Unterkühlung besser: Akzidentelle Hypothermie

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1 Unterkühlung besser: Akzidentelle Hypothermie T. Bossert

2 No one is dead until rewarmed and dead Gregory, Roger T, Paton JF (1972): Treatment after exposure to cold. Lancet 1: 377 Arctic Medical Research Laboratory, Alaska Merke: Niemand ist tot, bevor er wiedererwärmt und tot ist!

3 Akzidentelle Hypothermie i.d. Literatur

4 Akzidentelle Hypothermie i.d. Literatur

5 Akzidentelle Hypothermie: Fall : 5-jähriges Kind in ländlicher Gegend im Winter in Bach gerutscht; bewußtlos. Keine Temperaturmessung vor Ort möglich. NA bringt Kind intubiert und unter HDM in Städt. Krankenhaus, KKT um 20 C rektal. Keine Möglichkeit der invasiven Wiedererwärmung (keine HLM, keine CVVHF). Nach 1h werden die Maßnahmen eingestellt.

6 Akzidentelle Hypothermie: Fall 3 Internet

7 Akzidentelle Hypothermie eigene Fälle v

8 Hypothermieversuche : essentiell für die Herzchirurgie 1950: Hypothermieversuche an Hunden (20 C/15min. arrest) Vulnerabilität des Herzens in Hypothermie Toleranz von längerem KL-Stillstand Defibrillation / Pacing (rewarming) Säure-Basen-Haushalt (Korrekturen) rewarming collapse (Volumen) Verbesserung der Kühlungstechnik Neugeborene Tiere tolerierten Hypothermie besser als erwachsene Tiere Parallel Patienten(Kinder)auswahl 1953 ASD-OP in Oberflächenkühlung 1958 Sealy: Hypothermie + ECC zügige Kühlung - langsame Wiedererwärmung (T < 42 C) W.G.Bigelow, Toronto

9 Immersionshypothermie in der Herzchirurgie

10 Erster Einsatz der HLM bei akzidenteller Hypothermie

11 Akzidentelle Hypothermie Ätiologie 1 < Gesamt Transportmittelunfall (V01-V99) Stürze Ertrinken* (W65-W74) Stoß/Schlag (W20-W49) Rauch, Feuer, Flammen (X00-X09) Elektrischer Strom, Strahlung** (W85-W99) Vergiftungen*** (X40-X49) Sonstige Gesamt Tödliche Kinderunfälle 2002 nach Alter Quelle: Statistisches Bundesamt, 2004

12 Akzidentelle Hypothermie Ätiologie 2 Kalt (Eis-)Wasserunfall mit Beinahe-Ertrinken Zeitliche Abfolge Hypothermie - Asphyxie entscheidend CAVE Kinder: Dritthäufigste Todesursache ist Ertrinken Elbe bei Dresden

13 Akzidentelle Hypothermie Ätiologie 3 Dienstag, 12. Januar 1999, 13:13 Uhr Frau an Parkbank festgefroren Oerlinghausen (AP) Die jüngste Kältewelle hätte einer 33 jährigen betrunkenen Frau im lippischen Oerlinghausen fast das Leben gekostet. Die Körpertemperatur der Frau war schon auf 33 º C abgesunken.

14 Akzidentelle Hypothermie Ätiologie 4 Zusätzliche Risikofaktoren sind: Verletzung mit Bewußtseinstrübung (z.b. bei SHT) Erschöpfung (mit Aufbrauch der Energiereserven) Schwere chronische Erkrankungen Vergiftungen, z.b. durch Alkohol, Drogen oder Medikamente Besonders gefährdet sind Kinder unter acht Jahren (schlechteres Verhältnis der Körperoberfläche zum Gewicht)

15 Hypothermie - Gradeinteilung (problematisch und uneinheitlich) C leichte (milde) Hypothermie C mäßige (moderate) Hypothermie C tiefe Hypothermie 18-4 C ausgeprägte gte (profunde) Hypothermie

16 Tympanon-Thermometer Praktikabel Fehlerquellen! (z.b.cerumen( z.b.cerumen) Problem Kinder ausreichender Meßbereich Training erforderlich DIN EN 1789 Typ C Ausstattung des NA- Wagen

