Vorzeitiger Blasensprung Abwarten oder Einleiten? Contra Abwarten

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1 Vorzeitiger Blasensprung Abwarten oder Einleiten? Contra Abwarten Prof. Dr. med. K. Friese Universitätsfrauenklinik der LMU München

2 Epidemiologie Weltweite Ausbreitung Inzidenz zwischen 0.5 und 10% Bei frühem vorzeitigem Blasensprung: in ca. 20% der Fälle AIS. Bei Frühgeburt ohne Blasensprung: in ca. 30% der Fälle AIS. AIS stellt die häufigste Komplikation innerhalb von sieben Tagen postpartal dar (bis zu 80%)

3 Erreger Mycoplasma hominis Ureaplasma urealyticum Chlamydia trachomatis Gardnerella vaginalis Enterobakterien Fusobacterium ssp. und andere Anaerobier Streptokokken der Gruppe B

4 Klinik Vorzeitiger Blasensprung Sicherung des Blasensprunges, wobei in ca. 90% eine klinische Diagnose möglich ist. Spekulumeinstellung Ggf. Amnionflüssigkeitsnachweis in de Scheide

5 Klinik Amnioninfektionssyndroms Temperaturerhöhung ( 38C) Mütterliche Tachykardie( Spm) Fetale Tachykardie( 160 Spm) Druckschmerzhafter Uterus Zunehmende Wehentätigkeit Übel riechendes Fruchtwasser Leukozytose( /µl) CRP-Erhöhung/ IL-6 /IL-8 erhöht Benommenheit wechselnd mit Euphorie

6 Goldenberg R. et al. N Engl J Med.2000; 342: 1501

7 Diagnose Klinische Symptomatik Laborparameter (Blutbild, CRP, ggf. IL-6) Zervix-und Vaginalabstrich (nur bei Pat. mit VBS, die nach 37. SSW mit zervixwirksamerwehentätigkeit aufgenommen werden, kann auf einen Abstrich verzichtet werden) Differenzialdiagnose: Andere infektiöse Ursachen

8 Diagnose Vorzeitige Wehentätigkeit Vorzeitiger Blasensprung < 33 SSW SSW 37 SSW < 33 SSW SSW 37 SSW Vaginale Untersuchung Spekulumuntersuchung individuell individuell Vaginal-ph Nativpräparat - GBS () () Bakteriologische Abstriche () () Serologische Zytomegalienachweis () - () - Gonokokken-Kultur bei anamnestischen bzw. klinischen Hinweisen Chlamydien-Nachweis bei anamnestischen bzw. klinischen Hinweisen Serologie (BB, CRP) Sonographie (abdominal, ggf. vaginal)

9 Therapie Das therapeutische Vorgehen ist abhängig von der Schwangerschaftswoche Bei Keimnachweis aus Abstrichen - antibiotische Behandlung nach Antibiogramm Bei Nachweis von hämolysierendenstreptokokken der Gruppe B soll bei Behandlung vor der 37. SSW eine prophylaktische Antibiotika-Behandlungerfolgen

10 Therapie Eine Lungenreifeinduktionsollte bei vorzeitigen Blasensprung zwischen 24. SSW und 32. SSW nach Ausschluss eines AIS erfolgen Falls prophylaktische Tokolyse-mittlere Dosierung für max. 48h bis zum Abschluss der Lungenreifeinduktion Ultraschalluntersuchung: Beurteilung der Fruchtwassermenge, des fetalen Zustandes und der Biometrie

11 Therapie Bei Amnioninfektionssyndrom: Beendigung der Schwangerschaft unter Gabe von Antibiotika

12 Vorzeitiger Blasensprung Allgemeine Massnahmen Klinische Beurteilung Sicherung des Blasensprung durch Spekulumeinstellung ggf. AMNI-Check Abnahme bakteriologischer Abstrich der Zervix Bestättigung/Ausschluss Amnioninfektionssyndrom Temperaturerhöhung (>38 C) Mütterliche Tachykardie( Spm) Fetale Tachykardie(>160Spm) Druckschmerzhafter Uterus Mögliche Therapien nach Tokolyse Antibiose Ultraschall zur Beurteilung des Fetus Fruchtwassermenge, Vitaltät, Biometrie Abdominaler, ggf. vaginaler Ultraschall zur Beurteilung der Zervixlänge Blutentnahme/Paraklinik Blutbild (Leukozyten), CRP Zunehmende Wehentätigleit Übel riechendes Fruchtwasser Leukozytose(>20000/µl) CRP-Erhöhung Ausschluss eines AIS Lungenreifung Weitere Maßnahmen

