Antikonzeption Workshop Arosa-

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1 Antikonzeption Workshop Arosa- Referentin: Dr. med. Gabriela Meier, Fachärztin FMH, Gynäkologie und Geburtshilfe, Praxis Wettingen Moderation: Dr. med. Patricia Herzog Allgemeinmedizin FMH, Praxis Fislisbach S

2 Übersicht 1. Einführung -Ziele der modernen Antikonzeption -geschichtliches -Beratung 2. Die gemischte Antikonzeption -Thromboembolie-Risiko, neue Erkenntnisse? -Relevanz der Gestagen-Komponente/Zusatznutzen -sind natürliche Östrogene besser? (Zoely/Qlaira) -die Pille mit 13 Jahren? was gilt es zu beachten -EVRA oder NuvaRing- eine Alternative?

3 Übersicht 3. Gestagen-only Präparate -Mirena oder Jaydess? -Implanon, ständig Blutungsstörung? -3-Monatsspritze, Depo-Provera oder Sayana? 4.Keine Hormone, bitte! -Kupfer-IUD und Kupferkette (Gynefix) 5. Antikonzeption zwischen 40 und 50 Jahren 6. Antikonzeption der Frau morgen- ein Ausblick! 7. Anhang: Expertenbrief No35,SGGG/Checklisten 8. Literaturangaben

4 Einführung -Ziele der Kontrazeption- Unabhängig vom Partner Unter der Kontrolle der Frau Einfache Anwendung Beziehung zur Sexualität Geringe Kosten diskret Haut/Dysm. Compliance Gesundheitsrisiken minimieren

5 geschichtliches -ca 2000 v.ch. Granatapfel -Ägyptisches Rezept um 1525 vor Christus: "Man gebe zerriebene Akazienblätter mit Honig vermischt auf eine Mullbinde, die man sich in die Vagina einführe. -Aristoteles: Bleisalbe mit Zedernöl oder Weihrauch mit Olivenöl -erstes Kondom in der Antike aus Ziegendarm

6 Die bedeutendste Erfindung des 20. Jahrhunderts? 1957 FDA erteilt Zulassung für ENOVID (150ugEE) 1961 ANOVLAR 1. Pille in Deutschland, 50ugEE (ScheringAG) 1989 erste 20ug EE Pille

7 Beratung -Vorstellung und Wünsche der Patientin -Erfassung von Kontraindikationen und Risiken (Checkliste im Anhang) -Klinische Evaluation der Risiken (BD, BMI, ggf Lipide) -Aufklärung (Anwendung, TVT/LE/Insult, harmlose NW, Gestagentyp) -Abgabe eines Patienteninformationsblattes (SGGG) -Kontrolltermin ca 3 Monate nach Erstverschreibung -Jährliche Kontrollen (BD, BMI, mögliche neue Risiken)

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9 Die gemischte Antikonzeption Fall 1: 18jährige Pat., gesund, keine Risiken in der Anamnese Seit 3 Jahren AK mit Yasmin Habe gehört, diese Pille sei schlecht, könne zum Schlaganfall führen, möchte wechseln Wie beraten?

10 Thromboembolie Risiko (VTE) -Ist altersabhängig, liegt ohne COC bei 1-2 (15-35J) und bei 3-5 (35-44J) pro 10`000 Frauenjahre (FJ) -Ist 2-3x erhöht unter COC, altersabhängig pro 10`000 FJ -In Schwangerschaft 4-8x höher, d.h Fälle pro 10`000 SS -Bei Erstanwenderinnen im 1.Jahr, speziell in den ersten 3 Monaten erhöht -Verweis auf Expertenbrief Nr. 35 der SGGG

11 Die gemischte Antikonzeption Fall 2: 22jährige Pat. Wunsch nach Pille Anamnese: gesund, Mutter hatte mit 32 Jahren eine Lungenembolie, Gerinnungsabklärung der Mutter unauffällig Wie beraten?

