Medikamentöse Therapie der Demenz zwischen Wunschtraum und Realität. Prof. Dr. med. Egemen Savaskan Dr. med. Christoph Cina

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1 Medikamentöse Therapie der Demenz zwischen Wunschtraum und Realität Prof. Dr. med. Egemen Savaskan Dr. med. Christoph Cina

2 Lernziele Unterscheidet pharmakologische und Nicht- Pharmakologische Interventionen Kennt den Stellenwert einer Pharmakologischen Intervention Kennt die wichtigsten Medikamente Kennt eine Stadium angepasste Demenz- ( Kombinations ) therapie Kann ungeeignete Medikamente eliminieren Kennt den vorsichtig und sorgfältig abgewogenen Gebrauch anderer demenzassoziierter Medikamente ( Antidepressiva, atypische Neuroleptika Gingko etc. Prof. Dr. med. Egemen Savaskan Dr. med. Christoph Cina

3 Fallvignette 63 jähriger engagierter Lehrer, verheiratet, 2 erwachsene Kinder Beklagt Vergesslichkeit und hat Angst vor Alzheimer ( Mutter litt an Alzheimer ) Prävalenz und Kosten; Prävention Abklärung in Memory Klinik, keine sicheren Anhaltspunkte einer Demenz Diagnose Wird depressiv und muss sein geliebtes Hobby «Theaterregisseur» aufgeben! Neuropsychiatrische Symptome Nach Pensionierung rasch fortschreitende Demenz Einweisung in Demenzheim Was kann man alles tun? Was man vermeiden sollte! Macht Lesungen für Mitbewohner! Sinnfrage! Prof. Dr. med. Egemen Savaskan Dr. med. Christoph Cina

4 Fallvignette 63 jähriger engagierter Lehrer, verheiratet, 2 erwachsene Kinder Beklagt Vergesslichkeit und hat Angst vor Alzheimer ( Mutter litt an Alzheimer ) Prävalenz und Kosten; Prävention Prof. Dr. med. Egemen Savaskan Dr. med. Christoph Cina

5 Demenz-Erkrankungen in der Schweiz Jede 11.Person ist direkt von Demenz betroffen: Personen mit Demenz (60% leben zuhause) direkt betroffene Angehörige andere Betroffene (Medizinpersonal, Spitex, Freiwillige etc.) Schweizerische Alzheimervereinigung Prof. Dr. med. Egemen Savaskan Dr. med. Christoph Cina

6 Kosten der Demenz-Erkrankungen in der Schweiz Zu Hause lebende Kranke (Durchschnittskosten): - im Anfangsstadium CHF ( Kranke ) - im mittleren Stadium CHF ( Kranke) - im fortgeschrittenen Stadium CHF (6 120 Kranke ). Im Durchschnitt pro Person und pro Jahr CHF zu Hause und in einem Heim CHF CHF wird über das Gesundheitssystem finanziert. Direkte Kosten: CHF 2.9 Mrd. für rund Menschen mit Demenz, die in Heimen leben. Direkte Kosten: CHF 0.5 Mrd. für Menschen, die zu Hause leben. Indirekte Kosten: CHF 2.8 Mrd. die von den pflegenden Angehörigen getragen werden. Schweizerische Alzheimervereinigung, 2010 Prof. Dr. med. Egemen Savaskan Dr. med. Christoph Cina

7 Prävention der Demenz Rege geistige Aktivität (z.b. Gedächtnistraining, kreative Tätigkeiten) Regelmäßige körperliche Bewegung Ausgewogene Ernährung (z.b. Mediterrane Diät: Gemüse, Fisch) Aktives soziales Leben Senkung der vaskulären Risikofaktoren (z.b. Blutdruck, Cholesterol, rauchen) Anti-oxidative Substanzen Gillette-Guyonnet et al 2013; Ruthirakuhan et al 2012; Sydenham et al 2012; Vassello&Scerri 2012; Mangialasche et al 2012 Prof. Dr. med. Egemen Savaskan Dr. med. Christoph Cina

8 Prävention der Demenz Faktoren: Studien: Anzahl Teilnehmer: Assoziation: Medikamente: NSAIDs Mögliches red. Risiko Statine Keine evidente Assoziation Antihypertensiva Keine Assoziation Hormone: Melatonin Gonodale Steroide Postmenopausal red. Risiko Ernährungsfaktoren: Mediterranes Diät Reduziertes Risiko Früchte und Gemüse Reduziertes Risiko für Gemüse B Vitamine und Folat Keine sign. Assoziation Vitamine C, E, β-carotene Keine Assoziation Ginkgo biloba Andere Faktoren: Physische Aktivität Reduziertes Risiko Kognitives Training Leicht reduziertes Risiko Modified from Brenda et al Prof. Dr. med. Egemen Savaskan Dr. med. Christoph Cina

9 Fallvignette Abklärung in Memory Klinik, keine sicheren Anhaltspunkte einer Demenz Diagnose Prof. Dr. med. Egemen Savaskan Dr. med. Christoph Cina

10 Pathologie der Alzheimer Demenz Amyloid-β Plaques Alzheimer Demenz Gesunde Kontrolle Verlust von Synapsen und Nervenzellen Neurofibrilläre Degeneration (Tangles) Prof. Dr. med. Egemen Savaskan Dr. med. Christoph Cina Andere Pathologien: Glukosestoffwechselstörung Freie Sauerstoffradikale (Oxidativer Stress) Glukokortikoide Immunologische Veränderungen Vaskuläre Schäden

11 Alzheimer s disease - Course Pathologie der Alzheimer-Demenz Normal AD Erste Symptome - Klinische Manifestation Kognitive Performanz 100% Amyloid NFTs Zeit Jahre 5-10 Jahre Preklinische Phase Klinische Phase

12 Pathogenese der Alzheimer-Demenz Anand et al 2013

13 Neuropathologische Veränderungen Nucleus basalis Meynert Acetylcholin 80% Verlust Temporallappen Locus coeruleus Parietallappen Noradrenalin 50%-70% Verlust Hippocampus Thalamus Raphekerne Serotonin 20%-40% Verlust Hippocampus Arendt et al., 2002

14 Fallvignette Wird depressiv und muss sein geliebtes Hobby «Theaterregisseur» aufgeben! Neuropsychiatrische Symptome Prof. Dr. med. Egemen Savaskan Dr. med. Christoph Cina

15 Prävalenz der neuropsychiatrischen Symptome der Demenz Wahn: 18% (38% nach 5 Jahren) Halluzinationen: 10% (24%) Agitation/Aggression: 13% (24%) Depression: 29% (47%) Apathie: 20% (51%) Angst: 14% (32%) Disinhibition: 2% (15%) Irritabilität: 17% (27%) Motorische Unruhe: 7% (29%) 97% haben mind. 1 Symptom Steinberg et al. 2010, Cache County Study 85% der Patienten durch diese Symptome schwer belastet Ballard et al 2008, Lyketsos et al 2007 Symptome belasten die Betreuer Rabin et al 1982 die selber Depression entwickeln Ballard et al 1996 Frühe und öftere Institutionalisierung Steele et al 1990

16 Most problematic symptoms reported by carers (%) Was wollen die Betreuer? The european dementia carer s survey A: Showering/bath 25% Being left alone 20% Incontinence 19% 80 68% Finding belongings 16% Moving in general 14% Sleeping 12% % 45% 36% B: Agitation/aggression 16% Personality changes 16% Irritability 11% Wandering/restlessness 10% Depression 8% 20 C: Memory/confusion 32% Concentration/attention 12% 0 A B C D Activities of daily living Behaviour Cognition Communication Orientation 12% Recognising people 7% D: Following conversation 17% Comprehension of language 14% Speaking 12% Writing/reading 3% Georges et al. 2008

17 Folgen der neuropsychiatrischen Symptome Belastung der Betroffenen sowie der Angehörigen Frühe Institutionalisierung Schlechtere Prognose Schnellere Abbau Abnahme der Lebensqualität

18 Behandlung der Alzheimer-Demenz Familienbetreuung Behandlung kognitiver Störungen Therapie begleitender somatischer Erkrankungen Behandlung Neuropsychiatrischer Symptome Information Beratung Pharmakotherapie Psychoedukative Massnahmen Cholinesterasehemmer Antioxidantien Glutamatantagonisten (Östrogen) Entzündungshemmende Substanzen Pflanzliche Extrakte Andere Nootropika Nicht-medikamentöse Therapien: Gedächtnis Training usw. Pharmakotherapie Depression Angst Psychosoziale und Psychotherapeutische Strategien Wahn, Halluzinationen Unruhe Aggression Schlafstörungen

19 WFSBP-Guidelines 2011 MCI Alzheimer-Demenz/Vaskuläre Demenz Lewy-Körperchen-Demenz Therapie Antidementiva Donepezil, Galantamin, Rivastigmin, Rivastigmin werden nicht empfohlen Memantin, Ginkgo biloba Evidenz Keine, F B, moderater aber signifikanter Effekt B

20 Aktuell vorhandene Behandlungsoptionen Behandlungsziele: Depression, Unruhe, Schlaf-Wach-Rhythmus-Störungen, Wahn, Halluzinationen, Enthemmung und Aggressivität Begleitende somatische/neurologische Erkrankungen Delir Schmerz Gangstörung/motorische Störungen Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme Aufrechthaltung der Körperpflege Begleitung in der Lebensendphase Schwierigkeiten: Multimorbidität, Polypharmazie

