Neuropsychologische Ausfälle Merkfähigkeitsstörung, Perseveration, erhaltene Fassade

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1 6 Demenz Differenzialdiagnose der Demenz Demenz vom Alzheimer-Typ (senile Demenz) Erkrankungsalter (Jahre) >50 (> 65) Klinische Besonderheiten Neuropsychologische Ausfälle Merkfähigkeitsstörung, Perseveration, erhaltene Fassade Vaskuläre Demenz > 60 Schubweiser, fluktuierender Verlauf, Affektlabilität, Kurzzeitgedächtnisstörung, nächtliche Verwirrtheit, neurologische Herdzeichen, Gefäßrisikofaktoren (Hypertonus!) Subkortikale Enzephalopathie Binswanger CT, MRT zeigen Marklagerentmarkung und/oder subkortikale lakunäre Infarkte MRT, CT zeigen Stirnund Schläfenlappenatrophie Globale Hirnatrophie Frontotemporale Degeneration (Pick) Lewy-Body- Demenz Progressive Paralyse AIDS-Demenz- Komplex Creutzfeldt-Jakob- Krankheit Hydrocephalus communicans (normotensiver H.) > 50 Sonderform der vaskulären Demenz bei Hypertonus, Gangapraxie, Blasenstörung Progrediente Aphasie, Persönlichkeitsstörung mit Enthemmung, Greifreflexe, orale Tendenz > 60 Visuelle Halluzinationen, Parkinson- Symptome > 30 Expansivität, Größenideen, Pupillenstörungen, Dysarthrie Meist > 20 Progressive Einbuße kognitiver Fähigkeiten, Apathie, Kopfschmerzen, Koordinationsstörung, Tremor > 40 Neuropsychologische Störungen, Bewusstseinsstörung, Myoklonien, Pyramidenbahnzeichen, extrapyramidale Symptome, Kleinhirnsymptome, Epilepsie, rasche Progredienz Jedes Blasenfunktionsstörung, Gangapraxie (frontale Gangstörung) Frontalhirntumor Jedes Oft Stauungspapille, Kopfschmerz, neurolog. Herdzeichen, Epilepsie Schädel-Hirn- Trauma Zusatzdiagnostik CT, MRT: temporoparietale Atrophie Liquor: Tau-Protein, Beta-Amyloid CT, MRT, (PET) zeigen zerebrovaskuläre Läsion(en) Liquor zeigt spezifische Antikörper EEG verlangsamt HIV- Test positiv EEG zeigt Radermecker- Komplexe, Protein im Liquor; MRT- Veränderungen MRT, CT zeigen Hydrocephalus internus > externus, LP (40 ml) bessert Gangstörung MRT, CT zeigen Tumor Jedes Traumaanamnese! Oft Riechstörung MRT, CT zeigen Traumafolgen Morbus Whipple Meist > 30 Störungen der Okulomotorik, Myoklonien, abdominelle Beschwerden Toxische Enzephalopathie Metabolische Ursachen und Endokrinopathien Begleitsymptom bei neurologischen Krankheiten Jedes Oft Polyneuropathie, Veränderungen von Haut, Schleimhaut und Anhangsgebilden Variabel Internistische Symptome (z. B. Hepatopathie, Hypothyreose, Hyperparathyreoidismus, funikuläre Myelose, Karzinoidsyndrom, Urämie) Je nach Grunderkrankung Z. B. Chorea, Parkinson, Enzephalitis, LE, Myoklonusepilepsie Dünndarmbiopsie, PCR Z. B. Lösungsmittel, Alkohol, Blei, Psychopharmaka Laborchemische Befunde EEG-Veränderungen Von Grundkrankheit abhängig 208