13 Vorzeitiger Blasensprung < 190 SSW Allgemeine Massnahmen Klinische Beurteilung Spontaner Verschluss Erreichen der 230 SSW Sicherung des Blasensprung durch Spekulumeinstellung ggf. AMNI-Check Abnahme bakteriologischer Abstrich der Zervix Ultraschall zur Beurteilung von Fruchtwassermenge, Vitaltätund Biometriedes Fetus Kein Hinweis auf Amnioninfektionssyndrom Abwartendes Vorgehen unter Bettruhe Paraklinik: tägliche CRP- Kontrollen Ultraschall: FW-Menge und Vitalität alle 2 d Verschluss des Amnions? Kein Spontaner Verschluss Nach 5-7 d Weiteres Abwarten Abdominaler, ggf. vaginaler Ultraschall zur Beurteilung der Zervixlänge Blutentnahme Blutbild (Leukozyten), CRP Verdacht auf Amnioninfektionssyndrom Aktive Beendigung der Schwangerschaft unter antibiotischer Therapie

14 Vorzeitiger Blasensprung 190 bis < 230 SSW Allgemeine Massnahmen Klinische Beurteilung Antibiotische Prophylaxe Spontaner Verschluss Erreichen der 230 SSW Sicherung des Blasensprung durch Spekulumeinstellung ggf. AMNI-Check Abnahme bakteriologischer Abstrich der Zervix Ultraschall zur Beurteilung von Fruchtwassermenge, Vitaltätund Biometriedes Fetus Kein Hinweis auf Amnioninfektionssyndrom Abwartendes Vorgehen unter Bettruhe Paraklinik: tägliche CRP- Kontrollen Ultraschall: FW-Menge und Vitalität alle 2 d Verschluss des Amnions? Kein Spontaner Verschluss Nach 5-7 d Weiteres Abwarten Abdominaler, ggf. vaginaler Ultraschall zur Beurteilung der Zervixlänge Blutentnahme Blutbild (Leukozyten), CRP Verdacht auf Amnioninfektionssyndrom Aktive Beendigung der Schwangerschaft unter antibiotischer Therapie

15 Vorzeitiger Blasensprung 230 bis < 330 SSW Allgemeine Massnahmen Klinische Beurteilung Sicherung des Blasensprung durch Spekulumeinstellung ggf. AMNI-Check Abnahme bakteriologischer Abstrich der Zervix Ultraschall zur Beurteilung von Fruchtwassermenge, Vitaltätund Biometriedes Fetus Kein Hinweis auf Amnioninfektionssyndrom Abwartendes Vorgehen unter Bettruhe Ultraschall: alle 2 d Antibiotische Therapie Tägliches CTG Paraklinik: tägliche CRP- Kontrollen Tokolyse Lungenreife Verschluss des Amnions? Komplikationen Spontaner Verschluss Kein Spontaner Verschluss Unaufhaltsamer Geburtsbeginn Erreichen der 330 SSW Weiteres Abwarten Abdominaler, ggf. vaginaler Ultraschall zur Beurteilung der Zervixlänge Blutentnahme Blutbild (Leukozyten), CRP Verdacht auf Amnioninfektionssyndrom Sectio caesareaunter antibiotischer Therapie

16 Vorzeitiger Blasensprung 330 bis < 370 SSW Allgemeine Massnahmen Sicherung des Blasensprung durch Spekulumeinstellung ggf. AMNI-Check Abnahme bakteriologischer Abstrich der Zervix Ultraschall zur Beurteilung von Fruchtwassermenge, Vitaltätund Biometriedes Fetus Kein Hinweis auf Amnioninfektionssyndrom Abwartendes Vorgehen Spontaner Wehenbeginn < 12 h Kein Wehenbeginn > 12 h Aktive Geburtseinleitung Spontan Geburt Antibiotika -therapie Abdominaler, ggf. vaginaler Ultraschall zur Beurteilung der Zervixlänge Komplikationen Blutentnahme Blutbild (Leukozyten), CRP Verdacht auf Amnioninfektionssyndrom Sectio caesareaunter antibiotischer Therapie

17 Vorzeitiger Blasensprung > 370 SSW Allgemeine Massnahmen Klinische Beurteilung Sicherung des Blasensprung durch Spekulumeinstellung ggf. AMNI-Check Abnahme bakteriologischer Abstrich der Zervix(GBS) Kein Hinweis auf Amnioninfektionssyndrom Abwartendes Vorgehen Spontaner Wehenbeginn < 12 h Kein Wehenbeginn > 12 h Anstieg der Temp. CRP-Anstieg Blasensprung > 18 h Positiver GBS Aktive Geburtseinleitung Antibiotikatherapie Spontangeburt Ultraschall zur Beurteilung von Fruchtwassermenge, Vitaltätund Biometriedes Fetus Abdominaler, ggf. vaginaler Ultraschall zur Beurteilung der Zervixlänge Blutentnahme Blutbild (Leukozyten), CRP Verdacht auf Amnioninfektionssyndrom Geburtsbeginn ja nein Unterstützung der Wehentätigkeit Komplikationen Sectio caesareaunter antibiotischer Therapie

