Endometriose-Vereinigung 22. Oktober 2016 in Horn-Bad Meinberg. Pillenreport. Prof. Dr. Gerd Glaeske

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1 Endometriose-Vereinigung 22. Oktober 2016 in Horn-Bad Meinberg Pillenreport Prof. Dr. Gerd Glaeske Kein Interessenkonflikt im Sinne der Uniform Requirements for Manuscripts submitted to Biomedical Journals der ICMJE Erstellt mit freundlicher Unterstützung der Techniker Krankenkasse (TK)

2 Antibabypille / Kontrazeptiva Hintergrund: die hormonelle Kontrazeption wurde Jahre alt. Status quo: 50 medizinisch, politisch und gesellschaftlich turbulente Jahre, rund 80 Präparate (auf dem deutschen Markt), neuartige Inhaltsstoffe und Darreichungsformen Etwa 7 Mio. Frauen nutzen in Deutschland diese Verhütungsmethode Bis zum 20. Lebensjahr wird die Pille von den gesetzlichen Krankenkassen bezahlt, danach muss sie selber bezahlt werden

3 Antibabypille / Kontrazeptiva Die Pille wird typischerweise von gesunden Frauen angewendet eine Abwägung von Nutzen und Schadens ist deshalb um so wichtiger, z.t. anders als bei Krankheiten Die Pille wird ab dem 12. Lebensjahr eingenommen, daher muss die Pille über viele Jahre (~30 Jahre) sicher sein und sollte den Kinderwunsch nach dem Absetzen nicht behindern Es gibt unterschiedliche Pillenpräparate und Verhütungsmittel, am günstigsten werden Einphasenpräparate bewertet (geringer Östrogengehalt, möglichst sicheres Gestagen), aber auch Vaginalringe (Östrogen/Gestagen) oder ein Gestagen- Implantat kommen in Frage. Ein IUP möglichst nur für Frauen, die bereits geboren haben

4 Antibabypille / Kontrazeptiva Die Zuverlässigkeit der Verhütungsmethoden wird mit dem Pearl-Index (PI) charakterisiert (wie viele Frauen werden schwanger, wenn sie mit..verhüten) Ohne Verhütungsmittel 85 Scheidenzäpfchen/-gel 3-21 Diaphragma 1 20 Coitus interruptus 4-18 Kondome 2-12 Kalendermethode 9 Kupferhaltige Spirale 0,9-3 Minipille 0,5-3 Temperaturmessung/Schleimbeobachtung 0,3-3 Depotspritze 0,3-1,44 Verhütungspflaster 0,7-0,9 Pille (Hormonkombination) 0,1-0,9 Vaginalring 0,4-0,7 Sterilisation 0,1-0,3 Hormonhaltige Spirale 0,2 Implantate 0-0,08

5 2016: Antibabypille Ein-, Zwei-, Drei- und Vierphasen-Präparate Östrogen: Ethinylestradiol und Estradiol(valerat) Gestagen: Levonorgestrel, Chlormadinon, Gestoden, Dienogest, Drospirenon und v.a.m.17 verschiedene Tablette, Pflaster, Ring, Depotspritze, IUP Wie findet sich Frau zurecht? Wie trifft der Arzt die Wahl?

6 Antibabypille Einphasen-Präparate: Während der gesamten Einnahmezeit werden die gleichen Dosierungen von Östrogen und Gestagen eingenommen größter Anteil der eingenommenen Mittel. Bei Zwei-, Drei- oder Vierstufenpräparaten wird die Hormonmischung im Zyklusverlauf unterschiedlich dosiert Am häufigsten wir das Östrogen Ethinylestradiol mit 20 bis 30 Mikrogramm eingesetzt, Qlaira (4-Stufen) enthält Estradiol Bei den Gestagenen ist das Levonorgestrel bisher am besten untersucht ( geeignet), auch Norethisteron und Norgestimat wird positiv bewertet. Mittel mit Chlormadinon oder Dienogest werden mit weniger geeignet, Mittel mit Desogestrel, Gestoden oder Drospirenon werden mit wenig geeignet bewertet.

7 Antibabypille Evidenz und Risiko-Nutzen-Verhältnis Die hormonelle Kontrazeption hat auch Risiken und Nebenwirkungen: Kopfschmerzen, Übelkeit, Gewichtszunahme, Appetitsteigerung, Müdigkeit, Libidoverlust, Akne Herz-Kreislauf-Erkrankungen Krebserkrankungen Venöse Thromboembolien (VTE) (Thrombosen, Lungenembolien u.ä.)

8 Antibabypille und VTE Einfluss der Östrogenkomponente Ethinylestradiol, Estradiolvalerat Einfluss der Gestagenkomponente Levonorgestrel, Desogestrel, Drospirenon, Dienogest, Gestoden, Cyproteronacetat Einfluss der Arzneiform Ein-, Zwei-, Dreiphasenpille, Verhütungspflaster und ring, IUP.

