Natürliche Geburt oder Wunsch -Sectio?

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1 DIAGNOSTIK + THERAPIE GEBURTSHILFE Natürliche Geburt oder Wunsch -Sectio? Wie steht es um die Evidence? Henning Schneider Wenn eine Schwangere den Wunsch nach einer Sectio äußert, ohne dass eine medizinische oder geburtshilfliche Indikation vorliegt, muss möglichst umfassend aufgeklärt werden. Die Entbindung durch eine primäre Sectio darf heute bei einer risiko armen Ausgangssituation für die Schwangere und den Föten als sehr sicher bezeichnet werden. Vergleichsstudien mit einer vaginalen Geburt wurden vorwiegend an Frauen mit Beckenendlage oder mit einem Kaiserschnitt in einer vorausgegangenen Schwangerschaft durchgeführt. Verglichen mit risikoarmen Situationen muss in diesen Kollektiven bei geplanter vaginaler Geburt mit einer deutlich höheren Rate sekundärer Sectiones, die risikoreicher als der primäre Eingriff sind, gerechnet werden. Keine Evidenz für Gleich wertigkeit der Sectio Die für einen informed consent wünschenswerte Evidenz für eine Gleichwertigkeit oder Überlegenheit der primären Sectio fehlt weitgehend. Umfassende Literatur-Recherchen der letzten Jahre stellen fest, dass bei Fehlen einer klaren und gut begründeten Indikation für eine Sectio die vaginale Geburt nach wie vor die sicherste Form der Entbindung für die große Mehrzahl der Frauen ist. Der Gegenbeweis erfordert eine prospektiv randomisierte Studie. Nachdruck aus Der Gynäkologe 41 (2008), S , mit freundlicher Genehmigung des Springer-Verlages. Copyright: Springer Der Kaiserschnitt hat als Ersatz für die komplizierte (!) vaginale Entbindung wesentlich zur Senkung der Sterblichkeit von Mutter und Kind beigetragen. Die Wunsch -Sectio wird in zunehmendem Maße als prophylaktischer Eingriff bei risikoarmen Schwangerschaften als Alternative zur natürlichen Geburt auf vaginalem Weg propagiert. Diese Entwicklung stellt verglichen mit früheren Jahren, in denen eine möglichst niedrige Sectio- Rate als entscheidendes Kriterium für eine gute Geburtshilfe galt, einen echten Paradigmenwechsel dar. Wunschsectio wird seit 1985 diskutiert Bereits im Jahre 1985 wurde die Frage gestellt, warum Schwangere nicht das Recht haben sollten, den sichersten Geburtsmodus für ihr Kind selbst zu wählen, auch wenn damit zusätzliche Risiken für die eigene Gesundheit verbunden sein sollten (1). Die Abwägung von Nutzen gegenüber Risiken wird durch die Unvorhersehbarkeit des Ausgangs bei der geplanten vaginalen Geburt erschwert. So können nach Wehenbeginn auch bei einer als risikoarm eingeschätzten Geburt Probleme auftreten, die eine Entbindung durch Zange oder Vakuum oder durch einen sekundären Kaiserschnitt erforderlich machen. Eine notfallmäßige operative Entbindung ist jedoch mit einem deutlich höheren Risiko belastet als eine natürliche Spontangeburt oder ein elektiv durchgeführter Kaiserschnitt. Definition und Häufigkeit der Wunsch -Sectio Die Definition des Begriffes Wunsch - Sectio variiert in verschiedenen offiziellen Stellungnahmen beträchtlich. Während nach dem NIH State-of-the- Science Conference Statement jeder Eingriff, der am Termin einer Einlingsschwangerschaft auf Wunsch der Schwangeren ohne medizinische oder geburtshilfliche Indikation vorgenommen wird, als Wunsch -Sectio zählt (2), gilt gemäß der Definition der DGGG bereits die übermäßige Angst