Warum interessieren wir uns überhaupt für Diabetes in der Schwangerschaft? Gestationsdiabetes Mütterlicher und fetaler Morbidität und Mortalität

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1 ÖÄK Diplom Ernährungsmedizin Haus der Begegnung, 30 Jänner 2010 Gestationsdiabetes Warum interessieren wir uns überhaupt für Diabetes in der Schwangerschaft? Schwangerschaften mit undiagnostiziertem und unbehandeltem Diabetes haben erhöhte Inzidenz Christoph Brezinka Das indonesische Rekordbaby (8 kg) 2009 Mütterlicher und fetaler Morbidität und Mortalität Todgeburt, Präeklampsie, neonatale Adaptationsstörungen, neonatale Hypoglykämie, Hyperbilirubinämie, Hypokalzämie, Polycythämie Folgen der Makrosomie: Geburtstrauma, erhöhte Sectiorate, Langzeitfolge kindl Adipositas mit diabetogenem Effekt

2 Wir wollen zunächst in wenig rekapitulieren! Was ist Diabetes? Ein relativer Mangel an Insulin - entweder wird im Pankreas zu wenig produziert.....oder es sind zu viel Insulinantagonisten da,...oder das periphere Gewebe ist gegen Insulin resistent Was macht Insulin? wird aus den Beta- Zellen des Pankreas ausgeschüttet signalisiert dem Körper, daß er Glucose aus dem Blut resorbieren muß. Bei dicken und unbeweglichen Leuten ignoriert der Körper dias Signal des Insulin und Glucose wird zu langsam resorbiert Beta Zellen müssen mehr Insulin produzieren, wenn sie es nicht mehr schaffen, resultiert Diabetes. Die Pedersen-Hypothese zur Ursache der fetalen Makrosomie: Mütterliche Hyperglykämie führt zu fetaler Hyperglykämie, die einen übertriebenen fetalen response auf Insulin auslöst Intrinsische fetale Beta-Zell-Hyperplasie zieht Glukose über die Plazenta und hilft dadurch der mütterlichen glykämischen Kontrolle Der Wachstumsschub des Feten durch den fetalen Hyperinsulinismus führt zu Hypoxaemie, Reduktion des Sauerstoffangbotes veränderte Glucose-Nutzung Zunahme der alpha-glycerophosphat-synthese in fetalen Fettzellen......was zu weiterer fetaler Adipositas führt Pedersen J. Diabetes and pregnancy: blood sugar of newborn infants. (Ph.D. thesis. Copenhagen: Danish Science Press, 1952:230.)

3 Verlauf der Blutglukose bei Diabetes (oben) und bei gesunden Probanden (unten) Klassifikation des Diabetes Mellitus (WHO seit 1980) I. Typ -1-Diabetes: autoimmune ß-Zell- Zerstörung führt zu absolutem Insulinmangel 1 % II. Typ-2-Diabetes: Insulinresistenz/sekretorischer Defekt + genet bedingte Typen > 98 % III. Andere spezifische Typen basierend auf anderer Grunderkrankung (sekundärer DM) selten IV. Gestationsdiabetes: Diabetes, der erstmals in der Schwangerschaft erkannt wird und danach wieder verschwindet 3-6 %Grav ADA 1997 Neu: Das Problem des double Diabetes Personen auch Kinder ab 10 Jahren - mit Mischformen von Typ 1 und Typ 2 Diabetes 1,5 Folge des obesogenic environment? Pozilli and Buzetti: A new expression of diabetes: double diabetes Trens in Endocrinology & Metabolism Vol 18 p (2007) Leslie and Kolb Diabetes classification: grey zones, sound and smoke: Action LADA 1. Diabetes Metab Res Rev 2008

4 Weltweit höchste Diabetes-Inzidenz Pima-Indianer aus Arizona mit 70% Diabetikern, gefolgt von Tahiti-Südseevölkern und australischen Aboriginees Warum ausgerechnet diese Völker? Durchwegs Populationen, die über Generationen einen sehr kargen und sehr aktiven Lebensrhythmus hatten, wo jene, deren Körper auf monatelange Hungerphasen vorbereitet war, im Vorteil waren. Mit plötzlicher westlicher Lebensweise erweist sich die hohe Insulin-Resistenz als Nachteil (thrifty genotype). Deutschland Daten zu Schwangeren des Jahrgangs 2008: 4921 Frauen mit präkonzeptionell bekanntem Diabetes 0,76% Auf Österreich umgerechnet: 585 Schwangere Auf Tirol: 52 Schwangere pro Jahr Frauenarzt 12/08 Bei Kinderwunsch: Internist Konsil - Augenkonsil Nieren-Kontrolle, HbA1c <6,0 Frauenarzt 12/09