12 VTE-Risiko Kontraindikationen absolut BD>160/110 oder therapierte Hypertonie mit Gefässlässionen Thrombophilie, St.n. TVT/Infarkt/CVI relativ Familienanamnese für VTE Rauchen Alter>35J und 15 Zigaretten/d Alter über 35 Jahre Migräne mit Aura, Migräne neu unter COC BMI > 30 Diabetes mit vaskulären Komplikationen Adipositas per magna (BMI>40) Lupus erythematodes, Lebertumore, akute Hepatitis Mamma-Karzinom, St.n. <5 Jahre Schwangerschaft/Stillzeit, <4Wo pp Mehrere relative Risiken Migräne ohne Aura eingestellte art. Hypertonie Hypercholesterinämie, Hyperlipidämie

13 Positive Familienanamnese für VTE Pos.FA: Eltern oder Geschwister (streng: bei <50jährigen), aber auch 2. Generation ist relevant, FA+Hormone multiplizieren sich stark Das Risiko für eine VTE hängt wesentlich von der FA und deutliche weniger von einer Gerinnungsabklärung ab Bei Frauen mit pos. FA findet sich in nur 29% eine Thrombophilie ORa FA negativ Ora FA positiv CHC Operation Sonnevi,K. ThrombResearch 2013, Definition pos. FA: 1 Verwandter 1.Grades

14 Thromboembolie Risiko (VTE) -2. Generation vs 3. Generation Gestagen- Pillentyp Lidegaard 2009 VTE/10000FJ + RR vs LNG Lidegaard 2011 VTE/10000FJ Van Vlieg 2009 OR vs nonuser Non-user All users 6.3 LNG-COC 5.4 RR Drospirenon-COC 7.8 RR Gestoden/Desogestrel COC 6.8 RR

15 VTE-Risiko und 3. Generations- Gestagen?! -2-faches Risiko gemäss 4 grossen epidemiologischen Studien (1995 u1996: WHO, Spitzer et al; Jick et al; Bloemenkamp et al) -Kein Effekt des pill scare von 1995 auf Thromboserate (Farmer et al, BMJ 2000 Aug 19-26) -Geringgradige Risikoerhöhung bei insgesamt geringem Risiko! -Vorhandensein anderer Risikofaktoren viel bedeutender! -Geringeres Myokardinfarkt-Risiko bei 3. Generations-Gestagen

16 Zusatznutzen der gemischten OAK -Akne/Hirsutismus: antiandrogene Gestagene (Cyproteronacetat, zb.diane 35, nicht mehr zur reinen AK verwenden!; Dienogest und 4. Generation Drospirenon zb Yasmin, einziges Präparat mit 20 und 30ug EE) -Dysmenorrhö (Endometriose), Zyklusregulation -PCO-Syndrom (regelmässige Endometriumstransformation) -Multiple Sklerose (Inzidenz+Schubfrequenz) -Uterus myomatosus (weniger Anämie) -Malignome (Colon-Ca, Ovarial-Ca, Endometrium-Ca)

17 natürliche Östrogene besser? Zoely(E2)/Qlaira(E2V) Zoely (Estradiol 1.5mg, Nomegestrol acetat 2.5mg), 2012, Einphasenpräparat (24-4), ab 18 Jahren zugelassen in CH, 18-32% Amenorrhö, schwach antiandrogen Qlaira (Estradiol Valerat 1-3mg, Dienogest 2-3mg), 2009, 4-Phasenpräparat (26-2), Indikation: Hypermenorrhö, stärker antiandrogen, Reduktion PMS E2 geringere Leberenzyminduktion, geringeres VTE-Risiko? Studien fehlen, geringere Bioverfügbarkeit, stabilisiert Blutungsmuster/evt Ausfall Abbruchblutung

18 Pille mit 13Jahren? S es gilt die Urteilsfähigkeit bei unmündigen Jugendlichen, als urteilsfähig gilt, wer nicht wegen Kindesalter oder infolge Krankheit, Geistesschwäche...die Fähigkeit mangelt, vernunftgemäss zu handeln.. (Art.16,ZGB) S in der Regeln ist diese ab 13/14 Jahren gegeben S EE 30ug (Zyklusstabilität, Peak-Bone-Mass?) S Patientengeheimnis erklären, Vertrauensverhältnis aufbauen S gut dokumentieren

19 Fall 3: 27j Pat., gesund, Raucherin (5 Zigaretten/d) Anamnese: seit 10 Jahren AK mit diversen Pillen, feste Beziehung, Beruf Flight attendant, Kinderwunsch in 2-3 Jahren

20 EVRA oder Nuvaring- eine Alternative? Kardiovaskuläre Risiken bei Anwendung des Vaginalringes (TASC-Studie) Nuvaring: kardiovaskuläre Risiken nicht erhöht verglichen mit gemischter OAK (2. u 3. Generation) bei Neuanwenderinnen (TASC-Studie 2013) EVRA: Studien? -reduzierte Sicherheit bei Gewicht über 90 kg

