Studienarbeit Vergleich von Scores zum Erfassen von Schmerz und Sedierungstiefe beim schwerbrandverletzten Erwachsenen Sabine Dorn

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1 Vergleich von Scores zum Erfassen von Schmerz und Sedierungstiefe beim schwerbrandverletzten Erwachsenen

2 BSc Jahrgang AH2009 Vergleich von Scores zum Erfassen von Schmerz und Sedierungstiefe beim schwerbrandverletzten Erwachsenen Verfasserin: Zeitraum der Studienarbeit: bis SHB-Prüfer 1: Prof. Dr. med. Stefan Bauer SHB-Prüfer 2: Dipl. Supervisor Peter Bernsdorf

3 Erklärung Eigenständigkeitserklärung: Ich habe die vorliegende Arbeit im Rahmen des Projekt-Kompetenz-Studiums AH2009 selbständig verfasst und keine anderen als die angegebenen Quellen, Tools und Hilfsmittel benutzt. Tübingen, den I

4 Inhaltsverzeichnis Erklärung... I Inhaltsverzeichnis... II Abbildungsverzeichnis... IV Tabellenverzeichnis... V Abkürzungsverzeichnis... VI 1. Kurzfassung Einleitung Ziel der Studienarbeit Methodik Bedeutung der Scores in der Leitlinie Analgesie und Sedierung Monitoring der Analgesie laut Leitlinie Monitoring der Sedierung laut Leitlinie Spezielles Vorgehen bei Patienten mit schweren Brandverletzungen Aktuelle Situation am Zentrum für Schwerbrandverletzte der BGU Tübingen Monitoring von Analgesie Monitoring von Sedierung Therapie Begründung für das Implementieren von Scores als Teil der Leitlinie Überwachung der Analgesie und Sedierung als Teil des Routine-Monitorings Sicherung der adäquaten Schmerztherapie Vermeidung von Über- und Untersedierung Qualitätssicherung Ökonomie Voraussetzungen für die Umsetzung des Projekts Darstellung verschiedener Skalen zum Erfassen von Analgesie und Sedierung Skalen zum Erfassen von Schmerz beim kommunikationsfähigen Patienten Numerische Rating Skala (NRS)...14 II

5 9.1.2 Visuelle Analog Skala (VAS) Verbale Rating Skala (VRS) Skalen zum Erfassen von Schmerz beim nicht kommunikationsfähigen Patienten Behavioral Pain Skala (BPS) Critical Care Pain Observational Tool (CPOT) Skalen zum Erfassen der Sedierungstiefe Richmond Agitation Sedation Score (RASS) Ramsay-Sedation-Scale Sedation Agitation Scale (SAS) Motor Activity Assessment Scale (MAAS) Vancouver Interaction and Calmness Scale (VICS) Vergleich der verschiedenen Skalen Skalen zur Schmerzerfassung beim kommunikationsfähigen Patienten Skalen zur Schmerzerfassung beim nicht kommunikationsfähigen Patienten Skalen zum Erfassen der Sedierungstiefe Ergebnis Auswahl des Scores für die Schmerzerfassung beim kommunikationsfähigen Patienten Auswahl des Scores für die Schmerzerfassung beim nicht kommunikationsfähigen Patienten Auswahl des Scores zum Messen der Sedierungstiefe Zusammenfassung Ausblick Quellenverzeichnis...31 III

6 Abbildungsverzeichnis Abbildung 1: Ruhigstellung eines Schwerbrandverletzten durch Schienen, Fotoarchiv der BGU Tübingen 2006 Abbildung 2: Verbandswechsel beim Schwerbrandverletzten, Fotoarchiv der BGU Tübingen 2006 Abbildung 3: Numerische Rating Skala, DGAI, S3-Leitlinie: Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin, 2010 URL: Zugriff: Abbildung 4: Visuelle Analog Skala, DGAI, S3-Leitlinie: Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin, 2010 URL: Zugriff: Abbildung 5: Verbale Rating Skala, DGAI, S3-Leitlinie: Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin, 2010 URL: Zugriff: IV

7 Tabellenverzeichnis Tabelle 1: Behavioral Pain Skala, modifiziert nach: Payen J, Bru O, Bosson J et al.: Assessing pain in critically ill sedated patients by using a behavioral pain scale. In: Critical Care Medicine 2001, 29(12), S Tabelle 2: Critical Care Pain Observational Tool, modifiziert nach: Sessler C, Grap M, Ramsay M: Evaluating and monitoring analgesia and sedation in the intensive care unit. In: Critical Care 2008, 12(3), S Tabelle 3: Richmond Agitation Sedation Score, modifiziert nach: Schäfer UB, Massarotto P, Lehmann A et al.: Übersetzungsverfahren eines klinischen Assessmentinstruments am Beispiel der RASS. In: Pflege 2009, 22(1), S Tabelle 4: Ramsay-Sedation-Scale, modifiziert nach: Ramsay M, Savege T, Simpson B et al.: Controlled sedation with alphaxalone-alphadolone. In: British Medical Journal 1974, 2(920), S Tabelle 5: Sedation Agitation Scale, modifiziert nach: Riker R, Fraser G, Simmons L et al.: Validating the Sedation-Agitation Scale with the Bispectral Index and Visual Analog Scale in Adult ICU Patients after Cardiac Surgery. In: Intensive Care Medicine 2001, 27, S Tabelle 6: Motor Activity Assessment Scale, modifiziert nach: Devlin J, Boleski G, Mlynarek M et al.: Motor Activity Assessment Scale: a valid and reliable sedation scale for use with mechanically ventilated patients in an adult surgical intensive care unit. In: Critical Care Medicine 1999, 27(7), S: Tabelle 7: Vancouver Interaction and Calmness Scale, modifiziert nach: De Lemos J, Tweeddale M, Chittock D: Measuring quality of sedation in adult mechanically ventilated critically ill patients. The Vancouver Interaction and Calmness Scale. In: Journal of Clinical Epidemiology 2000, 53(9), S: V

8 Abkürzungsverzeichnis BGU BPS CPOT DGAI MAAS NRS RASS SAS SOP VAP VAS VRS Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Behavioral Pain Skala Critical Care Pain Observational Tool Deutsche Gesellschaft für Anästhesie und Intensivmedizin Motor Activity Assessment Scale Numerische Rating Skala Richmond Agitation Sedation Score Sedation Agitation Scale Standard Operation Procedure Ventilator assoziierte Pneumonie Visuelle Analog Skala Verbale Rating Skala VI

