Verbrennungen und thermische Verletzungen

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1 Verbrennungen und thermische Verletzungen W. Frebel Klinik und Poliklinik für f r Anästhesiologie und operative Intensivmedizin Stadt MünsterM Berufsfeuerwehr

2 Verbrennungen u. thermische Verletzungen Schweregrade der Verbrennungen Grad 1: Rötung, Schwellung, Schmerz (Epidermis) Grad 2: Rötung, Blasen, Schmerz ( Epidermis, z.t. Corium ) Grad 3: Nekrose, Analgesie ( Epidermis, Subcutis, Corium ) Grad 4: wie Grad 3, zusätzlich tieferliegende Strukturen ( Knochen, Muskeln, Nerven, Gefäße etc. ) Bei Stromunfällen findet sich eine ausgedehnte Zerstörung in der Tiefe trotz geringer Oberflächenschädigung

3 Verbrennung Grad 2

4 Verbrühung ( Grad 2 )

5 Verbrennung Grad 2

6 Verbrennung Grad 2

7 Verbrennung Grad 2

8 Verbrennung Grad 2 und 3

9 Verbrennung Grad 2

10 Verbrennung Grad 2 und 3

11 Verbrennung Grad 3

12 Verbrennung Grad 3 ( Grad 4 )

13 Pathophysiologie Einteilung in 3 Phasen Frühphase Latente Schockphase Reparationsphase

14 Frühphase ( akute Schockphase 0 - max.48 Std ) Ödemneigung: lokal und generalisiert (z.b.durch tox.metabolite) Eiweißverlust, Abfall des COP, Natriumverlust, hypotones Serum Serumverlust: Anstieg des Hk u. der Blutviskosität führen zusammen mit Hypovolämie und Mikrozirkulationsstörungen zum Schock Gerinnungsstörungen, Hämolyse, Anämie Manifestation von Schockorganen: Gehirn ( Ödem! ), Lunge, Herz,Niere,Leberetc.

15 Latente Schockphase ( bis zu 2-4 Wochen ) Typische Komplikationen in dieser Phase: Respiratorische Insuffizienz ( direkte u. indirekte Schädigung ) Schockfolgen ( z.b. MOF durch direkte u. indirekte Schädigung )

16 Latente Schockphase ( bis zu 2-4 Wochen ) Typische Komplikationen in dieser Phase: Infektionen ( vor allem auch durch gramneg. Erreger ), die zur Sepsis führen können ( Suppression des Immunsystems )

17 Latente Schockphase Gerinnungsstörungen durch Verbrauch von Faktoren, gestörte Faktorensynthese, inadaequate Thrombocytenproliferation bei Knochenmarkssuppression Massiver kataboler Stoffwechsel Stressulcera, gastrointestinale Blutungen

18 Reparationsphase ( > 2-4 Wochen ) Verbrennungen 2. Grades sind weitgehend abgeheilt. Zeitpunkt für Nekroseabtragung bei Verbrennungen Grad 3 und Grad 4. ( einige Verbrennungszentren beginnen bereits zu einem früheren Zeitpunkt mit der Nekroseabtragung )

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20 Kritische Verbrennungsfläche Erwachsene : 15 % KOF Kinder : 10 % KOF (KOF = Körperoberfläche) spätestens jetzt ist die Indikation zur Infusionstherapie gegeben, da Flüssigkeitsverluste nicht mehr durch phy - siologische Mechanismen kompensiert werden können.