9 Antibabypille und VTE Prävalenz VTE: Nichtanwenderinnen: 5-10 pro Frauenjahre Gravidität: 60 pro Schwangerschaften Anwenderinnen: 2. Generation: Levonorgestrel (LNG) 20 pro Frauenjahre 3. Generation: Desogestrel und Gestoden 40 pro Frauenjahre Bulletin zur Arzneimittelsicherheit, Paul-Ehrlich-Institut (PEI) und Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM), Ausgabe 4/2011

10 Antibabypille und VTE Bis 2009 Thrombogenität wie Levonorgestrel (Bayer- Aussage neue Studien 1 das VTE-Risiko ist 1,7fach höher als LNG Eine Änderung der Produktinformation wurde veranlasst weitere Studien 2 2,3-3,3faches Risiko im Vergleich zu LNG 1 Lidegaard Ø, Løkkegaard E, Svendsen AL, Agger C. Hormonal contraception and risk of venous thromboembolism: national follow-up study. BMJ Aug 13;339:b2890. und van Hylckama Vlieg A, Helmerhorst FM, Vandenbroucke JP, Doggen CJ, Rosendaal FR. The venous thrombotic risk of oral contraceptives, effects of oestrogen dose and progestogen type: results of the MEGA case-control study. BMJ Aug 13;339:b2921.

11 Antibabypille und VTE 2011: Weitere Studien zu Mitteln mit Drospirenon Parkin L, Sharples K, Hernandez RK, Jick SS. Risk of venous thromboembolism in users of oral contraceptives containing drospirenone or levonorgestrel: nested case-control study base on UK General Practice Research Database. BMJ Apr 21;342:d2139. Jick SS, Hernandez RK. Risk of non-fatal venous thromboembolism in women using oral contraceptives containing drospirenone compared with women using oral contraceptives containing levonorgestrel: case-control study using United States claims data. BMJ Apr 21;342:d2151.

12 Antibabypille und VTE Jick SS et al.: Fall-Kontroll-Studie mit Abrechnungsdaten aus den USA Jick SS, Hernandez RK. Risk of non-fatal venous thromboembolism in women using oral contraceptives containing drospirenone compared with women using oral contraceptives containing levonorgestrel: case-control study using United States claims data. BMJ Apr 21;342:d2151

13 Antibabypille und VTE Nationale Anwendungsempfehlungen in Leitlinien unter Berücksichtigung des unterschiedlichen VTE-Risikos von KOK (Kombinierte orale Kontrazeptiva) Ja Nein Unklar Karte: information_maps/popups/references/administrative_units_statistical_un its_1 etin-zur-arzneimittelsicherheit/2011/4-2011,templateid=raw,property=publicationfile.pdf/ pdf

14 Antibabypille und VTE L Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) Das Risiko für VTE ist selten, aber in Abwesenheit von vergleichenden Studien, die einen zusätzlichen Nutzen für die dritte und vierte Generation Pillen, v.a. mit Drospirenon, werden verschreibungspflichtige Pillen der zweiten Generation mit LNG als First-Line-Präparate empfohlen

15 Antibabypille und VTE Das VTE-Risiko- ein Auswahlkriterium für kombinierte orale Kontrazeptiva in Deutschland? Verordnungsrealität in Deutschland anhand der Daten der Techniker Krankenkasse und anhand der Absatzdaten der Pharmazeutischen Industrie

16 Antibabypille : Top 10 nach Absatz 2011 Handelsname nach WIdO Wirkstoffe Typ Absatz 2011 in Packungen Valette Ethinylestradiol, Dienogest Einphasenpille Lamuna Ethinylestradiol, Desogestrel Einphasenpille Maxim Ethinylestradiol, Dienogest Einphasenpille Nuvaring Ethinylestradiol, Etonogestrel Verhütungsring Cerazette Desogestrel Minipille Minisiston/-fem Ethinylestradiol, Levonorgestrel Einphasenpille Microgynon Ethinylestradiol, Levonorgestrel Einphasenpille Yasmin/Yasminelle Ethinylestradiol, Drospirenon Einphasenpille Aida Ethinylestradiol, Drospirenon Einphasenpille Leona Ethinylestradiol, Levonorgestrel Einphasenpille Quelle: IMS Deutschland, 2011

17 Verordnungen unterschiedlicher Mittel % Depotspritzen Einphasenpräparate IUP mit Hormongabe Minipillen Notfallkontrazeption Sequenzialpräparate Verhütungspflaster Verhütungsring 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% <