2 Differenzialdiagnose der Demenz Demenzielle Entwicklung oder andere neuropsychiatrische Symptome als mögliche Leitsymptome bei neurometabolischen Erkrankungen [Nach Hoffmann G, Grau A (2005) Stoffwechselerkrankungen in der Neurologie. Thieme, Stuttgart] Erkrankung Weitere typische Symptome Wegweisende Untersuchungen Harnstoffzyklusstörungen (vor allem Ornithintranscarbamylase-Mangel) Morbus Niemann- Pick Typ C Episodische Enzephalopathien mit psychoorganischen Symptomen, daneben Kopfschmerzen, fokale neurologische Ausfälle (Hemiparese, Aphasie, Ataxie, Krampfanfälle und Sehstörungen), CT: generalisiertes Hirnödem; im Intervall kognitive Einschränkungen, Ataxie Ataxie, Dystonie, supranukleäre vertikale Blickparese, Splenomegalie Plasma-Ammoniak ; Aminosäuren im Plasma, Orotsäure im Urin Niemann-Pick-Zellen (Knochenmark); Spezialuntersuchung in Fibroblasten 6 Morbus Gaucher Myoklonien, Choreoathetose, epileptische Anfälle, supranukleäre horizontale Blickparese, Ataxie; Splenomegalie, Thrombopenie, Knochenschmerzen β-glucosidase in Leukozyten, Knochenmarkuntersuchung GM 2 -Gangliosidose Atrophische Paresen, Ataxie, seltener Dystonie, Tremor, Choreoathetose, Parkinson-Syndrom, Blickmotorikstörungen, Polyneuropathien Hexosaminidase-Aktivität in Serum, Leukozyten, Fibroblasten GM 1 -Gangliosidose Dystonie, Parkinson-Syndrom; Ataxie, Pyramidenbahnzeichen, Dysarthrie; Skelettauffälligkeiten (abgeflachte Wirbelkörper) β-galactosidase in Leukozyten oder kultivierten Fibroblasten Chediak-Higashi- Syndrom Periphere Neuropathie, extrapyramidal-motorische Störungen, Ataxie; erhöhte Infektneigung, lymphoproliferatives Syndrom, Blutungsneigung, partieller Albinismus Eosinophile, peroxidasepositive Riesengranula in Leukozyten Mucopolysaccharidose Typ III (Morbus Sanfilippo) Epilepsie, Spastik, Störungen des vegetativen Nervensystems; grobe Gesichtszüge und Dysostosis multiplex (oft nur gering ausgeprägt) Mucopolysaccharide i. U.; α-n-acetyl-glucosaminidase (Serum, Leukozyten) α-mannosidose Hörverlust, spastische Paresen, Ataxie; Panzytopenie, Dysostosis multiplex Oligosaccharide i. U.; Mannosidase-Aktivität 209

3 Demenzielle Entwicklung (Forts.) Erkrankung Weitere typische Symptome Wegweisende Untersuchungen Aspartylglukosaminurie Metachromatische Leukodystrophie Adrenoleukodystrophie Smith-Lemli-Opitz- Syndrom Morbus Krabbe Verzögerte psychomotorische Entwicklung und Infektneigung in der Kindheit; demenzielle Entwicklung 3./4. Lebensjahrzehnt; Verhaltensstörungen; epileptische Anfälle; milde faziale Dysostosen, leichte Hepatosplenomegalie Segmentale oder generalisierte Dystonie, Ataxie, Polyneuropathie (verzögerte NLGs), Spastik Spastik, periphere Neuropathie, zentrale Sehstörungen, Dysarthrie, lmpotenz, Epilepsie, Symptomatik i. S. eines Morbus Addison; MRT: Leukodystrophie Kraniale Dysmorphien, Syndaktylie der Zehen 2/3, Gedeihstörung Spastische Paresen, Sehverlust, Ataxie, Tremor, Polyneuropathie, z.t. Liquoreiweiß ; MRT: Leukodystrophie Oligosaccharide im Urin: Aspartylglukosamin ; Aspartylglukosaminase in Leukozyten, Fibroblasten Arylsulfatase A in Leukozyten Überlangkettige Fettsäuren im Serum 7-Dehydrocholesterol im Serum/Plasma Aktivität der ß-Galactocerebrosidase in Leukozyten oder Fibroblasten Morbus Alexander Adulte Poly- glucosan-körper- Erkrankung Spastik, (Pseudo-)Bulbärparese, Ataxie, Dysarthrie, Megaloenzephalie, MRT: frontal betonte Leukodystrophie Zentrale und periphere Paresen, PNP, Blasenstörung, zerebelläre Symptome, leichte kognitive Einbußen; Kardiomyopathie; MRT: Leukodystrophie Mutationen im Glial-Fibrillary- Acidic-Protein-(GFAP-)Gen Glykogen-Branching-Enzym- Aktivität in Leukozyten oder Nervenbiopsie Morbus Hartnup Homozystinurie Methylmalonazidurie mit Homozystinurie Phenylketonurie Juvenile neuronale Ceroidlipofuszinose Pellagraartige Hautveränderungen, Fotodermatitis, episodische Ataxie Schlaganfälle, Linsendislokation, Osteoporose, Skelettdeformitäten Tremor; demenzielle Entwicklung, Myelopathie; megaloblastäre Anämie, Leukopenie, Thrombopenie Demenz und spastische Paresen, Sehstörungen; MRT: Leukodystrophie Dysarthrie, Parkinson-Syndrom, epileptische Anfälle, Myoklonien, Optikusatrophie, Makuladegeneration Aminosäuren im Urin Homocystein und Methionin in Plasma und Urin Homozystinurie, normales Vitamin B 12, Methylmalonsäure im Urin Serum-Phenylalanin Elektronenmikroskopie von Lymphozyten oder Hautbiopsie 210