21 Intensivtherapiepflicht Erwachsene : ab 15 % verbrannte KOF Kinder : verbrannte KOF % > kg KG Verbrennungen durch Strom Inhalationstrauma jede Art von Störungen der Vitalfunktionen

22 Verlegung in Spezialkliniken Verbrennungen > 25 % KOF Kinder und Patienten > 60 Jahre mit Verbrennungen > 10 % KOF Verbrennungen 3. Grades bei mehr als 10 % KOF ( jedes Alter )

23 Verlegung in Spezialkliniken Verbrennungen 3. Grades an normalerweise nicht bekleideten Körperarealen (Gesicht, Hals, Hände), Verbrennungen im Genitalbereich Verbrennungen mit schweren Begleitverletzungen ( Polytrauma, Inhalationstrauma ) und / oder komplikationsträchtigen Vorerkrankungen

24 Klinische Kriterien des Inhalationstraumas Brand im geschlossenen Räumen (PKW, Wohnung ) Anwesenheit von toxischen Gasen und / oder Rauch Verbrennungen im Bereich des Gesichtes rußiges Sputum Heiserkeit feuchte und trockene RGs

25 Primärversorgung rversorgung A. Außerklinisch 1. Sicherung von Vitalfunktionen 2. Kaltwasserbehandlung nach Ausschalten der WärmequelleW 3. Steriles Abdecken der Läsion ( Water-Jel Jel, Burn-Pack Pack, Metalline,, gebügelte gelte Bettlaken o.ä.. ) Brandsalben und / oder gefärbte Lösungen sind kontraindiziert!

26 Primärtherapie rtherapie

27 Pathophysiologie des Verbrennungsereignisses

28 Primärversorgung rversorgung A. Außerklinisch 4. Oberkörperhochlage, rperhochlage, O2 - Gabe ( v.a. nach Inhalationstrauma - der Verdacht genügt gt - rechtzeitige d.h. frühzeitige Intubation) 5. Venösen Zugang legen ( bei kurzer Transportzeit zur Klinik - bis ca. 30 min- genügt gt großlumiger peripherer Zugang ) Der unverzügliche Transport zur Klinik ist u.u. lebens - rettend, das Legen eines ZVK ist zeitraubend. 6. Frühzeitig sinnvoll analgetisch behandeln ( titrieren! ) Opioide in subnarkotischen Dosen, alternativ Ketamin, beim Säugling S auch Metamizol z.b. Novalgin

29 Primärversorgung rversorgung A. Außerklinisch 7. Volumengabe ungezielt beginnen 8. Exakte Dokumentation: : Unfallhergang, Ort, Zeit, Einwirk - dauer.. Gewicht und Größ öße vor dem Verbrennungsereignis, Ausdehnung und Schweregrad der Verbrennung Orientierender Patientenstatus : Atmung ( resp. Insuffizienz vorhanden oder zu erwarten? ) Herz - Kreislauf ( Schock?, Zentralisation? ) Neurologie

30 Konservative Versorgung Grad 2-32

31 Konservative Versorgung Grad 2-32

32 Konservative Versorgung Grad 2-32 Ergebnis

33 Abtragung verbrannter Areale

34 Versorgung drittgradiger Verbrennung der HändeH

35 Versorgung drittgradiger Verbrennung der HändeH

36 Versorgung drittgradiger Verbrennung der HändeH

37 Versorgung drittgradiger Verbrennung der HändeH

38 Versorgung drittgradiger Verbrennung der HändeH Ergebnis

39 Versorgung drittgradiger Verbrennung der HändeH Ergebnis

40 Verbrennung Grad des Gesichtes

41 Verbrennung Grad des Gesichtes

42 Verbrennung Grad des Gesichtes

43 Verlauf nach Gesichtsverbrennungen 3.Grades (PKW-Brand)

44 Verlauf nach Gesichtsverbrennungen 3.Grades (PKW-Brand)

45 Verlauf nach Gesichtsverbrennungen 3.Grades (PKW-Brand)

46 Inhalationstrauma Ursache: Flammen, Rauch, Dampf, toxische Gase ( entstehen bei inkompletten Verbrennungen, besonders in geschlossenen Räumen ) Merke! etwa 30 % aller Verbrennungsverletzungen sind mit einem Inhalationstrauma kombiniert