18 Top Handelsname WIdO Gestagen Typ Absatz nach Pack. Kosten pro DDD 1. Leona HEXAL LNG Einphasenpille ,31 2. Lamuna DSG Einphasenpille ,27 3. Valette DNG Einphasenpille ,43 4. Maxim DNG Einphasenpille ,38 5. Aida DRSP Einphasenpille ,48 6. Yasmin/Yasminelle DRSP Einphasenpille ,47 7. Bellissima CMA Einphasenpille ,35 8. Microgynon LNG Einphasenpille ,22 9. Minisiston/-fem LNG Einphasenpille , YAZ DRSP (Zwei)phasenpille , Belara CMA Einphasenpille , Nuvaring ETNG Verhütungsring , Chariva CMA Einphasenpille , Mona HEXAL CMA Einphasenpille , Liana ratiopharm LNG Einphasenpille , Estelle LNG Einphasenpille , Cerazette DSG Minipille , Minette CMA Einphasenpille , Enriqa CMA Einphasenpille , Monostep Research Center on Inequality LNG & Social Policy Einphasenpille ,28

19 Antibabypille : Tendenzen Es werden v. a. neuere, geschickt vermarktete Präparate verordnet (Schönheit für Haut und Haare). Man kann deutliche regionale Verordnungstendenzen ableiten: in den neuen Bundesländern und in den Grenzregionen wird häufiger verordnet. Frauen unter 20 bekommen innerhalb eines Jahres z. T. mehrmals die Pille danach verordnet!

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21 Übersicht über den Markt der meistverkauften Pillen Rang Präparat Hersteller (Markteinführung) Gestagen Packungen 2014 in Tsd. Industrieumsatz 2014 in Mio. Euro 1 Maxim Jenapharm (01/2011) Dienogest ,7 2 Lamuna Hexal (09/2000) Desogestrel ,8 3 Evaluna Madaus (08/2010) Levonorgestrel 677 5,8 4 Velafee Velvian (02/2012) Dienogest 468 5,7 5 Belara Grünenthal (02/1992) Chlormadinon ,6 6 Dienovel mibe (08/2012) Dienogest 413 3,5 7 Minisiston Jenapharm (01/1981) Levonorgestrel 396 7,1 8 Leona-Hexal Hexal (04/2008) Levonorgestrel 377 6,2 9 Asumate Velvian (08/2010) Levonorgestrel 344 4,8 10 Maitalon Gedeon Richter (05/2012) Drospirenon 341 9,1 11 Zoely MSD (01/2012) Nomegestrol 331 6,1 12 Chariva Gedeon Richter (12/2009) Chlormadinon 323 7,3 13 Bellissima Madaus (10/2008) Chlormadinon 307 6,8 14 Minisiston 20 Jenapharm (10/2007) Levonorgestrel 278 3,8 15 Swingo Aristo Pharma (04/2011) Levonorgestrel 263 2,3 16 Valette Jenapharm (03/1995) Dienogest 230 7,2 17 Mayra Madaus (02/2012) Dienogest 218 2,1 18 Leios Pfizer (04/1996) Levonorgestrel 217 4,7 19 Desmin Gedeon Richter (10/1998) Desogestrel 189 3,4 20 Bonadea Zentiva (02/2012) Dienogest 188 1,7 21 Aristelle Aristo Pharma (03/2012) Dienogest 178 1,7 22 Trigoa Pfizer (10/1995) Levonorgestrel 178 2,8 23 Femigoa Pfizer (02/1992) Levonorgestrel 177 2,7 24 Femigyne ratiopharm (02/2011) Levonorgestrel 175 1,3 25 Microgynon KohlPharma (01/1994) Levonorgestrel 172 1,9 26 Aida Jenapharm (09/2006) Drospirenon 155 5,9 27 Yaz Jenpharm (09/2008) Drospirenon 153 4,5 28 Levomin mibe (03/2011) Levonorgestrel 147 1,1 29 Leanova AL Aliud (07/2012) Levonorgestrel 145 1,1 30 Femikadin Dr. Kade/Besins(06/2012) Levonorgestrel 131 1,4 31 Chloee Zentiva Pharma (02/2012) Chlormadinon 131 1,6 32 Mona-Hexal Hexal (12/2009) Chlormadinon 130 2,4 33 Enriqa Jenapharm (12/2009) Chlormadinon 125 1,9 34 Yasminelle Jenapharm (09/2006) Drospirenon 124 4,4 35 Minette Dr. Kade/Besins (06/2010) Chlormadinon 120 1,8 36 Starletta Hexal Hexal (09/2012) Dienogest 106 1,0 37 Yasmin Jenapharm (11/2000) Drospirenon 104 3,5 38 Lilia Aristo Pharma (03/2010) Chlormadinon 103 1,3 39 Illina Sandoz (04/2008) Levonorgestrel 98 1,2 40 Neo-Eunomin Grünenthal (01/1985) Chlormadinon 89 3,2 Gesamt-Tabelle ,4 Gesamtmarkt ,0 Gestagene mit ungeklärtem Thromboserisiko, z.b. Dienogest, Chlormadinon oder Nomegestrol Gestagene mit einem oft nachgewiesenen höheren Thromboserisiko, z.b. Desogestrel oder Drospirenon Risikoerhöhung u.a. auch abhängig von individuellen Risikofaktoren wie z.b. Alter, Rauchen, Übergewicht und Diabetes mellitus Hormonelle Verhütungsmittel mit Levonorgestrel (2. Generation) verhüten genauso sicher wie Pillen der 3. und 4. Generation mit z.b. Desogestrel oder Drospirenon.