5 Wie ist Schwangerschaftsdiabetes definiert? Verminderte Glukosetoleranz, die in der Schwangerschaft entdeckt wird Was sind die Gefahren des unerkannten unbehandelten Gestationsdiabetes? Fehlbildungen, makrosomes Kind, Probleme bei der Geburt, erhöhte Inzidenz von IUFT. Wie erklärt man sich die IUFTs bei Diabetes-Müttern? Das Krankheitsbild beruht auf einem zu großen Diffusionsabstand zwischen dem intervillösen Raum und den fetalen Kapillaren. Dadurch kann bei hohem fetalen Blutzuckerspiegel ein Sauerstoffmangel auftreten, der zur Laktazidose führt GDM Aborte/Fehlbildg Präexistenter Diabetes Fetales Wachstum normal GDM Auswirkung des Diabetes auf fetales Wachstum Langer End Metab Clin NA 2006 Prävalenz des Gestationsdiabetes 1 14% aller Schwangeren - proportional der Inzidenz von Diabetes Typ 2 in einer Population bzw einer ethnischen Gruppe Langer 2002 Laut Perinatalerhebung D Prävalenz von 3,4% GDM in Mitteleuropa Wann in der Schwangerschaft sollen Tests Screeningtests und diagnostische Tests auf Gestationsdiabetes gemacht werden? Der diabetogene Effekt der Schwangerschaft manifestiert sich zwischen 24 SSW und 28 SSW Es gibt unterschiedliche Empfehlungen und Checklisten, welche Patientinnen (adipös, mediterrane Zuwandererin, etc.) bereits davor zu einem OGTT sollten.

6 Unterschied a) Screening-Tests b) Diagnostische Tests Durch billige, rasche Screening-Tests kann man alle durchjagen und nimmt falsch-positive in Kauf, diese werden dann bei den aufwändigeren diagnostischen Tests wieder ausgeschieden Before ordering a test decide what you will do if it is (1) positive, or (2) negative. If both answers are the same, don't do the test Archibald Leman Cochrane, CBE FRCP FFCM ( ) Schwangere (14 Zentren) Crowther NEJM 2005 ACHOIS trial Find and Treat nützt etwas! 490 Schwangere Therapie 13% LGA 1% perinatkomplik SSW 75g OGTT nach WHO 510 Schwangere Keine Therapie 22% LGA 4% perinat Komplik Frauen mit behandeltem GDM haben eine geringere Inzidenz von serious perinatal outcomes (1% statt 4%) Die selbe Kohorte hatten 3 Monate post partum Geringere Raten an Depression Einen besseren Gesundheits-Status

7 Der Riesen-Nachteil beim Gestationsdiabetes weltweit: Proliferation an Experten, Leitlinien und Empfehlungen für Screening, Diagnostik und Therapie Egal wie man handelt, gegen irgendeine Leitlinie im Internet hat man sicher verstossen! Eine steirische Schwangere besucht ihren Verlobten in Bad Reichenhall und sie fahren zu dessen Tante nach Kiel mit den selben Werten: In Graz: diätpflichtiger Gestationsdiabetes In Bayern: gesund In Schleswig Holstein: insulin-pflichtiger Gestationsdiabetes Nach Prof Kainer, München Harn Glukose Bereits im alten Ägypten süsser Geschmack Harnbeschau wesentlicher Bestandteil der historischen Medizin 1811 erste Bestimmungen Harn- und Blutzucker 1982 Harnstreifen- Zuckerbestimmung in deutschen Mutterschafts- Richtlinien Was bringt der Harn-Stic Test? Nur 10% der Schwangeren mit Gestationsdiabetes haben Glukosurie! Bühling KJ Eur J Obstet Gynecol 2004 Einen Test, der einmal im Gesundheitssystem ist, wird man nicht los, egal wie sinnlos er sich in der Anwendung erweist!

