Digitalisierter Leistungsabrechnungsprozess unter Einbezug des Patienten dank der modularen Sumex Suite Swiss ehealth Summit

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1 Digitalisierter Leistungsabrechnungsprozess unter Einbezug des Patienten dank der modularen Suite Swiss ehealth Summit Bern, 15. September 2015

2 REFERENTEN Rolf Schmidiger Strategie- und Innovationsmanager, Stab der Geschäftsleitung Suva Toni La Rosa Sales Director, Mitglied der Geschäftsleitung ELCA Informatik AG Swiss ehealth Summit 15. September

3 AGENDA 1. Kurzvorstellung ELCA 2. Digitalisierter Leistungsabrechnungsprozess unter Einbezug des Patienten dank der modularen Suite I. Ausgangslage, Überblick II. Architektur III. Abrechnungsprozesse IV. Die Module der Suite 3. Q & A Swiss ehealth Summit 15. September

4 UNTERNEHMEN ELCA Kurzübersicht ELCA ist einer der grössten unabhängigen IT-Lösungsanbieter der Schweiz und führend in den Bereichen Softwareentwicklung, Systemintegration, Unternehmensberatung und Applikationsmanagement. Gegründet 1968 unter dem Namen Electro-Calcul für die Softwaresteuerung der Grande Dixence (Staumauer) Angestellte Über 700 Mitarbeiter, vor allem (IT-) Fachleute mit Hochschulabschluss Niederlassungen Lausanne (Hauptsitz), Zürich, Genf, Bern, Madrid, Paris, Ho-Chi-Minh-Stadt (Vietnam) Umsatz CHF 101,8 Millionen im Jahr 2014 (Wachstum von 5%) Qualitätsstandards ISO 9001 (seit 1993), ISO (seit 2011), CMMI Stufe 3 (seit 2007) Projekterfahrung > Kundenprojekte in 10 Jahren Auszeichnungen Swiss ehealth Summit 15. September

5 «ECOSYSTEM» HEALTH CH Influencers BAG, BFS, EDÖB, KOrg HL7, IHE Swiss Universitäten Stiftung Patientenschutz Kantone GDK Kantonale Modellversuche Interessenverbände (FMH, H+, ) Employer Santésuisse / Curafutura Forum Datenaustausch / ekarus medforms.ch Swissdec Patient Intranet & elektronische Archive Bettenmanagement Apotheken Logistik und BI Strukturierte Anamnese Zuweiserportal Care Provider Insurance Standard-Lösungen für Versicherungen adcubum / Syrius Suva / Suite Enterprise Content Management Helsana Sanitas CSS ELCA hat langjährige Erfahrung mit diversen Projekten im Gesundheitswesen Wir sind ein verlässlicher Partner für alle Stakeholder (Leistungserbringer, Intermediäre, Versicherungen,...) Trustcenter (Medkey) Vivates (Post) Ärzteportal (Bluecare) DRG Datenannahmestelle (RVK/BBT/Secon) Swiss ehealth Summit 15. September

6 AGENDA 1. Kurzvorstellung ELCA 2. Digitalisierter Leistungsabrechnungsprozess unter Einbezug des Patienten dank der modularen Suite I. Ausgangslage, Überblick II. Architektur III. Abrechnungsprozesse IV. Die Module der Suite 3. Q & A Swiss ehealth Summit 15. September

7 Digitalisierter Leistungsabrechnungsprozess unter Einbezug des Patienten dank der modularen Suite Swiss ehealth Summit, 15. September 2015 Rolf Schmidiger Strategie- und Innovationsmanager Suva Stab der Geschäftsleitung

8 Zentrale Fragestellungen Wie können Versicherte wirkungsvoll in die Leistungsabrechnung einbezogen werden? Wie können Leistungserbringer ohne eine Abrechnungssoftware elektronisch eingebunden werden? Was benötigen Versicherungen damit innovative Leistungsabrechnungsprozesse entstehen? 8

9 Prozesslandschaft der Suite Leistungserbringer 15 Standards Versicherung 28 Modules Standards I Prozess Synergien II ca. 60 Forms Referenz- Daten Identische Referenzdaten mit automatischer Distribution 9

10 Suite Business- Architektur APP CMI MIC Web-Service TIS DAS DRG Expert Knowledge / KI OLE / OCR DRG Box FDS Workflow Core / Client Reference Data TMS RMS Java Business IRP BAT SaaS Mobile 10

11 Bestehende Abrechnungsprozesse Tiers Payant Tiers Garant Für die Patienten sind die Rechnungstexte kaum verständlich. Der Patient erhält entweder eine unverständliche Rechnung (Tiers Garant) oder eine nicht detaillierte Abrechnung der Krankenkasse (Tiers Payant). Beide Varianten entsprechen nicht den Erwartungen des Patienten. 11

