Der Zusammenhang von Schlafdauer und Body-Mass-Index bei Zehn- bis 14- Jährigen und seine Bedeutung für die Adipositasprävention

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1 Gesamt-Bachelorarbeit Der Zusammenhang von Schlafdauer und Body-Mass-Index bei Zehn- bis 14- Jährigen und seine Bedeutung für die Adipositasprävention Ausgeführt zum Zweck der Erlangung des akademischen Grades einer/eines Bachelor of Science in Health Studies am Fachhochschul-Bachelorstudiengang Diätologie St. Pölten ausgeführt von Mag. Eva-Maria Wendt di Betreut und begutachtet von: Mag. Elisabeth Pernerstorfer FH-Prof. Dr. Jutta Möseneder eingereicht am 31. Mai 2012

2 Ehrenwörtliche Erklärung Ich versichere, dass ich diese Bachelorarbeit selbständig verfasst, andere als die angegebenen Quellen und Hilfsmittel nicht benutzt und mich auch sonst keiner unerlaubten Hilfe bedient habe, ich dieses Bachelorarbeitsthema bisher weder im Inland noch im Ausland einem Begutachter/einer Begutachterin zu Beurteilung oder in irgendeiner Form als Prüfungsarbeit vorgelegt habe. Diese Arbeit stimmt mit der vom Begutachter/von der Begutachterin beurteilten Arbeit überein... Ort, Datum. Unterschrift II

3 Kurzfassung Unter den sechs- bis 14-jährigen Österreicherinnen und Österreichern sind etwa ein Fünftel der Burschen und mehr als ein Sechstel der Mädchen übergewichtig oder adipös (Österreichisches Grünes Kreuz für Gesundheit (ÖGK), 2007, S. 7). Eine Kombination von genetischer Determination, sozialen Faktoren und Lebensstilfaktoren trägt zur Entstehung von Übergewicht und Adipositas bei (Warschburger & Petermann, 2008, S. 11ff). Neuere Studien deuten darauf hin, dass auch eine zu kurze Schlafdauer ein Risikofaktor für die Entstehung von Übergewicht und Adipositas bei Kindern und Jugendlichen ist. Schlafmangel verringert nicht nur die Bereitschaft für körperliche Aktivität, sondern erhöht auch durch hormonelle Mechanismen die Energiezufuhr (Patel & Hu, 2008). In einer quantitativen, nicht invasiven Querschnittsstudie (n = 301) wurde untersucht, ob bei Zehn- bis 14-Jährigen in Österreich ein Zusammenhang zwischen Schlafdauer und Body-Mass-Index (BMI) besteht und welche Faktoren dabei zusätzlich eine Rolle spielen könnten. In einem Fragebogen wurden anthropometrische und soziodemografische Daten sowie Schlafgewohnheiten erhoben. Es fand sich eine signifikante Korrelation zwischen Schlafdauer und Body-Mass- Index. Weiters korrelierte der BMI signifikant mit dem Geburtsland, dem Nickerchen am Nachmittag und der Zeit des Schlafengehens am Abend. Im Vergleich von weiblichen und männlichen Teilnehmer(inne)n stellte sich heraus, dass Buben bei zu kurzer Schlafdauer ein signifikant erhöhtes Risiko für Übergewicht bzw. Adipositas haben im Gegensatz zu jenen, die ausreichend schlafen (OR 6,1; p = 0,033), unabhängig von Geburtsland und Schultyp. Für Mädchen ergab sich diese Korrelation nicht. Die Stichprobe war klein und zudem nicht repräsentativ, daher sind weiterführende Untersuchungen an einer größeren Gruppe erforderlich, um die gewonnenen Erkenntnisse zu festigen und zu erweitern. Einheitliche Vorgaben für die Schlafdauer von Kindern und Jugendlichen existieren nicht. Eine Empfehlung für eine ausreichende Nachtruhe kann kein Therapieansatz für Adipositas sein, wohl aber eine kostengünstige Maßnahme in der Prävention. Integriert in bestehende Präventionsprogramme kann sie dazu beitragen, die Entstehung von Übergewicht und Adipositas zu verringern. Aufgrund der Ergebnisse der III

4 vorliegenden Untersuchung wäre es denkbar, den Fokus auf Buben und männliche Jugendliche zu legen. Abstract In Austria, approximately twenty per cent of the boys and eighteen per cent of the girls are overweight or obese (aged six to fourteen) (ÖGK, 2007, p. 7). Genetic determination, social circumstances as well as lifestyle factors contribute to the rise of overweight and obesity (Warschburger & Petermann, 2008, p. 11ff). Recent studies have identified sleep deprivation as an additional risk factor for obesity in children: sleep loss increases fatigue during the day and reduces energy expenditure at the same time. In addition, it may provoke endocrine disorders which result in an increased caloric intake (Patel & Hu, 2008). This quantitative, not invasive cross-sectional study (n = 301) was designed to analyze the association between sleep duration and body-mass-index in ten to 14 year old Austrians. Anthropometric and socio-demografic data as well as sleeping habits were recorded in a comprehensive questionnaire. A significant correlation between sleep duration and BMI was detected in the study population. Moreover, a significant correlation of BMI, country of birth, afternoon nap, and time of going to sleep could be shown. In a gender-specific analysis, male children were found to be at higher risk to develop overweight/obesity when their sleep duration was decreased (p = 0,033); indepently of country of birth and type of school. Consistent recommendations regarding children s ideal sleep duration do not exist. The evaluation of children s ideal sleep duration would be helpful in generating consistent (sleep-)recommendations which could be integrated into existing prevention programs as an additional tool to avoid overweight and obesity. The results highlight the need for a more comprehensive and representative analysis focusing on obesity and sleep duration, particularly in male children. IV

5 Inhaltsverzeichnis 1 Einleitung Literaturüberblick Adipositas bei Kindern und Jugendlichen Prävalenz der Adipositas in Österreich Ursachen und Entstehung Biologische Risikofaktoren Soziale Risikofaktoren und Lebensstilfaktoren Neuroendokrinologische Regulation der Nahrungsaufnahme Leptin und Insulin Ghrelin Adipositasprävention Die Bedeutung des Schlafs Schlafstadien und Schlafregulation Schlaf von Kindern und Jugendlichen Die Bedeutung von guter Schlafhygiene Schlafstörungen und Übergewicht Schlafdauer und Körpergewicht Schlafmangel als Risiko für Adipositas? Aktuelle Datenlage Übergewicht durch Schlafmangel: Mechanismen Geschlechtsspezifische Unterschiede Altersspezifische Ergebnisse Schlafdauer und Körperzusammensetzung Relevanz des Themas für die Praxis V

6 3 Übergang Material und Methoden Probandenrekrutierung und Anforderungsprofil Studiendesign, Studienablauf und praktische Durchführung Untersuchungsmethoden und verwendetes Material Datenauswertung Besonderheiten bei der Auswertung Umsetzung Ergebnisse Soziodemografische Daten Schlafgewohnheiten Zusammenhang zwischen Schlafdauer und Body-Mass-Index Andere Einflüsse auf den Body-Mass-Index Multivariate Analysen Repräsentativität der Stichprobe Diskussion Zusammenfassung und Ausblick Literaturverzeichnis Anhang VI

7 Abbildungsverzeichnis Abbildung 2-1: Schlafmangel kann über mehrere Mechanismen zu Adipositas führen (Patel & Hu, 2008, S. 650) Abbildung 5-1: Altersverteilung nach BMI-Kategorien für beide Geschlechter bei Zehn- bis 14-Jährigen (n = 301) Abbildung 5-2: Normalverteilung des BMI von Zehn- bis 14-Jährigen (n = 301) Abbildung 5-3: Zeit des Aufwachens (n = 293) und Zeit des Schlafengehens (n = 273) bei Zehn- bis 14-Jährigen Abbildung 5-4: Relative Verteilung von Übergewicht/Adipositas, Normalgewicht und Untergewicht nach Schlafdauer bei Zehn- bis 14-Jährigen (n = 266) Abbildung 5-5: Zu kurze bzw. ausreichende Schlafdauer nach BMI-Kategorien bei Zehn- bis 14-Jährigen (n = 266) Abbildung 9-1: Perzentile für den Body-Mass-Index (in kg/m 2 ) von Jungen im Alter von 0-18 Jahren, berechnet von Kromeyer-Hauschild et al. (2001) Abbildung 9-2: Perzentile für den Body-Mass-Index (in kg/m 2 ) von Mädchen im Alter von 0-18 Jahren, berechnet von Kromeyer-Hauschild et al. (2001) Abbildung 9-3: Fragebogen zur Erhebung der Korrelation von Schlafdauer und BMI bei Zehn- bis 14-Jährigen VII

8 Tabellenverzeichnis Tabelle 2-1: BMI-Schwellenwerte für Übergewicht und Adipositas bei Sechs- bis 14-Jährigen nach Kromeyer-Hauschild et al. (2001, S. 812f)... 4 Tabelle 2-2: Gesamtauswertung der Feldstudie zur Erhebung der Prävalenz von Übergewicht bei sechs- bis 14-jährigen Schülerinnen und Schülern (ÖGK, 2007, S. 7)... 4 Tabelle 2-3: Prävalenz von Übergewicht und Adipositas nach Schultyp (ÖGK, 2007, S. 9)... 6 Tabelle 2-4: Übersicht über die im Text erwähnten Risikofaktoren für Übergewicht und Adipositas bei Kindern und Jugendlichen... 8 Tabelle 2-5: Schlafdauer bei Kindern und Jugendlichen nach Altersklassen Tabelle 2-6: Ergebnisse der systematischen Übersicht von Patel und Hu, 2008, S Tabelle 4-1: Verteilung der Fragebögen nach Schultypen und Klassen Tabelle 4-2: Verteilung der Fragebögen nach Schulen inkl. Rücklauf Tabelle 4-3: BMI-Schwellenwerte für Untergewicht, Übergewicht und Adipositas bei Zehn- bis 14-Jährigen nach Kromeyer-Hauschild et al. (2001) Tabelle 5-1: Verteilung von Übergewicht/Adipositas, Normalgewicht und Untergewicht bei Zehn- bis 14-Jährigen (n = 301) Tabelle 5-2: Schlafgewohnheiten von Zehn- bis 14-Jährigen (n = 301) Tabelle 5-3: Uhrzeit des Schlafengehens und Aufwachens, Schlafdauer und Schlafbedarf von Zehn- bis 14-Jährigen (n = 301) Tabelle 5-4: Risiko für Übergewicht/Adipositas und Untergewicht bei Zehn- bis 14- Jährigen (n = 301) Tabelle 5-5: Risiko für Übergewicht/Adipositas und Untergewicht bei zu kurzer Schlafdauer, getrennt nach Geschlecht (Zehn- bis 14-Jährige) (n = 266) VIII

9 Tabelle 5-6: Aktivität vor dem Schlafengehen bei Zehn- bis 14-Jährigen Verteilung nach BMI-Kategorien (Kreuztabelle) (n = 266) Tabelle 5-7: Risiko für Übergewicht/Adipositas und Untergewicht bei Zehn- bis 14- Jährigen unter Berücksichtigung mehrerer Einflussfaktoren (n = 266 bzw. 265) Tabelle 5-8: Risiko für Übergewicht/Adipositas für zehn- bis 14-jährige Buben unter Berücksichtigung mehrerer Einflussfaktoren (n = 109 bzw. 108). 44 Tabelle 5-9: Gesamtzahl der Schülerinnen und Schüler in der Sekundarstufe I in Österreich Tabelle 5-10: Geschlechterverteilung in der Unterstufe Tabelle 5-11: Prävalenz von Übergewicht bei sechs- bis 14-jährigen Schülerinnen und Schülern in Österreich IX

10 Abkürzungsverzeichnis Adip AGA AGRP AHS BMI CART CDC HS IQR KMS MSH NES Ng NMS NPY ÖGK OR Ref. SD Ug Üg REM Adipositas Arbeitsgemeinschaft Adipositas im Kindes- und Jugendalter Agouty-Related-Peptid Allgemeinbildende höhere Schule(n) Body-Mass-Index Cocaine- & Amphetamine-Regulated Transcript Centers for Disease Control and Prevention Hauptschule(n) Interquartile Range (Interquartilsabstand) Kooperative Mittelschule(n) Melanozyten stimulierendes Hormon Night Eating Syndrome Normalgewicht Neue Mittelschule(n) Neuropeptid-Y Österreichisches Grünes Kreuz für Gesundheit Odds Ratio Referenzkategorie Standard Deviation (Standardabweichung) Untergewicht Übergewicht Rapid Eye Movement X