vor der Geburt als eine medizinische Indikation (3). Da in offiziellen Statistiken die Kodierung Wunsch -Sectio nicht enthalten ist, kann nur indirekt, etwa bei Fehlen einer Indikation oder bei dem Vermerk elektiv, auf eine Wunsch -Sectio geschlossen werden. In verschiedenen Berichten aus den USA schwanken die Angaben für die Häufigkeit der Wunsch -Sectio zwischen 2,5 und 6% aller Geburten (4). Gemäß Audit-Berichten aus dem United Kingdom (UK) können 1,5% aller Geburten als Wunsch - Sectiones bezeichnet werden (5). Für Deutschland liegt die am besten mit den Angaben aus dem internationalen Schrifttum übereinstimmende Häufigkeitsschätzung bei 2% (6). Elektive Sectio am Termin Die Wunsch -Sectio stellt eine Untergruppe der elektiven Sectio dar, die in den Medien wie auch bei den verantwortlichen Gremien der Gesundheitspolitik eine übermäßige Beachtung erfährt. Wegen der Probleme bei der Erfassung soll im Folgenden der Bezeichnung elektive Sectio am Termin der Vorzug gegeben werden. Die Anzahl der Schwangeren, die eine primäre Sectio fordern, wird wahrscheinlich überschätzt, und bewusst oder unbewusst wird damit von anderen Ursachen für die Zunahme der Entbindungen durch den elektiven Kaiserschnitt wie Angst vor fo- 504 FRAUENARZT 49 (2008) Nr. 6

2 rensischen Risiken und finanzielle Überlegungen abgelenkt (7). Eine Korrelation des Anstiegs der Sectio mit Veränderungen im mütterlichen Risikoprofil konnte ebenfalls nicht gezeigt werden (8). Eine Umfrage bei Frauen, die durch eine primäre Sectio entbunden worden waren, ergab, dass weniger als 1% tatsächlich darum gebeten hatten (9). Fast 10% fühlten sich durch das Betreuungspersonal zu einer elektiven Sectio gedrängt, und 42% waren der Meinung, dass Ärzte aus Angst vor Haftpflichtklagen unnötige Kaiserschnitte durchführen. Natürliche Geburt ist die sicherste Entbindungsform Bei der Aufklärung muss einerseits das Recht der Schwangeren, den Geburtsmodus selbst zu wählen und andererseits der für alle Behandlungen gültige ethische Grundsatz, dass vor allem kein Schaden zugefügt werden darf, beachtet werden. Ein informed consent der Schwangeren muss Nutzen und Risiken für Mutter und Kind Rechnung tragen. Verschiedene Literatur-Recherchen der letzten Jahre kommen zu dem Schluss, dass bei Fehlen eines direkten Vergleichs der elektiven Sectio mit einer natürlichen Geburt am Termin bei einer risikoarmen Schwangerschaft die natürliche Geburt nach wie vor die sicherste Form der Entbindung für die große Mehrzahl der Frauen ist (10, 11). Für zahlreiche Endpunkte der Geburt wurde die Evidenz für Unterschiede zwischen der natürlichen Geburt und einer elektiven Sectio am Termin als fehlend bzw. schwach und nur vereinzelt als mäßig klassifiziert (2). Prospektiv randomisierte Vergleichsstudien wurden vorwiegend an Frauen mit Beckenendlage oder mit einem Kaiserschnitt in einer vorausgegangenen Schwangerschaft durchgeführt (12, 13). Da für die Auswertung die Fälle in der initial zugeteilten Gruppe belassen werden müssen unabhängig davon, wie die Geburt tatsächlich erfolgt ist und in diesen Kollektiven für die Gruppe der geplanten vaginalen Geburt mit einer deutlich höheren Rate sekundärer Sectiones, die risikoreicher als der primäre Eingriff sind, gerechnet werden muss, sind die Ergebnisse für Entbindungen bei Föten in Kopflage und ohne anamnestische Belastung einer