9 1. Kurzfassung Leitlinienkonformes Arbeiten ist eine Grundlage dafür, den schwerbrandverletzten Intensivpatienten nach neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen zu behandeln. Die Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Anästhesie und Intensivmedizin (DGAI) zum Thema Sedierung und Analgesie fordert eine mindestens 8-stündliche Untersuchung der Schmerz- und Sedierungssituation mittels geeigneter Scores. Das regelmäßige Monitoring der Analgesie und Sedierung des Intensivpatienten bringt nämlich entscheidende Vorteile für dessen Outcome (Pronovost et al. 2008). Um im Rahmen der Bachelor Thesis die oben genannten Leitlinien am Zentrum für Schwerbrandverletzte der Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik (BGU) Tübingen einführen zu können, wurden in dieser Studienarbeit verschiedene Skalen anhand einer Literaturrecherche geprüft. Ziel der Studienarbeit war die Festlegung von geeigneten Scores zur Evaluation von Schmerz und Sedierungstiefe beim schwerbrandverletzten Intensivpatienten. Die wissenschaftlich validierten Scores wurden dargestellt, verglichen und im Hinblick auf ihre Anwendbarkeit im Bereich der Verbrennungsbehandlung untersucht, bereits bestehende Strukturen und Kenntnisse des Personals der BGU Tübingen wurden berücksichtigt. Als Ergebnis der Studienarbeit wurde zur Schmerzerfassung beim kommunikationsfähigen Patienten die Numerische Rating Skala (NRS) festgelegt. Die NRS kann leicht und ohne Hilfsmittel angewandt werden, sie ist auf Normalstation und im Aufwachraum der Klinik bereits eingeführt. Anhand dieser Skala können klare Interventionsgrenzen eindeutig gesetzt, kommuniziert und überprüft werden. Beim nicht kommunikationsfähigen Patienten wird die Schmerzerfassung über die Behavioral Pain Scale (BPS) erfolgen. Die BPS hat in der BGU Tübingen beim Intensivpflegepersonal und im Bereich der Intensivmediziner einen hohen Bekanntheitsgrad und kann deshalb leicht geschult werden. Das Erfassen der Sedierungstiefe wird anhand des Richmond Agitation Sedation Scores (RASS) erfolgen. Diese Skala ist die einzige, die genau verbale von physischer 1

10 Stimulation unterscheidet und somit die Abstufung der Sedierungstiefe zulässt. Sie ist logisch aufgebaut, leicht und zeitsparend anwendbar und wird stellenweise bereits auf der Intensivstation der BGU Tübingen genutzt. 2. Einleitung Sowohl die Unter- als auch die Überdosierung von Analgetika und Sedativa können für den Intensivpatienten große Nachteile in Bezug auf den Krankheitsverlauf bringen. Diese Erkenntnis ist die Grundlage der Leitlinien Analgesie und Sedierung der DGAI. Diese Leitlinien fordern eine oberflächliche Sedierung und eine adäquate, der Situation des Patienten angepasste Schmerztherapie. Ein wacher, kooperativer Patient, der die intensivmedizinischen Maßnahmen gut toleriert, sollte die Zielvorgabe in den meisten Fällen der Intensivbehandlung sein. Besonders beim schwerbrandverletzten Patienten besteht die Gefahr, dass er zu wenig sedierende und analgetische Medikamente erhält. Bei dieser Patientengruppe ist eine suffiziente Schmerz- und Sedierungstherapie unabdingbar, um psychische Belastungen auszuschalten und einen erhöhten Sauerstoffverbrauch zu verhindern (Mangano et al. 1992, Roth-Isigkeit et al. 1998). Analgesie- und Sedierungsziele müssen für jeden Patienten klar definiert sein und regelmäßig an seine klinische Situation angepasst werden. Der Einsatz von Analgesieund Sedierungsprotokollen wird in den Leitlinien empfohlen. Grundlage dieser Protokolle ist das regelmäßige, mindestens 8-stündliche Erfassen vom Schmerz- und Sedierungszustand des Schwerverbrannten (DGAI 2010). Zum Monitoring von Schmerzen und Sedierungstiefe stehen verschiedene validierte Systeme zur Verfügung. Die Skalen müssen im Wesentlichen von der großen Gruppe der Pflegenden vollständig akzeptiert werden und plausible Werte liefern. Durch den engen Kontakt des Pflegepersonals zum Patienten, vor allem auch während potentiell schmerzhafter Interventionen wie Absaugen, Verbandswechsel und Betten, wird hauptsächlich diese Berufsgruppe die Skalen zum Erfassen der Analgesie- und Sedierungssituation benutzen. Perspektivisch wird das qualifizierte Pflegepersonal nach Einführung der Leitlinie anhand von ärztlich angeordneten Protokollen aufgrund 2

11 der erhobenen Werte sedierende und analgesierende Medikamente selbständig steuern, um sowohl zu tiefe, als auch zu flache Analgosedierung zu vermeiden. Durch das regelmäßige Erfassen der Sedierungstiefe und der Schmerzsituation beim Schwerbrandverletzten kann dessen Zustand eindeutig dokumentiert und sowohl zwischen den Pflegenden als auch zwischen Arzt und Pflege klar kommuniziert werden. Somit wird die Steuerung und Anpassung der Medikamentendosis an das ärztlich vorgegebene Ziel angepasst und eine Verbesserung des Patientenkomforts, der Patientensicherheit und des Outcomes erreicht (Pronovost et al. 2008). 3. Ziel der Studienarbeit Ziel der Studienarbeit ist die Festlegung auf geeignete Scores zur Evaluation von Schmerz und Sedierungstiefe beim schwerbrandverletzten Intensivpatienten. Perspektivisch sollen die ermittelten Scores als Teil der Bachelor Thesis Implementierung der Leitlinie Sedierung und Analgesie am Zentrum für Schwerbrandverletzte auf der Intensivstation der BGU Tübingen eingeführt werden. 4. Methodik Die Scoresysteme wurden auf Basis einer umfassenden Literaturrecherche verglichen. Die Literatursuche fand in den Bibliotheken des Universitätsklinikums Tübingen und der BG Unfallklinik Tübingen, sowie über Internetrecherche mittels der Datenbanken pubmed und medline statt. Die speziellen Bedingungen beim Schwerbrandverletzten wurden berücksichtigt und in die Entscheidungsfindung mit einbezogen. Bereits in der BG Unfallklinik Tübingen eingesetzte Scores wurden im Hinblick auf die besonderen räumlichen und personellen Gegebenheiten überprüft. 3

12 5. Bedeutung der Scores in der Leitlinie Analgesie und Sedierung Die Leitlinie der DGAI (Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin) zu Analgesie und Sedierung in der Intensivmedizin fordert ein mindestens 8- stündliches Monitoring von Analgesie und Sedierung und gibt Empfehlungen für die analgetische und sedierende Therapie bei erwachsenen Intensivpatienten. Die Leitlinie versteht sich als systematisch entwickelte Entscheidungshilfe, die in klinikinterne Richtlinien und SOPs (Standard Operating Procedures) integriert werden soll (Martin et al. 2010). Getrennte Scores für Analgesie und Sedierung sind gefordert, weil ein sedierendes Medikament eine Schmerzsituation überdeckt, aber nicht angemessen behandelt. Das ist auch für Analgetika zutreffend, die nicht anstatt sedierender Medikamente eingesetzt werden dürfen. 5.1 Monitoring der Analgesie laut Leitlinie Individuelle und patientenorientierte Therapiekonzepte zu Analgesie und Sedierung setzen ein adäquates Monitoring der Behandlungseffekte voraus. Sowohl gewünschte Wirkungen als auch Nebenwirkungen müssen regelmäßig kontrolliert werden. Die Erfassung des Schmerzniveaus und die daraus resultierende analgetische Therapie sind entscheidend für den Behandlungserfolg und den Patientenkomfort auf Intensivstationen (Brodner et al. 2000). Als Standard auf allen Intensivstationen fordert die Leitlinie eine mindestens 8- stündliche Dokumentation von Behandlungsziel und Grad der Analgesie, sowie nach jeder Therapieänderung wie zum Beispiel nach einer Lageveränderung des Patienten oder einer Medikamentenumstellung. Zur Therapie und Überwachung der Schmerztherapie wird der Einsatz validierter Scoringsysteme empfohlen (Chanques et al. 2006). 4

