Wenn der Schmerz zur Krankheit wird: Chronische Schmerzen bei Kindern und Jugendlichen

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1 Wenn der Schmerz zur Krankheit wird: Chronische Schmerzen bei Kindern und Jugendlichen Prof. Dr. Tanja Hechler 12. Jahreskongress Psychotherapie Mehr als die Summe der Teile: KÖRPER UND PSYCHOTHERAPIE Oktober 2016, Bochum 1

2 Wenn der Schmerz bei Kindern und Jugendlichen zur Krankheit wird, 1. reden wir von einer (psychischen) Erkrankung, die alles andere als selten ist. 2. leidet das betroffene Kind neben den Schmerzen häufig unter einer starken emotionalen Belastung. 3. erschwert die emotionale Belastung der Kinder den Therapieerfolg. 4. können u.a. Lernprozesse das gleichzeitige Auftreten von chronischen Schmerzen und emotionaler Belastung erklären. 5. benötigen wir psychologische Interventionen zur Modifikation des chronischen Schmerzes und der emotionalen Belastung besteht aktuell eine Unterversorgung für betroffene Kinder und Jugendliche. 2

3 Topic 1: Wenn der Schmerz bei Kindern und Jugendlichen zur Krankheit wird, reden wir von einer (psychischen) Erkrankung, die alles andere als selten ist. 3

4 Schmerzmodelle früher 4

5 Schmerzmodelle heute 24. Oktober

6 Chronischer Schmerz: Psychische Störung im ICD 10 und DSM 5 F45.40 Anhaltende somatoforme Schmerzstörung F Chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Symptomen F 45.1 Somatische Belastungsstörung 6

7 Chronischer Schmerz ist ein Problem des Erwachsenenalters. 7

8 Chronischer Schmerz ist ein Problem des Erwachsenenalters und. 8

9 Chronische Schmerzen: Ein häufiges Problem des Kindes- und Jugendalters 63,2 % Mindestens eine Schmerzerfahrung in den letzten drei Monaten 31,7 % 5,1 % Chronische, wiederkehrende Schmerzen in den letzten drei Monaten Chronische, stark beeinträchtigende Schmerzen Huguet, A., Miro, J. (2008). J Pain, 9(3):

10 Zusammenfassung zu Topic 1 Chronische Schmerzen bei Kindern und Jugendlichen Chronische Schmerzen sind ein biopsychosoziales Syndrom. Sie werden in gängigen Klassifikationssystemen als psychische Störung klassifiziert. Deutschlandweit sind etwa 5% der Kinder und Jugendlichen von schwer beeinträchtigenden chronischen Schmerzen betroffen. 10

11 Topic 2: Wenn der Schmerz bei Kindern und Jugendlichen zur Krankheit wird, leidet das betroffene Kind neben den Schmerzen häufig unter einer starken emotionalen Belastung. 11

12 Komorbidität von chronischen Schmerzen und emotionalen Störungen in epidemiologischen Studien (1) Häufigkeit des gleichzeitigen Auftretens von chronischen Schmerzen und emotionalen Störungen 12

13 Komorbidität in epidemiologischen Studien (1) National Comorbidity Survey Replication Adolescent Supplement N = Jugendliche (13-18 Jahre) Chronic pain (self-report) Mental disorder (CIDI interview, parents) Comorbidity: Chronische Schmerzen und psychische Störung: 26% Häufigste Co-occurrence: Headache und anxiety disorder: 17% Tegethoff, M. et al. (2015), Pain. 13

14 Komorbidität in epidemiologischen Studien (2) Zusammenhang zwischen chronischen Schmerzen in der Adoleszenz und psychischen Störungen im Erwachsenenalter Noel, M. et al. (2016), Pain. 14

15 Komorbidität in epidemiologischen Studien (2) Internalizing disorder in adulthood Full sample N = Chronic pain N = No chronic pain N = Depressive disorder* (%) Anxiety disorder* (%) * Reported in adulthood. Noel, M. et al. (2016), Pain. 15

