IV. Med. Klinik - Geriatrisches Zentrum. PD Dr. med. H. Burkhardt: Die klinische Bedeutung des Gebrechlichkeitssyndroms eine geriatrische Perspektive

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1 IV. Med. Klinik - Geriatrisches Zentrum PD Dr. med. H. Burkhardt: Die klinische Bedeutung des Gebrechlichkeitssyndroms eine geriatrische Perspektive

2 Alle altern aber nicht alle gleich Do Do you you still still respect like me when I m old? Bedrohungen: Gebrechlichkeit Demenz Isolation

3 Die geriatrischen Syndrome Immobilität Inkontinenz Stürze Verwirrtheit bzw. kognitive Defizite Malnutrition Depression Iatrogene Störungen (UAW Pharmakotherapie) Störungen im Flüssigkeitshaushalt Visusprobleme - Hypakusis

4 Das Altern bringt mehr chronische Erkrankungen

5 Kategorien nach M. Gillick Der robuste ältere Mensch / Patient Der gebrechliche ältere Mensch / Patient (Frailty) Der Demenz-kranke ältere Mensch / Patient Der sterbende ältere Mensch / Patient Klinische Entscheidungen sind nicht nur durch Organfunktion determiniert. Die richtige Lösung kann nur in einem individuellen Diskurs mit dem Patienten und seinem Umfeld gefunden werden

6 The story of Ben Frank He fell on the floor and couldn t get up. He was on the floor for twelve hours- my brother called him on the phone a couple of times. So what did they find in the hospital? Nothing much. The doctor said he had a touch of congestive heart failure. So he put him on medication to get fluid out and send him home. I don t see what the fluid had to do with falling...all these changes, which Susan was shocked to discover when she spent a weekend with her father, were telltale signs of his slide into frailty. Aus: Muriel Gillick, Lifelines, W.W. Norton & Company, New York, 2001

7 Sturzereignisse sind im Alter sehr risikoreich Jeder 3. über 65 Jahre stürzt mindestens einmal pro Jahr % aller Patienten in Institutionen stürzen mindestens einmal während des Aufenthaltes. Bei über 65jährigen sind Stürze das häufigste Unfallgeschehen. Die häufigste schwere Sturzfolge ist die Hüftfraktur Mortalität durch Stürze auf / Jahr Einwohner gerechnet: 65 Jahre: <50 75 Jahre: 150 >85 Jahre: 525

8 Das Selbstverständnis der aktuellen Medizin Verstehen der Symptomatik unter den Gesichtspunkten der Organdysfunktion (klassische Pathophysiologie) a man is as old as his arteries (Thomas Sydenham) Bedeutung der Muskulatur für Prognose und Morbidität Demenz als Komorbidität Auswirkungen auf Diagnostik und Therapie Auftrag für den interprofessionellen Dialog und die diskursive Weiterentwicklung der Medizin

9 Plötzlicher Tod Organversagen Tumorerkrankung Frailty Muster im Verlauf der Funktionalität Daten aus der EPESE- Kohorte US retrospektive Analyse N= Jahre alt im ersten 6Jahres- Beobachtungszeitraum verstorben Lunney et al. 2003

10 Das Frailty-Konzept im Kontext klinischer und allgemeiner Aspekte Vulnerabilität Resilienz Soziale Ressource Emotionale Ressource Psyche - Soma Organbez. Ressourcen Kognitive Ressource Lokomot. Ressource

11 Fit versus frail Formulierung des Frailty-Konzept Biologisches Alter Chron. Erkrankungen Fehlgebrauch Physiologische Kapazität Frailty 1.: Neurologische Def. 2.: Muskuloskeletale Def. 3.: Energie-Stoffwechsel andere: Niere, Leber etc. Behinderung Modifizierende Variablen: psychosoziale Aspekte, Umwelt, Interventionen (z.b. Rehabilitation) Buchner und Wagner 1992

12 Klinische Bedeutung des Frailty-Konzeptes Kohorte in US Cardiovascular Health Study N > 5000 Kriterien: Handgriff, Gehgeschwindigkeit Gewichtsverlust körperl. Aktivität Erschöpfung Screening Prophylaxe Intervention Fried L. 2001

13 Das Frailty-Konzept nach Fried Diagnostik: Körperkompartimente funktionelle Aspekte Kritisches Kompartiment Muskulatur Gewichtsabnahme >5kg / Jahr Erschöpfung (gemessen auf der GDS-Skala >2 Punkte) Schwäche (Handgriff-Stärke niedrigste 20%) Gehgeschwindigkeit (5m niedrigste 20%) körperliche Aktivität (kcal/woche, niedrigste 20%) 3 oder mehr Kriterien positiv = Frailty (1-2 Kriterien = Prä-Frailty) Kriterien nach L. Fried 2001