13 5.2 Monitoring der Sedierung laut Leitlinie Ebenso muss für jeden Patienten ein Sedierungsziel klar definiert sein. Auch dafür wird eine individuelle Anpassung und 8-stündliche Dokumentation gefordert (Kress et al. 2000). Es werden für kritisch kranke Patienten der Einsatz von Sedierungs- und Beatmungsprotokollen mit spezifischen Sicherheitschecks und Versagenskriterien empfohlen (Girard und Ely 2008). 5.3 Spezielles Vorgehen bei Patienten mit schweren Brandverletzungen Brandverletzte Patienten benötigen laut Leitlinie eine Basisanalgesie und sedierung. Darüber hinaus ist eine zusätzliche Schmerzmedikation für Verbandswechsel nötig (DGAI 2010). Dies erfordert eine engmaschige Erfassung der Scorewerte, um die Situation des Patienten zu überprüfen und den Medikamentenbedarf anzupassen. 6. Aktuelle Situation am Zentrum für Schwerbrandverletzte der BGU Tübingen Die Intensivstation der Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik Tübingen umfasst 17 Betten, davon sind 4 Betten dem Zentrum für Schwerbrandverletzte zugeordnet. Diese Bettplätze befinden sich in einem separaten Teil innerhalb der Intensivstation. Die Schwerbrandverletzten werden durch ein interdisziplinäres Team aus Anästhesisten, Verbrennungsmedizinern, Pflegekräften und Physiotherapeuten betreut. Die adäquate Sedierung und Analgesie des schwerverbrannten Patienten ist von großer Bedeutung, weil sie für das Outcome relevant ist. Sowohl durch die Verbrennung selbst, als auch durch therapeutische, pflegerische und diagnostische Handlungen werden Schmerzen verursacht und müssen behandelt werden. Hierbei lässt nicht alleine das Ausmaß des Gewebeschadens Rückschlüsse auf die Schmerzintensität zu (Marvin 1995). Verbrennungen zweiten Grades verursachen meist starke Schmerzen, aber auch Verbrennungen dritten Grades mit komplett avitalen Hautregionen können sehr schmerzhaft sein. 5

14 Verglichen mit anderen Traumapatienten haben Brandverletzte häufig einen deutlich erhöhten Analgetika- und Sedativabedarf, für den es bislang keine schlüssige Erklärung gibt. Vermutlich werden Medikamente im Rahmen des verbrennungsbedingten Hypermetabolismus beschleunigt inaktiviert. Durch das Verbrennungsödem besteht außerdem ein größeres Verteilungsvolumen für wasserlösliche Medikamente. Proteingebundene Pharmakoanteile gehen durch die großen Eiweißverluste über die Wunden vermehrt verloren (Blanchet et al. 2008). Eine suffiziente analgetische Therapie und eine adäquate Sedierung mit dem Ziel der Reduktion der psychischen Belastung und Stressreaktion führt zu vermindertem Sauerstoffbedarf und zur verbesserten hämodynamischen Stabilisierung des Patienten (Mangano et al. 1992, Roth-Isigkeit et al. 1998). Im Vordergrund der chirurgischen Therapie steht häufig auch eine erfolgreiche dauerhafte plastische Deckung der Verbrennungsflächen, die ein Ruhigstellen des Brandverletzten erforderlich machen kann. Abbildung 1: Ruhigstellung eines Schwerbrandverletzten durch Schienen, BGU Tübingen

15 Eine Besonderheit bei der Behandlung des Schwerbrandverletzten besteht darin, dass mehrmals täglich schmerzhafte Prozeduren wie Verbandswechsel, Wundreinigungen und physiotherapeutische Maßnahmen stattfinden. Dafür sind über die Basisanalgesie hinaus zusätzliche Gaben von Analgetika und Sedativa erforderlich. Es bestehen jedoch erhebliche Defizite in der Behandlung von Brandverletzten, da die Patienten häufig keine angemessene Schmerztherapie erhalten (Patterson et al. 2004). Abbildung 2: Verbandswechsel beim Schwerbrandverletzten, BGU Tübingen 2006 Die Fremdeinschätzung des Schmerzes durch das Personal führt oft zu Unterversorgung mit Analgetika. Besonders beim schwer thermisch Traumatisierten wäre also eine Bewertung des Schmerzes durch den Patienten selbst wünschenswert. Beim Schwerverletzten, der beatmet oder anderweitig kommunikationsgestört ist, ist dies allerdings kaum durchführbar. Analgesie und Sedierung müssen mehrfach täglich überprüft und protokolliert werden, um sowohl eine zu tiefe als auch eine zu geringe Analgosedierung auszuschließen. Hierdurch können Verweildauer auf der Intensivstation, die Beatmungsdauer und die Mortalität der Patienten gesenkt werden (Brattebö et al. 2002). 7

16 6.1 Monitoring von Analgesie Das Pflegepersonal kennt mehrere Methoden (NRS, VAS, BPS) zur Schmerzerfassung beim wachen und sedierten Patienten und wendet die nach eigener Meinung am besten geeignete Skala an. Die erfassten Werte werden in ein dafür vorgesehenes Dokumentationsfeld auf der Patienten-Pflegekurve eingetragen. Häufig wird kein konkretes Analgesie-Monitoring durchgeführt, in einzelnen Fällen wird der Schmerzzustand der Patienten als Freitext im Pflegebericht erwähnt. Es gibt keine Vorgabe, wie oft die Analgesie des Patienten überprüft werden soll, ebenso gibt es keine Festlegung auf ein bestimmtes Instrument zum Monitoring des Schmerzes. Dies sind keine wissenschaftlich begründeten Methoden, deshalb ist eine Überarbeitung notwendig. Das ärztliche Personal erfasst die Schmerzsituation des Patienten nach persönlichem Ermessen, auch hier kommen unter Umständen mehrere unterschiedliche Skalen zur Anwendung. Es gibt im Dokumentationsteil des ärztlichen Verordnungsbogens kein Feld für das Erfassen der Analgesie. 6.2 Monitoring von Sedierung Der Sedierungszustand der Patienten wird vom Pflegepersonal nach eigenem Ermessen und nicht nach wissenschaftlich begründeten Methoden geprüft. Es kommen verschiedene Skalen zur Anwendung, deren Ergebnisse in einem in der Patienten- Pflegekurve dafür vorgesehenen Feld eingetragen werden. Ebenso ist eine Dokumentation mittels Freitext im Pflegebericht möglich. Genau wie für das Monitoring des Schmerzes besteht auch in Bezug auf die Sedierung keine Vorgabe, wie häufig diese gescort werden soll. Auch dies entspricht nicht den wissenschaftlich begründeten Forderungen der Leitlinie und es besteht deshalb Änderungsbedarf. Es gibt kein dokumentiertes Sedierungsziel des Patienten von Seiten des ärztlichen Personals. Der ärztliche Verordnungsbogen besitzt kein Dokumentationsfeld, das die Angabe eines Sedierungsziels und die gewünschte Häufigkeit der Überprüfung vorsieht. 8