16 Komorbidität in epidemiologischen Studien (2) Internalizing disorder in adulthood Full sample N = Chronic pain N = No chronic pain N = Depressive disorder* (%) Anxiety disorder* (%) * Reported in adulthood. Noel, M. et al. (2016), Pain. 16

17 Zusammenfassung zu Topic 2: Chronische Schmerzen und emotionale Belastung Etwa 20-30% der Kinder und Jugendlichen mit chronischen Schmerzen sind emotional stark belastet oder komorbid psychisch erkrankt. Chronischer Schmerz im Kindes- und Jugendalter ist ein Risikofaktor für psychische Erkrankungen im Erwachsenenalter. 17

18 Topic 3: Wenn der Schmerz bei Kindern und Jugendlichen zur Krankheit wird, erschwert die emotionale Belastung der Kinder den Therapieerfolg. 18

19 Emotionale Belastung und Therapieerfolg (1) Einfluss der klinisch ausgeprägte Angstsymptomatik auf den Therapieerfolg einer schmerzbezogenen kognitiv-behavioralen Therapie bei Kindern und Jugendlichen 19

20 Umsetzung der Empfehlung zur kognitiv-behavioralen Therapie (CBT) Children with chronic pain and clinical anxiety 27% (N = 21) completed CBT Children with chronic pain and subclinical anxiety 20% (N = 19) completed CBT Cunningham, N. et al. (2016), J Pediatrics 20

21 Einfluss der klinisch ausgeprägten Angstsymptomatik auf den Therapieerfolg der schmerzbezogenen kognitiv-behavioralen Therapie Cunningham, N. et al. (2016), J Pediatrics.

22 Emotionale Belastung und Therapieerfolg (2) Einfluss der emotionalen Belastung auf den langfristigen Therapieerfolg einer intensiven, interdisziplinären Schmerztherapie 22

23 Prospektive unkontrollierte Längsschnittstudie Geheilt (cured) Langfristig gebessert (long-term improvers) Kurzfristig gebessert (short-term improvers) Erfolglose Behandlung (unsuccessful treatment) PRÄ Erstvorstellung POST3 3-Monats-Follow-up POST12 12-Monats-Follow-up Hirschfeld, G., Hechler, T. et al. (2013), J Ped Psychol. 23

24 Prospektive unkontrollierte Längsschnittstudie Geheilt (cured) Langfristig gebessert (long-term improvers) Kurzfristig gebessert (short-term improvers) Erfolglose Behandlung (unsuccessful treatment) 53 (46%) 16 (14%) 22 (19%) 25 (22%) PRÄ Erstvorstellung POST3 3-Monats-Follow-up POST12 12-Monats-Follow-up Hirschfeld, G., Hechler, T. et al. (2013), J Ped Psychol. 24

25 Prospektive unkontrollierte Längsschnittstudie 25

26 Prospektive unkontrollierte Längsschnittstudie Jugendliche, die sich (nur) kurzfristig verbesserten, berichteten von mehr depressiven und ängstlichen Symptomen zu Therapiebeginn. 26

27 Zusammenfassung zu Topic 3: Beeinflussung des Therapieerfolgs durch die emotionale Belastung Kinder mit chronischen Schmerzen und klinisch relevanter Angstsymptomatik profitieren weniger von psychologischen Interventionen (CBT). Kinder mit chronischen Schmerzen und emotionaler Belastung zu Therapiebeginn zeigen einen schlechteren kurz- und langfristigen Therapieerfolg nach erfolgter intensiver interdisziplinärer Schmerztherapie. 27

28 Topic 4: Wenn der Schmerz bei Kindern und Jugendlichen zur Krankheit wird, können u.a. Lernprozesse das gleichzeitige Auftreten von chronischen Schmerzen und emotionaler Belastung erklären. 28

29 Ätiologisches Modell zur Angst vor Schmerzen: Das Fear-Avoidance Modell von Vlaeyen und Linton (2000,2012) Vlaeyen, J.W.S. & Linton, S.J. (2000), Pain. Simons L.E. & Kaczynski, K.J. (2012), J Pain. 29