Sectio kaum verwertbar. Kaiserschnitt mit Glamour-Attitüde In dem Aufklärungsgespräch muss auf die besonderen Gründe eingegangen werden, warum eine Schwangere eine Entbindung durch einen primären Kaiserschnitt wünscht. Ängste vor Geburtsschmerzen, vor einer Beeinträchtigung der eigenen körperlichen Unversehrtheit sowie die Sorge um die Sicherheit des Kindes stehen häufig im Vordergrund (14). Die zeitliche Planbarkeit der Geburt mit Abstimmung auf die eigene berufliche Tätigkeit sowie der Organisation von zusätzlicher häuslicher Hilfe und der Präsenz eines speziell gewünschten Geburtshelfers sind andere Begründungen (15). Die Planbarkeit entspricht dem besonderen Bedürfnis der modernen Frau nach Unabhängigkeit und Kontrolle über ein zentrales Ereignis in ihrem Leben. Von Mehrgebärenden werden nicht selten auch traumatische Erlebnisse bei der vorausgegangenen Geburt genannt. Das durch ausführliche Berichte über Prominenten -Geburten genährte Verlangen, Teil der Glamour -Welt zu sein, hat einen erheblichen Anteil an der Entwicklung weg von der natürlichen Geburt und hin zu dem geplanten Kaiserschnitt (16). Ähnlich wie die Renaissance der Hebammengeburt ist auch der von den Frauen ausgehende Trend zur Entbindung durch einen elektiven Kaiserschnitt Folge von tief greifenden Veränderungen in der Gesellschaft, wobei allerdings unterschiedliche Betrachtungsweisen der Geburt als kulturelles Phänomen ausschlaggebend sind (17). Ferner muss der Vergleich von Nutzen gegenüber Risiko auf die individuelle Situation abgestellt werden. Nur wenn die vaginale Spontangeburt und das damit verbundene Überwiegen des Nutzens mit hoher Wahrscheinlichkeit prognostiziert werden kann, erscheint eine Umstimmung der Schwangeren sinnvoll und Erfolg versprechend. Grundvoraussetzung ist eine Vertrauensbasis zwischen dem Berater und der Schwangeren, und der Abbau von diffusen Ängsten vor der Geburt kann häufig nur durch wiederholte Gespräche gegebenenfalls mit entsprechenden Fachpersonen erreicht werden. Zusätzlich zur Ergründung der Ursachen der Ängste muss auch über Möglichkeiten der Analgesie umfassend aufgeklärt werden (18). Die Daten verschiedener Studien über die Beeinträchtigung des Beckenbodens oder über Auswirkungen auf die Unversehrtheit des Kindes müssen verständlich aufgezeigt werden. Wenn die primäre Beratung von dem Arzt vorgenommen wird, der auch für die Geburt zuständig ist, sollten frühzeitig Beratungsstellen eingeschaltet werden, um eine möglichst unabhängige Aufklärung sicherzustellen. Möglichst unabhängige Aufklärung sicherstellen Wieweit angesichts des erheblichen finanziellen Mehraufwands ein derartiges Beratungsprogramm durch ein erhöhtes Maß an Zufriedenheit der Frauen wie auch durch einen Rück- DIAGNOSTIK + THERAPIE FRAUENARZT 49 (2008) Nr

3 DIAGNOSTIK + THERAPIE gang der Anzahl von Wunschsectiones gerechtfertigt werden kann, ist bislang nur unzureichend belegt (19). Eine Information aller Schwangeren über die Option einer Entbindung durch eine elektive Sectio kann wegen der unklaren Datenlage und dem beträchtlichen Aufwand nicht generell Teil der Aufklärung über die Geburt sein. Im Folgenden soll auf die häufigsten die Gesundheit von Mutter und Kind betreffenden Fragen im Hinblick auf den Vergleich zwischen der natürlichen Geburt und dem geplanten Kaiserschnitt am Termin näher eingegangen werden. Mütterliche