17 6.3 Therapie Die analgetische und sedative Therapie des Schwerbrandverletzten auf der Intensivstation erfolgt nicht protokollgestützt. Es kommen verschiedene Medikamente zum Einsatz, sowohl zur Langzeittherapie, als auch bei speziellen Interventionen. Therapieziele werden nicht schriftlich festgelegt, weder im ärztlichen Verordnungsbogen noch in der Pflegedokumentation. Dies entspricht nicht den wissenschaftlich begründeten Forderungen der Leitlinie Sedierung und Analgesie der Deutschen Gesellschaft für Anästhesie und Intensivmedizin (DGAI 2010). 7. Begründung für das Implementieren von Scores als Teil der Leitlinie 7.1 Überwachung der Analgesie und Sedierung als Teil des Routine-Monitorings Um den Gesundheitszustand des schwerbrandverletzten Intensivpatienten zu erhalten, zu stabilisieren und zu verbessern, bedarf es patientenorientierter Therapiekonzepte. Das hämodynamische Monitoring gehört zum selbstverständlichen Standard auf der Intensivstation der BG Unfallklinik, in Bezug auf die Überwachung der Analgosedierung besteht allerdings Handlungsbedarf. Ein Ergebnis des Projekts soll sein, beim Routine- Monitoring der Patienten als fünftes Vitalzeichen Schmerzen und Sedierungszustand zu erfassen. 7.2 Sicherung der adäquaten Schmerztherapie Schmerzen gehören zu den größten Stressfaktoren für den Intensivpatienten (Novaes et al. 1997). Trotz sedierender und analgetischer Therapie haben 30 70% der beatmeten Patienten Schmerzen (Kwekkeboom und Herr 2001). In einer Studie von Whipple et al. wird dargestellt, dass etwa 75% der Intensivpatienten über starke bis stärkste Schmerzen berichten, während etwa 80% der Behandelnden die Schmerztherapie als adäquat erachteten (Whipple et al. 1995). Bei dieser Untersuchung fällt zusätzlich auf, dass die Einschätzung des Schmerzes zwischen Pflegenden und Ärzten stark abweicht. Der Schwerbrandverletzte benötigt wie oben 9

18 erwähnt im Vergleich zum nicht thermisch geschädigten Intensivpatienten höhere Schmerzmittelmengen und läuft besonders Gefahr, mit Analgetika unterversorgt zu werden. 7.3 Vermeidung von Über- und Untersedierung Als grundsätzliches Sedierungsziel wird in den Leitlinien der DGAI ein wacher, kooperativer Patient gefordert, der die Maßnahmen der Intensivmedizin gut toleriert (Martin et al. 2005). Übersedierung führt zu längeren Beatmungszeiten, damit höherer Pneumonierate, Hypotension, Gastroparese, höherer Delirinzidenz, längerem Aufenthalt auf der Intensivstation und einer höheren Mortalität (Kress et al. 2000). Patienten, die hohe Dosen an Sedativa erhalten, haben nach ihrer Intensivbehandlung häufiger Schlafstörungen und leiden vermehrt an posttraumatischen Stresssymptomen (Kollef et al. 1998). Beim Schwerbrandverletzten kann zum Schutz von Hauttransplantaten einerseits eine relativ tiefe Sedierung gefordert sein, andererseits besitzt diese Patientengruppe ein hohes Pneumonierisiko. Speziell bei Brandverletzten muss die Tiefe der Sedierung sorgfältig mittels Protokollen geplant und überwacht werden. 7.4 Qualitätssicherung In Bezug auf Sedierungs- und Analgesiequalität können durch den Einsatz von protokollgesteuerter Therapie erhebliche Verbesserungen erzielt werden (MacLaren et al. 2000). Standardisierte Dokumentationsinstrumente, ebenso wie standardisiertes Monitoring von Schmerz und Sedierung sind ein Parameter der Strukturqualität einer Intensivstation. Regelmäßiges Dokumentieren der Schmerz- und Sedierungsintensität sind ein Indikator dieser Strukturqualität. Mess- und Dokumentationsstandards sind außerdem Voraussetzungen für die Erhebung von Prozess- und Ergebnisparametern. Diese können z.b. Beatmungsdauer, Liegedauer, Nebenwirkungen und Sterblichkeit der Patienten sein. 10

19 7.5 Ökonomie Allein das Einhalten und Kontrollieren von Therapiemaßnahmen führt zu einer Verbesserung der Behandlungsqualität und zu ökonomischen Vorteilen (Pronovost et al. 2008). Protokollgestützte Sedierung unter Einsatz von Scoringsystemen bei mechanisch beatmeten Patienten führt nachweislich zu einer Verkürzung der Beatmungszeiten (Brattebo et al. 2002) und somit zu einer Reduktion der Kosten. Eine kürzere intensivstationäre Behandlungsdauer erreicht auch die protokollgestützte tägliche Unterbrechung der Sedierung bis zum Erwecken der Patienten (Kress et al. 2000). Vergleicht man die Kosten einer empirischen Sedierung und Analgesie mit einer kontrollierten, zeigt sich, dass sowohl die Dosierungen als auch die Kosten der empirischen höher sind als die der kontrollierten, protokollierten Sedierung und Analgesie (Devlin et al 1997). Das konsequente Umsetzen von Leitlinien mit Nutzung von Sedierungs- und Analgesieprotokollen führt in jedem Fall nicht nur zu einer signifikanten Verbesserung von Outcome-Parametern sondern auch zu erheblicher Kostenreduktion. Sowohl Beatmungszeiten als auch die intensivstationäre Behandlungs- und die Krankenhausverweildauer können maßgeblich gesenkt werden (Burns et al. 2003). 8. Voraussetzungen für die Umsetzung des Projekts Die Vorteile von Leitlinien und Standards in Bezug auf Ökonomie, Behandlungsqualität und Therapiesicherheit ist also unumstritten. Es ist dabei nicht entscheidend, welches konkrete Konzept zur Anwendung kommt, sondern dass Entscheidungs- und Handlungsabläufe klar und nachvollziehbar definiert sind. Trotzdem werden diese Erkenntnisse nicht direkt in die Praxis der Intensivstationen übertragen. Untersuchungen zeigen, dass Patienten häufig nicht nach dem aktuellen wissenschaftlichen Stand behandelt werden, oder sogar potentiell gefährliche Therapien erhalten (Grol und Grimshaw 1999). Schwierigkeiten bei der Einführung von Leitlinien und Standards begründen sich in Unkenntnis der Existenz von Leitlinien, fehlender Ressourcen zur Implementierung 11