21 Aktuell vorhandene Behandlungsoptionen Therapie der kognitiven Störungen: 1. Cholinesterase-Hemmer: Acetylcholinerge Neurotransmission 2. Memantin: Glutamaterge Neurotransmission Stabilisierung der kognitiven Symptome für 1-2 Jahre Signifikante Verbesserung von Apathie, Angst und optischen Halluzinationen Verbesserte Lebensqualität, wahrscheinlich durch verbesserte Kognition Reduzierte Ko-Medikation Wirksam über limbische, cholinerge Strukturen Cummings JL, 2000; McKeith et al. 2000; Kaufer et al. 1998; Small et al. 1998

22 Antidementiva Therapie-Empfehlungen der Schweizer Fachgesellschaften: Gute Evidenz für Cholinesterasehemmer wie auch für Memantin bei BPSD Die meisten Daten für Donepezil: signifikante Verbesserung der Apathie, Depression, Angespanntheit und Irritabilität Ähnliche Daten liegen auch für Galantamin und Rivastigmin vor Die Metaanalyse der Studien zeigt einen mittleren Therapieeffekt bei leichter bis mittelschwerer AD Eine Analyse von 6 Studien mit Memantin bei mittelschwerer AD fand insbesondere positive Effekte auf Agitation, Aggression, Wahn und Halluzination Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass Cholinesterasehemmer v.a. bei Apathie, Depression, Angespanntheit und Irritabilität bei leichter bis mittelschwerer AD einen positiven Effekt haben, wogegen Memantin eher bei Agitation, Aggression, Wahn und Halluzination bei mittelschwerer bis schwerer AD wirksam ist Empfehlungsgrad 2, Evidenz-Kategorie A Feldman H et al 2001; Holmes C et al 2004; Gauthier S et al 2002; Tariot PN et al 2001, 2000; Ballard C et al 2005; Howard RJ et al 2007; McKeith I et al 2000; Trinh NH et al 2003; Gauthier S et al 2008; Wilcock GK et al 2008; Fox C et al 2012

23 Ginkgo biloba: Kognitive Effekte bei Alzheimer-Demenz GINDEM-NP: - Plazebo-kontrollierte Studie über 22 Wochen Patienten mit AD/VaD und Neuropsychiatrischen Symptomen SKT (Short Syndrome Test) Total Score, mean change from baseline (95% CI) Napryeyenko et al 2009 GOTADAY: - Doppel-blinde Plazebo-kontrollierte Studie über 24 Wochen Patienten mit AD/VaD und Neuropsychiatrischen Symptomen Ihl et al 2010 GOT-IT: - Doppel-blinde Plazebo-kontrollierte Studie über 24 Wochen Patienten mit AD/VaD und Neuropsychiatrischen Symptomen Herrschaft et al 2012

24 Fallvignette Nach Pensionierung rasch fortschreitende Demenz Einweisung in Demenzheim Was kann man alles tun? Was man vermeiden sollte! Prof. Dr. med. Egemen Savaskan Dr. med. Christoph Cina

25 Antidepressiva Therapie-Empfehlungen der Schweizer Fachgesellschaften: Depression und Angst sind häufige Symptome Meistens subsyndromale Depressionen Depression führt zur Verschlechterung der Kognition und der Alltagsfunktion Kontrollierte Studien in dieser Altersgruppe fehlen weitgehend Trizyklische Antidepressiva: Zwei kontrollierte Studien. Als Nebenwirkung ist stärkere kognitive Beeinträchtigung beschrieben Die anticholinergen Nebenwirkungen stellen ein grundsätzliches Problem dar. Empfehlungsgrad 5, Evidenz-Kategorie D (SEM: Der Einsatz von Trizyklischen Antidepressiva wird aufgrund von anticholinergen Nebenwirkungen nicht empfohlen) Serotonin-Wiederaufnahmehemmer : Die Studienlage ist bei neueren SSRI vorteilhaft Die Nebenwirkungsprofile der Medikamente sind zu beachten Empfehlungsgrad 3, Evidenz-Kategorie B Lyketsos et al 2002, 2003; Steffens et al 2009; van Asch et al 2012; Nelson et al 2008; Kirsch et al 2008; Reifler et al 1989; Petracca et al 1996; Nyth et al 1992; Lyketsos et al 2003; Petracca 2001; Magai 2000; Rosenberg et al 2010; Banarjee et al 2011; Bergh et al 2012

26 Atypische Antipsychotika Metaanalyse für Risperidon, Olanzapin und Aripiprazol: bessere Wirksamkeit im Vergleich zu Plazebo hinsichtlich Agitation, und psychotischer Symptome Risperidon ist als zeitlich limitierte Therapie von schwerer Aggressivität oder schwerer psychotischer Symptome bei Demenz in der Schweiz zugelassen Der Einsatz von anderen atypischen Antipsychotika erfolgt off-label. Empfehlungsgrad 2, Evidenz-Kategorie A (SEM: Der Einsatz aller atypischen Antipsychotika muss regelmässig alle 6 Wochen- reevaluiert und die Indikation überprüft werden) Alternativ kann eine Behandlung mit Aripiprazol erwogen werden. Empfehlungsgrad 3, Evidenz-Kategorie B Für Quetiapin besteht bisher wenig Evidenz, aber die Substanz wird oft eingesetzt und es besteht gute klinische Erfahrung. Empfehlungsgrad 4, Evidenz-Kategorie C3 (SEM: Quetiapin kann unter Berücksichtigung der Nebenwirkungen und den Empfehlungen betreffend off-label Verschreibungen eingesetzt werden) Maher et al 2011; Schneider et al 2006; Ballard&Waite 2006; Mohamed et al 2012; De Deyn et al 1999; Chan et al 2001; Suh et al 2004; Verhey et al 2006

27 Nicht-medikamentöse Therapien Gedächtnistraining: Gezielte Übung von Gedächtnisleistung durch Fragespiele, Kreuzworträtsel oder andere Hirnleistungs- Übungen (Komputer gesteuertes Training) Ergotherapie: Beschäftigungs- und Arbeitstherapie zur Förderung der Selbstständigkeit und der Alltagsfähigkeiten Musiktherapie: Förderung der Ausdrucks- und Kommunikations- Möglichkeiten durch Musik Milieutherapie: Positive Veränderung des Umfelds Physiotherapie Bewegungs- und Aktivierungstherapie Entspannungstherapie Tanztherapie Humorwerkstatt

28 Verhaltensmanagement Hohe Evidenz für den Einsatz von Interventionen mit Verhaltensmanagement Aufbau angenehmer Aktivitäten für den Patienten und Vermittlung von Problemlösungsverhalten an die Angehörigen Nachhaltiger Effekt: 6 Monate nach der Intervention Depression bei Patienten und bei Angehörigen verbessert Teri et al 1997

29 Psychotherapie bei Alzheimer-Demenz Kognitiv-verhaltenstherapeutisches Behandlungsprogramm für Patienten mit Leichter Alzheimer-Demenz und neuropsychiatrischer Begleitsymptome, und ihre Angehörigen Verhaltensanalyse und Zielsetzung Lebensrückblick Psychoedukation Aufbau angenehmer Aktivitäten kognitive Umstrukturierung Trainieren des Angehörigen in Verhaltensmanagement: - Stressmanagement und Emotionsregulation - Aufbau angenehmer Aktivitäten - Soziale Unterstützung Paarberatung Klinik für Alterspsychiatrie PUK Zürich

30 Lichttherapie Indikationen: Saisonale Depressionen Non-saisonale Major-Depression Schwangerschaftsdepression Bulimia Schlafstörungen Verhaltensstörungen bei Demenz Schlaf-Wach-Rhythmus-Störungen der Schizophrenie Persönlichkeitsstörungen Therapie: UV-gefiltertes Licht Lichtintensität Lux Expositionsdauer 30 bis 60 Min. Wirksamkeit höchstens bei Morgenlicht (07:00-09:00 Uhr) Nebenwirkungen: Kopfschmerzen, Augenbrennen, Übelkeit, Schwindel, Irritabilität, Agitation, Hypomanie, Früherwachen Terman M 2007; Wirz-Justice&Staedt 2008

31 Interventionen bei Angehörigen Meta-Analyse von 78 Studien Grosser und schnell eintretender Effekt bei Interventionen mit multiplen Komponenten: Psychoedukation, Psychotherapie, praktische Übungen Mittlerer Effekt für Psychoedukation und Psychotherapie allein Effekt grösser bei individualisierter Intervention Mehr als 10 Sitzungen effektiver bei Depression Effektiver wenn der Patient mitwirkt Sörensen et al 2002

32 Soziale Massnahmen Ambulante Dienste (Spitex, aufsuchende Dienste etc) Tageskliniken Kurzzeitpflege Platzierung in Alters- und Pflegeheimen: aufgrund von schweren neuropsychiatrischen und körperlichen Symptomen Steele et al 1990; Jost&Grossberg 1995 aufgrund von schweren kognitiven Defiziten Heyman et al 1987 aufgrund von Aggressivität, Unruhe, schwere Desorientierung, Psychose und Inkontinenz Haupt&Kurz 1993; Stern et al 1997

33 Fallvignette Macht Lesungen für Mitbewohner! Sinnfrage! Prof. Dr. med. Egemen Savaskan Dr. med. Christoph Cina