21 Notfall- Antikonzeption Norlevo Uno (1.5mg Levonorgestrel), bis 72h nach GV, ohne ärztliches Rezept, keine Wirkung bei mittzykl. LH-Anstieg Ellaone (30mg Ulipristal acetat), bis 5d (120h) nach GV, nur gegen ärztliches Rezept, wirkt auch bei LH-Anstieg

22 Mirena oder Jaydess Jaydess Mirena T-Körper 28x30mm 32x32mm Insertionsröhrchen 3.8mm 4.75mm Initiale LNG-Freisetzung 14ug/d 20ug/d Dauer 3 Jahre 5 Jahre LNG-Gesamtkonzentration 13.5mg 52mg Silberring im Ultraschall Ja Nein

23 Jaydess oder Mirena? (Head-to-head Vergleich aus Phase-II und III-Zulassungsstudie) -Junge Nulliparae, zwischen 2 Geburten, bei kleinem Cavum -Frauen unter Jaydess entwickeln zu einem deutlich geringeren Prozentsatz eine Amenorrhö (12.7 vs. 23.6%; p=0.012) -Signifikant weniger Ovarialzysten unter Jaydess (22% vs 5.9% bei Jaydess) -Signifikante Überlegenheit bei der Insertion, als einfach eingestuft (94.6% vs 86.2% bei Mirena, p<0.01)

24 Mirena oder Jaydess? Nur Mirena ist kassenpflichtig (SL): idiopathische Hypermenorrhö und Schutz vor Endometriumshyperplasie bei HRT in der Peri-/ und Postmenopause

25 Implanon 68mg Etonogestrel und 3% Bariumsulfat (röntgendicht) Sehr hoher Pearl-Index ( ), unsicherer ab 90kg Blutungsstörungen sehr häufig, Amenorrhö 20-30% Behandlung Blutungsstörungen: 1.Mefenaminsäure 2x500mg/d über 5-7d, 2.kurzzeitig kombinierte Pille (30ugEE+150ug LNG) oder Oestrogen-Pflaster 25-50ug über 48h, 3.Tranexamsäure (Cyclokapron) 2x500mg/d für 7d, (Doxycyclin 100mg/d über 5d, Antigestagen (Mifepriston 2x25mg/d) 1d gefolgt von 4d EE 20ug)

26 3-Monats-Spritze DepoProvera vs Sayana Sayana (2012): 104mg MPA, s.c. Depo-Provera (1964): 150mg MPA, i.m. Kontra: verzögerte Rückkehr der Fertilität bis 9 Monate, ab 18 Jahren zugelassen (Peak-Bone-Mass), NW (Gewichtszunehme, Akne, Kopfschmerzen) In einer klinisch kontrollierten Studie an erwachsenen Frauen wurde nach 5 Jahren MPA (150mg alle 12 Wo) eine mittlere Verringerung der BMD an Hüfte und Wirbelsäule um 5-6% festgestellt. In der Kontrollgruppe lagen keine Veränderungen vor. Nach Absetzen der Anwendung kam es in der 2jährigen Nachkontrollstudie zu einer zunehmenden Erholung der BMD, teilweise bis zum Ausgangswert (Cromer et al. Fertil Steril 2008)

27 Knochendichte unter Sayana Behandlungsdauer Lendenwirbel Durchschnittliche Änderung in % 1 Jahr Jahre Hüfte Durchschnittliche Änderung in % Keine Daten zu Sayana unter 18 Jahren

28 Keine Hormone bitte! Kupfer IUD, Kupferkette Gynefix: 4 oder 6 Kupferhülsen, spezielle Verankerungstechnik im Fundusmyometrium (mind. 10mm), auch für junge Nulliparae, Pearl-Index Blutungsstärke und Dysmenorrhö bleiben meist unverändert, Sicherheit 5 Jahre

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30 Antikonzeption in der Perimenopause Dauer im Mittel 4 Jahre, Zyklusveränderungen, die Wahrscheinlichkeit einer SS bei 40-44J liegt bei 30%, bei 45-49J bei 10%; bis 10% der unerwünschten SS bei>40jährigen Altersbedingte Komorbiditäten, erhöhtes TVT/kardiovaskuläres Risiko beachten, Lipidstatus und BD-Kontrolle -Barrieremethoden (Akzeptanz, Libidomangel) -Kupfer-IUD (kann Blutungsintensität verstärken)

31 Antikonzeption in der Perimenopause -LNG-IUD (Mirena): Therapie der Hypermenorrhö (von KK übernommen), nicht assoziiert mit kardiovaskulärem Risiko, Hormonstatusbestimmung möglich, evt. bis in Menopause liegen lassen -Desogestregl 75ug (Cerazette): positiver Effekt auf Migräne -Depot-Gestagene (DepoProvera, Sayana): 50% Amenorrhö, Effekt auf Lipidstatus widersprüchlich, Knochendichte!

