Versorgungs- und Arztbedarf in der vertragsärztlichen und in der stationären Versorgung Grundlage einer sektorenübergreifenden Bedarfsplanung?

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1 Fachtagung BMC-NRW 27. April 2016 Sektorenübergreifende Zusammenarbeit zwischen Ärzten und Krankenhäusern auf dem Prüfstand Versorgungs- und Arztbedarf in der vertragsärztlichen und in der stationären Versorgung Grundlage einer sektorenübergreifenden Bedarfsplanung? Dr. Dominik von Stillfried Zentralinstitut für die Kassenärztliche Versorgung in Deutschland Inanspruchnahme vertragsärztlicher Leistungen nach Alters- und Fachgruppen typischer Altersgradient (regionsübergreifend) Riens et al. 2012; versorgungsatlas.de SEITE 2 1

2 Bevölkerungsprognose des BBSR SEITE 3 Bevölkerungsprognose des BBSR Veränderung der Altersgruppe 65 und älter gegenüber 2012: 2020: + 1,7 Mio. (+ 11%) 2025: + 3,3 Mio. (+ 20%) 2030: + 5,2 Mio. (+ 31%) 2035: + 6,6 Mio. (+ 40%) SEITE 4 2

3 Projektion des Versorgungsbedarfs aufgrund demografischer Entwicklung demnächst aktuelle Veröffentlichung auf SEITE 5 Altersgradient der stationären Inanspruchnahme Altersgradient der Inanspruchnahme stationärer Versorgung (Krankenhaustage je EW, Jahr 2009) besonders stark ausgeprägt Auswertungen der DRG Statistik des Stat. Bundesamtes ,00 Krankenhaustage je EW ,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0, Jahre Jahre Faktor 6 zum Vergleich: vertragsärztliche Versorgung ~ 2 (2007) Jahre Jahre Jahre Jahre Jahre Jahre Jahre 90+ Jahre Frauen Männer SEITE 6 3

4 Zeitliche Perspektive: Langfristige Entwicklung der stationären Fallzahlen geringer als erwartet Quelle: Nowossadeck Demografische Alterung und stationäre Versorgung Dt. Ärzteblatt 2012 SEITE 7 Zeitliche Perspektive: Langfristige Entwicklung der stationären Fallzahlen geringer als erwartet Quelle: Nowossadeck Demografische Alterung und stationäre Versorgung Dt. Ärzteblatt tatsächlich erwartet demografiebereinigt: Fallzahlrückgang um 1% (~ 20%) SEITE 8 4

5 Langfristige Entwicklung der stationären Fallzahlen geringer als erwartet aber uneinheitlich Quelle: Nowossadeck Demografische Alterung und stationäre Versorgung Dt. Ärzteblatt 2012 Herz-Kreislauf: Fallzahlrückgang um 14,8% Neubildungen: Fallzahlrückgang um 22,8% Muskel-Skelett: Fallzahlanstieg um 24,4% SEITE 9 Die Medizin wird ambulanter zwei wesentliche Faktoren 1. medizinisch-technischer Fortschritt risikomindernde und stationsersetzende Technologien Spezialisierung in der Medizin Niederlassung nach langjähriger Tätigkeit im Krankenhaus 2. Bedeutung chronischer Krankheiten statt akuter Interventionen langfristige Begleitung chronisch behandlungsbedürftiger Patienten Ambulantisierung* = kontinuierlicher Strukturwandel von früher vorwiegend stationärer Behandlung zu stetig wachsendem Anteil ambulanter Behandlung * erstmalige Begriffsbildung: Busse/Wörz KrankenhausReport 2008 SEITE 10 5