4 Differenzialdiagnose der Demenz Demenzielle Entwicklung (Forts.) Erkrankung Weitere typische Symptome Wegweisende Untersuchungen Adulte neuronale Ceroidlipofuszinose (Morbus Kufs) Faziale Dyskinesien, Myoklonien, Epilepsie, Ataxie, Spastik, Rigor, Athetose, selten Sehstörungen Elektronenmikroskopische Untersuchung von Hautbiopsaten Lafora-Erkrankung (Akustisch, taktil evozierte) Myoklonien, (fokale) epileptische Anfälle, optische Halluzinationen, Psychosen, Apraxie, Rigor, Spastik, Ertaubung PAS-positive Einschlüsse in Hautoder Leberbiopsie; DNA-Analyse Acoeruloplasminämie Morbus Wilson Dystonie, Parkinson-Syndrom, Diabetes mellitus, retinale Dystrophie; Eisenablagerungen in Basalganglien Choreoathetose; Kayser-Fleischer- Ring, Parkinson-Syndrom, Lebererkrankung, Niereninsuffizienz Fehlendes Serum-Coeruloplasmin, Serum-Eisen, Ferritin Kupfer + Coeruloplasmin im Plasma, Kupfer im Urin und in Leberbiopsie 6 Akute intermittierende Porphyrie Kolikartige abdominelle (oder sonstige) Schmerzen, Parästhesien, periphere Lähmungen, Krampfanfälle, Verwirrtheit, Halluzinationen; hypertensive Krisen, Tachykardie Porphyrine und Vorläufer (δ-aminolävulinsäure, Porphobilinogen) im Urin Zerebrotendinöse Xanthomatose Frühe Katarakte, Sehnenxanthome, Diarrhöen, Spastik, Polyneuropathie Serum-Cholestanol Myoclonic Epilepsy and Ragged-red- Fiber-Disease (MERRF) + andere Mitochondriopathien Langsam progrediente Demenz, Myoklonien, epileptische Anfälle, Myopathie, Ataxie, Hörverlust, Optikusatrophie, Ophthalmoplegie; (zervikale) Lipomatosis Lactat, Muskelbiopsie (ragged-red fibers); genetische Analyse des mitochondrialen Genoms Morbus Leigh Phosphoglyceratkinase-Mangel Guanidinoacetat- methyltransferase- (GAMT-)Mangel Optikusatrophie, Ophthalmoplegie, Störung der Atemregulation, Hypotonie, Spastik; (sub)akuter Beginn, Verschlechterung durch Infekte Geringe bis mäßige mentale Retardierung, Tremor, Ataxie, epileptische Anfälle; Myopathie mit Ausdauerintoleranz, Myalgien, Myoglobinurie; hämolytische Anämie Mentale Retardierung, Epilepsie, Dyskinesien, Dysphagie, Autismus, Selbstbeschädigungen Lactat, genetische Untersuchungen im mitochondrialen und nukleären Genom Phosphoglyceratkinase-Aktivität in Muskel und Erythrozyten Guanidinoacetat und Kreatin in Plasma und Urin; GAMT-Aktivität (Fibroblasten) 211