Morbidität Die sekundäre Sectio ist, insbesondere wenn sie notfallmäßig durchgeführt wird, mit deutlich höherer mütterlicher Morbidität sowie auch Mortalität als die vaginale Geburt belastet (20). Für die elektive Sectio ist die Datenlage weniger eindeutig. Bei der Beratung über das Risiko von Verletzungen des Beckenbodens spielt das persönliche Bias des Arztes eine erhebliche Rolle. Bei einer 1995 durchgeführten Befragung von 282 erfahrenen Geburtshelfern in London gaben 17% für sich persönlich oder für die Partnerin eine primäre Sectio als Entbindungsmodus der Wahl für die Geburt des ersten Kindes an (21). Bei ärztlichen Geburtshelferinnen waren es sogar 33%. Dabei wurden Angst vor Verletzungen des Beckenbodens mit funktionellen Spätfolgen sowie vor Beeinträchtigung der Sexualität am häufigsten als Begründung genannt. Auch in Deutschland sprachen sich junge Frauenärzte in 15 17% für eine elektive Sectio für ihre Partnerin aus, während nur 3% der Frauenärztinnen, die schon einmal geboren hatten, den Wunsch nach einer Sectio äußerten (22). Bei Frauenärztinnen mit der Subspezialität Urogynäkologie sprach sich mit 80,4% ein hoher Anteil für eine elektive Sectio aus, während es bei Spezialisten der Geburtsmedizin noch 55,4% waren (23). Weniger Beckenboden - probleme nach Sectio In retrospektiven Studien wird einer geplanten primären Sectio eine schonende Wirkung auf den Beckenboden mit weniger funktionellen Störungen wie Harn- oder Stuhlinkontinenz zugeschrieben. Sechs Monate nach einer Geburt durch eine elektive Sectio gaben nur 5% der Befragten Beschwerden im Sinne einer Harninkontinenz an, während es nach vaginaler Entbindung 22% waren. Nach Forceps-Entbindung war das relative Risiko mit 33% am höchsten (24). Auch bei einer Befragung ein Jahr nach der Entbindung ergab sich noch ein deutlicher Unterschied zugunsten der elektiven Sectio (25). Die einzige prospektiv randomisierte Vergleichsstudie, die von Entbindungen bei Beckenendlagen stammt, zeigt, dass 3 Monate nach einer elektiven Sectio deutlich weniger Frauen über eine Harninkontinenz klagten als nach geplanter vaginaler Geburt (4,5 vs. 7,3%, OR: 0,62; 95%-KI: 0,41 0,93; 26). Bei erneuter Befragung 2 Jahre später konnte allerdings kein Unterschied mehr festgestellt werden (27). Für Stuhlinkontinenz, Dyspareunie oder Depression bestand bereits bei der Kontrolle nach 3 Monaten kein Unterschied, und auch das Stillverhalten war in beiden Gruppen vergleichbar. In der einzigen prospektiv randomisierten Studie scheint der schonende Effekt einer elektiven Sectio auf den Beckenboden nur temporär wirksam zu sein. aber eine erhöhte Morbiditätsrate Die Wunschsectio ist mit Risiken des Eingriffs sowie der Anästhesie belastet. Verletzungen der Blase treten in 0,14% aller Erstsectiones auf, was allerdings deutlich seltener ist als nach Resectiones (0,56%) (28). Der Vergleich einer primären Resectio mit einer versuchten vaginalen Geburt ergab für leichte postoperative Morbidität wie Infektionen oder Thromboembolien keinen signifikanten Unterschied. Die Zahl der schweren Komplikationen wie eine Uterusruptur war dagegen in der Gruppe der versuchten vaginalen Geburten deutlich höher. Da diese Morbidität vor allem auf sekundäre Sectiones, die in 40% der versuchten vaginalen Geburten erforderlich war, entfiel, ist der Vergleich mit der unvorbelasteten