Mairie de Paris 1740: Décret concernant les personnes noyées, et qui, ne l étant pas peuvent recevoir des sécours pour être rappelés à la vie.

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1 Klinische Umweltmedizin WASSER/KÄLTE : Ertrinken, Unterkühlung, Erfrierungen

2 Mairie de Paris 1740: Décret concernant les personnes noyées, et qui, ne l étant pas peuvent recevoir des sécours pour être rappelés à la vie.

3 Lernziele: Ertrinken Begriffsbestimmung: (Beinahe)-Ertrinken Epidemiologie des (Beinahe)-Ertrinkens Pathophysiologische Grundlagen: Aspiration, Hypoxie, Hypothermie Therapeutische Grundsätze: Sauerstoff, Beatmung, Hirndrucksenkung Bedeutung der Prävention

4 Definitionen Ertrinken / Beinahe-Ertrinken Immersion Eintauchen des Körpers ohne Kopf Submersion Eintauchen des Körpers und des Kopfes Ertrinken Submersion mit Todesfolge Beinahe- Ertrinken Nasses Ertrinken Trockenes Ertrinken mindestens 24-Stunden Überleben nach Submersion Ertrinken mit Nachweis einer Flüssigkeitsaspiration Ertrinken ohne Nachweis einer stattgehabten Aspiration

5 Nasses Ertrinken ohne Immersion!

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8 Ertrinken / Vergleichszahlen

9 Wann? (Jahres)zeitliche Verteilung Ertrinken Monate Januar Februar April Mai Juni Juli August September Oktober November Dezember

10 Süd-West Presse Ulm

11 Wo? Ertrinken Bundesländer Sachsen-Anhalt Schleswig-Holstein Hamburg Hessen Mecklenburg-Vorpommern Niedersachsen Nordrhein-Westfalen Rheinland-Pfalz Saarland Sachsen Bremen Berlin Brandenburg Bayern

12 Wo? 26 Ertrinken Orte andere Gartenteich / Pool Kanal / Hafen / -becken Meer Seen

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14 Wer? Geschlechts- und Altersverteilung Ertrinken Geschlecht männlich weiblich unbekannt

15 Wer? Geschlechts- und Altersverteilung Ertrinken Geschlecht Ertrinken Alter männlich weiblich unbekannt und mehr unbe- kannt

16 Warum? Personenbedingte Faktoren Sonstiges 13,5 % Überanstrengung, Entkräftung 13,5 % Angst, Panik 11,5 % Alkohol 17,3 % Herz-, Kreislaufschwäche 44,2 %

17 Beinahe-Ertrinken: Ablauf Modell, NEJM 1993;328:253

18 Beinahe-Ertrinken: Ablauf Modell, NEJM 1993;328:253 zunächst: Untertauchen in Flüssigkeit bewußtes Atemanhalten, dadurch: CO 2 -Anstieg, O 2 -Mangel, maximaler Atemreiz unwillkürliche Atemversuche, dabei: Aspiration kleiner Flüssigkeitsmengen reflektorisches Atemanhalten und Laryngospasmus fortschreitende Hypoxie und Hypercapnie Bewußtseinsverlust, unwillkürliche Inspiration Aspiration von Flüssigkeit (in ca. 15 % der Fälle keine Aspiration: trockenes Ertrinken ) schwerste Hypoxie, Entgleisung des Stoffwechsels Kreislaufzusammenbruch, Herzstillstand

19 Alkan ML et. al. (7 cases) Near drowning in the dead sea. Israel J Med Sci 1977;13: Yagil Y, et. Al. (8 cases) Near drowning in the dead sea. Electrolyte imbalances and therapeutic Implications. Arch Intern Med 1985:145:50-53

20 Alveole Ertrinken - Süßwasser Süßwasser (hypoton zum Blut) Hypoxie durch verminderte Gasaustauschfläche: Lungenkapillare Nach: Ruiz BC, et al. Anesth Analg 1973;52:570 Einstrom von Flüssigkeit aus der Alveole nach intravasal Verlust von Gasaustauschfläche durch Alveolarkollaps und Surfactant-Auswaschung Atelektasenbildung, erhöhter rechts-links-shunt maximaler Sauerstoffmangel Kammerflimmern, Tod

21 Alveole Ertrinken - Salzwasser Salzwasser (hyperton zum Blut) Hypoxie durch verminderte Gasaustauschfläche: Lungenödem Blutplasma Lungenkapillare Nach: Modell JH, et al. Anesthesiology. 1974;40:376 Ausbildung eines intra-alveolären Lungenödems zunehmend Verlust von Gasaustauschfläche Rechts-links-Shunt maximaler Sauerstoffmangel Kammerflimmern, Tod

22 Beinahe-Ertrinken - klinischer Widerspruch - Bei Eintreffen in der Klinik werden Elektrolytentgleisungen und nennenswerte Hämolyse so gut wie nie beobachtet, eine Hypoxie jedoch regelhaft, häufig in extremer Ausprägung. Grund: klassischer tierexperimenteller Ansatz und reales Unfallgeschehen stimmen nicht überein!