20 oder mangelnder Zustimmung. Selbst bei Kenntnis der Leitlinien und Akzeptanz derer Notwendigkeit scheitert der Wille zur Anwendung neuester Wissenschaft häufig an der mangelnden Unterstützung durch die Umgebung (Grol und Grimshaw 1999). Gerade beim Schwerbrandverletzten hängt die optimale Behandlung von der guten interdisziplinären Kommunikation und Zusammenarbeit zwischen Ärzten, Krankenpflegepersonal und Physiotherapeuten ab. Befragungen zeigen, dass diese Kooperation nur zu einer geringen Prozentzahl als sehr gut bezeichnet wird (Berenholtz und Pronovost 2003). Auffallend ist bei dieser Untersuchung, dass Ärzte die Zusammenarbeit besser einstufen als Pflegekräfte. Die Implementierung der Leitlinie Analgesie und Sedierung verbessert die Behandlungsqualität des Patienten unter anderem dadurch, dass sie durch protokollgestützte Maßnahmen die Organisationsstruktur an der Schnittstelle zwischen Arzt und Pflege verbessert. Die Ermittlung des Analgesie- und Sedierungsbedarfs obliegt hauptsächlich den Krankenpflegekräften, die Anordnung der medikamentösen Therapie wird von den Ärzten vorgenommen. Die Informationsübermittlung zwischen Arzt und Pflege erfolgt oft nur langsam, vor allem im Zentrum für Schwerbrandverletzte sind die Zeitverluste erheblich. Durch die hygienisch erforderliche Betreuung in Isolationszimmern kommt es zu Kommunikationsbarrieren, die eben die beschriebene nicht angemessene Analgosedierung der Patienten mit den bekannten Nebenwirkungen zur Folge hat. Die Einführung der ärztlich angeordneten, protokollgestützten Steuerung von Analgesie und Sedierung ermöglicht der Pflege zeitnahe Adaptionen an veränderte Situationen vorzunehmen. Unter pflegegeleiteter, protokollgestützter Analgosedierung kann eine wesentliche Verkürzung der Beatmungsdauer, des Intensiv- und Krankenhausaufenthalts erreicht werden (Brook et al. 1999). Ebenso kann eine signifikante Verringerung der Inzidenz beatmungsassoziierter Pneumonien (VAP) nachgewiesen werden, wenn Pflegekräfte Sedierung und Analgesie selbständig steuern (Quenot et al. 2007). Dies setzt voraus, dass die Pflegekräfte spezielle Fähigkeiten und Fertigkeiten haben und diese mit einer entsprechenden Qualifikation nachweisen können. 12

21 Ein wesentlicher Faktor für das erfolgreiche Umsetzen der Leitlinie auf der Schwerverbrannten-Intensivstation der BGU Tübingen ist die Wahl der geeigneten Scores zur Einschätzung des Schmerzes und der Sedierung sowohl beim wachen als auch beim beatmeten Patienten. Nur mittels Scores kann auch über die einzelne Arbeitszeit hinaus für andere Mitarbeiter der Sedierungs- und Analgetikabedarf des Patienten nachvollziehbar gemacht werden. Informationsverluste durch Kommunikationsschwierigkeiten werden verringert, wenn die Festlegung auf bestimmte Scores eingeführt ist. Die Akzeptanz der Scores unter ärztlichem und pflegerischem Personal hängt maßgeblich von der Einfachheit der Anwendung und der Nachvollziehbarkeit der Ergebnisse ab, die Anwendung muss intensiv geschult werden (Gupta 1999). Die Entscheidung, welche Scoresysteme die für die Einführung der Leitlinie am Zentrum für Schwerbrandverletzte geeigneten sind, soll im Rahmen der folgenden Abschnitte dieser Studienarbeit gefällt werden, damit sie zeitnah dem Personal vorgestellt und geschult werden können. 9. Darstellung verschiedener Skalen zum Erfassen von Analgesie und Sedierung 9.1 Skalen zum Erfassen von Schmerz beim kommunikationsfähigen Patienten Die Selbsteinschätzung des Patienten ist das Instrument mit der höchsten Validität und Reliabilität bei der Schmerzerfassung (Jeitzinger 2006). Schmerzen sind eine sehr subjektive Empfindung, jeder Patient besitzt eine individuelle Schmerzakzeptanz und toleranz. Verbrennungspatienten laufen bei Fremdeinschätzung Gefahr, zu wenig Analgetika zu erhalten. Spezifische Stoffwechselvorgänge beim thermischen Trauma können die Wirksamkeit von Schmerzmitteln herabsetzen, außerdem verursachen therapeutisch notwendige Manipulationen große Schmerzen, die adäquat behandelt werden müssen. Um die Selbsteinschätzung des Patienten eindeutig dokumentieren und kommunizieren zu können, stehen mehrere Erfassungsskalen zur Verfügung. 13

22 9.1.1 Numerische Rating Skala (NRS) Abbildung 3: Numerische Rating Skala; enthalten in: DGAI, S3-Leitlinie: Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin, 2010 Der Patient gibt auf einer Skala von 1-10 verbal oder mit Hilfe eines Schiebeinstruments die Stärke seiner Schmerzen an. Das Festsetzen von Interventionsgrenzen kann mit Hilfe der NRS über einen Zahlenwert erfolgen. Es können auf der Zahlenskala der NRS eindeutige Werte ermittelt werden, die ein Handeln nach ärztlich angeordneter Vorgabe ohne Kommunikationsschwierigkeiten ermöglichen. So werden die Werte von 1 bis 4 als leichte, von 5 bis 6 als mittelstarke und von 7 bis 10 als starke Schmerzen eingestuft. Deutliche schmerzbedingte Funktionseinschränkungen werden bei Werten über 4 festgestellt (Serlin et al. 1995). Als Interventionsgrenze kann somit ein Wert von 4 festgelegt werden. Dieses Vorgehen ist bei einem Großteil der Patienten anwendbar und führt zu einer adäquaten Versorgung mit Schmerzmitteln. Trotzdem richtet sich die Interventionsgrenze vor allem nach dem Wunsch des Patienten und dessen individueller Schmerzakzeptanz und toleranz. Diese sind speziell beim Schwerbrandverletzten, der häufig sehr schmerzhafte Therapien und einen langen Krankenhausaufenthalt zu erleiden hat, sehr unterschiedlich und sollten bei der analgetischen Therapie Berücksichtigung finden (Maroney et al. 2004). 14

23 9.1.2 Visuelle Analog Skala (VAS) Abbildung 4: Visuelle Analog Skala, enthalten in: DGAI, S3-Leitlinie: Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin, 2010 Der Patient gibt auf einer Schieblehre die Intensität der Schmerzen an. Ohne dieses Hilfsmittel ist keine Schmerzerfassung möglich. Besonders ältere Patienten haben häufig Schwierigkeiten im Umgang mit der Schieblehre (Gagliese et al. 2005). Auch Patienten mit Verletzungen oder Verbrennungen im Bereich der oberen Extremitäten können dieses Werkzeug nicht verwenden Verbale Rating Skala (VRS) Abbildung 5: Verbale Rating Skala, enthalten in: DGAI, S3-Leitlinie: Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin,