vaginalen Geburt nicht zulässig. Eine retrospektive vergleichende Analyse von Einlingsgeburten am Termin der Jahre ergab für die elektive Sectio verglichen mit der vaginalen Spontangeburt ein zehnmal höheres Risiko einer leichten Morbidität in Form von Endometritis (29). In dem Term Breech Trial bestand in der Sectiogruppe mit 4 Tagen im Mittel ein hochsignifikant längerer Spitalaufenthalt als bei den vaginal geplanten Entbindungen mit nur 2,8 Tagen (p<0,0001) (12). Auch die doppelt so hohe Anzahl von Rehospitalisationen nach geplanter Sectio ist ein indirekter Hinweis für eine erhöhte Morbidität (30). Zusammenfassend lässt sich sagen, dass bei der primären geplanten Sectio mit einer höheren mütterlichen Morbidität und einer längeren Hospitalisierung zu rechnen ist, während für schwere Morbidität keine zuverlässige Aussage gemacht werden kann. Eine schonende Wirkung der elektiven Sectio für den Beckenboden lässt sich als dauerhafter Effekt nicht belegen. Mütterliche Mortalität Mütterliche Todesfälle nach geplanter vaginaler Geburt wie auch nach elektiver Sectio sind in unseren Breitengraden außerordentlich selten. Neuere Zahlen aus den USA weisen nach elektiver Sectio eine geringere Mortalität als nach geplanter vagi- 506 FRAUENARZT 49 (2008) Nr. 6

4 naler Geburt aus. Das relative Risiko für einen tödlichen Verlauf nach einer geplanten Sectio fiel in der Zeit von 1995 bis 2003 von 5,8 auf 0,6 (31). Mit insgesamt 31 Todesfällen in beiden Gruppen lässt sich aus diesen Zahlen allerdings lediglich ein Trend ablesen. Eine Analyse von 391 Todesfällen im UK zwischen 2000 und 2002 ergab dagegen mit einem relativen Risiko von 2,8 für die elektive Sectio eine deutlich höhere Sterblichkeit (32). Im deutschsprachigen Raum stammen die zuverlässigsten Angaben zur Müttersterblichkeit und deren Entwicklung aus Bayern (33). Für die Jahre von 1995 bis 2000 ergab der Vergleich zwischen dem primären Kaiserschnitt und der vaginalen Geburt keinen Unterschied. Allerdings sind die absoluten Zahlen wiederum sehr klein. Für 2001 bis 2004 war im Vergleich zu 1995 bis 2000 ein starker Rückgang der Sterblichkeit nach vaginaler Geburt von 0,017 (9 Fälle auf Geburten) auf 0,003 (ein Fall auf Geburten) zu verzeichnen, während bei der Sterblichkeit nach primärer Sectio keine Veränderung festzustellen war. Damit stieg das relative Sterblichkeitsrisiko nach primärer Sectio auf 8,5:1. Für eine zuverlässige Aussage über das Mortalitätsrisiko nach einer Wunsch -Sectio im Vergleich mit der vaginalen Geburt ist eine klare Erfassung aller Wunscheingriffe sowie eine sorgfältige Erhebung aller mütterlicher Todesfälle im Zusammenhang mit der Geburt für ein Gebiet wie die gesamte Bundesrepublik zu fordern. Neonatale Morbidität Der elektiven Sectio wird neben dem protektiven Effekt gegenüber einem intrauterinen Fruchttod in den letzten Schwangerschaftswochen sowie gegenüber intrapartaler Sterblichkeit auch die Vermeidung schwerer Morbidität als Folge von Asphyxie oder Trauma während der Geburt zugeschrieben (1). Die Inzidenz von schweren Asphyxien mit hypoxisch-ischämischer Enzephalopathie des Neugeborenen liegt nach Termingeburten zwischen 1,1 und 3,6 pro Lebendgeburten (34, 35). Das relative Risiko nach elektiver Sectio ist mit 0,17 (95% KI 0,05 0,56) signifikant geringer (36). Allerdings sind nur 4% aller Fälle von Zerebralparese Folge von