6 Medizinisch-technischer-Fortschritt bietet eine zentrale Chance: Ambulantisierung der Medizin Der medizinisch-technische Fortschritt (z.b. in den Bereichen Anästhesie, minimalinvasive Chirurgie, Medizintechnik oder auch bei der pharmakologischen Therapie) ermöglicht eine Verlagerung ehemals stationär erbrachter Leistungen in die ambulante Versorgung. In Kombination mit der absehbaren demografischen Entwicklung gewinnt die ambulante Behandlung an Bedeutung: Ein wachsender Anteil bislang stationär behandlungsbedürftiger Patienten benötigt diese Form der Versorgung teilweise nur noch wenige Tage oder zukünftig gar nicht mehr. Die Verlagerung medizinischer Leistungen in den ambulanten Bereich vermag außerdem das Spannungsfeld einer steigenden Nachfrage nach Gesundheitsleistungen bei weiterhin begrenzten Ressourcen zumindest teilweise zu mindern. (SVR Gesundheit 2012) SEITE 11 Ambulantes Potential gemäß SVR 2012 Anteil der Kurzlieger (bis 3 Tage): binnen 10 Jahren von 35% auf 45% gestiegen. Quelle: eigene Berechnungen (Zi) auf Basis der DRG-Statistik des Stat. Bundeamtes SEITE 12 6

7 Regionale Unterschiede Kapitel 31 des EBM (insbesondere AOP) Bundesdurchschnitt = 284 je 1000 Patienten Die Inanspruchnahme variiert zwischen 166 in Nordfriesland und 429 in Rostock (EQ = 2,6). Quelle: Eigene Berechnungen auf Abrechnungsdaten der Kassenärztlichen Vereinigungen SEITE 13 Regionale Unterschiede Kapitel 31 des EBM (insbesondere AOP) Ist Rostock (50% über Durchschnitt) überversorgt? Ist Nordfriesland (42% unter Durchschnitt) unterversorgt? Quelle: Eigene Berechnungen auf Abrechnungsdaten der Kassenärztlichen Vereinigungen SEITE 14 7

8 Regionale Unterschiede in der medizinischen Arbeitsteilung, z.b. Tonsillektomy in Bayern Interventionsraten auf Kreisebene (n = 96) Quelle: Droesler S et al (2016) Möglichkeiten der Berücksichtigung von Besonderheiten der Versorgungsstrukturen als modifizierender Faktor des risikoadjustierten Behandlungsbedarfs SEITE 15 Regionale Unterschiede in der medizinischen Arbeitsteilung, z.b. Tonsillektomy in Bayern Interventionsraten auf Kreisebene (n = 96) Quelle: Droesler S et al (2016) SEITE 16 8

9 Regionale Unterschiede in der medizinischen Arbeitsteilung, z.b. Tonsillektomy in Bayern EQ 9 Interventionsraten auf Kreisebene (n = 96) Quelle: Droesler S et al (2016) SEITE 17 Regionale Unterschiede in der medizinischen Arbeitsteilung, z.b. Tonsillektomy in Bayern EQ 18 Interventionsraten auf Kreisebene (n = 96) Quelle: Droesler S et al (2016) SEITE 18 9

10 Regionale Unterschiede in der medizinischen Arbeitsteilung, z.b. Tonsillektomy in Bayern Interventionsraten auf Kreisebene (n = 96) EQ 5 Quelle: Droesler S et al (2016) SEITE 19 Regionale Unterschiede in der medizinischen Arbeitsteilung, z.b. arthroskopische Knieopretionen in Bayern ef 2 Interventionsraten auf Kreisebene (n = 96) Substitutionspotenzial, reduzierte regionale Variation wenn beide Sektoren betrachtet werden, aber: Effizienzunterschiede! Substitutionspotenzial, reduzierte regionale Variation wenn beide Sektoren betrachtet werden, aber: Effizienzunterschiede! Quelle: Droesler S et al (2016) SEITE 20 10