8 Hapo Study HypergycemiaAdverse Pregnancy Outcome Overt Diabetes verschlechtert die Prognose für einen guten Schwangerschafts-Outcome Ab welchem Grad von Glukose-Intoleranz, der noch nicht Diabetes ist, besteht eine Assoziation mit schlechterem SS-Outcome?..Oder resultieren die schlechten Outcome-Parameter aus confounders wie mütterliches Alter, BMI und belastender Anamnese? Ziel: International akzeptierte Kriterien für Glukoseintoleranz in der Schwangerschaft Hapo Study Hyperglycemia Adverse Pregnancy Outcome Ziel: Zusammenhang BZ-Werte des OGTT und perinatalem Outcome 75 g ogtt zwischen SSW (doppelblind) Entblindung wenn Nü > 105 mg/dl 2 h > 200 mg/dl Nach 2 h über 140 mg/dl würde zwar die WHO Kriterien GDM erfüllen, Ziel der Studie war, gerade bei diesen milden GDMs herauszufinden, ob Screening und Therapie was bringt, bzw Nicht-Screening schadet Hapo Study Hyperglycemia Adverse Pregnancy Outcome Ziel: Zusammenhang BZ-Werte des OGTT und perinatalem Outcome 75 g ogtt zwischen SSW (doppelblind) Endpunkte Entblindung wenn Sectiorate Makrosomie Nü > 105 mg/dl Hypogylkämie 2 h > 200 mg/dl Hyperinsulinismus Fetale Hautdicke Probandinnen in 7 Kategorien geteilt Hapo Study Hypergycemia Adverse Pregnancy Outcome Schwangere 4 Kontinente Nü < 105mg/dl 2 h < 200 mg/dl Keine Info, keine Therapie BZ < 160 mg/dl Keine Info, keine Therapie (26) SSW 75 g OGTT 32 SSW Random BZ BZ > 160 mg/dl Info, Therapie unblinded Nü > 105mg/dl 2 h > 200 mg/dl Info, Standard-Therapie BZ < 45 mg/dl Info, Evaluation

9 Ergebnis: Geburtsgewicht Nabelschnur C-Peptid (ein Surrogat für fetales Insulin) Sectiorate fetale postpartale Hypoglykämie...nehmen proportional zu den maternalen Blut- Glukosespiegeln zu Ansteigende maternale BZ-Werte waren assoziiert mit steigender Prävalenz von ungünstien primären Outcome-Parametern LGA Sectio Neonat Hypoglykämie Hyperinsulismus Kontinuierlicher Zusammenhag über gesamtes Spektrum inklusive bisher normal eingestufter BZ Werte Auswirkungen der HAPO-Studie auf Empfehlungen zum GDM- Screening Methode der Festlegung neuer Grenzwerte Odds ratio 1,75 für Auftreten ungünstiger outcome Erhöhung des Risikos um den Faktor 1,75 (75%) für die Geburt eines makrosomen Kindes, Kind mit neonataler Adipositas, Kind mit fetalem Hyperinsulinismus neue Kategorie overt diabetes diagnosed during pregnancy

10 Grenzwerte nach Hapo neu auf Basis 75 g - ogtt Bereits EIN Wert darüber bedeutet Gestationsdiabetes! nü 1h 2h BZ Mg/dl Vorgangsweise nach der Entbindung BZ-Kontrollen post partum Am 2.postpartalen Tage BZ- Tagesprofil ogtt 6-12 Wochen post partum Beratung über Wiederholungsrisiko GDM nächste Schwangerschaft 50% Lifestyleberatung hohes Risiko DM in den nächsten 10 Jahren Schäfer-Graf 2010

11 Empfehlung Gewichtszunahme Schwangerschaft ACOG 2003 Mütterlicher Gewichtsklasse Empfohlene BMI Zunahme < 19,8 Untergewicht 12,7 18,2 kg 19,8 26,0 Normalgewicht 11,4 15,9kg 26,1 29,0 Übergewicht 6,8 11,4 kg > 29 Fettsucht 6,8 kg Gewichtszunahme in der Schwangerschaft und Outcome für Mutter und Kind 2012 Mutter-Kind Paare aus Mass. Projekt Viva (Kohortenstudie) 5 adverse outcomes klassifiziert Small for gestational age SGA Large for gestational age LGA Frühgeburt Geringer Gewichtsverlust nach Geburt Kindliche Obesitas Gewichtszunahme in der Schwangerschaft und Outcome für Mutter und Kind 2012 Mutter-Kind Paare aus Mass. Projekt Viva (Kohortenstudie) adverse outcomes - Prävalenz Small for gestational age SGA 6% Large for gestational age LGA 14% Frühgeburt 7 % Geringer Gewichtsverlust nach Geburt 16% Kindliche Obesitas 10% Geringste Prävalenz von adverse outcomes bei Normalgewichtigen Frauen mit 0,28 kg/woche Gewichtszunahme Geringste Prävalenz von adverse outcomes bei Normalgewichtigen Frauen (BMI 18,5-24,9) mit 0,28 kg/woche Gewichtszunahme Übergewichtigen Frauen (BMI 25-29,9) mit 0,03 kg Gewichtsverlust pro Woche Adipösen Frauen (BMI >30) mit 0,19 kg Gewichtsverlust pro Woche unfortunately the safety of gentle weight loss in pregnancy has not yet been established