30 Acquisition and extinction of pain-related fear Vlaeyen, J.W.S. & Linton, S.J. (2012), Pain. 30

31 Acquisition and extinction of pain-related fear Vlaeyen, J.W.S. & Linton, S.J. (2012), Pain. 31

32 Erlernen von Angst durch Klassische Konditionierung US Angst UR 32

33 Erlernen von Angst durch Klassische Konditionierung Angst US UR Externer CS CS+ US Angst CR 33

34 Erlernen von Angst durch Interozeptive Angstkonditionierung Angst Zaman et al. (2016), Psychosom Med. 34

35 HE 5942/4-1 SCHN 415/5-1 Das Intero-Projekt Angstreaktionen von Jugendlichen mit chronischen Schmerzen und gesunden Jugendlichen nach Provokation und Imagination von körpereigenen Empfindungen 35

36 Angstreaktionen bei Kindern mit chronischen Schmerzen nach Konfrontation mit (harmlosen) körpereigenen Sensationen HE 5942/4-1 SCHN 415/5-1 36

37 Angstreaktionen bei Kindern mit chronischen Schmerzen nach Konfrontation mit (harmlosen) körpereigenen Sensationen HE 5942/4-1 SCHN 415/5-1 Angst 37

38 Angstreaktionen bei Kindern mit chronischen Schmerzen nach Konfrontation mit (harmlosen) körpereigenen Sensationen HE 5942/4-1 SCHN 415/5-1 Angst Angst? 38

39 Angstreaktionen bei Kindern mit chronischen Schmerzen nach Konfrontation mit körpereigenen Sensationen HE 5942/4-1 SCHN 415/5-1 Angst Unsere Forschungsfrage: Zeigen Kinder und Jugendliche mit chronischen Schmerzen stärkere Angstreaktionen, wenn sie mit körpereigenen Empfindungen proximal versus distal zum Schmerzort konfrontiert werden? Angst?

40 Pilotprojekt INTERO: Provocation Study HE 5942/4-1 SCHN 415/5-1 N = 20 Jugendliche mit chronischen Kopfschmerzen (Headache) 14.2 Jahre (SD = 2.0) 7 Jungen, 13 Mädchen N = 20 Jugendliche mit chronischen Bauchschmerzen (CAP) 15.0 Jahre (SD = 1.8) 4 Jungen, 16 Mädchen 40

41 Wir bitten Sie, nach der gelben Folie Ihren Bauch anzuspannen. Atmen Sie dabei normal weiter. Es kann sein, dass diese Übung zu vorübergehenden Empfindungen, wie z.b. Druck und Anspannungen im Bauch führen. Diese werden vorbeigehen, sobald Sie die Übung beenden. Halten Sie diese Spannung, solange wie Sie können. Sind Sie bereit? 41

42 Spannen Sie bitte nach dieser Folie Ihren Bauch an. 42

43 43

44 Wie stark war Ihre aktuelle Angst, als Sie den Bauch anspannen sollten? 44

45 Wie stark war Ihr Wunsch, die Situation zu verlassen, als Sie den Bauch anspannen sollten? 45

46 Erste Ergebnisse - Provocation Bauch anspannen: Tighten stomach task Proximal: Jugendliche mit Bauchschmerzen Distal: Jugendliche mit Kopfschmerzen HE 5942/4-1 SCHN 415/5-1 Stirn runzeln: Frown task Proximal: Jugendliche mit Kopfschmerzen Distal: Jugendliche mit Bauchschmerzen 46

47 Erste Ergebnisse Aktuelle Angst HE 5942/4-1 SCHN 415/ Flack, F., Pané-Farré, C., Schaan, L., Zernikow, B. & Hechler, T., J Ped Psychol, in revision.

48 Erste Ergebnisse Wunsch, die Situation zu verlassen HE 5942/4-1 SCHN 415/ Flack, F., Pané-Farré, C., Schaan, L., Zernikow, B. & Hechler, T., J Ped Psychol, in revision.

49 Zusammenfassung zu Topic 4: Lernprozesse und Angst bei Kindern mit chronischen Schmerzen Die Angst vor Schmerzen wird vermutlich durch interozeptive Angstkonditionierung erworben. Jugendliche mit chronischen Bauchschmerzen berichten Angstreaktionen, wenn sie mit zum Hauptschmerzort proximalen, körpereigenen Empfindungen konfrontiert werden. Modifikation der Angstreaktionen 49

50 Topic 5: Wenn der Schmerz bei Kindern und Jugendlichen zur Krankheit wird, benötigen wir psychologische Interventionen zur Modifikation des chronischen Schmerzes und der emotionalen Belastung. 50

51 Behandlung der Angst vor Schmerzen: Expositionstherapie Konfrontation mit angstauslösenden Reizen Interozeptive Exposition Konfrontation mit gefürchteten körpereigenen Empfindungen Craske, M.G. et al. (2008), Behav Res Ther. Vlaeyen, J. W. S. & Linton, S. J. (2012), Pain. De Peuter, S. et al. (2011), Eur J Pain. 51

52 Interozeptive Expositionsübungen bei Kindern und Erwachsenen mit chronischen Schmerzen Hyperventilation Konfrontation mit körpereigenen Empfindungen Schmerzfokussierung Craske, M.G. et al. (2011), Behav Res Ther. Hechler, T. et al. (2010), Pain Med. Flink, I.K. et al. (2009), Euro J Pain. Nicholas, M.K. et al. (2013), Eur J Pain. Ljotsson, B. et al. (2014), Behav Res Ther. Wald, J. et al. (2010), Cogn Behav Ther.

53 Interozeptive Exposition für Kinder und Erwachsene mit chronischen Schmerzen Wirksamkeit: 6 Studien (3 randomisiert-kontrolliert) 1 Studie an Kindern mit chronischen Schmerzen Uneinheitliche Befunde Craske, M. G. et al. (2011), Behav Res Ther. Hechler, T. et al. (2010), Pain Med. Flink, I. K. et al. (2009), Behav Res Ther. Nicholas, M.K. et al. (2013), Eur J Pain. Ljotsson, B. et al. (2014), Behav Res Ther. Wald, J. et al. (2010), Cogn Behav Ther. 53

54 Wissensstand zur Wirksamkeit der interozeptiven Exposition bei Menschen mit chronischen Schmerzen Pubmed ( ): 9 Treffer N = 6 Therapiestudien Erwachsene n = 5 Studien n = 3 randomisiertkontrollierte Studien Kinder und Jugendliche n = 1 Studie Keine randomisiertkontrollierte Studie 56

55 Zusammenfassung zu Topic 5: Psychologische Interventionen zur Behandlung chronischer Schmerzen und emotionaler Belastung Die Angst vor Schmerzen kann vermutlich mit interozeptiven Expositionsverfahren behandelt werden. Es fehlt bis dato noch an gut designten Therapiestudien. 57

56 Topic 6: Wenn der Schmerz bei Kindern und Jugendlichen zur Krankheit wird, besteht aktuell eine Unterversorgung für betroffene Kinder und Jugendliche. 56

57 Unterversorgung bei Erwachsenen mit chronischen Schmerzen Bis zu 60% der Schmerzpatienten erhalten keine adäquate Schmerzbehandlung, die die gesamte biopsychosoziale Problematik berücksichtigt. Kieselbach, K. et al. (2016), Der Schmerz. 57

58 Schmerzpsychotherapeutische Versorgung von Erwachsenen mit chronischen Schmerzen Befragung von N = 128 Psychotherapeut/innen N = 58 Studienstichprobe (Rücklauf: 45%) Bereitschaft zur Behandlung und Kooperation bezüglich Erwachsenen mit chronischen Schmerzen? N = 40 (69%) kooperationsbereit N = 26 (45%) Erfahrung mit spezieller Schmerzpsychotherapie Anzahl Psychologischer Psychotherapeut/innen mit Zusatzqualifikation (Stand: April 2016) N = 260 Pfingsten, M. & Nilges, P. (2007), Report Psychologie, S Persönliche Kommunikation mit Prof. Dr. M. Hüppe. 58