5 Diagnostik der Demenz vom Alzheimer-Typ Definition Langsam fortschreitende Reduktion der intellektuellen Fähigkeiten und der Gedächtnisleistungen über ½ Jahr. Konsekutiv Persönlichkeitsänderung mit Flexibilitätsverlust und affektiver Labilität. Mindestens 3 von 5 Kategorien müssen beeinträchtigt sein: Orientierungsfähigkeit Urteilsfähigkeit Fähigkeit, zu Hause zurechtzukommen Fähigkeit, in der Gemeinschaft zurechtzukommen Persönliche Pflege und Versorgung Fehlen einer Bewusstseinsstörung, neurologischer Herdsymptome und einer Depression. Häufigkeit: 5 % aller Menschen > 65 Jahre; 60 % aller Demenzen im Alter > 60 Jahre. Senile Form: Beginn nach dem 65. Lebensjahr, langsamer Verlauf; Gedächtnisstörungen sind Leitsymptom Präsenile Form: Beginn vor dem 65. Lebensjahr, rascher Verlauf; räumliche Orientierungsstörung und sonstige neuropsychologische Störungen, Antriebsstörung (Frontal-, Temporal- und Parietellappensymptome) Biochemische und morphologische Befunde Ablagerungen eines speziellen Amyloids, genetisch determiniert; Cholin-Acetyltransferasereduktion frontal und temporal; Serotoninreduktion, Aluminiumvermehrung Behandelbare Ursachen der Demenz Ausschlussdiagnostik CT, MRT EEG Liquor T3, T4, TSH Vitamin B 1,B 6,B 12, C, Folat BKS, Elektrophorese, ANA, ds-dns-ak TPHA-Test HIV-Test Lactat Elektrolyte Leberenzyme, Ammoniak Kreatinin, Harnstoff Antineuronale Antikörper (Anti-Hu) Glucose, HbA 1c Berufs- und Medikamentenanamnese! Zum Ausschluss von Tumor, Hydrozephalus, Infarkt, Hämatom Enzephalitis, Epilepsie Enzephalitis Hypothyreose Thyreotoxikose Funikuläre Myelose, Wernicke-Korsakow-Syndrom LE Lues AIDS Mitochondropathie Hyponatriämie, Hyperparathyreoidismus Hepatische Enzephalopathie, Alkoholismus Chron. Niereninsuffizienz Limbische Enzephalitis Schwerer Diabetes mellitus Toxische Genese 212

6 Neuropsychologische Differenzialdiagnose wichtiger Demenzformen Häufigkeitsverteilung verschiedener Demenzformen Demenz vom Alzheimer-Typ (DAT) 60 % Vaskuläre Demenz 15 % Demenz mit Lewy-Körperchen (DLB) 15 % Frontotemporale Demenz (FTD) < 5 % Sonstige Ursachen < 10 % (Parkinson, Huntington, Trauma, Tumor) Kriterien für die Demenzdiagnose 1. Störung von Gedächtnisfunktionen 2. Störungen in mindestens einem weiteren kognitiven Bereich 3. (Sprache, Willkürmotorik, Objekterkennung, exekutive Funktionen [Konzepte, Problemlösen, Selbstbeurteilung]) 4. Beeinträchtigung des Funktionierens im Alltag oder Beruf 5. Ausschluss eines Delirs Kriterien für die Diagnose der Demenz mit Lewy-Körperchen (DLB) Progredienter kognitiver Abbau (initial Störungen der Aufmerksamkeit und der visuellräumlichen Funktionen) und Vorliegen von mindestens einem Merkmal aus der folgenden Liste: A. kognitive Fluktuationen, insbesondere Aufmerksamkeitsschwankungen, B. wiederholte visuelle Halluzinationen, C. Parkinson-Symptome. Unterstützende Symptome: Stürze, Synkopen, transitorische Bewusstseinsstörungen, Neuroleptika-Sensitivität, systematisierter Wahn, Halluzinationen Ausschluss anderer Hirnerkrankungen als Ursache der Symptome 6 Neuropsychologische Differenzialdiagnose wichtiger Demenzformen Störung von DAT FTD DLB Aufmerksamkeit ++ (geteilt) (flukt.) Gedächtnis Exekutive (flukt.) Orientierung Sprache + (WF) +++ Verhalten = selten; + = kommt vor; ++ = häufig; +++ = typisch; flukt. = fluktuierend; WF = Wortfindung 213

7 Differenzialdiagnose kortikale subkortikale Demenzen [Nach Cummings (1986) Subcortical dementia] (CAT = Cholin-Acetyltransferase, AchE = Acetylcholinesterase, CCK = Cholecystokinin, GABA = Gammaaminobuttersäure) Merkmal Kortikale Demenz Subkortikale Demenz Neuropsychologische Merkmale Ausprägungsgrad Geschwindigkeit des Denkens Gedächtnis Kurzzeit Langzeit Sprache Visuospatiale Fähigkeiten Denken Neuropsychiatrische Merkmale Persönlichkeit Depression Manie Psychotische Phänomene Frühzeitig schwer Normal Defizit der Engrammbildung Zeitlicher Gradient Anomie, Paraphasien, Auffassungsstörung Gestört Früh gestört, später nicht mehr prüfbar Gleichmut, manchmal Enthemmung Selten Nie Häufig; einfache Wahnformen Lange leicht bis mäßig verlangsamt Durch Hinweise zu verbessern Kein Gradient Normal oder leichte Anomalie, ggf. Aphasie Gestört Gestörte Abstraktion und Kategorienbildung Apathie, Reizbarkeit Häufig Selten Bei manchen Störungen häufig, mit komplexen Wahnformen Motorisches System Sprechen Körperhaltung Gangbild Geschwindigkeit Abnorme Bewegungen Muskeltonus Topographie der Neuropathologie Neurochemischer Mangel an: Keine Störung Lange normal Lange normal Lange normal Keine oder Myoklonien Zunächst normal, später u. U. Rigor oder Gegenhalten Temporoparietookzipitaler und frontaler Assoziationskortex sowie Hippokampus am stärksten befallen Alzheimer: CAT AChE > Somatostatin Noradrenalin Dopamin Serotonin Dysarthrie Gebeugt oder gestreckt Hypokinese oder Hyperkinese, oft Gangapraxie Verlangsamt Tremor, Chorea, Dystonie Abnorm: Hypoton bei Chorea, Rigor bei Parkinsonismus Veränderungen am ausgeprägtesten im Striatum und Thalamus Huntington: GABA > Angiotensin- Konvertase Substanz P CCK CAT Parkinson: Dopamin >> Noradrenalin Serotonin CAT GABA CCK, Metenkepalin, Neurotensin, Bombesin Steele-Richardson-Olzewski: Dopamin > CAT 214

8 Antidementiva, Dosierung, wichtige unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW), Arzneimittelinteraktionen (IA) [Nach Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (2004) Empfehlungen zur Therapie der Demenz] Wirkstoff/ -gruppen Tagesdosis Wichtige UAW und IA Antidementiva Acetylcholinesterasehemmer Donepezil(-HCI) Rivastigmin Galantamin 5 10 mg 3 12 mg 8 24 mg UAW: Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö, Bradykardie, kardiale Erregungsleitungsstörungen, Blasenentleerungsstörung, neuropsychiatrische Symptome wie Schlaflosigkeit, selten Erregungszustände, aggressives Verhalten, Halluzinationen und Krampfanfälle; Vorsicht bei Pat. mit Prädisposition zu gastrointestinalen Ulzera, obstruktiven Lungenerkrankungen oder bradykarden Rhythmusstörungen 6 Verstärkung cholinerger Wirkkomponenten (einige Glaukommittel), Abschwächung anticholinerger Wirkkomponenten (z. B. von Antihistaminika, Antidepressiva) möglich (pd), Bradykardieverstärkung von Betablockern u. Digitalis (pd), Erhöhung der Donepezilkonzentration durch Ketoconazol, Itraconazol, Erythromycin möglich (pk), Verminderung der Donepezilkonzentration durch Enzyminduktoren wie Rifampicin, Phenytoin, Carbamazepin, Alkoholabusus (pk) Memantin(-HCI) mg UAW: motorische Unruhe, Schwindel, Kopfdruck, erhöhte Krampfbereitschaft Wirkungsverstärkung von Neuroleptika, Anticholinergika, Amantadin und Dopaminagonisten (pd) Ginkgo-biloba- Trockenextrakt mg UAW: Magenbeschwerden, Kopfschmerzen, allergische Hautreaktionen, erhöhte Blutungsneigung (Hemmung der Thrombozytenaggregation) Wirkungsverstärkung von Thrombozytenaggregationshemmern/Antikoagulanzien möglich (pd) Nimodipin 90 mg UAW: Hypotonie, Herzfrequenzanstieg, Schwindel, Kopfschmerzen, periphere Ödeme, Gingivahyperplasie Andere Antihypertensiva: verstärkte Blutdrucksenkung (pd), Cimetidin, Valproinsäure erhöhen, Rifampicin und Grapefruitsaft reduzieren Nimodipinkonzentration (pk) 215

9 Antidementiva, Dosierung, wichtige unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW), Arzneimittelinteraktionen (IA) (Forts.) Wirkstoff/ -gruppen Tagesdosis Wichtige UAW und IA Dihydroergotoxin (-methansulfonat) 4 8 mg UAW: Hypotonie, Schwindel, Magen-Darm-Beschwerden, Schlafstörungen, Bradykardie, Verstärkung pektanginöser Beschwerden, Parästhesien andere Mutterkornalkaloide: Gefahr von Ergotismus (pd), Antihypertensiva und Thrombozytenaggregationshemmer: Wirkungsverstärkung (pd) Piracetam 2,4 4,8 g UAW: Psychomotorische Unruhe, Aggressivität, sexuelle Stimulation, gastrointestinale Beschwerden, Gewichtszunahme, Blutdruckveränderungen, allergische Reaktionen, erniedrigte Krampfschwelle Wirkungsverstärkung anderer ZNS-stimulierender Substanzen, inkl. Schilddrüsenhormone möglich (pd) pd = pharmakodynamische IA, pk = pharmakokinetische IA 216