Zwischenfällen bei der Geburt, so dass trotz der beachtlichen Zunahme der Sectiorate in den letzten Jahren kein Rückgang in der Häufigkeit der Zerebralparese bei Geburten am Termin zu erwarten ist (37). Auch die im Zusammenhang mit vaginal operativen Entbindungen vermehrt auftretenden Geburtsverletzungen wie intrakranielle Blutungen oder Schulterdystokie mit Plexusparese können durch eine elektive Sectio vermieden werden. Andererseits kommt es nach elektiver Sectio beim Neugeborenen signifikant häufiger zu respiratorischer Morbidität wie transienter Tachypnoe oder persistierender pulmonaler Hypertonie (38). Auch wenn es sich bei der Mehrzahl um leichte Formen handelt, treten auch schwere Verläufe nach elektiver Sectio signifikant häufiger auf. Die Transferrate auf neonatale Intensivstationen betrug nach geplanten Kaiserschnitten am Termin 9,8% vs. 5,2% nach geplanten vaginalen Entbindungen (p<0,001) (39). Perinatale Mortalität Eine Berechnung der Sterblichkeit in der Neonatalperiode sowie im ersten Lebensjahr ergab auf Geburten zwischen der 37. und 41. vollendeten Schwangerschaftswoche für die Jahrgänge 1998 bis 2001 in den USA nach einem elektiven Kaiserschnitt ohne medizinische Indikation eine Gesamtmortalität von 1,77 pro Lebendgeburten im Vergleich zu 0,62 pro nach vaginaler Geburt (40). Das relative Risiko von 2,84 war auch nach Berücksichtigung soziodemographischer sowie medizinischer Unterschiede und nach Ausschluss von Todesfällen durch angeborene Fehlbildungen und von Neugeborenen mit einem Apgar von <4 mit 2,02 nach primärem Kaiserschnitt noch deutlich höher als nach vaginaler Geburt. Angesichts der ständig weiter steigenden Zahl von primären Kaiserschnitten ohne medizinische Indikation besteht für diesen deutlichen Unterschied in der Mortalität dringender Klärungsbedarf. In einer bevölkerungsbasierten Studie aus Schottland war die intrapartale und die neonatale Mortalität von normal entwickelten Einlingsfeten in Kopflage zwischen 37 und 43 SSW für die Jahre 1992 bis 1997 nach primärer Resectio mit 0,13 kindlichen Todesfällen auf Frauen sehr viel niedriger als in den USA (41). Das relative Sterblichkeitsrisiko war nach versuchter vaginaler Geburt bei vorausgegangener Sectio am höchsten und war vergleichbar mit Primiparae nach Wehenbeginn (RR 11,6). Auch bei Multiparae mit Wehen war das Sterblichkeitsrisiko deutlich höher als nach primärer Resectio (6,0). Während die absoluten Zahlen für die perinatale Sterblichkeit nach geplanter vaginaler Geburt zwischen den beiden Studien in etwa vergleichbar sind, bleibt die auch nach Bereinigung deutlich höhere Sterblichkeit nach primärem Kaiserschnitt in den USA ohne Erklärung. DIAGNOSTIK + THERAPIE FRAUENARZT 49 (2008) Nr

5 DIAGNOSTIK + THERAPIE Widersprüchliche Daten zu Risiken für das Kind Während die Daten für die Neonatalund Säuglingssterblichkeit nach einer elektiven Sectio verglichen mit einer komplikatioslosen vaginalen Geburt widersprüchlich sind, kann ein protektiver Effekt gegenüber einem intrauterinen Fruchttod in den letzten Schwangerschaftswochen sowie gegenüber Sterblichkeit oder schwerer Morbidität als Folge von Asphyxie oder Trauma während der Geburt als Nutzen einer elektiven Sectio als wahrscheinlich angenommen werden (1). Während die Ursache des intrauterinen Fruchttodes vor Wehenbeginn häufig ungeklärt bleibt, kann ein