24 Die Stärke der Schmerzen wird vom Patienten in Worten beschrieben oder auf einer Skala angezeigt. Die VRS zeigt eine große Übereinstimmung, geringe Fehlerquote und hohe Sensitivität beim Ermitteln der Schmerzstärke (Breivik et al. 2000). 9.2 Skalen zum Erfassen von Schmerz beim nicht kommunikationsfähigen Patienten Häufig ist der schwerbrandverletzte Patient nicht in der Lage, eine individuelle Selbsteinschätzung seiner Schmerzsituation abzugeben. Ein großer Teil der Patienten ist aufgrund der Schwere ihrer Erkrankung sediert und maschinell beatmet. Durch endotracheale Intubation, Sedation und Analgesie sind diese Patienten nur sehr eingeschränkt kommunikationsfähig und somit besonders gefährdet, mit ihren Schmerzen unerkannt zu bleiben (Jeitzinger 2006). Ein regelmäßiges Erfassen der Analgesie ist unabdingbar, um sowohl Unter- als auch Überdosierung von Schmerzmitteln zu verhindern. Bei Patienten, die gar nicht oder nicht adäquat kommunizieren können, müssen subjektive Parameter zur Einschätzung des Schmerzniveaus durch das Personal herangezogen werden. Es existieren keine objektiven und verlässlichen Schmerzparameter, anhand derer eine analgetische Therapie beim nicht kommunikationsfähigen Patienten gesteuert werden könnte (Dimopoulou 2005). Nach wie vor ist die Schmerzerfassung und dokumentation beim Intensivpatienten mangelhaft. Hier besteht Handlungsbedarf, um die Patientensituation zu verbessern. So lange keine optimalen Möglichkeiten zur Schmerzbeurteilung beim intubierten und beatmeten Patienten existieren, muss mit Hilfe der vorhandenen Skalen das regelmäßige Monitoring durchgeführt werden (Gelinas et al. 2004). Auch das regelmäßige subjektive Beurteilen durch das Personal mit Hilfe dieser Skalen bringt große Erfolge in der Behandlungsqualität der Patienten (Puntillo et al. 1997). Die Merkmale, die zur Fremdbeurteilung der Schmerzen herangezogen werden, sind Bewegung und Mimik, sowie physiologische Parameter wie Herz-, Atemfrequenz und Blutdruck. Jedoch gibt es immer noch kein Instrument, keinen Algorithmus für ein objektives, effektives Schmerzmanagement. Skalen sind nur Hilfsmittel, die adäquate fachliche Qualifikation des Personals ist beim Erfassen der Analgesie des beatmeten und sedierten Patienten unabdingbar (Shannon und Bucknall 2003). Insbesondere 16

25 ausreichende Sedierung kann nicht mit Schmerzfreiheit gleichgesetzt werden und muss beim Schmerzscoring bedacht werden Behavioral Pain Skala (BPS) Item Beschreibung Punkte Gesichtsausdruck Entspannt Teilweise angespannt Stark angespannt Grimmassieren Obere Extremität Adaption an das Beatmungsgerät Keine Bewegung Teilweise Bewegung Anziehen mit Bewegung der Finger Ständiges Anziehen Toleration Seltenes Husten Kämpfen mit dem Beatmungsgerät Kontrollierte Beatmung nicht möglich Tabelle 1: Behavioral Pain Skala, modifiziert nach: Payen et al Die ermittelten Punktzahlen werden zu einer Gesamtpunktzahl von maximal 12 Punkten addiert. Je höher diese ausfällt, desto wahrscheinlicher hat der Patient Schmerzen. Die BPS bewertet die Schmerzsituation des Patienten anhand der Kriterien Gesichtsausdruck, Bewegung der oberen Extremität und Adaption an das Beatmungsgerät. Ihre Validität wurde mehrfach untersucht, Studien zeigen, dass eine Quantifizierung der Schmerzintensität beim sedierten und nicht kommunikationsfähigen Patienten mit Hilfe dieses Instruments vorgenommen werden kann (Ahlers 2010, Younes et al. 2005). Offensichtlich führt schon alleine das Implementieren der BPS auf der Intensivstation mit regelmäßig vorgenommenem Schmerzmonitoring zu einer signifikant besseren Versorgung der Patienten mit Analgetika und damit zu einer wesentlich verbesserten Behandlungsqualität (Erdek und Pronovost 2004). 17

26 9.2.2 Critical Care Pain Observational Tool (CPOT) Indikator Beschreibung Punkte Gesichtsausdruck Keine Muskelanspannung Stirnrunzeln, Augenbrauen hochziehen, Augen zukneifen Alle oben genannten Entspannt, neutral: 0 Angespannt: 1 Grimassieren: 2 Bewegungen und Augen fest zugekniffen Körperbewegungen Keinerlei Bewegung (bedeutet nicht immer Schmerzfreiheit) Langsame, vorsichtige Bewegungen, Berühren oder Reiben der schmerzhaften Seite Ziehen am Tubus, Bewegungslosigkeit: 0 Schutzverhalten: 1 Unruhe: 2 Aufsitzen, Bewegen der Extremitäten, nach dem Personal schlagen, aus dem Bett steigen Muskelanspannung Keine Gegenwehr bei passiven Bewegungen Gegenwehr bei passiven Bewegungen Starke Gegenwehr bei passiver Bewegung, nicht Entspannt: 0 Angespannt, steif: 1 Sehr angespannt oder steif: 2 möglich, sie auszuführen Adaption an das Beatmungsgerät Keine Alarme, problemlose Beatmung Wenige Alarme Ständige Alarme, Pressen Tolerieren: 0 Husten, aber Tolerieren: 1 Kämpfen gegen das Gerät: 2 Oder: Sprechen (extubierter Patient) Normale Stimme und Tonfall Seufzen, Stöhnen Schreien, Schluchzen Tabelle 2: Critical Care Pain Observational Tool, modifiziert nach: Sessler et al

27 Die Punkte für jede der Kategorien werden addiert, das ergibt eine Punktzahl von 0-8. Je höher die Punktzahl, desto wahrscheinlicher benötigt der Patient Analgetika. Das CPOT zieht zur Bewertung der Schmerzen die Kriterien Gesichtsausdruck, Körperbewegungen, Muskelanspannung, Adaption an das Beatmungsgerät oder beim verbal artikulationsfähigen Patienten die Art des Sprechens heran. Die Validität der Skala wurde noch wenig untersucht, da sie relativ neu ist. Trotzdem gibt es eine Studie, die belegt, dass die CPOT zum Schmerzmonitoring des Intensivpatienten geeignet ist (Gelinas et al. 2006). Die COPT wird als reliables und valides Instrument beschrieben, jedoch war die Anzahl der Studienteilnehmer gering und es bedarf noch weiterer Forschung, um die Ergebnisse auch auf spezielle Patientengruppen übertragen zu können. Die COPT wurde in Frankreich entwickelt, die englische Version wurde in einer Studie untersucht (Young et al. 2006), eine deutsche Übersetzung konnte in der Literatur nicht identifiziert werden. 9.3 Skalen zum Erfassen der Sedierungstiefe Richmond Agitation Sedation Score (RASS) Der Richmond Agitation Sedation Score (RASS) wurde durch ein multidisziplinäre Team in Richmond entwickelt. Sie ist eine 10 Punkte-Skala, die ein schnelles Scoring in drei klar definierten Schritten ermöglicht. Zuerst wird geprüft, ob der Patient ohne äußere Stimuli Aktivitäten zeigt. Diese werden nach Vorgaben der Skala mit positiven Zahlen festgehalten. Der wache, ruhige und kooperative Patient wird mit dem Wert 0 gescort. Beim nicht wachen Patienten werden die Stimuli, die zum Erwecken nötig sind, klar definiert und in rein verbale und verbale plus physische Reize eingeteilt. Je stärker der angewandte Reiz, desto negativer ist die Zahl, die gescort wird. 19