59 Schmerzpsychotherapeutische Versorgung von Kindern und Jugendlichen mit chronischen Schmerzen 59

60 Probleme in der psychotherapeutischen Versorgung von Kindern und Jugendlichen mit chronischen Schmerzen Langer Weg bis zur angemessenen Therapie Probleme in der Umsetzung von Empfehlungen zur ambulanten Psychotherapie Mangel an Ausbildungs- und Weiterbildungsangeboten 60

61 Langer Weg bis zur angemessenen Therapie am Beispiel der spezialisierten interdisziplinäre Schmerztherapie Zernikow, B. et al. (2012), BMC Pediatrics.

62 Langer Weg bis zur angemessenen Therapie am Beispiel der spezialisierten interdisziplinäre Schmerztherapie Durchschnittliche Dauer der Schmerzerkrankung VOR spezialisierter Schmerztherapie: 31 Monate Je älter die Kinder, desto länger die Schmerzdauer VOR der Behandlung Zernikow, B. et al. (2012), BMC Pediatrics.

63 Probleme in der Umsetzung von Empfehlungen zur ambulanten Psychotherapie Barth, F. et al. (2016), Der Schmerz.

64 Probleme in der Umsetzung von Empfehlungen zur ambulanten Psychotherapie Barth, F. et al. (2016), Der Schmerz.

65 Probleme in der Umsetzung von Empfehlungen zur ambulanten Psychotherapie 40% der Kinder erhielten die Empfehlung einer ambulanten Psychotherapie; lediglich die Hälfte setzte diese Empfehlung um. 65 Barth, F. et al. (2016), Der Schmerz.

66 Umsetzung der Empfehlung zur kognitiv-behavioralen Therapie (CBT) Children with chronic pain and clinical anxiety 27% (N = 21) completed CBT Children with chronic pain and subclinical anxiety 20% (N = 19) completed CBT Cunningham, N. et al. (2016), J Pediatrics 67

67 2 Fragen an Sie: 1. Wie viele von Ihnen behandeln Kinder und Jugendliche mit chronischen Schmerzen? 2. Wie viele von Ihnen haben sich auf die Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit chronischen Schmerzen spezialisiert? 67

68 Optimierung der psychotherapeutischen Versorgung: Erste Schritte Universitäre Ausbildung Lehrangebote an Universitäten Psychologische Forschung Ätiologie, Diagnostik und Interventionen für Kinder, Jugendliche und deren Familien 68

69 Optimierung der psychotherapeutischen Versorgung: Erste Schritte Weiterbildungsangebote 12. Jahreskongress Psychotherapie in Bochum Workshops am Sonntag ( ) Frau R. Künzel und Frau Dr. J. Wager: Chronische Schmerzen im Kindes- und Jugendalter Frau Dr. J. Frettlöh: Psychologische Behandlung von chronischen Schmerzpatienten Dattelner Kinderschmerztage: , Recklinghausen Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Psychologische Schmerzforschung (DGPSF): , Hannover 69

70 Optimierung der psychotherapeutischen Versorgung: Erste Schritte Zusatzqualifikation Psychologische Schmerzpsychotherapie der Deutschen Gesellschaft für Psychologische Schmerzforschung (DGPSF) 70

71 Drei Take-Home messages 1. Chronische Schmerzen sind eine häufige (psychische) Erkrankung bei Kindern und Jugendlichen (5%). Bei etwa 20-30% der Betroffenen zeigt sich eine ausgeprägte emotionale Belastung, die den Therapieerfolg ungünstig beeinflussen kann. 2. In der Behandlung von diesen Kindern und Jugendlichen spielen psychologische Interventionen eine zentrale Rolle. Insbesondere spezifische Interventionen, wie die interozeptive Exposition, erscheinen vielversprechend, bedürfen aber weiterer Forschung. 3. Eine grundlagen- und anwendungsorientierte Forschung und eine angemessene Aus- und Weiterbildung sind dringend erforderlich, um die psychotherapeutische Versorgung betroffener Kinder, Jugendlicher und deren Familien zu optimieren. 70