11 1 EINLEITUNG Adipositas nimmt weltweit in allen Industrienationen zu sowohl bei Erwachsenen als auch bei Kindern und Jugendlichen. Sie bringt nicht nur ernstzunehmende Komorbiditäten mit sich, sondern bedeutet auch eine psychosoziale Einschränkung für die Betroffenen. Therapien und Präventionsprogramme existieren noch nicht in ausreichendem Maße (Arbeitsgemeinschaft Adipositas im Kindes- und Jugendalter (AGA), 2011, S. 15). Auch in Österreich sind Übergewicht und Adipositas ein nicht zu leugnendes Gesundheitsproblem: Unter den sechs- bis 14-jährigen Österreicherinnen und Österreichern sind etwa ein Fünftel der Burschen und mehr als ein Sechstel der Mädchen übergewichtig oder adipös (ÖGK, 2007, S. 7). Seit Jahren wird erforscht, welche Risikofaktoren zur Entstehung von Adipositas beitragen. Die Ursachen sind komplex und vielfältig (Kapitel 1.1.2). In den letzten Jahren wurde unter anderem untersucht, welche Rolle die Schlafdauer dabei spielen könnte, weil beobachtet wurde, dass parallel zur steigenden Prävalenz der Adipositas die Nachtruhe immer kürzer wurde (National Sleep Foundation, 2005, S. 7; Patel & Hu, 2008, S. 643; Bonnet & Arand, 1995, zitiert nach Weiss et al., 2010, S. 1201). Eine entsprechende Schlafhygiene in Präventionsprogramme aufzunehmen wäre eine naheliegende Maßnahme, da sie einfach umzusetzen und kostengünstig ist (Chen et al., 2008, S. 272). Die vorliegende Arbeit umfasst außer einer ausführlichen Literaturrecherche zu dem Thema auch eine empirische Untersuchung. Die konkrete Fragestellung lautet: Besteht bei Zehn- bis 14-Jährigen ein Zusammenhang zwischen Schlafdauer und Body-Mass-Index? Dazu wurden folgende Hypothesen formuliert: Hypothese 1: Zehn- bis 14-jährige Kinder mit einer zu kurzen Schlafdauer sind eher übergewichtig bzw. adipös als jene, die ausreichend schlafen. 1 Hypothese 2: Buben, deren Nachtruhe zu kurz dauert, sind häufiger von Übergewicht bzw. Adipositas betroffen als Mädchen mit einer zu kurzen Schlafdauer. 1 Zu kurz bzw. ausreichend wird in Kapitel 4.4 definiert. 1

12 Hypothese 3: Je länger zehn- bis 14-jährige Kinder schlafen, desto niedriger ist ihr Body-Mass-Index. Insgesamt wurden 17 Klassen aus acht Schulen (Allgemeinbildende höhere Schulen (AHS), Hauptschulen (HS), Neue Mittelschulen (NMS), Kooperative Mittelschulen (KMS)) in Wien, Schwechat und Graz rekrutiert. Alle Schülerinnen und Schüler besuchten die Unterstufe (fünfte bis achte Schulstufe). Der Fragebogen erhob neben soziodemografischen und anthropometrischen Daten auch Informationen zu den Schlafgewohnheiten der Probandinnen/Probanden. Es konnten 301 Fragebögen ausgewertet werden. Die Hypothesen wurden anhand nominaler Regression und des Rangkorrelationskoeffizienten nach Spearman untersucht. Im Ergebnisteil (Kapitel 5) wird dargelegt, inwiefern zwischen der Schlafdauer und dem Body-Mass-Index ein Zusammenhang besteht und ob eine zu kurze Schlafdauer das Risiko für Übergewicht bzw. Adipositas signifikant erhöht. Zusätzlich wurde analysiert, ob bestimmte Schlafgewohnheiten (Zeit des Schlafengehens/Aufstehens, Nickerchen am Nachmittag, nächtliches Aufwachen, ) einen Einfluss auf den Body-Mass-Index haben. Außerdem wurden auch multivariate Analysen durchgeführt, die bei der Auswertung der Daten Störvariablen mitberücksichtigten. Die Resultate der Untersuchung sollen dahingehend interpretiert werden, ob eine Empfehlung zur Schlafdauer als Präventionsmaßnahme für Adipositas im Kindes- und Jugendalter in Österreich ratsam wäre. 2

13 2 LITERATURÜBERBLICK 2.1 Adipositas bei Kindern und Jugendlichen Der BMI stellt einen Schätzwert für den Körperfettanteil dar. Da der Körperfettanteil geschlechts- und altersspezifisch ist und sich Kinder und Jugendliche zudem im Wachstum befinden, rechnet man nicht mit den für Erwachsene üblichen Kategorien des BMI. Für Kinder und Jugendliche (bis zum 18. Lebensjahr) gibt es eigene Perzentilkurven, berechnet von Kromeyer-Hauschild et al. (2001, S. 812f, siehe Anhang). In Europa gilt als Definitionskriterium für das Vorliegen von Übergewicht die 90. Perzentile und für das Vorliegen von Adipositas die 97. Perzentile. Die WHO (World Health Organization) nimmt die 85. Perzentile als Kriterium für Übergewicht, die 95. als Kriterium für Adipositas an. Die Lokalisation des Körperfetts in einer bestimmten Körperregion ist dabei unerheblich (Warschburger & Petermann, 2008, S. 1f) Prävalenz der Adipositas in Österreich 2007 erhob das Österreichische Grüne Kreuz für Gesundheit in ganz Österreich Daten zur Prävalenz von Übergewicht bei sechs- bis 14-jährigen Schülerinnen und Schülern. Die Studie umfasste alle Kinder, die im Schuljahr 2005/2006 die erste bis achte Schulstufe besuchten. Die Definition von Übergewicht bzw. Adipositas sowie Untergewicht stützte sich auf die oben erwähnten geschlechts- und altersspezifischen BMI-Werte nach Kromeyer-Hauschild et al. (ÖGK, 2007, S. 6) (Tabelle 2-1). 3

14 Tabelle 2-1: BMI-Schwellenwerte für Übergewicht und Adipositas bei Sechs- bis 14-Jährigen nach Kromeyer-Hauschild et al. (2001, S. 812f) Buben Mädchen Alter Übergewicht Adipositas Übergewicht Adipositas 6 Jahre 17,86 19,44 17,99 19,67 7 Jahre 18,34 20,15 18,51 20,44 8 Jahre 19,01 21,11 19,25 21,47 9 Jahre 19,78 22,21 20,04 22,54 10 Jahre 20,60 23,35 20,80 23,54 11 Jahre 21,43 24,45 21,61 24,51 12 Jahre 22,25 25,44 22,48 25,47 13 Jahre 23,01 26,28 23,33 26,33 14 Jahre 23,72 26,97 24,05 27,01 Die Studie ergab, dass 8,8 Prozent der Buben und 7,3 Prozent der Mädchen adipös sind. 11,4 Prozent der Buben und 10,4 Prozent der Mädchen leiden an Übergewicht (Tabelle 2-2). Damit sind in Österreich rund ein Fünftel der Buben und mehr als ein Sechstel der Mädchen übergewichtig oder adipös. Tabelle 2-2: Gesamtauswertung der Feldstudie zur Erhebung der Prävalenz von Übergewicht bei sechs- bis 14-jährigen Schülerinnen und Schülern (ÖGK, 2007, S. 7) männlich weiblich Adipositas 8,8 % 7,3 % Übergewicht 11,4 % 10,4 % Untergewicht 4,7 % 5,8 % starkes Untergewicht 2,5 % 2,9 % Ursachen und Entstehung Übergewicht und Adipositas entstehen, wenn der Mensch über einen längeren Zeitraum mehr Energie zuführt, als er verbraucht, also wenn die Energiebilanz positiv ist. Die Entstehungsmechanismen dieser Imbalance sind komplex und können nicht mit nur genetischer Bestimmung oder mit nur inadäquatem Essverhalten erklärt werden. Ein adipöses Kind kann eine ausgeprägte genetische Prädisposition und nur wenige adipositasbegünstigende Umweltfaktoren haben oder aber eine gering ausgeprägte Bestimmung und eine Vielzahl von ungünstigen Umweltfaktoren aufweisen (Warschburger & Petermann, 2008, S. 11ff). Ist einmal der Zustand von Übergewicht oder Adipositas erreicht, ist es schwierig, Gewicht zu reduzieren. Das Kind befindet sich in einem Teufelskreis von Übergewicht, positiver Energiebilanz, mangelnder 4

15 Bewegung, mangelnder Bewegungsfähigkeit und psychischer Belastung und hat kaum Chancen, ohne eine multifaktorielle Therapie und entsprechende Betreuung daraus auszubrechen (Warschburger & Petermann, 2008, S. 14f). Risikofaktoren sind jene Aspekte, die zu einer erhöhten Wahrscheinlichkeit beitragen, adipös zu werden. Warschburger und Petermann (2008, S. 15ff) nennen als solche genetische Determination, Essverhalten, körperliche Inaktivität und hohen Fernsehkonsum. Daneben werden zusätzliche Faktoren wie Makrosomie, Nikotinkonsum der Mutter während der Schwangerschaft, gesellschaftliche Einflüsse, Bildungsniveau der Eltern und Vorbildrolle der Eltern diskutiert. Von Kries (2005, S. 21ff) nennt als nicht beeinflussbare Faktoren Übergewicht bzw. Adipositas der Eltern, soziale Faktoren und ein hohes Geburtsgewicht. Beeinflussbare Risikofaktoren sind Gewichtszunahme im ersten Lebensjahr, körperliche Inaktivität, Fett-/Kilokalorienzufuhr, Nicht-Stillen, Nikotinkonsum der Mutter in der Schwangerschaft und wenig Schlaf. Ferner erwähnt auch er Aspekte der Tagesgestaltung wie häufiges Computerspielen, regelmäßigen Konsum von Snacks beim Fernsehen und alleiniges Einnehmen von Hauptmahlzeiten Biologische Risikofaktoren Zwillings- und Adoptionsstudien ergaben schon früh, dass Adipositas familiär gehäuft auftritt (Stunkard, Harris, Pedersen & McClearn, 1990, S. 1484f). Genetische Faktoren sind zu 60 bis 80 Prozent an der Entstehung von Adipositas beteiligt, wobei nicht die Adipositas selbst, sondern die prädisponierenden Faktoren dafür vererbt werden. Ist ein Elternteil adipös, steigt das Adipositasrisiko für das Kind um das Dreifache. Sind beide Elternteile adipös, liegt das Adipositasrisiko für das Kind bei rund 80 Prozent. Das Körpergewicht adoptierter Kinder korreliert nicht mit dem der Adoptiveltern, sondern mit dem der leiblichen Eltern. Demzufolge wiegt der genetische Faktor schwerer als der Umgebungsfaktor. Die Umweltbedingungen sind nur zu 20 bis 40 Prozent für die Entstehung von Adipositas verantwortlich. Sie spielen aber eine nicht zu vernachlässigende Rolle, da das rasche Ansteigen der Inzidenzzahlen in den letzten Jahren auf den starken Einfluss der Umgebung zurückzuführen ist (Warschburger & Petermann, 2008, S. 15ff). Manchmal wird der Einfluss der Umweltfaktoren in der Literatur von vornherein höher angelegt. 5

16 Soziale Risikofaktoren und Lebensstilfaktoren Neben der genetischen Prädisposition sind vor allem soziale Faktoren mitentscheidend für die Entstehung der kindlichen bzw. juvenilen Adipositas. Unter anderem begünstigen soziodemografische Faktoren (Bildung, Einkommen), ökonomische Entwicklung (Wohlstand, Arbeit), automatisierter Transport/Verkehr und eine gewisse Abhängigkeit von (neuen) Medien die Entwicklung von krankhaftem Übergewicht (Müller & Plachta-Danielzik, 2008, S. 313f). Im Rahmen einer Studie zum Zusammenhang von Schlafdauer und Risiko für Übergewicht bei Kindern konnten Lumeng et al. (2007, S. 1023) belegen, dass übergewichtige Kinder (durchschnittliches Alter 11,61 Jahre) eher in einer schlechteren häuslichen Umgebung aufwachsen und eher Mütter mit einem niedrigen Ausbildungsstand haben. Je schlechter die soziale Lage, desto schlechter steht es um die Gesundheit (Moebus, Hoffmann & Merkel-Jens, 2005, S. 12). Jugendliche schlagen häufig einen ähnlichen Ausbildungsweg ein wie die Eltern an den österreichischen Hochschulen gibt es mehr Studentinnen und Studenten, deren Eltern selbst eine akademische Ausbildung haben, als solche, deren Eltern in einer Lehre ausgebildet wurden (Statistik Austria, 2011a, Folie 5). Menschen, die lediglich die Pflichtschule abgeschlossen haben, sind viermal mehr von Armut bedroht als diejenigen mit einem höheren Bildungsniveau (Statistik Austria, 2011a, Folie 6). Nur 35,8 Prozent der Hauptschülerinnen und Hauptschüler gehen nach der Unterstufe in eine Schule, die mit Reifeprüfung abschließt, während 91,8 Prozent der Schülerinnen und Schüler von der Unterstufe der AHS (Allgemeinbildende höhere Schule) eine Ausbildung mit Matura anstreben (Statistik Austria, 2011a, Folie 13). Bei Kindern in der Hauptschule gibt es eine höhere Prävalenz von Adipositas und Übergewicht als bei Kindern in der AHS (ÖGK, 2007, S. 9) (Tabelle 2-3). Tabelle 2-3: Prävalenz von Übergewicht und Adipositas nach Schultyp (ÖGK, 2007, S. 9) Übergewicht Adipositas männlich weiblich männlich weiblich Hauptschule 12,8 % 12,0 % 10,0 % 9,1 % AHS 10,9 % 8,7 % 5,0 % 4,4 % 6