28 Ausdruck Beschreibung +4 Sehr streitlustig Offene Streitlust, gewalttätig, unmittelbare Gefahr für Personal +3 Sehr agitiert Zieht oder entfernt Schläuche oder Katheter, aggressiv +2 Agitiert Häufige ungezielte Bewegung, atmet gegen das Beatmungsgerät +1 Unruhig Ängstlich aber Bewegungen nicht aggressiv oder lebhaft 0 Aufmerksam und ruhig -1 Schläfrig Nicht ganz aufmerksam, aber erwacht anhaltend durch Stimme mit längerem Augenkontakt (>10s) -2 Leichte Sedierung Erwacht kurz mit Augenkontakt durch Stimme (<10s) -3 Mäßige Sedierung Bewegung oder Augenöffnung durch Stimme (aber kein Augenkontakt) -4 Tiefe Sedierung Keine Reaktion auf Stimme, aber Bewegung oder Augenöffnung durch körperlichen Reiz -5 Nicht erweckbar Keine Reaktion auf Stimme oder körperlichen Reiz Tabelle 3: Richmond Agitation Sedation Score, modifiziert nach: Schäfer et al Ramsay-Sedation-Scale Die Ramsay-Sedation Scale wurde ursprünglich nicht als klinisches Monitoring- Instrument entwickelt und im Rahmen ihrer Einführung zum Vergleich zweier Medikamente nie wissenschaftlich validiert (Ramsay et al. 1974). Sie ist weit verbreitet, da sie eine der ersten Skalen war, die zur Erfassung der Sedierungstiefe beim Intensivpatienten vorgestellt wurde. Der Ramsay- Score bietet Schwierigkeiten in der Unterscheidung unterschiedlicher Agitations- und Unruhezustände und differenziert nicht zwischen physischen und verbalen Stimuli. 20

29 Ausdruck Beschreibung 0 Wach, orientiert 1 Ängstlich, agitiert, unruhig 2 Wach, kooperativ, Beatmungstoleranz 3 Sedierung, schlafend, Öffnet auf laute Ansprache oder Berührung die Augen kooperativ 4 Tiefe Sedierung Keine Augenöffnung auf laute Ansprache oder Berührung, aber prompte Reaktion auf Schmerzreiz 5 Narkose Träge Reaktion auf Schmerzreiz 6 Tiefes Koma Keine Reaktion auf Schmerzreiz Tabelle 4: Ramsay-Sedation-Scale, modifiziert nach: Ramsay et al Sedation Agitation Scale (SAS) Ausdruck Beschreibung 7 Gefährliche Unruhe Ziehen am endotrachealen Tubus, Versuchen Katheter zu entfernen, aus dem Bett steigen, nach dem Personal schlagen 6 Sehr agitiert Beruhigt sich nicht, reagiert nicht auf verbales Aufzeigen von Grenzen, muss im Bett fixiert werden, beißt auf den endotrachealen Tubus 5 Agitiert Ängstlich oder leicht agitiert, versucht aufzusitzen, beruhigt sich nach verbaler Ansprache 4 Ruhig und kooperativ Ruhig, erwacht leicht, befolgt Anweisungen 3 Sediert Schwierig aufzuwecken, erwacht auf Ansprache oder sanftes Schütteln aber schläft sofort wieder ein, befolgt einfache Anweisungen 2 Tief sediert Erwacht auf körperlichen Reiz aber kommuniziert nicht und befolgt keine Anweisungen, kann sich spontan bewegen 1 Nicht erweckbar Minimale oder keine Antwort auf schädigende Reize, kommuniziert nicht und befolgt keine Anweisungen Tabelle 5: Sedation Agitation Scale, modifiziert nach: Riker et al

30 Schädigende Reize sind: Absaugen oder 5 Sekunden kräftiger Druck auf Augenhöhle, Brustbein oder Nagelbett. Die Sedation Agitation Scale (SAS) ist der erste Sedierungs-Score, der in Bezug auf Verlässlichkeit und Validität beim Intensivpatienten getestet wurde (Riker et al. 1999). Beim SAS wird nicht zwischen verbalen und physischen Reizen unterschieden und es wird auf einer Skala von 1-6 gescort Motor Activity Assessment Scale (MAAS) Beschreibung Definition 0 Nicht ansprechbar Bewegt sich nicht auf schädigende Reize 1 Reagiert nur auf schädigende Reize Öffnet die Augen oder hebt Augenbrauen oder dreht den Kopf zum Reiz oder bewegt Extremität auf schädigenden Reiz 2 Reagiert auf Berührung oder Namen Öffnet die Augen oder hebt die Augenbrauen oder dreht den Kopf zum Reiz oder bewegt Extremität auf Berührung oder auf lautes Nennen des Namens 3 Ruhig und kooperativ Kein externer Reiz ist notwendig, um Bewegung auszulösen, der Patient rückt gezielt sein Bettzeug oder seine Kleidung zurecht und befolgt Anweisungen 4 Unruhig und kooperativ Keine externer Reiz ist notwendig um Bewegung auszulösen und Patient zupft am Bettzeug oder Schläuchen oder deckt sich auf und befolgt Anweisungen 5 Agitiert Kein externer Reiz ist notwendig um Bewegung auszulösen und versucht aufzusitzen oder bewegt Extremitäten aus dem Bett und befolgt nicht beständig die Anweisungen 6 Gefährlich agitiert, unkooperativ Kein externer Reiz ist notwendig um Bewegung auszulösen und Patient zieht an Schläuchen oder Kathetern oder schlägt nach Personal oder versucht aus dem Bett zu klettern und beruhigt sich nicht wenn verlangt Tabelle 6: Motor Activity Assessment Scale, modifiziert nach: Devlin et al Schädigender Reiz: siehe

31 Die Motor Activity Assessment Scale (MAAS) wurde von der SAS abgeleitet und adaptiert. Sie macht keine klaren Unterschiede zwischen rein verbaler und physischer Reizsetzung. Die MAAS wurde in einer klinischen Studie validiert (Devlin et al. 1999). Bei Verwendung der in bis beschriebenen Skalen wird dem Patienten eine Zahl zugeordnet, die am ehesten sein Verhalten beschreibt Vancouver Interaction and Calmness Scale (VICS) Interaktionspunktzahl Stimme sehr zu Stimme zu Weniger Patient interagiert Patient kommuniziert Die vom Patienten mitgeteilte Information ist glaubwürdig Patient kooperiert Patient benötigt Unterstützung, um eine Frage zu beantworten Ruhepunktzahl Stimme sehr zu Stimme zu Weniger Patient erscheint ruhig Patient erscheint unruhig Patient erscheint notleidend Patient bewegt sich unruhig im Bett Patient zieht an Kabeln/Schläuchen Tabelle 7: Vancouver Interaction and Calmness Scale, modifiziert nach: de Lemos 2000 Sowohl die Fähigkeit zur Interaktion, als auch die Qualität der Ruhe bzw. Unruhe wird mit der VICS genau bewertet. Sowohl für Interaktion als auch für Ruhe wird ein eigener Wert ermittelt, der bis zu jeweils 30 Punkten betragen kann. Eine hohe Punktzahl ist der Indikator für den interagierenden, ruhigen Patienten. Auch die VICS wurde in Bezug auf ihre Reliabilität und Validität beim erwachsenen Intensivpatienten getestet (de Lemos et al. 2000). 23