47 Inhalationstrauma

48 Toluol Klinik und Poliklinik für f r Anästhesiologie Xylol und operative Intensivmedizin fest? PAK gasförmig Benzol?? Ruß Aerosole flüssig Dioxine/Furane CO? HCL

49 Ausbreitungsverhalten Niedergedrückter Rauch Der Großteil der Schadstoffe reagiert im unmittelbarem Einsatzbereich der Feuerwehr u. des Rettungsdienstes! Klinik und Poliklinik für f r Anästhesiologie und operative Intensivmedizin

50 Symptome Heiserkeit, Husten, rußiges Sputum, Verbrennungen im Gesichtsbereich, orale und / oder nasale Schleim - hautläsionen, feuchte und trockene Rasselgeräusche, Dyspnoe, Hyperventilation, Bronchospasmus Komplikationen: rasche Entwicklung einer akuten respiratorischen Insuffizienz ( Lungenödem, Atemwegsverlegung )

51 Bronchoskopische Sicht nach massivem Inhalationstrauma

52 Therapie Frühintubation und Beatmung mit PEEP o. CPAP - Spontanatmung (ein sich rasch entwickelndes Glottis - oder Schleimhautödem macht eine Intubation zu einem späteren Zeitpunkt extrem schwierig oder gar unmöglich ) Corticoid - Dosieraerosol ( Auxiloson - Spray, Flutide) häufige Blutgasanalysen ( Klinik ), immerco - Hb - Messung

53 CO - Vergiftung % CO - Hb : Kopfschmerzen, Schwindel % CO - Hb : zusätzlich Erbrechen, Sehstörungen % CO - Hb : Koma, Störungen von Herz u. Kreislauf % CO - Hb : Krämpfe ( Hypoxie ) > 60 % CO - Hb : hypoxämische Hypoxie, Tod Normalwerte: Nichtraucher ca. 0,3-2 %, Raucher ca % Elimination von CO: bei Raumluft etwa nach 4 Std. bei Beatmung mit 100 % Sauerstoff etwa nach 40 min, HBO erwägen

54 Infusionsschemata Es existiert zur Zeit eine Vielzahl von Infusionsschemata zur Behandlung von Verbrennungsverletzten. Grundsätzlich gilt : Bei Formeln ohne sog. Periodeneinteilung wird die Hälfte der für die ersten 24 Std. errechneten Infusionsmenge innerhalb der ersten 8 Std. appliziert.

55 Infusionsschemata Die Gabe von Kolloiden innerhalb der ersten 24 Std. ist äußerst umstritten. Der Blutverlust bei Verbrennungen von mehr als 1 % KOF läßt sich gut nach der Formel : 1 % verbrannte KOF entspricht 1 % Blutvolumenverlust abschätzen. Ein Überschreiten der errechneten Substitutionsmenge führt u.u. sehr schnell zu einer Volumenüberladung des Patienten

56 Beispiel für f r eine Formel ohne Periodeneinteilung Infusionsschema nach Baxter ( Parkland-Schema ) : Volumensubstitution mit Elektrolyt - Lösungen ( NaCl 0,9 % oder Ringer - Lösung ) in den ersten 24 Std. 4 ml x % verbrannter KOF x kg KG

57 Spannung Bei Niederspannunsunfällen ( bis 1000 V ) überwiegen die durch die spezifische Reiz - wirkung des Stromes auf erregbare Gewebe induzierten Probleme. Bei Hochspannungsunfällen ( über 1000 V ) steht die thermische Wirkung des Stromes mit nachfolgenden z. T. schwersten Verbrennun - gen im Vordergrund.