23 Beinahe-Ertrinken - klinischer Widerspruch - Klassisches Tierexperiment: Tierlungen wurden maximal mit Süß- bzw. Salzwasser befüllt, dann die entstehenden Veränderungen beobachtet (Swann et al 1947 und 1951) Reales Unfallgeschehen: aspirierte Flüssigkeitsmengen sind meist relativ gering, daher nicht alle Alveolarabschnitte betroffen.

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27 Sauerstoff Beatmungsbeutel Ideal: mit PEEP Ventil!

28 Beinahe-Ertrinken -Therapie -

29 Beinahe-Ertrinken - Mythen - Unwahr: Wasser kann / muss aus der Lunge entfernt werden Aber: Absaugen der Atemwege kann notwendig sein (Schaumpilz, Aspiration, Sekret, etc.)

30 Beinahe-Ertrinken nach Sprung oder Sturz ins Wasser? An Wirbelsäulenverletzungen (insbesondere HWS) denken! Stiff-Neck, Vakuummatratze, vorsichtiges Reklinieren des Kopfes, etc.

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34 Beinahe-Ertrinken -Therapie - Schnellstmöglich Retten Überprüfen der Vitalfunktionen Sauerstoffgabe (möglichst F i O 2 1,0) großzügige Intubationsindikation Beatmung mit PEEP (5 10 cm H 2 O) wenn nötig: CPR / ACL sobald möglich: venöser Zugang, SaO 2 - und EKG-Monitoring, evtl. Magensonde tympanale Temperatur, weitere Auskühlung verhindern HWS-Protektion bei traumatischem Unfallhergang Ggf. Hirndruck-Sonde

35 Beinahe-Ertrinken Cave! In jedem Fall Transport ins Krankenhaus, Intensivüberwachung für mind. 24 h / ggf. Intensivtherapie, auch dann, wenn Situation initial unkritisch wirkt, bzw. subjektiv Wohlbefinden geäußert wird!

36 Beinahe-Ertrinken Kriterien für eine gute Prognose bei Aufnahme Kein Bewusstseinsverlust Unterwasserliegedauer < 5 Minuten Alter > 3 Jahre und < 40 Jahre Spontankreislauf (ROSC) nach < 10-minütiger Reanimation ph> 7.1 fehlende Hyperkaliämie (K + < 7,5 mmol/l)

37 Schlußfolgerungen: Ertrinken ist... ein notfallmedizinisches Problem 3.-häufigste nicht-natürliche Todesursache Opfer sind jung und gesund oder Kinder Prävention ist der wichtigste Schutz

38 Algorithmus Beinaheertrinken Initiale Einschätzung der Situation aus:bartmann / Muth Notfallmanager Tauchunfall Ecomed 2000 Patient bei Bewußtsein? Nein Ja unauffällige Atmung, adäquate Ventilation? Nein Intubation, Beatmung, FiO2 möglichst hoch Ja Verdacht auf Aspiration? Ja Kreislaufinstabil? Kreislaufstillstand? Ja Nein Nein Einweisung ins Krankenhaus zur weiteren Überwachung Einweisung Intensivstation zur Intensivüberwachung/ -therapie Einweisung Intensivstation zur Intensivüberwachung/ -therapie erweiterte Reanimations- Maßnahmen, Intensivtherapie, ggf. Maßnahmen zur Wiedererwärmung

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40 John Hunter 1776: Cold weakens the living principle and only warmth is able to put these powers into action. Robert Falcon Scott 1912: Oates is feeling the cold and fatigue more than most of us.

