back-Up initial 90 µg/kg KG (Bolus) ggf. Wiederholungsdosis bei persistierender RKOMB. Blutung nach 20 F min VIIA (NOVOSVN) (! off label use!) initial 90 µg/kg KG (Bolus) ggf. Wiederholungsdosis bei persistierender Blutung nach 20 min Off- Label Use Cave: V Seite 13 H- Konsensusgruppe (D-A-Ch) 2012

14 3. Säule Rationaler insatz von Blutprodukten - Keine Hb-Wert basierte ransfusion - isenkorrektur auch peripartal - ransfusion von einzelnen cs - Cave Alloimmunisierung - videnz für C-Gabe - Hb > 9 g/dl : Keine - Hb 7-9 g/dl: Risikostratifizierung - Hb <7g/dl: ev. Benefit Seite 14

15 Vielen Dank......für Ihre Aufmerksamkeit Seite 15

16 Zusatzmaterial Seite 16