Wirksamkeit von Verhaltenstherapie, Pharmakotherapie und deren Kombination bei depressiven Patienten

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1 Wirksamkeit von Verhaltenstherapie, Pharmakotherapie und deren Kombination bei depressiven Patienten Seminar: Affektive Störungen II Dozent: Dr. M. Backenstraß Referentin: Liesa Büche

2 Literatur Hautzinger, M., de Jong Meyer, R. (1996). Zwei Multizenterstudien zur Wirksamkeit von Verhaltenstherapie, Pharmakotherapie und deren Kombination bei depressiven Patienten. Zeitschrift für Klinische Psychologie, 25 (2),

3 Überblick Fragestellung Studiendesign Endo-D Studie Neuro-D Studie So what?

4 Fragestellung Vergleich der Wirksamkeit von: Pharmakotherapie (Amitriptylin) + stützende Gespräche Kognitiver Verhaltenstherapie Pharmakotherapie + Kognitive Verhaltenstherapie Bei: unipolar endogen und nicht-endogen depressiven Patienten (schwere depressive Episode) Im: stationären und ambulanten Setting Direkt nach der Behandlung und 1 Jahr später

5 Fragestellung II Verlaufsanalyse der Veränderungen, bzw. Stabilität der Symptomatik Ermittlung von Prädiktoren des Therapieerfolgs

6 Endogene vs. neurotische Depression In der ICD 9: Unterscheidung zwischen endogener und neurotischer Depression endogen = aus dem Körper selbst, von Innen kommend nicht durch äußere Einflüsse entstanden Seit ICD 10 wird nicht mehr zwischen endogener und neurotischer Depression unterschieden Statt dessen: Somatisches Syndrom (z.b.interessenverlust, Früherwachen, Appetitverlust, Libidoverlust)

7 neurotisch depressive Patienten: Neuro-D Studie Vorliegen einer primären unipolaren Depression (nach ICD 9: Neurotische Depression) Mind. 20 Punkte auf der Hamilton- Depressions-Fremdbeurteilungsskala und dem Beck-Depressionsinventar (Schwere der Depression) Ausschlusskriterien: andere psychische Erkrankungen, außer Persönlichkeitsstörungen, einfache Phobien und soziale Ängste Alter: Jahre IQ>80

8 endogen depressive Patienten: Endo-D Studie Vorliegen einer primären unipolaren Depression (nach ICD 9: endogene Depression) Mind. 20 Punkte auf der Hamilton- Depressions-Fremdbeurteilungsskala und dem Beck-Depressionsinventar (Schwere der Depression) Ausschlusskriterien: andere psychische Erkrankungen, außer Persönlichkeitsstörungen, einfache Phobien und soziale Ängste Alter: Jahre IQ>80

9 Behandlung (8 Wochen) AD-Gruppe: Amitriptylin (150 mg) + 3 x pro Woche 20 Minuten unterstützende Gespräche KVT-Gruppe: 24 Sitzungen á Minuten Kombi-Gruppe: Amitriptylin (150 mg) + 24 Sitzungen KVT á Minuten

10 Methode 155 Patienten ( Endo-D )/191( Neuro-D ), die die Kriterien erfüllten, wurden den Bedingungen zufällig zugewiesen (AD, KVT oder Kombi) Therapeutenzuweisung nach Verfügbarkeit Therapeuten geschult in KVT (Manual von Hautzinger et. al., 1989) und stützenden Gesprächen (Manual von Hautzinger & de Jong-Meyer, 1986)

11 Abhängige Variablen Haupterfolgskriterien: Hamilton-Depressionsskala Beck Depressionsinventar Nebenkriterien: u.a. Beschwerdeliste (BL, Zerssen, 1976), Skala dysfunktionaler Kognitionen (DAS, Hautzinger, Luka & Trautmann, 1985) etc. Zur Erfassung differenzierter Syndromanteile der Major Depression (Motorische Hemmung, Somatisch-vegetativer Syndromanteil, Affektiver Syndromanteil, Kognitiver Syndromanteil, Soziale Interaktion)