41 Lernziele: Hypothermie Begriffsbestimmung: Hypothermie vs. Erfrierung Pathophysologische Grundlagen: Kern-, Indifferenztemperatur, Strahlung, Verdunstung, Konvektion, Konduktion, Hypothermiestadien Therapeutische Grundsätze: Externe, interne Erwärmug, Afterfall, Afterdrop Leitsatz: No one is dead until warm and dead

42 Unterkühlung, Wasser, Ertrinken 56/120 16/120

43 Pathophysiologie

44 Pathophysiologie

45 Pathophysiologie Körperindifferenztemperaturen

46 Pathophysiologie 33 41

47 Pathophysiologie

48 Hypothermie: Ursachen

49 Hypothermie

50 Unterkühlung: Pathophysiologie Konvektion Strahlung Verdunstung Konduktion

51 Unterkühlung: Pathophysiologie Konvektion Strahlung Verdunstung Konduktion

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55 Cooling rates for different protective systems at constant water temperature

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59 Prognostische Faktoren bei hypothermen Patienten Positive Prognose Intakter Kreislauf/Kammerflimmern Schnelles Abkühlen Externe Erwärmung Narkotisierende Subst./Alkohol während des Abkühlens Negative Prognose Asphyxie (K>mmol/l; ph<7) Hohes Alter Langsames Abkühlen Asystolie

60 Stadien der Hypothermie 35 C Milde Hypothermie C 32 C Moderate Hypothermie C 27 C Abwehr- oder Erregungsstadium Kältezittern, Hyperventilation Tachykardie, Desorientiertheit Erschöpfungsstadium Kein Kältezittern, Apathie, Stupor, Hypoventilation, Bradykardie, Mydriasis, Reflexverminderung, Hypoglykämie 13 C Schwere Hypothermie <27 C Lähmungsstadium Tiefe Bewusstlosigkeit Fehlen der Schutzreflexe, Hypotension Kammerflimmern, EMD, Asystolie Keine Vitalfunktionen Zeit

61 Besonderheiten der Reanimation bei Hypothermie Reanimationsmaßnahmen fortsetzen bis Kerntemperatur > 35 C, d.h. bis Eintreffen in der Klinik Bei Kerntemperatur < C max. 3 Defibrillationsversuche Adrenalin, Atropin zurückhaltend verwenden

62 Tympanic membrane: - Close to ICA - good reflection of core temp - minimal lag time - easy access Rectal: Caution! Not reliable in drowning victims! - Prolonged lag time -stool - No direct access

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65 Achtung! Bei Beinahe- Ertrinken und/oder Unterkühlung im Wasser kann es beim Retten in Abhängigkeit von der gewählten Technik zum Kreislaufversagen kommen: Bergetod

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67 Rescue (shock)

68 Unterkühlung: Komplikationen der Therapie

69 Körpereigene Isolation, solange Schalenblut nicht mit Kernblut durch große Bewegungen vermischt wird (Afterdrop) Warmer Kern Kalte Schale Behandeln wie ein rohes Ei

70 Wiedererwärmung: heisses Bad

71 Erstmaßnahmen in kalter Umgebung 0 Grad Tubus unhandlich steif Intubation -5 Grad Metallspatel frieren an der Zunge fest, Einstellen des Kehlkopfeinganges unmöglich! Helligkeitsunterschiede zwischen Gelände und Rachen (Schneereflektion!) Infusionslösungen Infusionslösungen gefrieren am schnellsten am Venülenansatz oder im Schlauch Gelatine gefriert bei +5 bis +6 C, Ringer-Lactat oder NaCl 0,9% bei 2 bis - 3 C, HAES % bei 8 bis -10 C Keine Venenpunktion möglich V.jugularis ext. 2 Hub Nitro auf die Punktionsstelle, 1 min warm halten und dann punktieren

72 Unterkühlung: Wiedererwärmung rmung Externe Verfahren: warme Tücher Heizmatten Strahler Warmwasserbäder William Broodie 1811, 1000 Patienten:... The blowing of warm tobacco smoke from a pipe into the large intestines is Interne Verfahren: Beatmung mit warmen Gasen warme Infusionen und Magenspülungen Hämofiltration, Dialyse, Peritonealdialyse Extrakorporale Zirkulation very efficient to resuscitate...