18 The role of infection Infection in preterm labour Macrophages/decidual cells Corticotropin-releasing hormone Cytokines Increased prostaglandinproduktion Chemokines Fetal respiratory tract Fetal circulation Granulocytes infiltration Accelerated lung maturation Blood-brainbarrier Preterm labour PROM Maternal Proteases Cervical ripening Predisposition to BPD Intracerebral haemorrhage, PVL Fetal Friese K Br J Obstet Gynaecol 2003; 110: 52

19 Prolongation of pregnancies with complications at <32 weeks gestation risks and benefits U. Winckel, O. Genzel-Boroviczény, F. Kainer, D. Barthels Perinatalzentrum Campus Innenstadt Neonatologie der Kinderklinik an der Frauenklinik Maistrasse

20 Datenerhebung Alle Schwangere < 32 0 von Juli 2003 bis Juli 2006 stationär ausser: Fehlbildungen, Drogenabusus und primäre Erkrankung Datenquellen: Pränatale Konsile: 108 Frauen mit 138 Kindern Perinatale Datenerhebung Gesamt: 233 Frauen mit 288 Kindern

21 Mütterliche Daten Median (Minimum Maximum) bzw. % ( N ) SSW bei stationärer Aufnahme Alter bei stationärer Aufnahme 29 ( ) 32 ( ) Mehrlinge Vorzeitiger Blasensprung Vorzeitige Wehen ohne PROM IUWR HELLP/Präeklampsie Blutungen/Plazenta praevia 21% 38 % (89) 32 % (74) 18 % (42) 11 % (26) 19 % (45) 70% RDS-Prophylaxe 91 % (211)

22 Kindl. Komplikationen - Hirnblutung Infektion erhöht das Risiko signifikant 28% bei Infektion vs. 8% (p< 0,0001) Bei Gestationsalter< 30 Wochen 35% vs. 16% (p< 0.003)

23 PPROM < 32. SSW 104 Kinder Latenzzeit (Tage) Infektion bei Geburt Median GW bei Geburt 7 ( n = 92 ) 15 % ( 14 ) 31 >7 ( n = 12 ) 42 % ( 5 ) 29 Perinatalzentrum IS der LMU

24 Zusammenfassung Bei Aufnahme bis zur 30. SSW reduziert Schwangerschaftsverlängerung neonatale Komplikationen ab der 30. SSW keine signifikante Abnahme von frühgeburtsbedingten Komplikationen durch Schwangerschaftsverlängerung Erhöhen nach 30. SSW die 2 Tage für die Lungenreifedas Infektionsrisiko?

25 Risiko der PVL und ICH nach Chorioamnionitis und PROM 632 FG < 1750 g PVL n = 14 ICH III n = 33 Kontrollgruppe n = 585 Gest. Alter 29±1 26±2* 29±2 Chorioamnionitis 3 (21%)* * 4 (12%)* * 21 (4%) PROM (>18h) 4 (29%) ** 0 34 (6%) 6 faches Risiko für PVL nach PROM / Chorioamnionitis * p < 0,01, * * p = 0,003 J. Perlmann Peds Juni 96

26 Intrauterine Infektionen und pathologischer Schädel US Befund intrauterine Infektion - OR 95%CI IVH 26% 12% PVL 5% 3% Ventrikel 9% 6% N = 546 exponierte und 598 nicht exponierte FG < 1500 g O. Dammann et al Ped Res Juli 97

27 Chorioamnionitis und Zerebralparese eine Meta-Analyse Frühgeborene klin. Chorioam. und CP (11 Studien) klin. Chorioam. und PVL (6 Studien) hist. Chorioam. und CP (5 Studien) hist. Chorioam. und PVL (2 Studien) RR 1.9 RR 3.0 RR 1.6 RR 2.1 Chorioamnionitis und CP RR 1.8 ( ) Wu, Colford JAMA Sept 2000