11 Regionale Unterschiede in der medizinischen Arbeitsteilung, z.b. diagnostische Koloskopien in Bayern ef 2 Interventionsraten auf Kreisebene (n = 96) Substitutionspotenzial, reduzierte regionale Variation wenn beide Sektoren betrachtet werden, aber: Effizienzunterschiede! Quelle: Droesler S et al (2016) SEITE Best-Practice-Regionen bzgl. amb./stat. Arbeitsteilung Inanspruchnahmerate stationär: 15% unter dem Bundesdurchschnitt Inanspruchnahmerate ambulant: 13% über dem Bundesdurchschnitt. Top 5% der Kreise mit mind. durchschnittlicher amb. Inanspruchnahme und unterdurchschnittlicher stat. Inanspruchnahme Regionen aus 8 Bundesländern in Nord, Süd, Ost,West, städtisch und ländlich, insg. 10,9 Mio. Einwohner Quelle: SEITE 22 11

12 Ergebnisse Ziel 1: Best-Practice-Regionen Charakteristika Ausschöpfung des ambulanten Potenzials Gruppe 1: hoch (Best-Practice); Gruppe 2: durchschnittlich; Gruppe 3: gering vertragsärztliche Versorgungsstruktur Gruppe 1: in allen Aspekten überdurchschnittlich Gruppe 3: in allen Aspekten unterdurchschnittlich Gruppe 1: ca. 40% (20%) geringere ASK-Rate im Vergleich zu Gruppe 3 (2) Quelle: SEITE 23 Zwei Projektionen zum Jahr 2020 Basisjahr: 2011 Ein Ausschöpfen des ambulanten Versorgungspotentials könnte den demografisch bedingten Ausgabenanstieg verringern. Voraussetzung: sektorenübergreifende Versorgungsplanung Mögliche Vorbilder: Best-Practice Regionen Quelle: SEITE 24 12

13 rd 27% aller Aufnahmen Quelle: Prof. Dr. Leonie Sundmacher 2015 SEITE 25 Quelle: Prof. Dr. Leonie Sundmacher 2015 SEITE 26 13

14 Geografische Verteilung ambulant-sensitiver Krankenhausaufnahmen in Deutschland Münster ambulant-sensitive Krankenhausaufnahmen 2012 source: Sundmacher L (2015) Gelsenkirchen => (WL) EQ 2,4 Oldenburg => (NI) SEITE 27 Was erklärt regionale Verteilung von ASK? Neben Bevölkerungs- und Sozialstruktrur vor allem: substitutive Beziehung zwischen stationärer und ambulanter Versorgung ASK-Fälle je Einwohner Je mehr ambulante Versorgung, desto weniger vermeidbare Krankenhausfälle. Leistungsdichte in EBM-Punkten je Einwohner SEITE 28 14

15 IGES-Gutachten: Kernergebnisse N.B. Veränderung um 1 Arzt bzw. 1 Bett je E Bei gegebener Bevölkerungsstruktur führt eine hohe (Fach-)Arztdichte zu geringere Hospitalisierung bei vermeidbaren Krankenhausfällen. Quelle: IGES-Gutachten im Auftrag des Zi (veröffentlicht ) SEITE 29 Wie lassen sich ASK-Fälle vermeiden? Einschätzungen zur Vermeidbarkeit, Bewertung möglicher Maßnahmen gemäß Delphi-Panel (Prof. Dr. L. Sundmacher, München) Quelle: Sundmacher L (2015) SEITE 30 15

16 62% 32% 17% 55% 32% 16% 57% 34% 17% 56% 30% 15% 55% 30% 15% 57% 29% 15% am wenigsten ASK-Fälle in Großstädten Ausnahme Ruhrgebiet in Großstädten aber höchster Anteil der Notaufnahmen sowie hoher Anteil Notfall & Kurzlieger SEITE 31 Selbsteinweisungen treiben die Entwicklung der Krankenhausfallzahlen SEITE 32 16