32 Antikonzeption in der Perimenopause -kombinierte orale Kontrazeptiva- -Kein Neustart empfohlen, kein Absetzen nötig bei langjährigen Anwenderinnen ohne Risikofaktoren -Inzidenz kardiovaskulärer Erkrankungen bei jährigen Frauen ist mit 45/100`000 Frauenjahren 7x höher als bei jährigen Frauen -die Risiken lassen sich nicht senken von 30EE auf 20EE -möglicher Benefit: Verminderung des beginnenden Knochenabbaus, positiver Effekt auf perimenopausale Beschwerden?, Zyklusregulation

33 Kosten im Vergleich Qlaira/Zoely 1 OP 24.40; /Jahr Elyfem 20 oder ; Belara 22.15; Cerazette 19.85; Yasmin, Yasminelle 23.50; NuvaRing 28.09; Mirena bis 600.-/Einlage+IUD, 80.- bis 120.-/J Jaydess bis 600.-/Einlage+IUD,133.-bis 200.-/J Implanon Um 450.-/Einlage+Implanon, 150.-/J Multiload cu bis 350.-/Einlage+IUD, 60.-/J Depo-Provera Ca 50.-/Injektion+Medi, 200.-/J

34 Kontrazeption der Frau morgen -ein Ausblick- Hormonelle Kontrazeptiva (neue Moleküle) -Estetrol (E4)+LNG (natürliche Form von Östrogen) -Progesteronrezeptormodulator: Ulipristalacetat (blockt Ovulation, Amenorrhö) -Quartette (91d Regime LNG/EE, nicht in CH) -Yaz Flex (flexibler d Zyklus, Drospirenon/EE, nicht in CH) Vaginalring -duale Schutzringe auch gegen HIV/Herpes (LNG+Tenovir/Dapivirin) -1-Jahres-Ring: (Nestoron/EE, Phase-III-Studie)

35 Kontrazeption der Frau morgen -ein Ausblick- Transdermale Methoden -LNG-Progesteron Patch alleine (Phase II) -kombinierter LNG/EE Patch -Nestoron-Progesteron Gel Intrauterinsysteme -Intrauterinball (SCu300A; Durchmesser 12mm, Einführröhrchen 3.2mm, 3-5 Jahre Liegedauer, Studienrekrutierung läuft -LNG (19.5mg; 16ug/d; für 5 Jahre, Abmessung wie Jaydess)

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37 Hilfsmittel (Kopien im Anhang) 1. Expertenbrief No 35 SGGG ( 2. Handout für Ärzte zur Verschreibung kombinierter hormonaler Kontrazeptiva 3. Checkliste für Erst- oder Neuverschreibung 4. SGGG Informationsblatt zur Anwenderinnen (Abgabe an Patientinnen empfohlen)

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44 Literatur S S Lidegaard O et al: Hormonal contraception and risk of venous thromboembolism, BMJ 2009 Sidney S et al: Recent combined hormonal contraceptives an the risk of thromboembolism, 2013 S Gynäkologie up-date Refresher, Technopark ZH, 5/2014 und 5/2013 S Jahreskongress SGGG, Interlaken, 6/2014 S Weltkongress Olten 7/2014, Prof. Michael von Wolf und PD Dr. Petra Stute S Bitzer J, Tschudin S, Kontrazeption bei Jugendlichen, Schweiz Med Forum 2006 S Gynäkologie (Schweizer Zeitschrift für Gynäkologie und Geburtshilfe in der Praxis, 5/2014 u 5/2013) S ESG 2013 (7/2013) Brüssel, Symposium Expanding Intrauterine Contraception: Introducing Jaydess S Leading Opinions, 1/2014 S Merki G.S., Bitzer J Seydoux J, Birkhäuser M: Expertenbrief zum TVT Risiko unter hormonaler Kontrazeption, SGGG