12 Verteilung der Nahrungsenergieträger nach Richtlinien der Deutschen Gesellschaft für Ernährung (DEG) Kalorienaufnahme in der Schwangerschaft Kohlenhydrate 55-60% (entspr. ~ 1600 kcal) Fett 30% (entspricht ~ 840 kcal) Protein 10-15% (entspr. ~ 350 kcal) Wegen der besseren Nutzbarkeit für die Abdeckung des Bedarfs an essentiellen Aminosäuren sollen 50-70% der Proteinzufuhr tierischen Ursprungs sein. Empfohlene Energiezufuhr in der SS 2500 kcal/d ca. 300 kcal/d mehr Nahrungsbedarf (ca 13%) als außerhalb einer SS (Kalorienzufuhr ist der wichtigste Faktor für fetale Gewichtszunahme) Bei Zwillingsschwangerschaften ca. 500 kcal/d mehr Nahrungsaufnahme ca. 5-6g/d mehr Proteinzufuhr in der SS

13 Metformin in gestational Diabetes Trial Wirkungsweise Metformin Orales Antidiabetikum, das die Insulin-Sensitivität des Gewebes erhöht, ohne dass es zu Hypoglykämíen kommt. Kann mit Insulin kombiniert werden 751 Frauen mit Gestationsdiabetes SSW Randomisiert in Behandlung mit Insulin oder Metformin 363 Frauen in der Metformin-Gruppe 93% bis Partus von diesen 46% zusätzlich Insulin Keine wesentlichen Unterschiede im Outcome (z.b. 36/38% Sectio, Hypoglykämie ident, SGA, LGA, Schulterdystokie ) Gastrointest NW: 9% Metformin reduziert. 2% abgesetzt 77% der Frauen hätten lieber Metformin, 27% lieber Insulin Die Zeit der Gestationsdiabetestherapie mit oralen Antidiabetika wird demnächst kommen Voraussetzung: Entfernen der Warnhinweise in den Beipackzetteln Vorteil: erhöhte Akzeptanz bei Patientinnen It is time for a blinded randomized trial of glyburide versus metformine Rowan 12/2008 Euglucon

14 Die Frau mit dem bekannten Diabetes... Braucht spätestens von Beginn der Schwangerschaft an genaue Überwachung Die Frau mit dem soeben diagnostizierten Gestationsdiabetes... Soll ab diesem Zeitpunkt eine wesentlich besser überwachte Schwangerschaft bekommen Kinder und Mütter von diabetischen Schwangerschaften sind auch danach ein Risikokollektiv! Schwangerschaft ist ein Stress Test (sentinel event), sie kann eine Anlage für chronische Erkrankungen wie Diabetes Hypertension aufdecken Risk of development of diabetes mellitus after diagnosis of gestational diabetes Denice S. Feig, et al the Department of Medicine (University of Toronto, Toronto, Ont CMAJ July 29, 2008; 179 (3) Feig, D. S. et al. CMAJ 2008;179: Geburten in Ontario Frauen mit Gestationsdiabetes Inzidenz stieg in den 9 Jahren von 3,2% auf 3,6% an Anzahl der Frauen, die in den der GDM Schwangerschaft folgenden Jahren Diabetes Mellitus entwickelten

15 Cumulative incidence rate of diabetes mellitus for women with gestational diabetes by year group In den letzten Jahren kam es zu einer statistisch signifikanten Beschleunigung des Auftretens von DM nach GDM Gestationsdiabetes Schwangere bleiben nach Ende der Schwangerschaft und mit Herstellung der Normoglykämie ein Risikokollektiv für die Entwicklung von Diabetes! Feig, D. S. et al. CMAJ 2008;179: Copyright 2008 Canadian Medical Association or its licensors Aktuell alle Informationen zu Diabetes und Schwangerschaft Danke für Ihre Aufmerksamkeit!