32 8. Vergleich der verschiedenen Skalen 8.1 Skalen zur Schmerzerfassung beim kommunikationsfähigen Patienten Sowohl Numerische Rating Skala (NRS) als auch Verbale Rating Skala (VRS) und Visuelle Analog Skala (VAS) stellen sich als geeignete Methoden zur Schmerzerfassung dar (Akinpelu und Olowe 2000). Alle Skalen sind in ihrer Handhabung sowohl für Patienten als auch Personal akzeptabel und liefern adäquate Ergebnisse. NRS und VRS zeigen die höchste Übereinstimmung, die geringste Fehlerquote und die höchste Sensitivität beim Ermitteln der Schmerzstärke (Breivik et al. 2000). Die einfache Handhabung der NRS führt zur größten Akzeptanz beim Pflegepersonal. Auch in schwierigen Situationen, zum Beispiel bei stärksten Schmerzzuständen des Patienten, kann mit Hilfe der NRS ein Wert ermittelt werden (Aubrun et al. 2003). Besonders bei älteren Patienten liefert die NRS die besten Ergebnisse in Akzeptanz und Handhabung. Diese auch im Bereich der Verbrennungsmedizin häufig vorkommende Patientengruppe hat große Probleme in der Handhabung der VAS. Auch die Anwendung der VRS bereitet größere Schwierigkeiten als das Scoring mit Hilfe der NRS (Gagliese et al. 2005). Es sind zum Erfassen des Wertes bei Anwendung der NRS keine Hilfsmittel erforderlich, wenn nötig kann eine Skala zu Hilfe genommen werden. Beim Anwenden von VAS oder VRS bedarf es einer Schublehre, anhand derer der Patient seine Schmerzsituation aufzeigt. 8.2 Skalen zur Schmerzerfassung beim nicht kommunikationsfähigen Patienten Als Hilfsmittel zur Schmerzerfassung beim nicht kommunizierenden Patienten finden sich in der Literatur hauptsächlich zwei validierte Instrumente, die Behavioral Pain Scale (BPS) und das Critical Care Pain Observational Tool (CPOT) (Herr et al. 2006). Beide Instrumente werden zum Schmerzmonitoring empfohlen (Sessler et al. 2008). 24

33 Sowohl BPS als auch CPOT wurden entwickelt, um beim beatmeten Intensivpatienten einen klinischen Nutzen zu erzielen und beide beinhalten ähnliche Verhaltensparameter, die eingeschätzt werden müssen. Bei der BPS können externe Faktoren den Patienten am Bewegen der Arme hindern und somit einen Parameter der Skala beeinflussen, ebenso sind die in der BPS beschriebenen Parameter zum Einschätzen der Adaption an das Beatmungsgerät nicht messbar und können die Wahrnehmung des Personals beeinflussen. Dagegen beinhaltet das CPOT funktional definierte Beschreibungen und hat ein logischeres Scoringsystem als die BPS. Beim CPOT gibt die Punktzahl 0 keine Schmerzen an, während die BPS diesen Zustand mit einer Punktzahl von 3 bewertet. Weder die BPS noch das CPOT wurden darauf untersucht, inwieweit sie das Ansprechen auf Analgetika wiedergeben. Weil beide Skalen das Verhalten der Patienten scoren, können sie bei tief sedierten Patienten, die auf externe Reize nicht mehr reagieren, nicht angewandt werden. Ebenso ist weitere Forschungsarbeit ist nötig, um die Anwendbarkeit der Skalen bei heterogenem Intensiv-Patientenklientel zu untersuchen. Obwohl beide Skalen nicht allen geforderten Kriterien an ein gut etabliertes Instrument zum Erfassen von Schmerz beim kommunikationsgestörten Patienten erfüllen, haben sie sich als nützliche Mittel zur Schmerzbeurteilung beim Intensivpatienten erwiesen. Die aktuelle Literatur bezeichnet beide Scores als valide und verlässlich (Sessler et al. 2008). 8.3 Skalen zum Erfassen der Sedierungstiefe Die Beurteilung der Sedierungstiefe soll einen adäquaten Mittelweg zwischen zu flacher und zu tiefer Sedierung des Schwerbrandverletzten gewährleisten. Zur klinischen Beurteilung der Sedierungstiefe existieren zahlreiche wissenschaftlich untersuchte Scoringsysteme, welche anhand vorhandener oder fehlender Reaktionen bzw. Reflexe des Patienten eine Einschätzung erlauben. Sie sind starken subjektiven Einflüssen unterworfen und stoßen beim tief sedierten Patienten an ihre Grenzen. Objektive, apparative Meßverfahren der Sedierungstiefe stehen noch am Anfang ihrer Entwicklung und werden allenfalls zusätzlich zur Anwendung von Scores empfohlen. 25

34 Ein wirklicher Goldstandard der Sedierungsbeurteilung existiert also nicht. Die Grundlage für das Sedierungsmonitoring bleiben weiterhin die klinischen Scores. Die Anwendung der RASS ist einfach und logisch und besitzt eindeutige Kriterien sowohl für Agitation als auch Sedation. Außerdem schließt die RASS als einziges Messinstrument die Toleranz der Beatmung mit ein. Studien zeigen, dass diese Skala sich schon nach kurzer Einweisung dem Personal erschließt (Sessler et al. 2002). Ein einzigartiges Merkmal der RASS ist, dass sie die Dauer des Augenkontakts und die darauf folgende verbale Stimulation als prinzipielles Mittel zum Titrieren der Sedierung benutzt. Dies kann mit minimalem Schulungsaufwand gemessen werden und erlaubt eine Reproduzierbarkeit, die die Akzeptanz der Skala bei allen Anwendern erhöht. Außerdem erlaubt die RASS valide Messungen von den Änderungen der Sedierungstiefe im Verlauf (Ely et al. 2003). Beim Ramsay-Score wird der wache, orientierte Patient mit einer 0 gescort, allerdings wird sowohl der wache, agitierte, als auch der tief sedierte Patient auf einer positiven Skala mit Zahlenwerten belegt. Das Scoring ist somit weniger logisch und differenziert als beim RASS (Hansen-Flaschen et al. 1994). Die Sedation Agitation Scale (SAS) ist grundsätzlich vergleichbar mit dem Ramsay- Score, beschreibt die Agitationsstadien aber differenzierter. Auch beim SAS wird nicht zwischen verbalen und physischen Reizen unterschieden. Die Motor Activity Assessment Scale (MAAS) wurde von der SAS abgeleitet und adaptiert. Sie differenziert auf einer Skala von 0 bis 6 stärker zwischen den Reizen, die zur Erhebung der Sedierungstiefe angewandt werden müssen, als Ramsay-Score und SAS, macht aber auch keine klaren Unterschiede zwischen rein verbaler und physischer Reizsetzung. Die Vancouver Interaction and Calmness Scale (VICS) differenziert ähnlich der RASS zwischen wachem, aufmerksamem und ruhigem, sediertem Patienten aber nicht die Tiefe der Sedierung. Das Scoring erfordert einen relativ hohen Zeitaufwand, da insgesamt 10 Punkte mit jeweils 3 Wahlmöglichkeiten abgearbeitet werden müssen. 26