14 Vom Frailty-Index zur FRAIL-scale Gewichtsabnahme >5kg / Jahr Erschöpfung (gemessen auf der GDS-Skala >2 Punkte) Schwäche (Handgriff-Stärke niedrigste 20%) Gehgeschwindigkeit (5m niedrigste 20%) körperliche Aktivität (kcal/woche, niedrigste 20%) Frailty-Index FI aus der Canadian Study of Health and Aging Bis zu 90 Variablen eingeschlossen Funktionalität und Morbidität Mitniski und Rockwood oder mehr Kriterien positiv = Frailty (1-2 Kriterien = Prä-Frailty) Kriterien nach L. Fried 2001 Frail-Scale Fatigue Schwäche 1 Absatz Treppe gehen 1 Block gehen mehr als 5 Krankheiten Gewichtsverlust über 5% in 6 Monaten Abellan van Kan et al. 2008

15 Beziehung des Frailty-Konzeptes zu anderen wichtigen Aspekten der Morbidität Aktivtäten des täglichen Lebens Anzahl der aktiven Diagnosen Muskelkraft Ernährungszustand Ganggeschwindigkeit Fried 2001

16 Veränderung von Körperkompartimenten mit dem Alter Fettgewebe nimmt zu Skelettmuskulatur nimmt ab Wasseranteil im Körper nimmt zu Puig M 1996

17 Verlauf der Muskelmasse über die Altersdekaden Prophylaxe? Intervention? Sayer et al. 2008

18 Epidemiologie der Sarkopenie Daten aus NHANES III 4818 Erwachsene in den USA repräsentative Querschnittsstudie Verwendete die Body- Impedanz-Analyse BIA Janssen I et al. 2002

19 Diagnostischer Diskurs - Kriterien Sarkopenie Janssen et al Muskelmasse Muskelkraft Muskelperformance Formel Einteilung Grenzwerte nein nein Skelettmuskelmasse x 100 Körpergewicht Sarkopenie Klasse I: 1-2 SD a unterhalb einer Referenzpopulation Sarkopenie Klasse II: >2 SD a unterhalb einer Referenzpopulation Männer: 37% bzw. 31 % Frauen: 28% bzw. 22% Janssen et al Skelettmuskelmasse Körpergröße² ROC-Analyse zur Ermittlung von Grenzwerten, welche mit moderatem (1) und hohem (2) Risiko für körperliche Behinderung verbunden sind Männer: 8,51-10,75 kg/m² bzw. 8,50 kg/m² Frauen: 5,76-6,75 kg/m² bzw. 5,75 kg/m² nein nein Baumgartner et al Delmonico et al Newman et al Extremitätenmuskelmasse Körpergröße² Extremitätenmuskelmasse Körpergröße² lineare Regression der Extremitätenmuskelmasse in Abhängigkeit von Körpergröße und Fettmasse >2 SD unterhalb einer Referenzpopulation unterhalb der 20. Perzentile der Verteilung unterhalb der 20. Perzentile der Verteilung der Residuen Männer: 7,26 kg/m² Frauen: 5,45 kg/m² nein nein Männer: 7,25 kg/m² nein nein Frauen: 5,67 kg/m² keine Angabe nein nein Kelly et al SIG b 2010 IWGS c 2011 EWGSOP* d 2010 Extremitätenmuskelmasse Körpergröße² Extremitätenmuskelmasse Körpergröße² Extremitätenmuskelmasse Körpergröße² Extremitätenmuskelmasse Körpergröße² >2 SD unterhalb einer Referenzpopulation unterhalb der 20. Perzentile unterhalb der 20. Perzentile >2 SD unterhalb einer Referenzpopulation Männer: 6,19 kg/m² Frauen: 4,73 kg/m² Männer: 7,25 kg/m² Frauen: 5,67 kg/m² Männer: 7,25 kg/m² Frauen: 5,67 kg/m² Männer: 7,26 kg/m² Frauen: 5,45 kg/m² nein nein nein Männer: <30 kg Frauen: <20 kg nein Gehgeschwindigkeit 0,8 m/s Gehgeschwindig keit 1,0 m/s Gehgeschwindig keit 0,8 m/s

20 Ganggeschwindigkeit Sprint 12,2 m/sec Maximal 5,5 m/sec Joggen 2,8m/sec Gehen 1,4m/sec Ampel 1m/sec 63 akutgeriatrische Patienten, erhaltene Mobilität, ohne frühreh. Behandlungsbedarf Schappert S., unpublizierte Daten

21 Handkraft Kohorte Akutgeriatrie 184 gehfähige Patienten, Bisher selbständig lebend Schicker A., unpublizierte Daten

22 Bezüge zwischen Sarkopenie und Malnutrition BMI Anthropometrie (Gewicht-Größe) SMI Körperzusammensetzung (BIA) MNA Kombination Assessment Anthropometrie Kohorte Akutgeriatrie 62 gehfähige Patienten Alter 79 (67-96) ADL 90 (35-100) MMSE 28 (17-30) MNA 24 (12-30) BMI 26,7 (16,4-42,3) Frühzeitiges Erkennen von mangelnder Eiweißaufnahme Ernährungsanamnese Apparative Messung Körperkompartimente Anthropometrie Labormarker Kraft Alltagskompetenz Schicker A. 2012