12 Verlaufsmaße und Prädiktoren Verlaufsmaße: tägliche Selbstberichte auf visuellen Analogskalen (VAS, Fähndrich & Linden, 1982) Wöchentliche Therapeutenberichte (Inventar depressiver Symptome: IDS, Hautzinger & Bailer, 1995) Prädiktoren: Persönlichkeitsmerkmale: u.a. Eysenck- Persönlichkeitsinventar (EPI, Eggert, 1974) Alter, Geschlecht Schwere und Dauer der Depression Anzahl früherer Episoden Ersterkrankungsalter, Erfahrung der Therapeuten

13 Studiendesign: Neuro-D (I) Erstuntersuchung (Prä-) (II) 8-wöchige Behandlungsphase AD AD KVT KVT Kombi Kombi ambulant stationär (III) Behandlungsende: 2.Untersuchung (Post-) (IV) 12 Monate: Monatskatamnesen (V) Abschlussuntersuchung

14 Studiendesign: Endo-D (I) Erstuntersuchung (Prä-) (II) 8-wöchige Behandlungsphase AD AD Kombi Kombi ambulant stationär (III) Behandlungsende: 2.Untersuchung (Post-) (IV) 12 Monate: Monatskatamnesen (V) Abschlussuntersuchung

15 Endo-D Studie

16 Endo-D : Hypothesen Generalisierbarkeit bisheriger Befunde auf endogen Depressive mit einem höheren Schweregrad der Depression Kombi-Behandlung besser als AD- Behandlung (v.a. nach 1 Jahr) Keine Differenzen zwischen ambulantem und stationärem Setting bezüglich der Therapieeffekte.

17 Endo-D : Ergebnisse (Post) Beide Behandlungen führten zu vergleichbaren Verbesserungen Stationär behandelte Patienten verbesserten sich deutlicher als ambulant behandelte Bei ambulanten Patienten verbesserte sich die Kombi-Gruppe deutlicher als die AD- Gruppe (nur 11,8% vollständig geheilt, dagegen Kombi ambulant: 46,7%, Kombi stationär : 41,9%; AD: 49% Responder-cut-off <6) Siehe auch Hand-outs (Tabellen)!

18 Endo-D : Ergebnisse (nach 1Jahr) Verbesserung im Katamnesezeitraum (dabei keine signifikanten Unterschiede zwischen den Bedingungen) Ambulante AD-Gruppe deutlich depressiver als die stationäre AD-Gruppe und die ambulante Kombi-Gruppe Siehe auch Hand-outs (Tabellen)!

19 Endo-D : Hypothesen Positive Prognosefaktoren: Relativ geringe Ausgangsdepressivität Kürzere Dauer der Indexepisode Geringe Anzahl früherer Episoden Geringe zusätzliche Pathologie Extraversion Geringes Ausmaß an Neurotizismus Positive Behandlungserwartung

20 Endo-D : Ergebnisse (Prädiktoren) Hoher Wert in Neurotizismus = negativer Prädiktor für Therapieerfolg (Behandlungsunabhängig) Die Schwere der Ausgangsdepressivität, Alter, Geschlecht waren keine Prädiktoren für Therapieerfolg oder misserfolg

21 Endo-D : Ergebnisse (Prädiktoren) Hoffnung (erwartete Besserung) korrelierte hoch mit der selbstbeurteilten Depressivität am Therapieende Lange Dauer der Indexepisode Variablen des affektiven Bereichs, v.a. Angst war stärker mit dem Therapieerfolg der AD-Gruppe verknüpft als mit der Kombi-Gruppe

22 Endo-D : Ergebnisse (Responderanalysen) Vergleich Responder (weitgehend symptomfreie Patienten = BDI<9 bei Therapieende) Nonresponder: Kontinuierliche Verbesserung der Responder Signifikanter Unterschied schon ab der 3. Woche (stationär, ambulant etwas später)

23 So what? Überlegenheit der stationären Behandlung gegenüber der ambulanten Keine Überlegenheit der Kombination von KVT + Amitritylin kein additiver Effekt Aber: Schlechtere Prognose für ambulante Patienten ohne KVT-Behandlung