17 Lebensstilfaktoren wie Ernährung und körperliche Aktivität sind bei der Ausprägung von Übergewicht bzw. Adipositas nicht so wirksam wie genetische und soziale Determinanten, sie sollen aber nicht außer Acht gelassen werden (Warschburger & Petermann, 2008, S. 15ff). Aus Tabelle 2-4 ist ersichtlich, dass sie im Wesentlichen die beeinflussbaren Faktoren ausmachen. Das bedeutet, dass gerade sie für Prävention und Therapie wichtig sind. Nicht nur Nahrungsmittelqualität, sondern auch -quantität haben einen Einfluss auf die Entstehung von Adipositas. Besonders übermäßige Mengen zucker- und fettreicher Nahrung tragen zu ihrer Entwicklung bei (Warschburger & Petermann, 2008, S. 17). Zudem hat sich gezeigt, dass eine höhere Mahlzeitenfrequenz zur Prävention beiträgt: Kinder, die fünf oder mehr Mahlzeiten pro Tag einnehmen, sind seltener adipös als jene, die nur dreimal oder seltener am Tag eine Mahlzeit essen (Toschke, Küchenhoff, Koletzko & von Kries, 2005, S. 1932ff). Mangelnde körperliche Bewegung trägt ihren Teil zur Entstehung von Übergewicht bei. Daraus resultiert, dass die Fitness der Betroffenen weiter sinkt. Negative Erfahrungen beim Sport und wenig Selbstvertrauen führen in einen Teufelskreis, die Freizeitgestaltung beschränkt sich auf sitzende Tätigkeiten. Studien zeigen einen engen Zusammenhang zwischen Fernsehkonsum und Adipositas (Warschburger & Petermann, 2008, S. 19f). 7

18 Tabelle 2-4: Übersicht über die im Text erwähnten Risikofaktoren für Übergewicht und Adipositas bei Kindern und Jugendlichen biologische Faktoren beeinflussbar nicht beeinflussbar genetische Determination Makrosomie, hohes Geburtsgewicht Übergewicht der Eltern soziale Faktoren Vorbildrolle der Eltern gesellschaftliche Einflüsse Lebensstilfaktoren Essverhalten; Fett- bzw. Energiezufuhr körperliche Inaktivität automatisierter Transport/Verkehr Fernsehkonsum, (neue Medien) Computerspielen Nikotinkonsum der Mutter während der Schwangerschaft Snacks beim Fernsehen alleiniges Einnehmen von Hauptmahlzeiten Gewichtszunahme im ersten Lebensjahr Nicht-Stillen wenig Schlaf Bildungsniveau der Eltern ökonomischer Status Neuroendokrinologische Regulation der Nahrungsaufnahme Leptin und Insulin Zwei Kerngebiete des Hypothalamus sind für die Gewichtshomöostase zuständig. Am medial gelegenen Nucleus paraventricularis liegt das anorexigene Zentrum, am lateral gelegenen Nucleus mediolateralis befindet sich das orexigene Zentrum. Damit eine Gewichtsregulation stattfinden kann, vermittelt das periphere Adipozytenhormon Leptin Informationen über die aktuelle Körperfettmasse an den Hypothalamus. Die meisten Leptinrezeptoren liegen allerdings nicht direkt in diesen beiden Kerngebieten, sondern im Nucleus arcuatus (auch Nucleus infundibularis genannt), einem kleinen Areal am Übergang zur Hypophyse. Dort befinden sich zwei verschiedene Gruppen von Neuronen, an die Leptin bindet. In der ersten Neuronengruppe führt Leptin dazu, dass MSH (Melanozyten stimulierendes Hormon, Peptidfragmente mit 8

19 Neurotransmitterwirkung) und der Neurotransmitter CART (Cocaine- & Amphetamine-Regulated Transcript) gebildet werden diese wirken anorexigen. In der zweiten Neuronengruppe führt Leptin dazu, dass NPY (Neuropeptid-Y) und AGRP (Agouty- Related-Peptid) reduziert werden, die eine orexigene Funktion haben (Krude, 2005, S. 122ff). Das Leptin-Signal wird also in diesem Nucleus arcuatus aufgenommen. Die erste Neuronengruppe, die CART und MSH generiert, nimmt dann Kontakt zum anorexigenen Zentrum am Nucleus paraventricularis auf. Die zweite Neuronengruppe (die NPY und AGRP generiert) nimmt Kontakt zum orexigenen Zentrum am Nucleus mediolateralis auf (Krude, 2005, S. 125). Leptin reguliert durch diese Vorgänge mit doppelter Wirkung das Körpergewicht. Steigt der Leptinspiegel, weil eine Gewichtszunahme stattgefunden hat, wird durch mehr MSH und CART und durch weniger NPY und AGRP der Appetit gezügelt, und es kommt zu einer kompensatorischen Gewichtsabnahme. Sinkt der Leptinspiegel, was Gewichtsabnahme bedeutet, wird durch weniger MSH und CART und mehr NPY und AGRP der Appetit angeregt, es kommt zu einer kompensatorischen Gewichtszunahme (Krude, 2005, S. 122ff). Insulin hat einen ähnlichen, aber schwächeren anorexigenen Effekt: Es wirkt in Neuronen des Nucleus arcuatus wie Leptin. Im Nucleus arcuatus befinden sich also sowohl Rezeptoren für Leptin als auch für Insulin. Interessanterweise wird ein gemeinsamer Signaltransduktionsweg aktiviert, sobald beide an ihre jeweiligen Rezeptoren gebunden haben. Das heißt, dass beide Hormone zur hypothalamischen Gewichtsregulation beitragen. Während der Leptinspiegel im Serum relativ konstant ist, schwankt der Insulinspiegel stark, da er mahlzeitenabhängig ist. Das könnte bedeuten, dass Leptin die langfristig-adaptierende und Insulin die kurzfristig-adaptierende anorexigene Komponente darstellt (Krude, 2005, S. 126f) Ghrelin Das anorexigene Hormonpaar Leptin und Insulin hat einen Gegenspieler: Ghrelin. Das Hormon Ghrelin wird im Magen gebildet und wirkt orexigen, es führt zur Nahrungsaufnahme. Dabei passt es sich dem Mahlzeitenrhythmus an: Kurz vor einer 9

20 Mahlzeit ist der Ghrelinspiegel im Serum hoch, während der Nahrungsaufnahme fällt er ab, um dann bis zur nächsten Mahlzeit langsam wieder anzusteigen. Ghrelin wird peripher (im Magen) gebildet, die Ausschüttung von Ghrelin wiederum folgt einer zentralen Steuerung. Bei stark übergewichtigen Menschen ist diese mahlzeitenabhängige Ghrelinrhythmik stark abgesenkt, die Ghrelinkonzentration ist reduziert, weil der Körper gegen die Adipositas arbeitet und versucht, ein Energiegleichgewicht zu erhalten (Krude, 2005, S. 127). Studien haben ergeben, dass nach verkürzter Nachtruhe die Leptinspiegel erniedrigt und die Ghrelinspiegel erhöht sind (Taheri, Lin, Austin, Young & Mignot, 2004, S. 212f) Adipositasprävention Prävention kann nur dort ansetzen, wo Risikofaktoren beeinflussbar sind. Maßnahmen zur Vorbeugung von Übergewicht werden daher im Bereich des Lebensstils empfohlen: regelmäßige Mahlzeiten, kein Snacken zwischendurch, wenig energiehaltige Getränke, Fettkonsum reduzieren, nicht mehr als eine Stunde täglich vor Fernseher und Computer verbringen und ein hohes Maß an körperlicher Aktivität (Müller, Danielzik, Spethmann, Dilba & Czerwinski-Mast, 2005, S. 377). Das Essverhalten adipöser Kinder und Jugendlicher ist zudem häufiger emotionsbedingt als das von normalgewichtigen Gleichaltrigen. Das bedeutet, dass sie in emotional belastenden Situationen anfälliger dafür sind, sich mit Essen zu trösten. Außerdem tendieren sie eher zu einer rigiden Verhaltenskontrolle beim Essen: Sie kontrollieren (zügeln) ständig ihr Essverhalten; läuft das aber einmal nicht nach Plan, kommt es zum Kontrollverlust (Warschburger & Petermann, 2008, S. 18f). Auch das sollte in der Prävention bedacht werden. Auf jeden Fall sollten die Eltern in ein Präventionsprogramm miteinbezogen werden. Außerdem ist es notwendig, die Maßnahmen über einen längeren Zeitraum durchzuführen. Elterliche Adipositas und ein niedriger sozialer Status sind allerdings dem Erfolg eines Präventionsprogramms hinderlich. Interventionen in Schulen und Familien sind also vor allem bei jenen Kindern wirkungsvoll, deren Eltern selbst normalgewichtig sind und einen höheren Bildungsstand haben (Müller & Plachta-Danielzik, 2008, S. 312f). Ein niedriger sozioökonomischer Status ist ein erheblicher Risikofak- 10

21 tor für Übergewicht bei Kindern. Eine zielgruppenspezifische Intervention (selektive Prävention) für Kinder mit niedrigem sozialem Status und übergewichtigen Eltern wäre hier eine mögliche Gegenmaßnahme (Müller et al., 2005, S. 378). Studien, die sich mit der Wirkung von Präventionsprogrammen befassten, kamen zu dem Ergebnis, dass einzelne Maßnahmen wie gesteigerte körperliche Aktivität oder gesunde Ernährung keine oder nur geringe Effekte auf den Ernährungszustand hatten. Dafür verbesserten sich gesundheitsrelevante Verhaltensweisen wie weniger Limonaden, mehr Obst oder mäßiger Fernsehkonsum. Mädchen sprechen mehr auf Präventionsmaßnahmen an als Buben. Es ist quasi nicht möglich, klare Schlüsse über die Effektivität diverser Programme zu ziehen (Müller & Plachta-Danielzik, 2008, S. 312f). Da Adipositas aber ein großes Public-Health-Problem ist, sind präventive Maßnahmen definitiv notwendig. 2.2 Die Bedeutung des Schlafs Die Schlafphase ist die Zeit, in der das parasympathische Nervensystem aktiv ist. Herz- und Atemfrequenz sind herabgesetzt, die Muskeln entspannt, der Körper verdaut Nahrung. Da man nach einer solchen Ruheperiode im Allgemeinen ausgeruht aufwacht, wird angenommen, dass der Schlaf der Erholung dient. Durch welche Vorgänge genau dieser Effekt eintritt, ist allerdings unbekannt. Man vermutet, dass sich beim Schlafen jene Strukturen im Gehirn regenerieren, die in der Wachphase besonders in Anspruch genommen wurden (Borbély, 2004, S. 73ff). Das Gehirn selbst schläft dabei nie, die Nervenzellen zeigen in Wach- und Schlafphasen lediglich unterschiedliche Aktivitätsmuster (Borbély, 2004, S. 89). Die Komplexität des Schlafvorgangs ist nicht vollständig erforscht. Es wird angenommen, dass Schlaf für physische Erholung, Gehirnwachstum und Gehirnentwicklung, Gedächtnisfunktion, emotionale Entspannung sowie die Stärkung des Immunsystems essentiell ist. Schlafstörungen wirken sich negativ auf psychische sowie biochemische und endokrinologische Vorgänge des Körpers aus (Stores, 2001, S. 26). 11