intrapartaler Tod Folge einer vorzeitigen Lösung der Plazenta, eines Vorfalls der Nabelschnur oder einer Uterusruptur sein. Mit einem intrauterinen Fruchttod jenseits von 37 SSW muss in 1 bis 2 auf Schwangerschaften gerechnet werden; etwa 70% dieser Todesfälle sind Folge von akuten Ereignissen wie Nabelschnurvorfall oder vorzeitiger Plazentalösung (42). Bei elektiven Sectiones, die vor 39 SSW, d.h. mit 37 oder 38 SSW durchgeführt werden, sind mehr neonatale Komplikationen einschließlich von Todesfällen vor allem bedingt durch schwere respiratorische Morbidität zu erwarten als nach vaginalen Geburten. Wenn die elektive Sectio erst nach 39 SSW durchgeführt wird, nimmt die Anzahl der Fälle von iatrogener Frühgeburtlichkeit und damit von neonatalen Todesfällen zwar ab, gleichzeitig werden jedoch mehr intrauterine Todesfälle in Kauf genommen, sodass keine wesentliche Auswirkung auf die Perinatalsterblichkeit zu erwarten ist (43). Aus den genannten Häufigkeiten der verschiedenen katastrophalen Ereignisse in der Spätschwangerschaft bzw. unter der Geburt, die einen perinatalen Tod oder eine schwere neurologische Schädigung des überlebenden Neugeborenen zur Folge haben können, ergibt sich, dass zur Vermeidung eines dieser tragischen Ereignisse mehr als elektive Sectiones prophylaktisch durchgeführt werden müssen. Der prophylaktische Nutzen muss gegen die mit den Eingriffen verbundene Morbidität bzw. Mortalität bei der Mutter wie auch beim Neugeborenen aufgerechnet werden. Auswirkungen auf Folgeschwangerschaften Als Folge einer vorausgegangenen Sectio kann es im Bereich der Narbe im unteren Uterinsegment bei einer weiteren Schwangerschaft zu Störungen der Plazentation kommen. Plazenta praevia oder Plazenta accreta mit erschwerter Lösung können Ursache von lebensbedrohlichen Blutungen sein (44). In den 70er und 80er Jahren ist für die Plazenta accreta eine Häufigkeitszunahme um den Faktor 4 5 zu verzeichnen, und diese Entwicklung verläuft parallel mit dem Anstieg der Sectiorate (45). Die Rate der Plazentationsstörungen steigt mit jeder vorausgegangenen Sectio, und bei der 6. Sectio musste in 4% der Fälle eine Hysterektomie durchgeführt werden mit Bluttransfusionen in 20% und einer mittleren Hospitalisationsdauer von >2 Wochen (46). Die symptomatische Uterusruptur ist eine weitere schwere Komplikation in einer Folgeschwangerschaft nach Sectio. Allerdings kommt es dazu vor allem nach dem Versuch einer vaginalen Geburt (47). Die Daten zu einem erhöhten Risiko eines IUFT nach vorausgegangener Sectio sind widersprüchlich (48, 49). Ungünstige Schwangerschaftsverläufe mit Fehlgeburten, Extrauteringraviditäten und intrauterinen Wachstumsrestriktionen scheinen nach vorausgegangener Sectio leicht gehäuft aufzutreten (50). Kosten Eine Berechnung der Gesamtkosten für einen weiteren Anstieg der Sectiorate in den USA um 5% als Folge einer zunehmenden Liberalisierung der elektiven Sectio ergibt zusätzliche Kosten von 490 Millionen bis 1,1 Milliarden US-Dollar pro Jahr (4). Durch die hohe Rate an primären Resectiones bei einer zweiten Schwangerschaft entstehen weitere 290 bis 581 Millionen US-Dollar, so dass die finanzielle Gesamtbelastung des Gesundheitswesens zwischen 750 Millionen und 1,7 Milliarden US-Dollar pro Jahr beträgt. Für Deutschland wurden bei einer Zunahme der Sectiorate um 1% zusätzliche Kosten von 11 Millionen