24 Neuro-D Studie

25 Neuro-D : Hypothesen Vorteil der Kombi-Behandlung gegenüber den Einzelbehandlungen Größere Langzeitstabilität der Kombi- Behandlung und der KVT Größere Responderanteile der Kombi- und KVT-Behandlung Mehr Therapieabbrüche in der AD-Gruppe Mehr Rückfälle in der AD-Gruppe

26 Neuro-D : Ergebnisse Veränderungen (post) für beide Hauptkriterien in allen Bedingungen signifikant Dabei keine Unterschiede zwischen den Behandlungsbedingungen Setting-Unterschied: Stationäre Patienten waren von Anfang an etwas schwerer beeinträchtigt Weniger Klagen über Nebenwirkungen in der Kombi-Gruppe als der AD-Gruppe Siehe auch Hand-outs (Tabellen)!

27 Neuro-D : Ergebnisse (nach 1Jahr) Insgesamt Verschlechterung der Symptomatik Veränderungen der Kombi- und KVT-Gruppe sind stabiler als die der AD-Gruppe (v.a. im ambulanten Setting) AD-Therapie führt zu mehr Therapieabbrechern (v.a. in den ersten Behandlungswochen) Responderanteile waren für die KVT und die Kombi-Behandlung größer als in der AD- Therapie

28 Neuro-D : Hypothesen Positive Prognosefaktoren: Relativ geringe Ausgangsdepressivität Kürzere Dauer der Indexepisode Geringe Anzahl früherer Episoden Geringe zusätzliche Pathologie Geringes Ausmaß an Neurotizismus Positive Behandlungserwartung

29 Neuro-D : Ergebnisse (Prädiktoren) Nur wenige signifikante Korrelationen zwischen potentiellen Prädiktoren und den Hauptkriterien: Episodenlänge Episodenanzahl

30 Neuro-D : Ergebnisse (Verlaufs- & Responderanalysen) Stärkere Symptomreduktion der schwerer Depressiven innerhalb der ersten 5 Wochen Ab der 2. Behandlungswoche signifikante Unterschiede zwischen späteren Respondern, mittleren Respondern und Non-Respondern in allen Bedingungen

31 So what? Alle untersuchten Therapien führten post zu signifikanten Verbesserungen Die Kombinationsbehandlung hatte nicht den erwarteten additiven Effekt Im ambulanten Bereich bringt die KVT Vorteile Bei endogen Depressiven scheint die stationäre Behandlung günstiger zu sein als bei den neurotischen

32 So what? Die Schwere der Ausgangsdepressivität beeinflusste die Ergebnisse nicht. Keine Schweregradeinschränkung für KVT Bei endogen Depressiven hängt Angst in der Gruppe ohne KVT negativ mit Therapieerfolg zusammen. Erfolgreiche Patienten lassen sich sehr früh von weniger erfolgreichen unterscheiden.

33 Im Vergleich endogen Verbesserung im Katamnesezeitraum Stationäres Setting scheinbar besser Korrelation des Therapieerfolgs mit Erwartungshaltung, Angst etc. neurotisch Verschlechterung im Katamnesezeitraum (v.a. ohne KVT) Ambulantes Setting scheinbar besser Kaum Korrelationen mit möglichen Prädiktoren unklare Ursachen, Replikationen nötig

34 Und das könnte heißen? Indikation für KVT für neurotisch depressive Patienten im ambulanten Bereich Indikation für stationäre Aufenthalte für Patienten mit schwerer, chronischer, endogener Depression Wenn ambulant dann nur in Kombination mit KVT! Vor allem bei zusätzlicher Pathologie (z.b. Angst) ist zusätzlich KVT indiziert

35 Literatur Hautzinger, M., de Jong Meyer, R. (1996). Zwei Multizenterstudien zur Wirksamkeit von Verhaltenstherapie, Pharmakotherapie und deren Kombination bei depressiven Patienten. Zeitschrift für Klinische Psychologie, 25 (2),

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