58 Stromart Gleichstrom verursacht geringere Muskel - kontraktionen als Wechselstrom Im Niederspannungsbereich ist Wechselstrom gefährlicher als Gleichstrom Im Hochspannungsbereich ist Gleichstrom gefährlicher als Wechselstrom

59 Frequenz Mit steigender Frequenz der verwendeten Stromart nimmt die Reizwirkung auf erregbare Gewebe ab. Der wärmeerzeugende Effekt nimmt zu. Der 50 Hz - Bereich der üblichen Versorgungs - spannung stellt also eine große Gefahr dar ( Kammerflimmern, schwere Herzrhythmusstörungen )

60 Widerstand Der Widerstand setzt sich aus drei Komponenten zusammen: Stromübertrittsstelle ( Haut ) Körperinnenwiderstand Übergangswiderstand ( z.b. Boden ). Alle 3 Komponenten weisen eine relativ hohe Varianz auf.

61 Stromweg Die Kenntnis des Stromweges kann wichtige Hinweise auf Folgeerscheinungen neurologischer, kardialer Art und auf Verletzungsfolgen geben. Die Einwirkzeit des Stromes stellt einen wesent - lichen Faktor für die Folgen eines Elektrotraumas dar. Je länger die Einwirkzeit, desto größer die Schädigungen.

62 Auswirkungen des Stromunfalles Abhängig von 4 Faktoren : Stromweg durch den Körper Stromstärke, resultierend aus Spannung u. Widerstand Frequenz Stromflußdauer

63 Auswirkungen des Stromunfalles An Extremitäten und Rumpf Unlösbares Umklammern der Kontakte, Frakturen und Luxationen, Atemdepression durch Kontraktion der Interkostalmuskulatur bis zum Atemstillstand, Verbrennungen u. Verkochungen an Muskeln, Sehnen und Nerven, immer schwere Hitzeschäden an der Muskulatur bei Hochspannungsunfällen

64 Auswirkungen des Stromunfalles Am Herzen: Schon niedrige Stromstärken induzieren langan - dauernde Sinustachykardien, Extrasystolen und AV -Überleitungsstörungen. Ab 80 ma tritt Kammerflimmern auf, seltener eine Asystolie. Patienten mit KHK und Schrittmacherträger sind besonders gefährdet.

65 Auswirkungen des Stromunfalles Am Herzen: Am häufigsten zeigen sich Störungen der Frequenz, als Folge elektrochemischer Veränderungen im Mineralstoffwechsel des Herzens. Im EKG können Blockbilder und Infarktzeichen sichtbar sein. Funktionelle Angina pectoris electrica: Ohne elektrokardiografische Zeichen für eine A.p.. Patienten klagen über Herzklopfen, - jagen, Atemnot, Angst, retrosternales Druckgefühl, Schweißausbruch, Schwindel, Übelkeit

66 Auswirkungen des Stromunfalles Am Nervensystem: Häufig schwerste Schädigungen des ZNS durch Zerstörung von Nervenzellen u. - bahnen. Alle Symptome einer neurologischen Schädigung sind möglich, z.b. Pupillendifferenz, Hemiparesen, Zeichen erhöhten Hirndruckes, Koma, epileptische Krampfanfälle. Im Extremfall kann es z.b. bei direktem Blitztrauma auf den Kopf durch Verkochung von Hirngewebe zu Gasbildung und konsekutivem Bersten des knöchernen Schädels kommen.

67 Auswirkungen des Stromunfalles An Auge und Gehör: Cataracta electrica vor allem durch Lichtbogen bei Hochspannungsunfällen Entzündungen von Binde - u. Hornhaut Knalltrauma bei Hochspannungs - u. Blitzunfällen ( Trommelfellruptur, Tinnitus )

68 Auswirkungen des Stromunfalles An den Nieren Multifaktorielles Geschehen : Kreislaufschock Anhäufung von Myoglobin nach Verkochen von Muskulatur Gefahr des akuten Nierenversagens durch massive Freisetzung von Myoglobin, denaturierten Proteinen und Kalium.