Euro veranschlagt (51). Eine Hochrechnung auf eine Steigerung von 5% und eine um das Fünffache höhere Geburtenzahl ergibt eine Zunahme der Gesamtkosten in der gleichen Größenordnung wie in USA. Neben der Beanspruchung der finanziellen Ressourcen erfährt die Kapazität der Krankenhäuser eine beträchtliche zusätzliche Belastung, insbesondere im operativen Bereich sowie in der Intensivpflege für Erwachsene und Neugeborene. Allerdings bleibt bei diesen theoretischen Überlegungen unberücksichtigt, dass mit der Zunahme von elektiven Sectiones weniger erfolglose vaginale Spontangeburten mit den daraus resultierenden operativen Maßnahmen anfallen. Bei weniger sekun - dären operativen Geburtsbeendigungen sollte sich die finanzielle Gesamtbelastung des Gesundheits wesens entsprechend reduzieren. Zukunftsperspektiven Realistischerweise muss für die Zukunft auch in Deutschland mit einem weiteren Anstieg der Sectiorate gerechnet werden. In einer groß angelegten Studie der WHO wurden alle Geburten von 120 zufällig ausgewählten Institutionen in Lateinamerika im Hinblick auf mütterliches und kindliches Outcome analysiert (52). Dabei zeigte sich ein positiver 508 FRAUENARZT 49 (2008) Nr. 6

6 Zusammenhang zwischen der Gesamt-Sectiorate und schwerer mütterlicher sowie kindlicher Morbidität und Mortalität, der auch nach Korrektur für zahlreiche Einflussfaktoren wie soziodemographische Gegebenheiten, Frühgeburtenrate u.a. bestehen blieb. Bei einer Gesamt- Sectiorate von 33% und 68% bei Erstgebärenden wurde als Erklärung eine Qualitätsbeeinträchtigung bei der Betreuung der vaginalen Geburten durch Kompetenzverlust und durch mangelnde Ressourcen genannt. Fazit für die Praxis Jede Schwangere, die den Wunsch nach Entbindung durch eine Sectio äußert, muss umfassend über das Nutzen-Risiko-Verhältnis zwischen einer primären Sectio und einer vaginalen Entbindung aufgeklärt werden. Dabei müssen Gesundheit und Wohlergehen von Mutter und Kind berücksichtigt werden. Da eine sekundäre, d.h. ungeplante Sectio ein deutlich höheres Risiko hat als der geplante Eingriff, muss die individuelle Wahrscheinlichkeit für eine unkomplizierte Spontangeburt wichtiger Bestandteil des Beratungsgespräches sein. Die bestehende Evidenz spricht klar dafür, dass in risikoarmen Situationen die vaginale Geburt nach wie vor die sicherste Form der Entbindung ist. Die Aufklärung muss daher zum Ziel haben, durch Schaffung einer Vertrauensbasis eine Umstimmung der Schwangeren zu erreichen. Dabei muss vor allem auf die besondere Moti - vation der Schwangeren für eine Wunsch -Sectio eingegangen werden. Wiederholte Gespräche gegebenenfalls unter Einsatz von Fachpersonen können zielführend sein. Insbesondere wenn die primäre Beratung von dem Arzt vorgenommen wird, der auch für die Geburt zuständig ist, muss frühzeitig von entsprechend geschulten Beratungsstellen großzügig Gebrauch gemacht werden, um eine möglichst unabhängige Aufklärung sicherzustellen. Die Durchführung einer Wunsch - Sectio sollte nicht vor 39 Schwangerschaftswochen angesetzt werden. Frauen, die mehr als eine Geburt planen, muss wegen der erhöhten Risiken bei Folgeschwangerschaften von einer Wunsch -Sectio grundsätzlich abgeraten werden. Literatur beim Autor Autor Prof. Dr. Henning Schneider Ahornweg Kehrsatz Schweiz henning.schneider@hispeed.ch DIAGNOSTIK + THERAPIE FRAUENARZT 49 (2008) Nr