72 Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Kontakt: Prof. Dr. T. Hechler; 72

73 Literaturverzeichnis Bailey, K. M. et al. (2010), Cog Behav Ther. Barth, F. et al. (2016), Der Schmerz. Craske, M. G. et al. (2008), Behav Res Ther. Craske, M. et al. (2011), Behav Res Ther. Cunningham, N. R., et al. (2016), J Pediatrics. Dobe, M. & Zernikow, B. (Eds.). (2012), Therapie von Schmerzstörungen im Kindes-und Jugendalter: ein Manual für Psychotherapeuten, Ärzte und Pflegepersonal, (S , ). Springer-Verlag. Flor, H. (2016), Chronische Schmerzsyndrome, In: Ehlert, U. (Hrsg.), Verhaltensmedizin (S ), Springer-Verlag. 73

74 Literaturverzeichnis Flack, F. et al. (in revision), J Ped Psychol. Flink, I. et al. (2009), Behav Res Ther. Gerlach, A.L. & Neudeck, P. (2012), In: Exposure Therapy, pp. 194, Springer New York. Hechler, T. et al. (2008), Der Schmerz. Hechler, T. et al. (2010), Pain Med., 11, Hirschfeld, G. Hechler, T. et al. (2013), J Ped Psychol. Huguet, A. & Miro, J. (2008), J Pain, 9(3): Kieselbach, K. et al. (2016), Der Schmerz. 74

75 Literaturverzeichnis Ljótsson, B. et al. (2014), Behav Res Ther. Nicholas, M. K. et al. (2013), Eur J Pain. Noel, M. et al. (2016), Pain. Pfingsten, M. & Nilges, P. (2007), Report Psychologie (S. 118). Schneider, S. (2003), In: Angststörungen im Kindes- und Jugendalter. Schneider, S. & Blatter, J. (2009), In: Lehrbuch der Verhaltenstherapie Störungen im Kindes- und Jugendalter. Simons, L. E. et al. (2012), J Pain. Tegethoff, M. et al. (2015), J Pain. 75

76 Literaturverzeichnis Vlaeyen, J. W. S. & Linton, S. J., (2000), Pain. Vlaeyen, J. W. S. & Linton, S. J., (2012), Pain. Wald, J. et al. (2010), Cog Behav Ther. Zaman, J. et al. (2016), Psychosom Med. Zernikow, B. et al. (2012), BMC Pediatrics. 76

77 Interozeptive Exposition Interoceptive exposure is an established and valuable tool in treating fear of bodily symptoms and should therefore be considered as the treatment of choice whenever fear of bodily symptoms is a relevant aspect of a psychological disorder. Gerlach & Neudeck (2012). In: Exposure Therapy, S

78 Akuter versus chronischer Schmerz Kröner-Herwig, B. (2011), In Kröner-Herwig, B. et al. (Hrsg.), Schmerzpsychotherapie, S

79 Definition Schmerz Schmerz ist ein unangenehmes Sinnesgefühl oder Gefühlserlebnis, das mit tatsächlicher oder drohender Gewebeschädigung einhergeht oder von Betroffenen so beschrieben wird, als wäre eine solche Gewebeschädigung die Ursache. Merskey, H. & Bogduk, N., IASP Press, Oktober 2016

80 Die psychologischen Interventionen gehen dabei über eine bloße Verbesserung der Schmerzbewältigung hinaus. Der Begriff Schmerzbewältigung impliziert die Veränderung kognitiver, emotionaler und Verhaltensstrategien, damit Patientinnen ihre Schmerzen besser ertragen können. Dabei schwingt die Annahme mit, dass die eigentlich körperlichen Ursachen der Schmerzen unverändert bleiben. Eine solche Sichtweise greift zu kurz. [ ] Psychische Prozesse beeinflussen direkt das Zustandekommen des Schmerzerlebens, daher führt deren Beeinflussung auch direkt zu einer Beeinflussung des Schmerzes selbst. Pfingsten, M. & Nilges, P. (2007), Report Psychologie, S