73 Warmer und befeuchteter Sauerstoff

74 + = Veno-venöse Erwärmung

75 Extrakorporale ZirKulation

76 Unterkühlung: Wiedererwärmung rmung

77 Algorithmus Hypothermiebehandlung (nach AHA1998) bei allen Patienten: nasse Kleidung vorsichtig entfernen heftige Bewegungen und Manipulationen vermeiden Patient vor weiteren Wärmeverlusten und Zugluft schützen (Decken, isolierende Materialien) Patient in der Waagerechten lagern Überwachung der Körper(kern)temperatur EKG Überwachung wenn möglich (möglicherweise Nadelelektronen erforderlich) Überprüfung von Vigilanz, Ansprechbarkeit, Atmung und Puls Puls und Atmung vorhanden Puls und Atmung nicht vorhanden Wie ist die Körperkerntemperatur? 34 C - 36 C (milde Hypothermie) passive Wiedererwärmung aktive externe Wiedererwärmung 30 C-34 C (mäßige Hypothermie): passive Wiedererwärmung aktive externe Wiedererwärmung nur im Körperstamm-Bereich < 30 C (schwere Hypothermie): aktive invasive Wiedererwärmungsmaßnahmen (s.u.) umgehend mit CPR beginnen bei Kammerflimmern/-flattern bis 3 Defibrillatiensversuchen (mit 200 J, 300 J, 360 J) Intubation und Beatmung mit erwärmten, angefeuchtetem Sauerstoff Infusionstherapie mit erwärmten Infusionslösungen Wie ist die Körperkerntemperatur? <30 C >30 C Aktive invasive Wiedererwärmungsmaßnahmen: warme Infusionslösungen (43 C) Sauerstoffgabe mit Gaserwärmung und Anfeuchtung (42 C-46 C) Peritoneallavage mit warmen KCl-freien Lösungen Erwärmung über extrakorporalem Bypaß Erwärmungssonden für den Ösophagus Mit CPR fortfahren zunächst keine weitere Gabe von Notfallmedikamenten Defibrillationsversuche auf insges. 3 begrenzen Transport zur Klinik Mit CPR fortfahren weitere Gabe von Notfallmedikamenten in verlängerten Intervallen Defibrillation mit steigender Körpertemperatur erneut versuchen Transport in Klinik Fortführung der Maßnahmen bis: Kerntemperatur >35 C, oder Einsetzen von Spontanatmung und Kreislauferholung, oder Versagen der CPR mit Einstellung aller Maßnahmen

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79 Protektion durch Hypothermie: Auskühlung im Wasser 32 mal schneller als in Luft gleicher Temperatur Grad und Geschwindigkeit hängen ab von: Wassertempemperatur, Verweildauer, Verhältnis von KOF zu Körpermasse, Menge des verschluckten Wassers Kerntemp. < 32 C: Vasokonstriktion, extreme Bradykardie, O 2 Verbrauch sinkt Hypoxientoleranz des ZNS erhöht!

80 Protektion durch Hypothermie: Auskühlung im Wasser 32 mal schneller als in Luft gleicher Temperatur Grad und Geschwindigkeit hängen ab von: Wassertempemperatur, Verweildauer, Verhältnis von KOF zu Körpermasse, Menge des verschluckten Wassers Kerntemp. < 32 C: Vasokonstriktion, extreme Bradykardie, O 2 Verbrauch sinkt Hypoxientoleranz des ZNS erhöht!

81 Definition: Erfrierungen sind örtliche Schädigungen des Gewebes. Pathophysiologisch kommt es infolge der Kälteeinwirkung K zur Minderdurchblutung der peripheren Körperteile K (Akren( Akren) ) und in der Folge zu einer länger l bestehenden Minderperfusion der Gewebe und Minderversorgung mit Sauerstoff

82 50%

83 Chill-factor

84 Erfrierungen:

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86 SYMPTOME: Gefühlslosigkeit und Blässe Prickelnder Schmerz und blaurote Verfärbung rbung Blasenbildung Bewegungseinschränkung nkung und Empfindungslosigkeit bei Berührung Starke Schmerzen Nach > 24Stunden Demarkierung und Nekrose (schwarz)

87 Erste Hilfe bei Erfrierungen: Am Unfallort durch den Kameraden: Warme, gezuckerte Gertänke nke; ; kein Alkohol Entfernen nasser Kleidungsstücke KEIN Einreiben mit Schnee, KEIN Massieren Wärmen am Körperstamm K (Achselhöhle, hle, Kameraden) Steriler, trockener Verband; keine Salben, Puder...

88 2. In der Schutzhütte: tte: Warme Gertänke nke; evtl auch Alkohol Warmes Wasserbad (was gerade noch ertragen wird) und heißes es Wasser nachschütten (1/2h 38 C) Orale Schmerzmittel Extremität hochlagern; ; Blasen steril verbinden und nicht aufstechen (Infektion) 3. Bergrettungsarzt: Bekämpfung der Hypothermie I.v. Schmerztherapie Verbesserung der Mikrozirkulation (Heparin( Heparin...) Abtransport