17 Bedeutung der Krankenhausnotfallambulanzen (2) Notfälle ingesamt: rückläufig, 2009: Schweinegrippe 2010/2011 wenig Grippe Bereitschaftsdienst: stabil mit Niveauanstieg in 2013 (Grippe plus Wegfall Praxisgebühr) Anteil Krankenhaus immer noch kleiner als vertragsärztlicher Anteil aber stetiger Anstieg, markante Jahre: 2010 (Winter) 2013 (Grippe/Praxisgebühr) Sichtbar: Verschiebung zu Bereitschaftsdienstpraxen SEITE 33 Portalpraxen als Allheilmittel? Ambulant-sensitive Krankenhausfälle (ASK), Aufnahmen ohne Überweisung während der Öffnungszeiten der Praxen 40% der Aufnahmen erfolgen während der Praxisöffnungszeiten ohne Einweisung durch einen Arzt. Quelle: Berechnungen des IGES auf Basis der DRG-Statistik des Stat. Bundeamtes; Teil eines Gutachtens im Auftrag des Zi SEITE 34 17

18 Fehlanreiz mindert sektorenübergreifende Versorgung Mindererlöse bei belegärztlicher Leistung Fallzahl-Entwicklung im Belegarztkapitel des EBM Erlös Erlös Belegabteilung Abweichung DRG Hauptabteilung (inkl. EBM) in % Eingriffe an Kniegelenk, I18B Ellenbogengelenk und Unterarm % 7% -13% Arthroskopie einschließlich Biopsie an Kniegelenk, -10% I24Z Ellenbogengelenk und Unterarm % Eingriffe an Kniegelenk, I18B Ellenbogengelenk und Unterarm % 7% Eingriffe an Kniegelenk, I18A Ellenbogengelenk und Unterarm % 6% Andere Eingriffe am Schultergelenk oder an der -14% I16Z Klavikula % Arthroskopie einschließlich Biopsie an Kniegelenk, -16% I24Z Ellenbogengelenk und Unterarm % Eingriffe am Schultergelenk oder bestimmte Osteosynthesen an der I29Z Klavikula % 7% Mäßig komplexe Eingriffe an I32F Handgelenk und Hand % 19% Quellen: niedersächsisches Ärzteblatt 2/2016 Berechnung des Zi auf Basis bundesweiter vertragsärztlicher Abrechnungsdaten SEITE 35 Erwarteter Arztbedarf & vereinfachtes Rahmenmodell zur Abschätzung des Gesamtbedarfs bis 2025 (ohne fachgruppenspezifische Betrachtung) Ruhestand Medizinstudium Universität tsd Facharztausbildung Krankenhaus tsd Anstellung Krankenhaus* Kann der Arztbedarf gedeckt werden? ca. 140 tsd Zugänge amb/stat. tätige Mediziner in16 Jahren erforderlich = 8.8 tsd Zugänge p.a.; Arztzahlstudie 2010: ca 8.4 tsd Absolventen p.a. ca 7.4 tsd Erstmeldungen bei Kammer p.a. Zukünftiger Arztbedarf über derzeitiges Absolventenvolumen nicht abdeckbar 89 tsd tsd Demographiebedingter Zusatzbedarf 6 tsd Niederlassung als Vertragsarzt */** 33.8 tsd Ersatzbedarf 82.6 tsd Quelle: Erhart M et al (2012) Machbarkeitsstudie sektorenübergreifende Projektion des Versorgungs- und Arztbedarfs * Bis zum Stichtag ( ) ** auch Anstellung in Praxis Ruhestand SEITE 36 18