22 2.2.1 Schlafstadien und Schlafregulation Der kurze REM-Schlaf (Rapid Eye Movement Sleep) folgt auf längere Einschlaf-, Leichtschlaf- und Tiefschlafphasen (Non-REM-Schlaf). Dieser Rhythmus wiederholt sich einige Male pro Nacht, wobei REM-Phasen gegen Morgen hin länger werden und die Tiefschlafphasen abnehmen. Im REM-Schlaf kommt es im Gegensatz zu den Non-REM-Phasen zu den typischen raschen Augenbewegungen, die Muskulatur ist völlig entspannt (Borbély, 2004, S. 10ff). Die genaue Funktion des REM-Schlafs ist ungeklärt. Da er in frühen Entwicklungsstadien verstärkt auftritt, dient er möglicherweise der Gehirnentwicklung (Borbély, 2004, S. 73f). Es wurde außerdem beobachtet, dass im REM-Schlaf das prozedurale Lernen stattfindet, während das deklarative Gedächtnis vor allem im Tiefschlaf gefestigt wird (Fricke-Oerkermann, Frölich, Lehmkuhl & Wiater, 2007, S. 121). Die Schlafregulation unterliegt zwei Prozessen: dem homöostatischen und dem zirkadianen Prozess. Der homöostatische Prozess ist von Schlaf- und Wachphasen abhängig; nach einer längeren Wachperiode braucht der Mensch Schlaf. Der zirkadiane Prozess richtet sich nach der inneren Uhr, die beim Menschen einen biologischen Rhythmus von rund 24 bis 25 Stunden bestimmt (Borbély, 2004, S. 15ff). Der Körper folgt diesem Rhythmus bei vielen Vorgängen (Temperaturschwankungen, Hormone, ). Wachstumshormon wird z.b. am Anfang der Nacht (in der Tiefschlafphase) ausgeschüttet, Stresshormone hingegen eher am Morgen, wenn sich der Körper auf den Tag vorbereitet (Fricke-Oerkermann et al., 2007, S. 124) Schlaf von Kindern und Jugendlichen Das Schlafprofil von Säuglingen und Kleinkindern unterscheidet sich von dem der Erwachsenen: Der zirkadiane Rhythmus ist noch nicht so stark ausgeprägt, der Anteil der REM-Phasen am Gesamtschlaf beträgt bis zu 50 Prozent. Ab einem Alter von rund drei Jahren machen REM-Phasen wie beim Erwachsenen nur mehr etwa 25 Prozent der Gesamtschlafdauer aus. Allerdings benötigen Kinder eine längere Gesamtschlafdauer als Erwachsene (Borbély, 2004, S. 26). Während kleine Kinder und Schulkinder etwa zwölf Stunden schlafen, genügen Jugendlichen und jungen Erwachsenen acht bis neun Stunden Schlaf. Der Schlaf- 12

23 rhythmus von Jugendlichen unterliegt besonderen Gegebenheiten: Oft können sie nicht oder nur unregelmäßig ihren Schlafbedarf decken, da sie durch einen frühen Tagesbeginn, eine höhere Belastung, verstärkt soziale Aktivitäten am Abend und z.b. langes Ausschlafen am Wochenende einen eher unregelmäßigen Schlafrhythmus haben (Fricke-Oerkermann et al., 2007, S. 1f). Außerdem gibt es bei Kindern und Jugendlichen wie auch bei Erwachsenen Eulen und Lerchen, also eher nachtaktive und eher tagaktive Menschen. Bedingt ist das durch den individuellen zirkadianen Rhythmus (Stores, 2001, S. 33). Kinder und Jugendliche, die zu den Eulen gehören, werden eher über zu wenig Schlaf klagen als die Lerchen, die abends früh schlafen gehen und somit insgesamt eine längere Nachtruhe haben. Konkrete Angaben zum Schlafbedarf bei Kindern und Jugendlichen existieren nicht. Die durchschnittliche Schlafdauer bei zehnjährigen Kindern liegt bei acht bis zehn Stunden, während Vierjährige noch zwölf Stunden Schlaf brauchen. Ab etwa 14 Jahren (mittlere Adoleszenz) schlafen Jugendliche im Durchschnitt achteinhalb Stunden. Ab rund 17 Jahren (späte Adoleszenz) kommen sie mit sieben bis acht Stunden aus (Stores, 2001, S. 31). Das individuelle Schlafbedürfnis variiert jedoch. Abweichungen von ein bis zwei Stunden sind durchaus im Bereich des Normalen (Fricke- Oerkermann et al., 2007, S. 123f). Chen et al. (2008, S. 266) kamen in einer Metaanalyse über den Zusammenhang zwischen Schlafdauer und kindlicher Adipositas zu ähnlichen Werten. Sie untersuchten neun Studien und fanden für Kinder unter fünf Jahren eine Dauer von mindestens elf Stunden für empfehlenswert. Fünf- bis Zehnjährige sollen mindestens zehn Stunden schlafen. Für Kinder über/ab zehn Jahre/n werden mindestens neun Stunden empfohlen (Tabelle 2-5). Die CDC (Centers of Disease Control and Prevention, 2011) empfehlen ab fünf Jahren neun bis elf Stunden pro Nacht, ab zwölf Jahren 8,5 bis 9,5 Stunden. 13

24 Tabelle 2-5: Schlafdauer bei Kindern und Jugendlichen nach Altersklassen Durchschnittliche Empfohlene Schlafdauer Schlafdauer Stores, 2001, S. 31 Chen et al., 2008, S. 266 CDC, Jahre Stunden 4 Jahre 12 Stunden < 5 Jahre 11 Stunden 3-5 Jahre Stunden 5-10 Jahre 10 Stunden 5-10 Jahre 9-11 Stunden 10 Jahre 8-10 Stunden 10 Jahre 9 Stunden Jahre 8,5-9,5 Stunden mittlere 8,5 Stunden Adoleszenz spätere Adoleszenz 7-8 Stunden Die Bedeutung von guter Schlafhygiene Dass Schlafmangel bei Erwachsenen die kognitive Leistung und die psychische Stabilität verschlechtert, wurde vielfach untersucht und ist schon lange bekannt. Zu Kindern und Jugendlichen gibt es nicht so viele Studien, dennoch kann festgehalten werden, dass eine verminderte Schlafdauer negative Auswirkungen auf ein gesundes Heranreifen hat. Schlafmangel führt zu verminderter psychomotorischer Leistung und Problemen in abstraktem Denken. Außerdem kann es zu Gedächtnisschwierigkeiten und einem Abfallen der schulischen Leistungen kommen. Während Erwachsene auf Schlafentzug mit verminderter Aktivität reagieren, kann er bei Kindern zu Hyperaktivität führen (Fricke-Oerkermann et al., 2007, S. 9). Schlafstörungen bei Kindern und Jugendlichen führen zu erhöhtem Unfallrisiko und verminderter Leistungsfähigkeit. Es gibt Interdependenzen zwischen niedriger Schlafdauer und aggressivem Verhalten, Konzentrationsproblemen und Depressivität (Fricke-Oerkermann et al., 2007, S. 9). Schlafstörungen sind außerdem mit zahlreichen psychischen Störungsbildern assoziiert. Bei Kindern und Jugendlichen mit ADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung), Ticstörungen, depressiven Erkrankungen, Angststörungen und Posttraumatischen Belastungsstörungen treten sie vermehrt auf (Fricke-Oerkermann et al., 2007, S. 19ff). Schlafstörungen bei Kindern und Jugendlichen können auch das Längenwachstum beeinträchtigen, was nicht allein durch einen Mangel an Wachstumshormon erklärt werden kann (Stores, 2001, S. 19ff). 14

25 2.2.4 Schlafstörungen und Übergewicht Der Begriff Schlafstörungen ist nicht synonym zu gebrauchen mit Schlafmangel oder Schlafentzug (also einer verkürzten Schlafdauer). Allerdings führen sie meist zu einer verkürzten Nachtruhe. Um die Schlafdauer allein geht es in Kapitel 2.3, in diesem Teil der Arbeit wird Schlafstörung als übergeordneter Begriff verwendet und inkludiert auch eine zu kurze Schlafdauer. Schlafmangel wurde erst in den letzten Jahren als möglicher Risikofaktor für Übergewicht und Adipositas in Betracht gezogen. Fricke-Oerkermann et al. (2007, S. 32) berichten von einem erhöhten Adipositasrisiko, wenn die kindliche Schlafstörung auf nächtlichem Essen und Trinken beruht. Studien ergaben außerdem, dass Schlafmangel die Hormonspiegel verändert. Betroffen sind Hormone, die für Reifung, Energiehomöostase und Wachstum zuständig sind, wie Leptin, Ghrelin, Adiponectin, Insulin, Cortisol und Wachstumshormon. Taheri et al. (2004) untersuchten an Teilnehmerinnen und Teilnehmern, wie Schlafdauer, Hormonhaushalt und BMI zusammenhängen. Die Ghrelinspiegel waren morgens umso höher, je kürzer die Schlafdauer war (gemessen im Schlaflabor). Die Leptinspiegel waren umso niedriger, je kürzer die Schlafdauer war (Angaben laut Schlaftagebuch und Fragebögen). Die Studie ergab außerdem, dass eine durchschnittliche Schlafdauer von üblicherweise weniger als 7,7 Stunden mit einem erhöhten BMI assoziiert ist (Taheri et al., 2004, S. 212f). Ein hoher Ghrelinspiegel und ein niedriger Leptinspiegel führen zur Nahrungsaufnahme (siehe Kapitel 2.1.3). Mittlerweile haben sich zahlreiche Studien (ausgehend von den USA) mit dem Thema beschäftigt (siehe Kapitel 2.3). Beobachtungen wurden notwendig, weil in den letzten Jahren nicht nur Adipositas endemische Ausmaße annahm, sondern zeitgleich beobachtet wurde, dass auch die durchschnittliche Schlafdauer immer kürzer wurde (National Sleep Foundation, 2005, S. 7; Patel & Hu, 2008, S. 643; Bonnet & Arand, 1995, zitiert nach Weiss et al., 2010, S. 1201). Allerdings ist auch bekannt, dass übergewichtige Menschen schlechter schlafen als normalgewichtige (Wheaton et al, 2011, S. 4). Eine längere Schlafdauer scheint den Ergebnissen zufolge also einen protektiven Effekt auf Übergewicht und Adipositas zu haben. Auch wenn sich dieser Zusammen- 15

26 hang biologisch erklären lässt (Hormonregulation), ist das größte Problem die fragliche Kausalität: Wird nun Übergewicht durch Schlafmangel (mit-)verursacht oder kommt es zu Schlafproblemen, weil man übergewichtig ist (von Kries, 2005, S. 22)? Hinsichtlich der Überlegung, wie und ob die Schlafdauer mit einem erhöhten Risiko für Adipositas zusammenhängt, ist also diese umgekehrte Kausalität zu bedenken: Schlafstörungen können durch Übergewicht bedingt sein. Wheaton et al. (2011) analysierten die Daten der umfassenden BRFSS-Studie (Behavioral Risk Factor Surveillance System) bezüglich des Zusammenhangs zwischen Schlafdauer und BMI bei US-amerikanischen Erwachsenen (n = ). Hier wurde allerdings nicht nach der üblichen Schlafdauer pro Nacht gefragt, sondern nach der Anzahl an Tagen, die die Befragten in den vorangegangenen 30 Tagen das Gefühl hatten, nicht genug geschlafen zu haben. Die Studie ergab, dass Untergewichtige, Übergewichtige und Adipöse mehr Schlafprobleme haben als Normalgewichtige. Nur rund ein Viertel der Normalgewichtigen gab an, mindestens 14 von den vorangegangenen 30 Tagen nicht ausreichend geschlafen zu haben, während diese Antwort mehr als ein Drittel der hochgradig Adipösen (BMI 40) gaben (Wheaton et al., 2011, S. 4). Allerdings ist auch hiermit lediglich ein Zusammenhang belegt, nicht aber die Kausalität. Daher sind besonders Längsschnittstudien interessant, die die Auswirkung einer verkürzten Schlafdauer in jüngerem Lebensalter mit dem Risiko für Übergewicht einige Jahre später untersuchen. Doch auch bei dieser Untersuchungsmethode wird von einem Zusammenhang berichtet (Lumeng et al., 2007, S. 1021). Auch Gangwisch, Malaspina, Boden-Albala und Heymsfield (2005, S. 1295) weisen darauf hin, dass man diese Tatsache bei der Interpretation von Untersuchungsergebnissen bedenken sollte. Leiden Adipöse beispielsweise an Obstruktiver Schlafapnoe, ist einerseits die Schlafqualität, andererseits die Schlafquantität beeinträchtigt: Es kann sein, dass Betroffene ihre Schlafdauer als länger angeben, als sie eigentlich ist, weil sie sich der Aufwachepisoden nicht bewusst sind. Adipositas erhöht das Risiko für zahlreiche Folgeerkrankungen wie Reflux, Asthma, Osteoarthritis und Herzinsuffizienz, die zu Schlafstörungen beitragen können. Bei Kindern und Jugendlichen kommt hinzu, dass es kaum Studien zu Komorbiditäten bei Adipositas gibt. Studien zu dem Zusammenhang zwischen Schlafdauer und Übergewicht sind unter diesem Aspekt zu betrachten (Patel & Hu, 2008, S. 651). 16

27 Schlafstörungen, die mit Übergewicht und Adipositas in Zusammenhang stehen, sind das Obstruktive Schlafapnoesyndrom und das Night Eating Syndrome (NES). Sie sind kein zentrales Thema dieser Arbeit, da sich diese vordergründig mit dem Risikofaktor Schlafmangel näher beschäftigt, nicht jedoch mit Schlafstörungen selbst. Außerdem belegten Lumeng et al. (2007, S. 1023ff), dass eine verkürzte Schlafdauer ein Risikofaktor für Adipositas ist, nicht aber Schlafstörungen. Sie sollen an dieser Stelle dennoch nicht unerwähnt bleiben, da sowohl das Obstruktive Schlafapnoesyndrom als auch das Night Eating Syndrome nicht nur zu verminderter Schlafqualität, sondern auch zu verminderter Schlafquantität führen. Das Night Eating Syndrome wurde zum ersten Mal 1955 von Stunkard beschrieben. Er nannte folgende Kriterien für die Diagnose: Aufnahme von mindestens 25 Prozent der täglichen Energiemenge nach dem Abendessen, Schlaflosigkeit mindestens die Hälfte der Zeit bis Mitternacht und morgendliche Appetitlosigkeit, zum Frühstück wird lediglich eine Tasse Kaffee oder Saft getrunken (de Zwaan & Mühlhans, 2008, S. 27). Im Laufe der Zeit wurden die Diagnosekriterien für NES mehrmals abgewandelt, eines ist ihnen jedoch gemeinsam: Der zirkadiane Rhythmus der Betroffenen ist verschoben. In den letzten Jahren hat man sich außerdem verstärkt auf das nächtliche Essen konzentriert. Heute gelten übermäßige Kalorienaufnahme am Abend und/oder nächtliches Erwachen mit Nahrungsaufnahme in mindestens drei Nächten pro Woche als ausreichend für die Diagnose. Diese Verhaltensweisen werden als Syndrom bezeichnet, eine Definition des NES als eigenständige Essstörung existiert (noch) nicht (de Zwaan & Mühlhans, 2008, S. 27). Dadurch, dass die Betroffenen nicht nur unter Schlaflosigkeit leiden, sondern auch noch ungewöhnlich große Energiemengen aufnehmen, liegen bereits zwei Risikofaktoren für Übergewicht und Adipositas vor. Das Obstruktive Schlafapnoesyndrom ist eine häufige Komplikation der Adipositas. Vermehrtes Fettgewebe im Halsbereich, aber auch viszerale Adipositas sind ausschlaggebend für die nächtlichen Atempausen, die dazu führen, dass die Betroffenen immer wieder aufwachen. Dieser wenig erholsame Schlaf führt zu Tagesmüdigkeit, Konzentrationsstörungen und verminderter Leistungsfähigkeit (Hamann, 2008, S. 17

28 277). In diesem Fall gilt, dass das Übergewicht ursächlich für die Schlafstörung ist und nicht zwangsläufig Schlafmangel zum Übergewicht beigetragen hat. 2.3 Schlafdauer und Körpergewicht Schlafmangel als Risiko für Adipositas? Bei der Untersuchung von Schlafdauer und Körpergewicht gibt es Einschränkungen. In den meisten Studien wird einerseits darauf hingewiesen, dass die Schlafdauer nur selten wirklich gemessen werden kann, sondern meist in Form eines Tagebuchs oder Fragebogens erhoben wird. Außerdem muss berücksichtigt werden, dass Übergewicht und Adipositas ursächlich für Schlafmangel sein können (siehe Kapitel 2.2). Daher sind die im Folgenden präsentierten Ergebnisse unter diesen Aspekten zu betrachten. Es gibt zahlreiche Studien zum Zusammenhang von Schlafdauer und Körpergewicht bzw. Übergewicht und Adipositas bei Kindern und Erwachsenen. Die meisten stammen aus den letzten sieben Jahren. Die Schlafdauer wird im Allgemeinen in Form von Tagebüchern protokolliert und in Fragebögen abgefragt. In wenigen Studien wird der Schlaf durch Aktigrafie gemessen. Sind die Kinder zu klein für die Befragung, werden die Eltern als Informationsquelle herangezogen. Körpergewicht und Körpergröße sind einfacher zu messen als die Schlafdauer, aber auch diese Daten wurden in manchen Studien lediglich abgefragt. Bei der Interpretation solcher Studien bzw. bei Metaanalysen muss außerdem bedacht werden, dass die Schlafdauer etwas sehr Individuelles ist. Das Schlafbedürfnis schwankt nicht nur zwischen verschiedenen Altersgruppen, sondern auch von Kind zu Kind. Jede Studie hat daher für sich eine lange oder kurze Schlafdauer definiert. Bei der Beurteilung von Studien wird deshalb nicht eine konkrete Stundenzahl, sondern das Kriterium lange Schlafdauer und kurze Schlafdauer herangezogen. Mehrere Studienergebnisse deuten darauf hin, dass eine kurze Schlafdauer mit einer Gewichtszunahme assoziiert ist. Der Referenzwert für zu kurzen Schlaf war von Studie zu Studie unterschiedlich, aber es lassen sich Tendenzen erkennen. Patel & Hu fanden Studien, bei denen kein Zusammenhang zwischen Schlafdauer und Kör- 18

29 pergewicht feststellen konnten. Allerdings wurden diese durchwegs an Erwachsenen durchgeführt (Patel & Hu, 2008, S. 645ff) Aktuelle Datenlage Chen et al. (2008, S. 270f) kamen in einer Metaanalyse von elf Studien über Schlafdauer und Übergewicht bei Kindern und Jugendlichen zu dem Ergebnis, dass das Risiko für Übergewicht bzw. Adipositas um 58 Prozent erhöht ist (Odds Ratio 1,58), wenn sie eine kürzere durchschnittliche Schlafdauer angeben als Gleichaltrige. Die Kinder, die am kürzesten schliefen, hatten eine fast doppelt so hohe Wahrscheinlichkeit, übergewichtig oder adipös zu werden (Odds Ratio 1,92). Mit jeder Stunde, die ein Kind mehr schläft, vermindert sich das Risiko für Übergewicht/Adipositas um neun Prozent (Chen et al., 2008, S. 271). Auch die Ergebnisse der europaweit durchgeführten IDEFICS-Studie (Identification and prevention of Dietary- and lifestyle-induced health Effects in Children and infants) zeigen, dass besonders Grundschulkinder, die weniger als neun Stunden schlafen, ein erhöhtes Risiko für Übergewicht und Fettleibigkeit haben (Hense et al., 2011, zitiert nach Bremer Institut für Präventionsforschung und Sozialmedizin (BIPS), 2011). Lumeng et al. (2007, S. 1025) fanden in einer Längsschnittstudie heraus, dass Kinder (durchschnittliches Alter 11,61 Jahre) eher übergewichtig sind, wenn sie zu wenig schlafen. Für jede zusätzliche Stunde Schlaf sinkt das Risiko für Übergewicht dabei um durchschnittlich 20 Prozent. Außerdem stellten sie fest, dass Kinder, die in einem durchschnittlichen Alter von 9,02 Jahren kürzer schlafen als Gleichaltrige, mit höherer Wahrscheinlichkeit später (mit durchschnittlich 11,61 Jahren) übergewichtig werden. Dieses Ergebnis war unabhängig vom früheren Gewicht des Kindes. Für jede zusätzliche Stunde Schlaf verringert sich für sie das Risiko, später übergewichtig zu sein, um durchschnittlich 40 Prozent. Den Ausführungen zufolge ist die Assoziation zwischen dem Risiko für Übergewicht und Schlafmangel unabhängig von Geschlecht, Ethnie oder mütterlichem Ausbildungsstand Übergewicht durch Schlafmangel: Mechanismen Chen et al. (2008) fassen in ihrer Übersicht zusammen, dass die genauen Mechanismen, durch die Schlafmangel die Entwicklung von Adipositas beeinflusst, noch 19

30 nicht vollständig erforscht sind. Man nimmt an, dass die Sympathicus-Aktivität ansteigt und Cortisol und Ghrelin vermehrt ausgeschüttet werden, während der Leptinspiegel und die Ausschüttung von Wachstumshormon sinken. Die Glucosetoleranz ist gestört (Eisenmann, 2006 und Spiegel, Leproult & Van Cauter, 1999, beide zitiert nach Chen et al., 2008, S. 272; Spiegel et al., 2004, S. 5768f; Taheri et al, 2004, S. 212ff). Diese hormonellen Veränderungen können zu einer vermehrten Energieaufnahme und zu Insulinresistenz führen. Es ist auch möglich, dass der Grundumsatz und die Thermogenese durch Schlafentzug beeinflusst werden (Taheri, 2006, S. 883). Außerdem führt chronischer Schlafentzug zu Erschöpfung und Tagesmüdigkeit, wodurch Betroffene weniger körperlich aktiv sind (Sekine et al., 2002, zitiert nach Chen et al., 2008, S. 265; Dinges et al., 1997, S. 270ff). Schlafmangel kann durch erhöhte Energieaufnahme oder reduzierten Energieverbrauch zur Gewichtszunahme führen. Eine erhöhte Energieaufnahme kann einerseits durch niedrige Leptinspiegel und erhöhte Ghrelinspiegel bedingt sein, andererseits hat man, wenn man länger wach ist, schlicht mehr Gelegenheit zu essen, insbesondere in einer Umgebung, in der jederzeit Essen verfügbar ist und ein großer Teil der Freizeit sitzend verbracht wird (Fernsehen, Computer). Ein verminderter Energieverbrauch kann die Folge der veränderten Thermoregulation sein oder daher kommen, dass die Betroffenen müde und weniger zu körperlicher Aktivität bereit sind (Patel & Hu, 2008, S. 650) (Abbildung 2-1). Eine Studie von Weiss et al. (2010, S. 1203ff) zeigt einen weiteren Mechanismus auf: Bei 240 Jugendlichen (durchschnittliches Alter 17,7 Jahre) konnte nachgewiesen werden, dass sich mit der Schlafdauer die Nährstoffrelation der aufgenommenen Lebensmittel verschiebt. Jugendliche, die weniger als acht Stunden schliefen, nahmen (im Gegensatz zu denen, die mindestens acht Stunden täglich schliefen) mehr Energie in Form von Fett auf und weniger Energie in Form von Kohlenhydraten. 20

31 Abbildung 2-1: Schlafmangel kann über mehrere Mechanismen zu Adipositas führen (Patel & Hu, 2008, S. 650) Betrachtet man die Komplexität dieser Vorgänge, erscheint es nur logisch, dass gleichzeitig auftretende Risikofaktoren die Wahrscheinlichkeit, übergewichtig oder adipös zu werden, deutlich erhöhen. Shi et al. (2010, S. 4) untersuchten zusätzlich zu Schlafdauer und BMI auch das Ausmaß der körperlichen Aktivität. Sie konnten belegen, dass das Risiko für Adipositas zusätzlich erhöht ist, wenn man nicht nur zu wenig schläft, sondern auch wenig körperlich aktiv ist Geschlechtsspezifische Unterschiede Es scheint einen geschlechtsspezifischen Unterschied zu geben, was die Schlafdauer als Risikofaktor für Adipositas betrifft. Shi et al. (2010, S. 4) berichten bei Fünf- bis 15-Jährigen von der Tendenz, dass Buben bei Schlafentzug ein höheres Risiko für Adipositas haben als Mädchen, der Unterschied war jedoch nicht signifikant. In Meta-Analysen und systematischen Übersichten mehrerer Studien sind die Ergebnisse eindeutiger. Eine australische und zwei japanische Studien fanden heraus, dass bei Buben zwischen sechs und 15 Jahren das Risiko für Adipositas bis zu dreimal so hoch ist, wenn sie acht oder weniger Stunden schlafen, im Gegensatz zu 21

32 gleichaltrigen Buben, die mindestens zehn Stunden pro Nacht schlafen. Diese Zusammenhänge konnten bei Mädchen nicht oder nur unzureichend festgestellt werden. Die Ursachen für diesen Unterschied sind unklar (Chen et al., 2008, S. 269ff). Auch Patel und Hu (2008, S. 644) zogen diese Schlussfolgerung. Eine verkürzte Schlafdauer scheint auf Buben wesentlich größere Auswirkungen zu haben als auf Mädchen Altersspezifische Ergebnisse Laut der Meta-Analyse von Chen et al. (2008, S. 271) haben Studien bei Kindern unter zehn Jahren einen linearen Zusammenhang zwischen Schlafdauer und Übergewicht bzw. Adipositas festgestellt. Die Ergebnisse diesbezüglich für ältere Kinder sind widersprüchlich. Auch Shi et al. (2010, S. 2f) gelangten zu dem Ergebnis, dass in dieser Altersgruppe eine kurze Schlafdauer (definiert mit weniger als neun Stunden) Adipositas begünstigt. Bei älteren Kindern ergab sich kein Zusammenhang. Auch Patel und Hu (2008, S. 644) kamen nach Durchsicht von elf Querschnittstudien aus verschiedenen Ländern zu dem Ergebnis, dass Kinder zwischen fünf und zehn Jahren eine erhöhte Wahrscheinlichkeit für Adipositas haben, wenn sie kürzer schlafen als Gleichaltrige. Bei einer Schlafdauer von weniger als zehn Stunden ist die Wahrscheinlichkeit um mindestens 49 Prozent erhöht (Tabelle 2-6). Tabelle 2-6: Ergebnisse der systematischen Übersicht von Patel und Hu, 2008, S. 644 Land Stichprobe Alter (Jahre) Schlafdauer (Stunden) Odds Ratio für Adipositas Japan , ,89 <8 2,89 Deutschland ,5-11,0 1,18 <10.5 2,22 Frankreich <11 1,40 Kanada ,5-11,5 1, Hasler et al. (2004) und Gangwisch et al. (2005) haben festgestellt, dass eine Verringerung der Schlafdauer mit einem steigenden Risiko für Adipositas bei Erwachsenen einhergeht. Gangwisch et al. (2005, S. 1294f) haben nicht nur gezeigt, dass ein hoher BMI mit einer kurzen Schlafdauer bei Erwachsenen korreliert, sondern konnten 22

33 auch in einer Längsschnittstudie nachweisen, dass jene Erwachsenen (32 bis 49 Jahre) am meisten an Gewicht zugenommen hatten, die zehn Jahre zuvor nur zwei bis vier Stunden Schlaf angegeben hatten, und jene am wenigsten zugenommen hatten, die zu Beginn zehn oder mehr Stunden angegeben hatten. Auch Hasler et al. (2004, S. 665f) befragten 496 Erwachsene zu vier verschiedenen Zeitpunkten (mit jeweils 27, 29, 34 und 40 Jahren) und berichten von einem signifikanten Zusammenhang zwischen Schlafdauer und Adipositas im Alter von 27, 29 und 34 Jahren. In einer Längsschnittstudie fanden sie heraus, dass die Schlafdauer ein deutlicher Prädiktor für Adipositas ist, wobei das Ergebnis nicht von Schlafstörungen, Aufwachphasen und Schlafphasen tagsüber beeinflusst wird. Das allein reicht aus, um ähnliche Untersuchungen bei Kindern und Jugendlichen zu rechtfertigen: Wer schon in jungen Jahren nicht ausreichend schläft, wird das als Erwachsener vielleicht auch nicht tun. Zudem gilt für präventive Maßnahmen: je früher, desto besser Schlafdauer und Körperzusammensetzung In den meisten Studien wurde die Auswirkung einer verkürzten Schlafdauer auf den BMI untersucht, also unabhängig von der Körperzusammensetzung. Diethelm et al. (2011) untersuchten, wie sich die Schlafdauer bei Eineinhalb- bis Zweijährigen auf den späteren BMI, aber auch auf die Körperzusammensetzung auswirkt. Der Körperfettanteil wurde anhand der Hautfaltendicke gemessen. Sie fanden heraus, dass jene Siebenjährigen den höchsten Körperfettanteil hatten, die mit 1,5 bzw. 2 Jahren die kürzeste Nachtruhe hatten. Interessanterweise war dieser Effekt unabhängig von sozioökonomischen Faktoren oder anderen Faktoren in der frühen Kindheit wie Geburtsgewicht, Stillen und Gewichtszunahme in den ersten Monaten nach der Geburt (Diethelm et al., 2011, S. 4ff). Diese Tatsache spricht dafür, eine gute Schlafhygiene als Präventionsmaßnahme zu fördern und früh damit zu beginnen. Neben Leptin, Ghrelin und Insulin, die an der Regulation der Nahrungsaufnahme beteiligt sind, nehmen auch Somatotropin (Wachstumshormon) und Cortisol Einfluss auf die Körperzusammensetzung. Somatotropin stimuliert die Lipolyse, Cortisol steigert den Appetit und die Energieaufnahme. Die Gründe für die Erhöhung des Körper- 23

34 fettanteils bei vermindertem Schlaf werden einerseits im gestörten Hormonhaushalt (niedriges Leptin, erhöhtes Ghrelin und Cortisol, verminderte Insulinsensitivität, verringerter Wachstumshormonspiegel), andererseits im veränderten Verhaltensmuster vermutet: Wer zu wenig schläft, ist zu erschöpft für körperliche Aktivität, und hat außerdem mehr Zeit zu essen (Van Cauter, Plat & Copinschi, 1998, zitiert nach Diethelm et al., 2011, S. 8; Spiegel et al., 2004, S. 5768f; Astrup, 2006, S. 1025f). In der Studie wird betont, dass der ungünstige Effekt einer kurzen Schlafdauer auf den BMI nicht erkennbar war. Allerdings sagt der BMI nichts über den Körperfettanteil aus, sodass die Ergebnisse zu Schlafdauer und BMI nicht widerlegt werden (Diethelm et al., 2011, S. 7). Der erhöhte Körperfettanteil zeigt nur noch deutlicher, dass zu kurzer Schlaf die Gesundheit direkt beeinträchtigen kann Relevanz des Themas für die Praxis Schlafmangel ist ein Risikofaktor für Adipositas. Es bleibt die Frage offen: Wie wichtig ist dieser Risikofaktor neben allen anderen? Die meisten der oben erwähnten Studien haben sich mehr oder weniger isoliert mit dem Risikofaktor Schlafmangel befasst. Es gibt aber auch Untersuchungen, die sich allgemein mit Risikofaktoren für Adipositas im Kindes- und Jugendalter befasst haben. Hui, Nelson, Yu, Li und Fok (2003, S. 1415) beispielsweise nennen Schlafmangel als Risikofaktor für Adipositas neben Adipositas der Eltern, hohem Geburtsgewicht und hoher Energiezufuhr. Auch wenn dem neuen Risikofaktor Schlafmangel nicht so eine hohe Gewichtung zugesprochen wird wie schon länger bekannten Faktoren, bieten die Studienergebnisse einen Anlass, das Thema der Adipositasprävention zu überdenken. Ist Adipositas bereits manifest, konzentriert man sich in der Therapie auf Ernährungstherapie, Steigerung der körperlichen Aktivität und Verhaltenstherapie (AGA, 2011, S. 50). Auch wenn als Therapieziel die Förderung einer normalen körperlichen, psychischen und sozialen Entwicklung und Leistungsfähigkeit (AGA, 2011, S. 38) genannt wird, findet Schlafhygiene keine Erwähnung. Die oben genannten Maßnahmen haben verständlicherweise Priorität. 24

35 In der Therapie der Adipositas ist der Risikofaktor Schlafmangel eher nachrangig, wobei Betroffene, die über kurze Nächte berichten, selbstverständlich auf die Relevanz von gesundem Schlaf hingewiesen werden sollten. Ein verstärkter Fokus auf ausreichenden Schlaf bei Kindern und Jugendlichen sollte hingegen in der Prävention der Adipositas Platz finden. Eine isolierte Maßnahme wird keine Auswirkungen zeigen, aber eine Integration in ein Präventionsprogramm ist durchaus sinnvoll. Frühere Schlafenszeiten und spätere Tagesbeginnzeiten wären eine kostengünstige Public-Health-Maßnahme, die nicht unwesentlich dazu beitragen könnte, Adipositas in Kindheit und Jugend vorzubeugen. Zahlreiche Studien belegen einen Zusammenhang zwischen Schlafdauer und dem Risiko für Übergewicht und Adipositas, als logische Folge sind nun Interventionsstudien notwendig, die die Auswirkung einer längeren Schlafdauer auf die Entwicklung von Übergewicht und Adipositas untersuchen (Chen et al., 2008, S. 272). 25

36 3 ÜBERGANG Übergewicht und Adipositas entstehen durch ein komplexes Zusammenspiel verschiedener Risikofaktoren. Man kann weder nur biologisch-genetischen Determinanten noch allein sozialen Faktoren die Schuld geben. Die Prävention bei Kindern und Jugendlichen ist besonders wichtig, weil kindliches Übergewicht die Entstehung von Adipositas im Erwachsenenalter noch begünstigt. Leider erweisen sich Präventionsprogramme oft nicht so effektiv wie erhofft. In der Literatur herrscht zwar Einigkeit über die Art der Risikofaktoren, jede Autorin/jeder Autor gewichtet sie jedoch unterschiedlich (siehe Kapitel 2.1.2). Schlaf als Risikofaktor hat bisher kaum Einzug in die Literatur gefunden. Dabei darf nicht vergessen werden, dass Hormone wie Leptin, Ghrelin, Insulin, Cortisol und Wachstumshormon eine essentielle Rolle bei der Regulation von Hunger und Sättigung spielen und daher zum Entstehungsmechanismus der Adipositas beitragen. Eine unzureichende Schlafdauer beeinflusst den Hormonhaushalt negativ. Die Berücksichtigung der Schlafdauer als Risikofaktor für Übergewicht ist daher naheliegend. Bisher wurde die Relevanz eines gesunden Schlafs womöglich unterschätzt. Aufgrund des modernen Lebensstils ist Schlafmangel vielleicht auch normal geworden Leistungsdruck in Schule und Arbeit, Computer, Fernseher und Internet begünstigen eine verkürzte Nachtruhe. Gerade übergewichtige und adipöse Jugendliche haben häufig weniger soziale Kontakte und verbringen viel Zeit vor dem Bildschirm. Außerdem ist bekannt, dass Übergewichtige schlechter schlafen, weil die überschüssigen Kilos die Atemfunktion beeinträchtigen. Dieser Aspekt ist es auch, den man bei der Auseinandersetzung mit diesem Thema immer im Hinterkopf behalten sollte im Endeffekt stellt sich die Frage, ob Menschen mit unzureichender Nachtruhe ein höheres Risiko für Übergewicht haben oder vice versa. Es gibt zahlreiche Untersuchungen zum Zusammenhang von Schlafdauer und BMI bei Kindern und Jugendlichen. In den meisten Studien wurde die Schlafdauer nicht anhand von Aktigrafie gemessen, die den Schlaf-Wach-Rhythmus durch einen Sensor am Handgelenk erfasst, sondern mit Hilfe von Fragebögen erhoben, wodurch man eine gewisse Ungenauigkeit in Kauf nehmen musste. Außerdem gibt es keine 26

37 standardisierten Richtlinien für eine optimale Schlafdauer für Kinder und Jugendliche (lediglich Empfehlungen), weshalb in jeder Studie individuell festgelegt wurde, welche Schlafdauer zu kurz und zu lang ist. Das ändert allerdings nichts an der Aussagekraft der Ergebnisse: Eine zu kurze Schlafdauer erhöht das Risiko für Übergewicht bzw. Adipositas bei Kindern und Jugendlichen. Die Resultate zu geschlechtsspezifischen Unterschieden sind nicht eindeutig. Buben scheinen jedoch bei verkürzter Nachtruhe eine stärkere Tendenz für Übergewicht zu haben als Mädchen. Zudem hat sich gezeigt, dass jüngere Kinder (unter zehn Jahren) bei zu kurzem Schlaf eher zu Übergewicht neigen als ältere, auch wenn die Ergebnisse dazu ebenfalls nicht einheitlich sind. Im empirischen Teil der Arbeit sollen diese Zusammenhänge an einer Altersgruppe belegt (oder aber widerlegt) werden, zu der die Untersuchungen bisher nicht aussagekräftig bzw. die Ergebnisse nicht eindeutig sind. Die konkrete Fragestellung lautet: Besteht bei Zehn- bis 14-Jährigen ein Zusammenhang zwischen Schlafdauer und Body-Mass-Index? Dazu wurden folgende Hypothesen formuliert: Hypothese 1 (Alternativhypothese H 1 ): Zehn- bis 14-jährige Kinder mit einer zu kurzen Schlafdauer sind eher übergewichtig bzw. adipös als jene, die ausreichend schlafen. 2 (Zusammenhangshypothese) Hypothese 2 (Alternativhypothese H 1 ): Buben, deren Nachtruhe zu kurz dauert, sind häufiger von Übergewicht bzw. Adipositas betroffen als Mädchen mit einer zu kurzen Schlafdauer. (Unterschiedshypothese) Hypothese 3 (Alternativhypothese H 1 ): Je länger zehn- bis 14-jährige Kinder schlafen, desto niedriger ist ihr Body-Mass-Index. (Zusammenhangshypothese) Neben der direkten Korrelation von Schlafdauer und BMI sollten in der Untersuchung auch etwaige Schlafstörungen, die ideale Schlafdauer (nach subjektivem Ermessen der Probandinnen/Probanden) und die Aktivität vor dem Schlafengehen erfasst werden, um mögliche Zusammenhänge erkennen zu können. Aus den Ergebnissen sollen idealerweise Empfehlungen zur Schlafhygiene von Kindern und Jugendlichen 2 Zu kurz bzw. ausreichend wird in Kapitel 4.4 definiert. 27

38 abgeleitet werden können, die eine kostengünstige und einfach umzusetzende Maßnahme im Rahmen der Adipositasprävention darstellen könnten. 28

39 4 MATERIAL UND METHODEN 4.1 Probandenrekrutierung und Anforderungsprofil Die Untersuchung inkludierte Schülerinnen und Schüler von zehn bis 14 Jahren, daher wurden die Probandinnen/Probanden in Klassen der fünften bis achten Schulstufe rekrutiert. Ausgeschlossen wurden Schülerinnen und Schüler unter zehn und ab 15 Jahren. Es bestand eine Kooperation mit Lehrerinnen/Lehrern in folgenden Schulen in Wien, Schwechat und Graz: Allgemeinbildende höhere Schulen: Gymnasium Theresianum, 1040 Wien Bundesgymnasium und Wirtschaftskundliches Realgymnasium Feldgasse, 1080 Wien Bundesgymnasium Wasagasse, 1090 Wien Brigittenauer Gymnasium, 1200 Wien Bundesgymnasium/Bundesrealgymnasium Schwechat, 2320 Schwechat Hauptschulen/Neue Mittelschulen/Kooperative Mittelschulen: Offene KMS Enkplatz, 1110 Wien NMS Schwechat-Frauenfeld, 2320 Schwechat NMS/HS der Ursulinen, 8010 Graz 4.2 Studiendesign, Studienablauf und praktische Durchführung Die theoretische Grundlage für die Untersuchung wurde in Kapitel 2 erarbeitet, in dem die Bedeutung des Schlafs für die Entwicklung des Körpergewichts beschrieben wurde. Der empirische Studienteil baute darauf auf und erforderte mehrere Entwicklungsschritte: In der ersten Phase (Anfang März) wurden die Fragestellung sowie die Hypothesen formuliert, die anhand der Untersuchung beantwortet werden sollten. Unmittelbar damit verbunden war die Ausarbeitung des Fragebogens. Dieser erste Schritt nahm etwa zwei Wochen in Anspruch. 29

40 Die Untersuchung wurde an verschiedenen österreichischen Schulen durchgeführt. Sie erfolgte in Form einer quantitativen, nicht invasiven Querschnittsstudie. Der Fragebogen wurde an Schülerinnen und Schüler der Unterstufenklassen in fünf AHS und drei HS/NMS/KMS ausgegeben. Zur Verteilung erklärten sich Lehrerinnen und Lehrer bereit. Die ersten Fragebögen wurden den Lehrerinnen und Lehrern am 13. März übergeben. Die Rückgabe erfolgte persönlich oder per Post spätestens am 2. April. Die Dauer der Erhebung erstreckte sich somit auf knapp drei Wochen. Danach wurden die Ergebnisse in eine Datenmatrix übertragen und ausgewertet. Anschließend wurden die Erkenntnisse grafisch und schriftlich dargestellt. Der Abschluss der Arbeit erfolgte im Mai. Tabelle 4-1: Verteilung der Fragebögen nach Schultypen und Klassen AHS HS/NMS/ insgesamt KMS 1. Klasse Klasse Klasse Klasse Klassen 7 Klassen 17 Klassen Die Ausgabe erfolgte in drei 1. Klassen, drei 2. Klassen, zehn 3. Klassen und einer 4. Klasse. Eine genaue Auflistung zur Verteilung in den Klassen findet sich in Tabelle 4-1 und Tabelle 4-2. Insgesamt wurden 366 Fragebögen ausgegeben. Die Kooperation mit den Lehrerinnen und Lehrern ermöglichte die hohe Rücklaufquote von 90,2 Prozent. Eine absolute Rücklaufquote von 330 Fragebögen wurde erreicht. Tabelle 4-2: Verteilung der Fragebögen nach Schulen inkl. Rücklauf Schule Klassen ausgegebene Fragebögen Rücklauf absolut Rücklauf Prozent AHS Gymnasium Theresianum (Wien) 3. Klasse (2x) % BG/WRG Feldgasse (Wien) 1. Klasse ,0 % 2. Klasse BG Wasagasse (Wien) 1. Klasse (2x) ,3 % 2. Klasse 4. Klasse Brigittenauer Gymnasium (Wien) 3. Klasse % BG/BRG Schwechat 3. Klasse % HS/ Offene KMS Enkplatz (Wien) 2. Klasse % NMS/ KMS NMS Schwechat-Frauenfeld 3. Klasse (2x) 3. Klasse ,3 % NMS/HS Ursulinen (Graz) 3. Klasse (3x) % Summe 17 Klassen ,2 % 30

41 In einigen Klassen wurden die Fragebögen in der Schulstunde ausgefüllt, wo eine Lehrerin/ein Lehrer als Ansprechperson anwesend war. In manchen Schulen wurden die Fragebögen mit nach Hause gegeben. Je nach organisatorischen Rahmenbedingungen bzw. schulinternen Regelungen war es nicht möglich, die Befragung diesbezüglich standardisiert durchzuführen. 4.3 Untersuchungsmethoden und verwendetes Material Die Untersuchung erfolgte anhand eines zweiseitigen standardisierten Fragebogens (siehe Anhang) und wurde anonym durchgeführt. Das Ausfüllen nahm etwa fünf Minuten in Anspruch. Insgesamt wurden 366 Fragebögen ausgeteilt (Bruttostichprobe) und 330 zurückgegeben. Von der Auswertung ausgeschlossen wurde ein Proband, der bereits 15 Jahre alt war. Außerdem konnten jene Fragebögen nicht berücksichtigt werden, in denen Geburtsdatum, Geschlecht, Körpergröße und/oder Körpergewicht nicht oder nicht vollständig angegeben waren. Nach Bereinigung der Stichprobe um diese Ausfälle ergab sich eine Nettostichprobe von 301. Das Ziel war, in erster Linie die Korrelation zwischen Schlafdauer und BMI zu erheben. Der Fragebogen war darauf ausgerichtet, zusätzlich interessante Aspekt wie geschlechtsspezifische Unterschiede, Unterschiede zwischen in Österreich Geborenen und nicht in Österreich Geborenen, die BMI-Verteilung nach Schultyp, die Korrelation zwischen BMI und Schlafstörungen und die Aktivität vor dem Schlafengehen zu erfassen. Sämtliche Daten konnten lediglich erfragt und nicht gemessen werden. Im ersten Teil des Fragebogens (Fragen 1 bis 6) wurde nach Geburtsdatum, Geburtsland, Größe, Gewicht und Schultyp gefragt. Im zweiten Teil (Fragen 7 bis 15) wurden Fragen nach den Schlafgewohnheiten gestellt. Die Schlafdauer in Nächten vor Schultagen wurde erhoben, indem nach der üblichen Zeit gefragt wurde, an dem die Probandin/der Proband vor Schultagen zu Bett geht und an Schultagen aufwacht. Als Kontrollfrage wurde direkt nach der Schlafdauer gefragt, die der Differenz entsprechen sollte. Um etwaige Schlafstörungen zu berücksichtigen, wurde erhoben, ob die Probandin/der Proband am Nachmittag ein Nickerchen macht oder Probleme beim Einschlafen hat. Neben Morgenmüdigkeit und nächtlichen Aufwachepisoden sollte die subjek- 31

42 tiv als ausreichend empfundene Schlafdauer angegeben werden. Außerdem wurde die Aktivität direkt vor dem Schlafengehen erhoben. 4.4 Datenauswertung Die statistische Auswertung der Daten erfolgte mit dem Programm IBM SPSS Statistics 19.0 (SPSS IBM Inc., Chicago, IL, USA, 2010). Auch die Datenmatrix wurde in diesem Programm erstellt. Ausgegebene Tabellen wurden in Microsoft Excel 2007 (Microsoft Corporation, Redmond, WA, USA) exportiert und bearbeitet. Als Rekrutierungsdatum ( date of recruitment ) wurde der Tag definiert, an dem die Lehrerinnen/Lehrer die Fragebögen ihrer Klasse(n) gesammelt zurückgaben. Das Alter der Probandinnen und Probanden wurde als Differenz aus Rekrutierungsdatum und Geburtsdatum errechnet. Der BMI wurde aus den angegebenen Daten zu Körpergröße und Körpergewicht errechnet und in drei Kategorien 3 eingeteilt (Untergewicht, Normalgewicht, Übergewicht/Adipositas, jeweils unter Berücksichtigung der altersentsprechenden Perzentile). Tabelle 4-3: BMI-Schwellenwerte für Untergewicht, Übergewicht und Adipositas bei Zehn- bis 14-Jährigen nach Kromeyer-Hauschild et al. (2001) Alter (Jahre) Untergewicht <P10 Buben Übergewicht a >P90 Adipositas a >P97 Untergewicht <P10 Mädchen Übergewicht a >P90 Adipositas a >P ,60 20,60 23,35 14,48 20,80 23,54 10,5 14,78 21,02 23,91 14,66 21,20 24, ,97 21,43 24,45 14,88 21,61 24,51 11,5 15,18 21,84 24,96 15,14 22,04 25, ,41 22,25 25,44 15,43 22,48 25,47 12,5 15,66 22,64 25,88 15,75 22,91 25, ,92 23,01 26,28 16,07 23,33 26,33 13,5 16,19 23,38 26,64 16,40 23,71 26, ,48 23,72 26,97 16,71 24,05 27,01 14,5 16,76 24,05 27,26 17,00 24,35 27,26 a Übergewicht und Adipositas wurden zur Auswertung in einer Kategorie zusammengefasst 3 Aufgrund der geringen Proband(inn)enzahl war eine Aufteilung in vier Kategorien (Übergewicht und Adipositas jeweils als einzelne Kategorie) nicht zielführend. 32

43 Entsprechend den BMI-Schwellenwerten für Übergewicht und Adipositas nach Kromeyer-Hauschild et al. (2001) wurden die Probandinnen und Probanden als übergewichtig definiert, wenn ihr errechneter BMI über der 90. Perzentile liegt, und als adipös, wenn ihr errechneter BMI über der 97. Perzentile liegt (siehe Tabelle 4-3 bzw. Perzentilen im Anhang). Als Untergewicht gilt ein BMI unter der 10. Perzentile, als ausgeprägtes Untergewicht ein BMI unter der 3. Perzentile. Daraus ergibt sich ein BMI im Normalbereich von der 10. bis zur 90. Perzentile Besonderheiten bei der Auswertung Um die Schlafgewohnheiten zu ermitteln, konzentrierten sich die Fragen auf Schultage bzw. Nächte vor Schultagen, da nur so ein vergleichbar regelmäßiger Schlafrhythmus eruierbar war. Die Frage nach der Zeit des Aufwachens war offen zu beantworten. Zur Auswertung wurden die Antworten in Kategorien mit halbstündlichen Abständen eingeteilt. Aufgrund der geringen Probandenzahl mussten einige Antworten für die Auswertung in weniger Kategorien als ursprünglich geplant zusammengefasst werden (z.b. die Frequenz des nächtlichen Aufwachens sowie des Nickerchens am Nachmittag). Zeitangaben wurden gegebenenfalls in die entsprechende Stundenzahl mit Dezimalzahl umgewandelt. Wenn z.b. bei Frage 9 ( Wie viele Stunden schläfst du in der Nacht, wenn du am nächsten Tag Schule hast? ) die Schlafdauer in Stunden und Minuten angegeben wurde (z.b. 7:30 oder 8:40 ), wurde dies bei der Dateneingabe entsprechend übertragen (in 7,5 Stunden bzw. 8,67 Stunden etc.). Bei der Berechnung der Schlafdauer konnten diejenigen nicht berücksichtigt werden, die als Zeit des Schlafengehens nach Uhr angegeben hatten. Es gibt keine konkreten Empfehlungen für die Schlafdauer von Kindern und Jugendlichen, da das Schlafbedürfnis von Kindern und Jugendlichen individuell sehr differiert. Daher musste für die Auswertung der Ergebnisse im Vorhinein ein Grenzwert festgelegt werden. Die CDC (2011) empfehlen für Zehn- bis 17-Jährige eine Schlafdauer von 8,5-9,5 Stunden, Stores (2001, S. 31) beschreibt die durchschnittliche Schlafdauer von Zehnjährigen mit 8-10 Stunden, die von 14-Jährigen mit 8,5 Stunden. Basierend auf diesen Ausführungen wurde für die Auswertung der Untersu- 33