12 Abrechnungsprozess B2B & B2C Paraphrasierung für die Laienverständlichkeit CMI Leistungserbringer Call CMI Service anonymisiert Kostenträger Elektronische Rechnung Intermediär Elektronische Rechnung MIC Push Notification Secure Login Kontrolle der verständlichen Rechnung Freigabe für TP "oder" Bezahlen und Einreichen als TG Patient bezahlt die Rechnung Rückforderung oder Kostenbeteiligung Patient CMI mobile 12

13 MIC Medical Invoice Capture DAS MODUL SUMEX MIC Mobile Invoice Capturing ermöglicht selbständigen Leistungserbringern (Para- und Alternativmedizinern), welche sich keine Software leisten können, ihre Rechnungen komplett digital abzuwickeln. MIC Web-Services: VeKa-Service ZSR/GLN-Register Tarifdaten Weitere Dienste in Arbeit FACHDISZIPLINE Physiotherapie Ergotherapie Logopädie Ernährungsberatung Die Lösung wird kontinuierlich um weitere Fachdiszipline erweitert. SUMEX MIC soll die Digitalisierung im Gesundheitswesen vorantreiben und wird daher kostenlos zur Verfügung gestellt. 13

14 CMI Comprehensive Medical Invoice CMI 14

15 CMI Comprehensive Medical Invoice mobile CMI SUMEX CMI wandelt die klassische TARMED-Rechnung in eine attraktive Form. Die von CMI generierte Rechnung stellt die abgerechneten Leistungen übersichtlich und sprachlich einfach verständlich dar. LAIENVERSTÄNDLICHKEIT CMI enthält einen laienverständlichen Wortschatz, den das Departement für Angewandte Linguistik der ZHAW in Zusammenarbeit mit der Suva entwickelt hat. ( KTI-Projekt) 15

16 Core / Client Der alte Client wurde komplett überarbeitet und erhält ein neues Gesicht. Der neue Client wurde in enger Zusammenarbeit mit den Sachbearbeitern entwickelt. Ergonomie / Prozessoptimierung / Interaktionen / Integration / Anpassbarkeit 16

17 TIS Tarif Information System SUMEX TIS ist eine Webapplikation die als Software as a Service zur Verfügung steht und umfassende Referenzdaten im Gesundheitswesen einfach zugänglich macht. Medikamente TARMED BASERATE GENERAL Die Sachbearbeiter benötigen einen direkten und schnellen Zugriff auf eine grosse Vielfalt von Tarif- und Referenzdaten. Die entsprechenden Tarif- und Referenzdaten für die maschinelle Kontrolle sind verfügbar und können bezogen werden. 17

18 OLE Optimierte LeistungsErfassung Nachbearbeitung XML Entkoppelte Software File-Schnittstelle (XML-File) Transaktionskosten Tägliche Daten-Replikation Betriebskosten (2 Systeme) Geringer Einfluss auf Fremdsoftware Qualität der Digitalisierung? Geringe Validierungsmöglichkeiten Ausserhalb des Datenflusses Integrierte Software Übergreifende Datenbank Open-Source Bibliotheken Direkter Zugriff auf Daten Betriebskosten (1 System) Grosser Einfluss auf Software Steuerbare Qualität auf Digitalisierung Mehrstufige Validierungsmöglichkeiten Nahtlose Integration in den Datenfluss 18

19 OLE Optimierte LeistungsErfassung Dr. M. Hausarzt Dorfstrasse Luzern Peter Muster Digitalisierung von Non-Standard Rechnungen Standard Rechnungen (Forum-Datenaustausch) Erfassung von Elektronischen Rechnungen Statistischen Rechnungen (Chiffrierung) 19

20 BAT Business Admin Tool Simulation Monitorisierung Planung & Konfiguration Flexibilität Automatismus muss vom Fach gesteuert werden können. 20

21 Suite II Core TMS IRP OLE / OCR RMS DRG Box DRG Expert DAS Begin Digitalisierung des Prozesses Digitalisierung Referenzdaten Einführung TarMed Enable Business Users (Business Rules) Digitalisierung von Papierrechnungen Detailliertere Referenzdaten (Verträge / Ausbildung / Infrastuktur der LE) DRG Tools / Datenannahmestelle gemäss BR Einführung SwissDRG TIS Referenzdaten im Web Java SaaS Mobile FDS CMI MIC Fraud Detection Verständliche Rechnung Mobile Rechnung BAT Business Admin Tool 21

22 AGENDA 1. Kurzvorstellung ELCA 2. Digitalisierter Leistungsabrechnungsprozess unter Einbezug des Patienten dank der modularen Suite I. Ausgangslage, Überblick II. Architektur III. Abrechnungsprozesse IV. Die Module der Suite 3. Q & A Swiss ehealth Summit 15. September

23 FRAGEN Swiss ehealth Summit 15. September