69 Eigensicherung Sofortige und fachgerechte Hilfeleistung kann beim Stromunfall lebensrettend sein! Eine notärztliche bzw. rettungsdienstliche Versorgung kann erst erfolgen, wenn der Patient aus dem Gefahrenbereich gerettet wurde. Dies ist auf keinen Fall Aufgabe des Rettungsdienstes, sondern Aufgabe der Technischen Rettung ( Feuerwehr ).!! Eigenschutz geht vor Patientenversorgung!!

70 Sicherheitsregeln / Elektrounfall 1. Einhalten des Sicherheitsabstandes 2. Abschalten des Stromkreises 3. Sicherung gegen Wiedereinschaltung 4. Feststellen der Spannungsfreiheit ( Fachmann ) 5. unter Spannung stehende Teile abdecken oder isolieren ( Fachmann ) 6. Erden oder Kurzschließen ( nur Fachmann )

71 Niederspannungsunfall Im Vordergrund stehen die spezifischen Wirkungen des Stromes auf das Reizbildungs - u. Reizleitungs - system des Herzens. Muskelkontraktionen können u.u. eine Selbstbefreiung verhindern und zu Muskelrupturen, Frakturen von Knochen und Luxationen von Gelenken führen. Eine ausgeprägte Kontraktion von Brust - u. Bauch - muskulatur kann einen Atemstillstand verursachen.

72 Verletzung durch elektrischen Strom Starkstrom im Niederspannungsbereich von 220 V hinterläßt im Bereich der Kontaktmarke fast immer ( Ausnahme: Lichtbogen ) eine um - schriebene Verbrennung des Grades 3-4.

73 Hochspannungsunfall Bei Hochspannungsanlagen kommt es meist ohne direkten Kontakt mit spannungsführenden Teilen durch Lichtbogenüberschlag zum Stromfluß durch den Körper. Schädigungen durch Wärmeeinfluß stehen im Vordergrund : - direkt durch die Hitze des Lichtbogens - durch elektrothermische Gewebsverkochung von Muskulatur, Sehnen, Nerven, Knorpel und Knochen

74 Verletzung durch elektrischen Strom Hochspannungsunfälle mit sog. Strommarken an der Ein - u. Austrittsstelle führen häufig auch zu tiefgreifenden und ausgedehnten Verkochungen von Muskulatur, Gefäßen und Nerven.

75 Praktisches Vorgehen Niederspannung Ortsnetze, Hausinstallationen Stromkreis unterbrechen ( Stecker und Sicherung ) Patienten von stromführenden Teilen befreien Rettung aus der Gefahrenzone Kontrolle der Vitalfunktionen ggf. CPR falls stabil, unter EKG - Monitoring Transport ins Krhs. immer periphervenösen Zugang anlegen Lokalbehandlung ( Kaltwasser, Metalline )

76 Praktisches Vorgehen HOCHSPANNUNG Gekennzeichnet durch roten Blitzpfeil auf gelbem Grund!! immer nur Fachpersonal einsetzen!! Strom abschalten lassen bei Atem - oder / und Kreislaufstillstand CPR Schocktherapie mit Kristalloiden ggf. Kolloiden Diuresestimulation mit Schleifendiuretika permanentes EKG - Monitoring sofortige Therapie von Rhythmusstörungen Lokalbehandlung ( Kaltwasser, Metalline )

77 Sicherheitsabstände bei Hochspannung > Volt 1,5 m > Volt 2,0 m > Volt 3,0 m > Volt 4,0 m

78 Elektrotrauma 1

79 Elektrotrauma 2

80 Elektrotrauma 3

81 Elektrotrauma 4

82 Elektrotrauma Kopf

83 Elektrotrauma Kopf

84 Starkstromverletzung

85 Starkstromverletzung

86 Zentrale Vermittlungsstelle fürf Schwerverbrannte 040 / oder Alle anderen in Eigenregie durchgeführten hrten Maß - nahmen bedeuten in der Regel Verzögerung, Verschlechterung des Zustandes und u. U. Tod oder extreme Verschlechterung der Heilungs - chancen des Verbrennungspatienten.