19 Erwarteter Arztbedarf & vereinfachtes Rahmenmodell zur Abschätzung des Gesamtbedarfs bis 2025 (ohne fachgruppenspezifische Betrachtung) Ruhestand Medizinstudium Universität tsd Facharztausbildung Krankenhaus tsd Anstellung Krankenhaus* Kann der Arztbedarf gedeckt werden? ca. 140 tsd Zugänge amb/stat. tätige Mediziner in16 Jahren erforderlich = 8.8 tsd Zugänge p.a.; Förderung Arztzahlstudie 2010: notwendig! ca 8.4 tsd Absolventen p.a. ca 7.4 tsd Erstmeldungen bei Kammer p.a. Zukünftiger Arztbedarf über derzeitiges Absolventenvolumen nicht abdeckbar 89 tsd tsd Demographiebedingter Zusatzbedarf 6 tsd Niederlassung als Vertragsarzt */** 33.8 tsd Ersatzbedarf 82.6 tsd Quelle: Erhart M et al (2012) Machbarkeitsstudie sektorenübergreifende Projektion des Versorgungs- und Arztbedarfs * Bis zum Stichtag ( ) ** auch Anstellung in Praxis Ruhestand SEITE 37 Wer kann das ambulante Potenzial erschließen? 1. Ausgangslage Problem der Bedarfsplanungsrichtlinie: ganz Deutschland überversorgt, Umsetzung der Regelung zum Praxisaufkauf (VG 140%) würde insgesamt zur gleichen Verhältniszahl führen wie 1931 (600E/Arzt) Bisher keine Rechtsgrundlage für a) Reduzierung prospektiver Mengenvereinbarungen b) Abbau stationärer Kapazitäten aufgrund von Verlagerung bzw. Ausschöpfung des ambulanten Potenzials belegte Krankenhauskapazitäten werden nicht abgebaut SEITE 38 19

20 Wer kann das ambulante Potenzial erschließen? 2. Ausbau der vertragsärztlichen Versorgung, Abbau stationärer Kapazitäten Lösungsvorschlag: Gemeinsame Bedarfsplanung Zielsetzung ambulant vor stationär, Förderung der Verlagerung von Leistungen in die ambulante Versorgung Ausgangspunkt: Normierter Versorgungsbedarf der Versicherten in der Region explizite Berücksichtigung der Leistungsmengen anderer Krankenhäuser und des ambulanten Versorgungspotenzials in der Region Zudem: Verantwortung der Kostenträger bei der Vereinbarung prospektiver Leistungsbudgets ( 4, 11 KHEntG) stärken: Vereinbarung beziffert erwartete Leistungsverlagerung für das einzelne Krankenhaus (gemäß o.g. Kriterien der Bedarfsplanung) und ist vor Beginn des Budgetjahrs abzuschließen SEITE 39 Wer kann das ambulante Potenzial erschließen? 3. Neugliederung der Verantwortlichkeiten zwischen ambulanter und stationärer Versorgung Wunsch der Bevölkerung für one stop shop im Rahmen des Grundsatzes ambulant vor stationär ernst nehmen Schaffung gut ausgestatteter ambulanter Versorgungszentren auch an Krankenhausstandorten mit 24/7 Notdienstverfügbarkeit als Substitut für heutige Ambulanzstrukturen Neudefinition der Zuständigkeit von Krankenhausträgern: Aufgabengebiet des Krankenhauses ist allein Betrieb der stationären Versorgung Übergang zur stationären Versorgung nur durch Einweisung (Triage, ärztliche Beurteilung) Ergebnis: Klare Gliederung der Verantwortung am Standort, Anreiz zur strategischen Belegung von Betten wird minimiert SEITE 40 20

21 Ein Verfahrensvorschlag zur Überarbeitung der Bedarfsplanungsrichtlinie (de lege lata nicht gesetzeskonform) Ausgangspunkt: One size does not fit all Definition der Entscheidungskriterien auf Bundesebene (Katalog und Verfahrensmodalitäten) Sektorenübergreifende Herangehensweise unter Berücksichtigung der Weiterbildungsmöglichkeiten und -bedarfe Normative Bewertung der relativen Bedeutung der Kriterien (Gewichtung) wird nach Maßgabe von Versorgungszielen vor Ort getroffen und begründet Ergebnisse: 1. regionale Verhältniszahlen auf Grundlage regionaler Besonderheiten der Versicherten- und Versorgungsstrukturen nach einheitlicher Methodik, 2. Konsentierung des Versorgungsbedarfs/der Arbeitsteilung vor Ort in Verantwortung für Folgehandlungen (z.b. Förderung, Finanzierung, Vergütung) SEITE 41 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland Herbert-Lewin-Platz Berlin Tel Fax zi@zi.de SEITE 42 21