17 Hypothermie - Symptomatik Stadium 1 (35-32 C): Unterkühlter ansprechbar mit Muskelzittern. Erregungssteigerung mit Kältezittern der Muskulatur, Erhöhung von Puls und Atmung, Vasokonstriktion verbunden mit Schmerzen, Bewusstsein klar (evtl. leicht verwirrt) Stadium 2 (32-28 C): Unterkühlter schläfrig ohne Muskelzittern. Erregungsabnahme durch Energiemangel, Puls und Atmung unregelmäßig, keine Schmerzen mehr, steife Muskeln, Bewusstsein getrübt (bis hin zum Lähmungsstadium ) Stadium 3 (28-24 C): schwer Unterkühlter nicht mehr ansprechbar. Bewusstlosigkeit (Reaktionslähmung) mit akuter Lebensgefahr! Puls kaum tastbar, tiefe Atmung mit Pausen, keine Schmerzreaktion, weite, aber evtl. auf Licht noch reagierende Pupillen (Komastadium) Stadium 4 (unter 24 C): Scheintod / Tod. Puls nicht mehr tastbar, Atemstillstand, weite lichtstarre Pupillen

18 Hypothermie - Beurteilung Temperaturmessungen des Körperkerns sind entscheidend für die Behandlung, Beurteilung der Prognose. Dabei wird grob unterschieden zwischen einer Safe Zone bis maximal 32 C, in der die körpereigenen Abwehrmechanismen noch funktionieren, und einer Danger Zone, in der Unterkühlte äußerst vorsichtig wie ein rohes Ei zu behandeln sind.

19 Präklinische Notfallversorgung 1 Generell gilt: Bewegungsarme Bergung Herstellen windstiller Verhältnisse Kälteisolation bzw. Wiedererwärmung Gefahr des Bergungstodes Ab Stadium 2 ist ein Aufwärmen im Gelände nicht mehr möglich und es sollten keine aktiven oder passiven Bewegungen bzw. Massagen mehr durchgeführt werden, da der sogenannte Bergungstod droht. Dabei kommt es durch Vermischung des kalten Schalenblutes mit dem warmen Kernblut zu einem gefährlichen Temperatursturz, und damit zum Kreislaufschock, zu Herzrythmusstörungen oder evtl. sogar zum Herzstillstand! Daher keine derartigen Manipulationen durchführen (auch keinen Kleiderwechsel!), sondern für schnellen passiven Abtransport in guter Wärmeisolierung sorgen.

20 Präklinische Notfallversorgung 2 Prospektive Studie Christoph 22 Ulm (1995): n=228 Traumapatienten: 49,6 % akzid. Hypothermie (def. KKT <36 Grad C) Unterschätzung der Relevanz einer akzid. Hypothermie (Trauma) Routinemässiger präklinischer Einsatz und Training des Tympanon-Thermometers empfohlen Transport in geeignete Klinik

21 Rettungsdecken

22 Klinische Therapie Ideal: Universitätsklinik / Herzzentrum Täglicher Umgang mit Hypothermie Bietet (i.d.r.) alle Therapieoptionen Telefonische Anmeldung mit Pat.daten: Größe und KG: Vorbereitung der HLM, CVVHF o.ä., OP- Kapazität. Unmittelbarer Transfer i.d. OP (auch unter CPR) Dort ggf. zunächst Intensivmedizin Dann ggf. OP

23 Wärmedecken /Wärmematten

24 Erwärmung von Infusionslösungen

25 Therapieoption: CVVH(D)F Wiedererwärmung mit BF von ca ml /min. Schlauchsystem mit Alu- Folie umwickeln Therapie von Intoxikationen Zeitfaktor / Verfügbarkeit

26 Anschluß HLM in Punktionstechnik Sternotomie ist nicht erforderlich

27 Wiedererwärmung rmung an der HLM Vollheparinisierung ist nicht erforderlich Heparin-beschichtete Systeme (Poly-)Trauma-Patient CAVE Literatur Notfallmedizin

28 No one is dead until rewarmed and dead Gregory, Roger T, Paton JF (1972): Treatment after exposure to cold. Lancet 1: 377 Arctic Medical Research Laboratory, Alaska Merke: Niemand ist tot, bevor er wiedererwärmt und tot ist!

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30 Hypothermie und ECC Einmaloxygenatoren mit integrierten WärmeaustauschernW Zwischenschaltung eines weiteren Wärmeaustauschers W möglich T max Wasser < 42 C (Denaturierung) Delta T < 10 C