23 Befunde zur Zellalterung Akkumulation von DNA-Schäden Akkumulation von mitochondrialen Schäden Störungen des Proteingleichgewichts (Proteostase) Akkumulation von oxidativ veränderten Lipidmolekülen (oxidative Stressoren) Telomer- Dysfunktion Wachstumshemmung, Seneszenz, Apoptose Stammzellen, Postmitotische Gewebe Mitochondr. Dysfunktion; Stoffwechseländerung Altern Nach Sahin 2011 Nature

24 Mitochondrien als Quelle der reaktiven Sauerstoffspezies und Motoren der zellulären Dysfunktionalität Zell. Dysf. ROS Aus: Wallace DC 1999

25 Regulation der Proteinsynthese in der Muskelzelle Interventionen: Training Aminosäuren - Leucin Insulin Ghrelin Testosteron Mirtazapin alpha-tocopherol Omega-3-Fettsäuren Vitamin-D.. Aus : Rensing & Rippe 2014

26 Das Phänomen des Deconditioning Hillary Siebens: One of man s unique attributes is his vertical posture during stance and gait. When upright posture and physical activity cannot be maintained, multiple physiologic changes occur. A person becomes deconditioned, and less physically fit. - Plasma Volumen nimmt ab - Muskelmasse und -kraft nimmt ab - Knochendichte nimmt ab - Obstipation - Störung der Blasenfunktion -... Siebens 1990 Gefahr der bleibenden Behinderung Kortebein 2009

27 Kategorisierung von älteren Patienten nach Belastbarkeit Risiko-Nutzen-Abwägung Komorbidität Organe allgemeine Ressourcen Patientenpräferenz Lebenserwartung fit frail terminal Nutzen Risiko

28 Geriatrisches Assessment zur Prognose-Abschätzung Chirurgie Chikago, US monozentr. Prosp Kohorte 76 Patienten, mittl. Alter 67 Jahre Karnofsky-Index <90%: 21% Elektivoperation Pankreatikoduodenoektomie ASA, Fried-Kriterien, SPPB Dale et al. 2013

29 Unterschiedliche Phänomene führen zum Verlust der Muskulatur Zeitdimension Genese Sarkopenie Jahre Altern Kachexie Monate Immunogenese / Inflammation Hunger Monate Substratmangel Deconditioning Wochen Akutphase - Immobilität Schwerelosigkeit Wochen Mechanischer Stimulus fehlt Sarkopenie Kachexie Hunger

30 Therapie und Prophylaxe des Lokomotionsrisikos und -defizits Pharm.

31 Entwicklung der allgemeinen Alltagskompetenz in der ger. Frührehabilitation 138 Patienten Alter im Mittel 82 Jahre Apoplex 48% Sturz-Fraktur 16% Deconditioning 18% Δ-ADL 10: 51% Burkhardt et al Skaleneffekt Ausgangswertabhängigkeit

32 Körperliches Training bei Frailty Theou O et al Metaanalyse aus 47 Studien, unterschiedl. settings Training ist allgemein gut durchführbar, Hohe Adherence-Raten, Minuten effektiv, 3x/Woche, Krafttraining wichtiger Anteil, multimodale Konzepte eff., Überwiegend günstige Effekte, Unterschiedliche settings zeigen unterschiedliche Zuwächse (Skaleneffekte?) ADL MF

33 Vitamin-D Effekte auf die Muskulatur Muskelkraft wird verbessert Muskelfunktion wird verbessert Fasergröße wird verbessert Zell-Differenzierung wird günstig beeinflusst Schutz vor fettiger Degeneration Schutz vor Insulin-Resistenz Dirks-Naylor & Lennon-Edwards 2011

34 Vitamin-D zur Sturzprophylaxe Meta-Analyse aktueller Interventions- Studien, heterogene Kollektive Murad

35 In Stage 17, Landis produced one of the greatest performances in cycling history, improbably roaring back into the lead pack after falling eight minutes behind the day before. His subsequent victory became the feel-good story that the Tour needed, particularly after the way the race had begun. New York Times

36 Testosteron-Substitution bei Gebrechlichkeit RCT UK Männer 65+ N: 136/138 6 Monate transdermales Testosteron (verum) 50mg/d Endpunkt: musk. Funktion Fried-Kriterien pos. Subnormales Testosteron Verbesserung der musk. Funktion, teilw. auch Funktionalität Srinivas-Shankar 2010

37 Vom klinischen Aspekt bis zum interdisziplinären Diskurs : Entwicklung und Potentiale geriatrischer Arbeit und Arbeitsfelder Klinische Problemstellungen Vulnerabilität im Kontext des Alterns Geriatrische Kooperation im interdisziplinären Diskurs Geriatrische Syndrome: Immobilität Stürze kognitive Defizite Inkontinenz Polypharmazie Malnutrition --- Frailty Demenz end-of-life Alterstraumatologie Gerontopharmakologie geriatrische Onkologie geriatrische Palliativmedizin ---- etc.