28 Take home message Erkennung von Risikoschwangerschaften entscheidend Risikofaktoren für ein AIS bei einer aktuellen Schwangerschaft: Vorzeitiger Blasensprung Vorzeitige Wehen Bakterielle Vaginose Gestörte Vaginalflora Pathogene Keime; Listerien, Gonokokken, usw. Hohe Zahl anderer fakulativerpathogener Keime, wie Streptokokken der Gruppe B usw. Die frühzeitige Entbindung ist trotz der Risiken der Frügeburtlichkeitbei klinischer Abwägung der gravierenden Infektion des Feten durch ein AIS zu bevorzugen

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30 Praktische Hinweise zur Neuen Grippe mit dem Virus H1N1 Inkubationszeit & Infektiosität Die Inkubationszeit beträgt im Mittel Stunden Infektiosität besteht ab Inkubation ab Symptombeginn bis 4-5 Tage maximal 7 Tage, bei Kindern bis 10 Tage Medikamentöse Therapie Tamiflu (Oseltamivir) p.o. Relenza (Zanamivir) intranasal (Peramivir i.v.)

31 Praktische Hinweise zur Neuen Grippe mit dem Virus H1N1 Dosierungsschema (CDC 30 June 2009, CDC 2008). Neuraminidaseinhibitoren Oseltamivir (Tamiflu ) Zanamivir (Relenza ) Oral Inhalation 1 Kapsel à75mg 1 Hub à5mg Therapie 2 x 1 Kps. x 5 d 2 x 2 Hü bex 5 d Chemoprophylaxe 1 x 1 Kps. x 10 d 1 x 2 Hü be x 10 d

32 Praktische Hinweise zur Neuen Grippe mit dem Virus H1N1 Impfstoffe Pandemrix GlaxoSmithKline AS03 Focetria Novartis MF59 Celvapan Baxter Panenza Sanofi-Pasteur Panvax CSL Biotherapies Celtura Novartis (Zellkultur) MF59 Humenza Sanofi-Pasteur AF03 Adjuvantien GlaxoSmithKline AS03 Novartis MF59 Sanofi-Pasteur AF03 Alle Adjuvantien auf Basis von Squalen, das im Tierversuch zur Bildung von Lupus-assoziierte Auto-Antikörpern führen kann. In USA nicht zugelassen.

33 Praktische Hinweise zur Neuen Grippe mit dem Virus H1N1 Vorgehen bei Verdacht Abstriche an zuständiges Landeslabor (gepooltvon Rachen-& Nasenraum) für PCR trockener Tupfer in Röhrchen. Therapiebeginn mit Tamiflu 2x1 Tblx 5d Therapieabbruch bei negativem Abstrichresultat Als Verdachtsfall wird eine Person eingestuft: mit Fieber (Temperatur > 38 C) mit akut aufgetretenen Halsschmerzen, Atemwegsbeschwerden, Husten, Muskel-,Glieder- oder Kopfschmerzen die entweder mit einer erkrankten Person engen Kontakt hatte oder die aus anderen Gru nden (z.b. Reise in eine betroffene Region) als möglicherweise infiziert anzusehen ist

34 Praktische Hinweise zur Neuen Grippe mit dem Virus H1N1 Empfehlungen zur Impfung in Schwangerschaft und Wochenbett Eine Impfung wird im Prinzip zu jeder Zeit empfohlen. So lange lediglich Pandemrix zur Verfügung steht, soll dies verimpft werden. Sobald Panenza oder Panvax in Deutschland verfügbar sind, soll diese bevorzugt insbesondere für Schwangere im ersten Trimenon eingesetzt werden. Impfärzte sind z.b. unter zu finden. Meldung geimpfter Schwangerer an Empfehlungen zum Stillen: Sofern die Mutter nicht erheblich beeinträchtigt ist, kann das Neugeborene gestillt werden. Eine Trennung von Mutter und Kind ist nicht automatisch angezeigt

35 Praktische Hinweise zur Neuen Grippe mit dem Virus H1N1 Surveillance geimpfter Schwangerer Impfung / Pharmakovigilanz alle betroffenen Schwangerschaften dem Pharmakovigilanz-und Beratungszentrum für Embryonaltoxikologie ( gemeldet werden bzw. die Schwangeren gebeten werden, sich telefonisch oder per Online-Fragebogen mit dem Institut in Verbindung zu setzen. Dort werden im Auftrag des Bundesministerium für Gesundheit (BMG) eine Surveillancezur Impfverträglichkeit in der Schwangerschaft durchgeführt und eine individuelle Beratung angeboten. Dr. med. Christof Schaefer, Berlin

36 VORANKÜNDIGUNG VII. BAYERN-SEMINAR für Gynäkologie und Geburtshilfe November 2010 in München Großer Hörsaal der I. Frauenklinik der LMU München Campus Innenstadt, Maistrasse