44 chungsergebnisse festgelegt, dass für die Zielgruppe eine nächtliche Schlafdauer von weniger als 8,5 Stunden zu kurz ist. Eine Schlafdauer von mindestens 8,5 Stunden gilt als ausreichend. Nicht einberechnet sind dabei zusätzliche Schlafepisoden tagsüber ( Nickerchen ). Die im Folgenden verwendeten Bezeichnungen zu kurz und ausreichend beziehen sich auf diesen Grenzwert. Für die Auswertung wurde die errechnete Schlafdauer verwendet (und nicht die von den Teilnehmern/Teilnehmerinnen geschätzte Schlafdauer) Umsetzung Zur deskriptiven Darstellung wurden nominal- und ordinalskalierte Daten als Tabellen ausgewertet. Dabei wurden die absolute und die relative Häufigkeit der genannten Antworten beschrieben und gegebenenfalls als Säulen- bzw. Kreisdiagramme dargestellt. Metrisch skalierte Daten wurden anhand des arithmetischen Mittelwerts, des Medians, der Standardabweichung und des Interquartilsabstands dargestellt, ebenfalls als Gesamtstichprobe und getrennt nach Geschlecht. Metrisch skalierte Daten wurden außerdem anhand des Kolmogorov-Smirnov-Anpassungstests auf Normalverteilung überprüft. Zusammenhänge zwischen nominal- bzw. ordinalskalierten Variablen wurden anhand der nominalen Regression berechnet. Dabei wurde jeweils die Odds Ratio (95 % Konfidenzintervall) dargestellt und auf statistische Signifikanz getestet. Es wurden sowohl univariate als auch multivariate Analysen durchgeführt. Bei Anwendung einer Kreuztabelle wurde die Signifikanz anhand des chi 2 -Tests nach McNemar geprüft. Zusammenhänge zwischen intervallskalierten Variablen wurden mithilfe des Rang- Korrelationskoeffizienten nach Spearman (Daten sind nicht bzw. nur bei einer Variablen normalverteilt) berechnet und auf Signifikanz überprüft. Für die verwendeten statistischen Verfahren galt ein Signifikanzniveau von 5 %. Die Nullhypothese H 0 wurde bei p <0.05 zurückgewiesen. 34

45 5 ERGEBNISSE Die ersten beiden Unterkapitel des folgenden Teils beschreiben soziodemografische Daten sowie die Schlafgewohnheiten der Probandinnen/Probanden. In den anderen drei Unterkapiteln werden Zusammenhänge zwischen Body-Mass-Index und Schlafdauer bzw. weiteren Variablen analysiert. Da die Einteilung in Gewichtskategorien und das Geschlecht zentrale Themen der Untersuchung waren, wurden die Daten häufig danach unterteilt. Die Daten wurden grafisch dargestellt, sofern dies dem besseren Verständnis dient. 5.1 Soziodemografische Daten Insgesamt wurden Daten von 301 Zehn- bis 14-Jährigen ausgewertet, wovon 57,8 % weiblich und 42,4 % männlich waren. Bei der Untersuchung waren knapp 40 % der Probandinnen/Probanden 13 Jahre alt und knapp 30 % zwölf Jahre alt (Tabelle 5-1). Das Alter betrug im arithmetischen Mittel 12,7 (±1,0) Jahre. Abbildung 5-1: Altersverteilung nach BMI-Kategorien für beide Geschlechter bei Zehn- bis 14- Jährigen (n = 301) 35

46 Bei den übergewichtigen/adipösen Mädchen betrug das mittlere Alter 13,0 (±0,4) Jahre, bei den übergewichtigen/adipösen Buben 12,8 (±1,3) Jahre. Die normalgewichtigen Mädchen waren im Mittel 12,6 (±1,0) Jahre, die normalgewichtigen Buben 12,9 (±1,0) Jahre alt. Die untergewichtigen Mädchen waren 12,8 (±0,9) Jahre, die untergewichtigen Buben 12,5 (±1,2) Jahre alt. Der Median lag bei den Übergewichtigen/Adipösen bei 13,1 (weiblich) bzw. 13,3 (männlich), bei den Normalgewichtigen bei 12,9 bzw. 13,2 und bei den Untergewichtigen bei 12,8 bzw. 12,7 Jahren (Abbildung 5-1). Fast 80 % der Probandinnen/Probanden sind in Österreich geboren. 37,9 % besuchen eine Hauptschule, NMS oder KMS, 62,1 % eine AHS. Die Verteilung nach BMI- Kategorien (Übergewicht/Adipositas, Normalgewicht und Untergewicht) in absoluten und relativen Häufigkeiten ist aus Tabelle 5-1 ersichtlich. Tabelle 5-1: Verteilung von Übergewicht/Adipositas, Normalgewicht und Untergewicht bei Zehn- bis 14-Jährigen (n = 301) alle Üg/Adip Ng Ug Variable a n % n % n % n % alle Alter ,0 0 0,0 15 6,3 3 7, ,6 3 15, ,0 6 14, ,2 5 25, , , , , ,2 8 18, ,6 2 10,0 22 9,2 5 11,6 Geburtsland Österreich , , , ,9 anderes 61 20,3 5 25, ,3 3 71,0 Schultyp HS/NMS/KMS , , , ,5 AHS ,1 9 45, , ,5 Geschlecht weiblich ,8 9 45, , ,8 männlich , , , ,2 weiblich männlich Üg/Adip Ng Ug Üg/Adip Ng Ug Variable a n % n % n % n % n % n % Alter ,0 9 6,5 1 3,7 0 0,0 6 6,0 2 12, , ,9 3 11,1 3 27, ,0 3 18, , , ,1 2 18, ,0 8 50, , ,4 7 25,9 4 36, ,0 1 6, ,0 10 7,2 3 11,1 2 18, ,0 2 12,5 Geburtsland Österreich 6 66, , ,9 9 81, , ,0 anderes 3 33, ,6 3 11,1 2 18, ,0 0 0,0 Schultyp HS/NMS/KMS 5 55, , ,6 6 54, ,0 5 31,3 AHS 4 44, , ,4 5 45, , ,8 Üg/Adip = Übergewicht bzw. Adipositas; Ng = Normalgewicht; Ug = Untergewicht a Aufgrund von teilweise fehlenden Angaben ergeben die einzelnen Variablen in Summe nicht immer n =

47 Nach Prüfung der metrischen Daten mittels des Kolmogorov-Smirnov-Tests ergab sich, dass der BMI normalverteilt ist (Abbildung 5-2). Bei allen anderen metrischen Variablen ergab der Kolmogorov-Smirnov-Test keine Normalverteilung. Abbildung 5-2: Normalverteilung des BMI von Zehn- bis 14-Jährigen (n = 301) 5.2 Schlafgewohnheiten Die Untersuchung der Schlafgewohnheiten umfasste Schwierigkeiten beim Aufstehen und Einschlafen, nächtliches Aufwachen, die Frequenz eines Nickerchens am Nachmittag sowie die Aktivität unmittelbar vor dem Schlafengehen. Absolute und relative Häufigkeiten sind aus Tabelle 5-2 ersichtlich. Auf die Aktivität vor dem Schlafengehen wird weiter unten näher eingegangen. Abbildung 5-3 zeigt, dass 18,1 % der Kinder an Schultagen zwischen 5.30 und 6.00 Uhr aufstehen ( bis 6.00 ), 35,2 % stehen zwischen 6.00 und 6.30 Uhr auf ( bis 6.30 ), 34,8 % stehen zwischen 6.30 und 7.00 Uhr auf ( bis 7.00 ). Die anderen stehen früher oder später auf. Die Zeit des Schlafengehens ist sehr unterschiedlich: Die meisten gehen spätestens um Uhr ins Bett (24,8 %). Jeweils 18 % gehen spätestens um bzw Uhr schlafen und 16,7 % liegen spätestens um Uhr im Bett. 37

48 Tabelle 5-2: Schlafgewohnheiten von Zehn- bis 14-Jährigen (n = 301) Variable n % n % n % n % a alle Üg/Adip Ng Ug Aufstehen fällt leicht nein 88 29,6 7 36, , ,9 unterschiedlich ,5 9 47, , ,8 ja 47 15,8 3 15, ,7 7 16,3 Summe schnelles Einschlafen nein 89 29,9 7 35, , ,9 unterschiedlich , , , ,1 ja 43 14,4 3 15, ,5 6 14,0 Summe nächtliches Aufwachen b jede Nacht 12 4,0 2 10,0 7 2,9 3 7,0 manchmal , , , ,1 nie 65 21,6 7 35, ,6 9 20,9 Summe Nickerchen nach der nie ,0 8 40, , ,4 Schule b manchmal 89 29, , , ,8 täglich 7 2,3 0 0,0 5 2,1 2 4,8 Summe Aktivität vor dem Schlafengehen lesen 73 27,4 1 5, , ,4 fernsehen/filme/serien 91 34,2 9 50, , ,4 Computer 30 11,3 5 27,8 21 9,8 4 11,8 Musik/Radio/Hörbücher 18 6,8 1 5,6 15 7,0 2 5,9 anderes 28 10,5 0 0, ,2 4 11,8 mehrere Dinge gleichzeitig 26 9,8 2 11, ,3 2 5,9 Summe Üg/Adip = Übergewicht bzw. Adipositas; Ng = Normalgewicht; Ug = Untergewicht a Aufgrund von teilweise fehlenden Angaben ergeben die einzelnen Variablen in Summe nicht immer n = 301. b manchmal = oft/gelegentlich/selten Abbildung 5-3: Zeit des Aufwachens (n = 293) und Zeit des Schlafengehens (n = 273) bei Zehn- bis 14-Jährigen 38

49 Die Hälfte der Übergewichtigen/Adipösen schläft zu kurz, während nur ein Drittel der Normalgewichtigen zu kurz schläft. Bei den Untergewichtigen schlafen 38 % zu kurz und 62 % ausreichend lang (Abbildung 5-4). Abbildung 5-4: Relative Verteilung von Übergewicht/Adipositas, Normalgewicht und Untergewicht nach Schlafdauer bei Zehn- bis 14- Jährigen (n = 266) Der von den Schülerinnen und Schülern angegebene Schlafbedarf differiert je nach Gewichtskategorie. Weniger Übergewichtige/Adipöse und Untergewichtige als Normalgewichtige nennen einen Schlafbedarf von mindestens 9 oder 10 Stunden. Mehr Übergewichtige/Adipöse und Untergewichtige als Normalgewichtige geben sich mit 8 Stunden Schlaf pro Nacht zufrieden (Daten nicht abgebildet). Von jenen, die ausreichend ( 8,5 Std. pro Nacht) schlafen, sind 82 % normalgewichtig, 14 % sind untergewichtig und 4 % sind übergewichtig bzw. adipös. Unter jenen mit einer zu kurzen Schlafdauer (< 8,5 Std.) finden sich 8 % Übergewichtige/Adipöse, 76 % Normalgewichtige und 16 % Untergewichtige. Die durchschnittliche berechnete Schlafdauer wich von der geschätzten ab. Der angegebene Schlafbedarf lag durchschnittlich höher als die tatsächliche Schlafdauer (Tabelle 5-3). Üg/Adip = Übergewicht bzw. Adipositas Abbildung 5-5: Zu kurze bzw. ausreichende Schlafdauer nach BMI-Kategorien bei Zehnbis 14-Jährigen (n = 266) 39

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