22 Anteil an Frauen mit Verordnung einer»antibabypille«für TK-Versicherte nach Altersgruppen in den Jahren 2011 bis 2013 Durchschnittlich 74 Prozent der 19-Jährigen erhielten in dem o.g. Zeitraum mindestens eine Verordnung über die»pille«bis zum 20. Lebensjahr in der GKV verordnungs- und erstattungsfähig!

23 Verordnung von Pillenpräparaten an TK-Versicherte nach Altersgruppen und Art des Gestagens im Jahr 2013 Die Entscheidung für die Pille fällt oftmals bereits im Teenageralter, meist bleiben die Frauen dann über viele Jahre bei dem gleichen Präparat.

24 Verordnungsprävalenz auf Bundeslandebene bei TK-Versicherten im Alter von 12 bis unter 16 Jahre im Jahr 2013 in Prozent Bis zu 12 Prozent der Versicherten in den genannten Altersstufen wenden hormonelle Kontrazeptiva an

25 Verordnungsprävalenz auf Bundeslandebene bei TK-Versicherten im Alter von 16 bis unter 20 Jahre im Jahr 2013 in Prozent Fast jede zweite TK-Versicherte im Alter von 19 Jahren verhütete im Jahr 2013 mit einer Pille der jenseits der 2. Generation (z.b. Levonorgestrel) Von den 19-jährigen TK-Versicherten, welche die Pille einnahmen, erhielten über zwei Drittel ein Präparat mit erhöhtem (oder unklarem) Thromboserisiko

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27 FAZIT (I) Neue Pillen sollen unangenehme Begleiterscheinungen vermindern und subjektive Schönheitseffekte verstärken (und gegen abgelaufene Patente wirken). Sie werden deutlich häufiger verschrieben als die bewährten Pillen der 2. Generation. Die Verhütungssicherheit ist bei allen Pillen mit niedrig dosiertem Östrogen und verschiedenen Gestagenen vergleichbar, aber bei neueren unklares oder höheres Thromboserisiko als bei Pillen der 2. Generation Gefahr für die gesunden Mädchen und Frauen! Seit März 2014: In den Fachinformationen für einige Pillen der 3. und 4. Generation muss auf das höhere Thromboserisiko hingewiesen werden. Bei unklarem Risiko werden Studien von den Herstellern gefordert.

28 FAZIT (II) Pillen mit den Gestagenen Desogestrel, Gestoden und Drosperinon haben im Vergleich zu Pillen mit Levonorgestrel ein nahezu doppelt so hohes Risiko für Thrombosen Die Anzahl der zusätzlich pro Frauen und Jahr aufgetretenen tiefen Beinvenenthrombosen: Levonorgestrel-haltige Mittel 6, Gestoden-haltige 11, Drospirenon-haltige 13, Desogestrel-haltige 14. (Vinogradova et al., 2015, BMJ) Mit Dienogest kann ein bis zu ca. 1,8-fach erhöhtes Thromoboserisiko gegenüber Levonorgestrel nicht ausgeschlossen werden.. Die Pharmaindustrie informiert im Internet eher allgemein über das Thema Verhütung, garniert mit Marketing- und Werbebotschaften zu Beziehung, Liebe und Beauty vor allem für junge Frauen. Die Pille ist aber weder ein Lifestyle-Produkt noch ein Kosmetikum!

29 Fazit (III) Es wird ein rationales und evidenzbasiertes, an der aktuellen Literatur orientiertes Verordnungsverhalten der Ärzteschaft gefordert wer ein ökonomisches Interesse an einem Produkt hat wie die Pharmafirmen kann nicht unabhängig und neutral informieren. Es wird empfohlen, auch bei uns das VTE-Risiko als Auswahlkriterium für KOK insbesondere bei Erstanwenderinnen zu berücksichtigen - in nationalen Leitlinien europaweit bereits breit umgesetzt* *besteht schon in den Niederlanden, Belgien, Dänemark, England, Norwegen und Frankreich

30 Noch ein Tipp für Ihre Beratung: Die Stiftung Warentest behandelt und bewertet in ihren Handbüchern Medikamente über Präparate, neutral und unabhängig Y

31 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Kontakt: