Kontrazeption Aktuelles und Wissenswertes für die Praxis

Transkript

1 15. KHM Fortbildungstagung 21. Juni 2013 / KKL Luzern Kontrazeption Aktuelles und Wissenswertes für die Praxis Sibil Tschudin Frauenklinik USB Referentin Alex Obrecht Uster Moderator

2 Fall 1 17-jährige, erster Freund, Hautunreinheiten, normaler Status. Fragen nach Gestagen, welches? Risiken?

3 Gestagen-Komponente

4 Gestagen-Komponente: Generationen

5 Gestagen-Komponente: Risiko Wichtige Information der SGGG im Zusammenhang mit der Pille Diane 35 und den Generika derselben Wirkstoffe Ovulationshemmer mit Cyproteronacetat (CPA; Diane 35 und ihre Generika) werden seit Jahrzehnten weltweit und in millionenfacher Anwendung eingesetzt. Seit längerem ist bekannt, dass diese Ovulationshemmer ein etwas höheres thromboembolische Risiko aufweisen als Ovulationshemmer mit einem Gestagen der 2. Generation (v.a. Levonorgestrel), welche jedoch Androgenisierungssymptome verstärken können. CPA-haltige Ovulationshemmer, allenfalls in Kombination mit reinem CPA, werden nach entsprechender Vorabklärung und Risikoabwägung verschrieben, wenn eine Patientin unter ansonsten nicht oder ungenügend therapierbaren Androgenisierungserscheinungen leidet. Meist sind dies Akne oder Hirsutismus. Der alleinige Wunsch nach Kontrazeption ist keine Indikation für einen CPA-haltigen Ovulationshemmer. Im Übrigen verweist die SGGG auf den Expertenbrief Nr. 35, der nach wie vor Gültigkeit hat.

6 Gestagen-Komponente: Risiko Thrombose-Risiko und Dritt-Generation-Gestagene?! 2-faches Risiko gemäss 4 grossen epidemiologischen Studien (1995 u. 1996: WHO; Spitzer et al.; Jick et al.; Bloemenkamp et al.) kein Effekt des pill scare von 1995 auf Thromboserate (Farmer et al.; BMJ Aug 19-26; 321: 477-9) geringgradige Risikoerhöhung, bei insgesamt geringem Risiko! Vorhandensein anderer Risikofaktoren viel bedeutender! Arterielle Ereignisse: Kein Unterschied zwischen den Gestagen der verschiedenen Generationen

7 Gestagen-Komponente: Risiko

8 Kardiovaskuläres Risiko Kardiovaskuläre Ereignisse mit und ohne OH in Bezug auf Alter und Nikotin Ereignisse pro Frauenjahre ohne COC mit COC mit COC+Nikotin Alter 20-24a Herzinfarkt Ischämischer Insult Hämorrhagischer Insult Venenthrombose Alter 40-44a Herzinfarkt Ischämischer Insult Hämorrhagischer Insult Venenthrombose WHO Technical Report Series 877, Geneva 1998

9 Kardiovaskuläres Risiko - Abklärungen Abklärungen vor dem Verschreiben der Pille: Alter Kardiovaskuläre Eigen- und Familienanamnese Nikotin Gewicht / BMI Blutdruckkontrolle >35a:Lipidstatus / Leberfunktion / Nüchtern-BZ / TSH Bei gesunden Nichtraucherinnen ohne Risikofaktoren Gabe von niedrigdosierten COC bis zum Alter von 50a möglich!

10 Fall jährige, Unzufriedenheit mit Pille, gesund welche AC? Neuigkeiten?

11 Alternativen zur Pille Palette effizienter Kontrazeptiva

12 Anforderungen an ein Kontrazeptivum sicher reversibel nebenwirkungsarm STI-Schutz einfach bequem kostengünstig

13 Wahl der Verhütungsmethode abhängig von: Gesundheitszustand Lebenssituation Partnerschaft Familienplanung individuellen Vorstellungen ideellen Vorbehalten finanziellen Aspekte

14 Verhütung in der Schweiz Schweizerische Gesundheitsbefragung 2002 / BfS, Neuchâtel 2005

15 Verhütungsberatung Expertin Risiken - Benefits Expertin Indiviuelle Bedürfnisse

16 Verhütungsberatung Orientierung an der Lebensphase und den individuellen Bedürfnisse der Frau / des Paares Berücksichtigung des individuellen Risikoprofils Wahl der bestgeeigneten Methode!

17 Verhütungsberatung Frau und Mann sind angesprochen / anzusprechen!

18 Applikationsformen und -modi Pflaster Unabhängig von GI-Resorption (Essstörungen, Laktoseintoleranz) Kein first-pass-effect Höhere EE-Blutspiegel Vaginalring Unabhängig von GI-Resorption (Essstörungen, Laktoseintoleranz) Kein first-pass-effect Gute Zykluskontrolle Langzyklus Grössere kontrazeptive Sicherheit?! Therapeut. Indikationen: - Hypermenorrhoe - Dysmenorrhoe - Endometriose - PMS

19 Gestagenpräparate (POP) (Minipille) Cerazette Laktation! 3-Monats-Spritze Knochendichte?! Implantat Lokalisation?! Nachteil: keine Zykluskontrolle!

20 POP Blutungsstörungen Nebenwirkungen unter Implanon bei 92 von 120 Patientinnen (Studie UKF Basel )

21 POP Blutungsstörungen Management der Blutungsstörungen unter Implanon Mefenaminsäure: 2 x 500mg / 5d Cerazette: 1 x 1Tabl. / 21d Mansour et al. Contraception 83 (2011) Management der Blutungsstörungen generell Mefenaminsäure: 2 x 500mg / 5d Oestrogen Patch: ug / 24-48h

22 Gestagen-Implantat (Implanon ) Dislokation! Entfernung??

23 Gestagen-Implantat (ImplanonNXT ) Röntgendicht! Erleichterte Einlage

24 Dreimonatsspritze 150 mg MP i.m. Injektion 104 mg MPA s.c. Injektion

25 Knochendichte unter DMPA

26 Knochendichte R. P. Heaney et al. Osteoporosis International 2000

27 Knochendichte unter POP und KHK DMPA führt bei Adoleszenten im Vergleich mit solchen ohne hormonelle AC resp. unter KHK zu einer signifikanten Abnahme der Knochendichte, die sich in bis zu 4 Jahren zurückbildet Cromer et al. Fertil Steril December ; 90(6): Harel et al. Contraception 81 (2010) DMPA vorzugsweise erst ab 18 Jahren WHO-MEC Implanon scheint keinen oder zumindest eine geringeren negativen Effekt auf die Knochendichte zu haben Beerthuizen et al. Fertil Steril December ; 90(6): bei Adoleszenten möglicherweise Ausbildung der peak-bonemass beeinträchtigt bei KHK mit < 20 µg EE

28 Spirale / IUD Mona Lisa Gynefix Mirena > 1cm Verlaufskontrollen: US: Lage oberhalb innerer MM Fadenkontrolle!

29 Infektionen / PID und IUD Inzidenz: prospektive Studien: RR 1.8 resp. 1-2% 10mal höheres Risiko bei 20a als >30a kein Unterschied nullipar >< multipar höchstes Risiko während den ersten 20 Tagen nach Einlage keine Assoziation von tubarer Sterilität mit vorgängigem CU- IUD, jedoch mit Chlamydieninfekt! (Hubacher D. et al;nejm 2001; 345,8,561-7)

30 Fall 3 30-jährige in fester Beziehung, AC mit Pille, stressiger Job mit Reisen und Erschöpfungssymptomatik, deshalb selbständig hochdosiert Johanniskraut; kein Kinderwunsch, noch nicht definitiv. Interaktionen mit Pille?

31 Interaktionen St John's wort causes an induction of ethinyl estradiolnorethindrone metabolism consistent with increased CYP3A activity. Women taking oral contraceptive pills should be counseled to expect breakthrough bleeding and should consider adding a barrier method of contraception when consuming St Johns wort. Hall et al. Clin Pharmacol Ther St. John's Wort is associated with increased metabolism of norethindrone and ethinyl estradiol, breakthrough bleeding, follicle growth and ovulation. Women using OCs should be cautioned that St. John's Wort might interfere with contraceptive effectiveness. Murhpy et al. Contraception 2005

32 Interaktionen

33 Interaktionen

34 Fall 4 30 jährige Ostafrikanerin, Asylbewerberin, kein Deutsch, 3 Kinder, davon eines behindert, allg. Erschöpfung. St. n. Pillen Versagen und Interruptio vor kurzem welche AC?

35 Schwangerschaftsabbruch Schweiz Kennzahlen Anzahl Schwangerschaftsabbrüche insgesamt 11'079 Anzahl Schwangerschaftsabbrüche bei in der Schweiz wohnhaften Frauen 10'694 Anzahl Schwangerschaftsabbrüche bei in der Schweiz wohnhaften Frauen pro 1000 Frauen im Alter von J Anzahl Schwangerschaftsabbrüche bei in der Schweiz wohnhaften Frauen pro 1000 Frauen im Alter von J Anzahl Schwangerschaftsabbrüche bei in der Schweiz wohnhaften Jugendlichen pro 1000 Jugendlichen (15-19 J) Anzahl Schwangerschaftsabbrüche bei in der Schweiz wohnhaften Frauen pro 1000 Lebendgeburten Abbrüche bei Frauen < 16 J 1% Abbrüche innerhalb der ersten 12 Schwangerschaftwochen 95% Medikamentöse Abbruchmethode 64% Chirurgische Abbruchmethode 36% Frauen mit Wohnsitz im Ausland 4%

36 Wiederholte Abbrüche 2004: Number of cases (N) 362 Immigrants 53,3% Abortion technique - medical - surgical No contraception before pregnancy 56% 44% 47% Previous abortion (1-4) (n=109) 30,1% Long time contraception after TOP and contraception councelling (IUD, Implant, Sterilization) 2008: 59,6 % Number of cases (N) 44.2% (160/362) Odds Ratio für sozodemograph. Faktoren, Parität und Kontrazeption bei Frauen mit wiederholter Abruptio Praktizierte Kontrazeption (nein / ja) OR * p = ** p = % CI Alter ( > 28y / <28y) * Nationalität (Ausland / CH) ** Parität (Para / Nullipara) ** Pregnant again 53.1% (85/160) Request for repeat abortion 18.8% (30/160) Follow-Up Studie Frauenklinik USB

37 Verhütungsversager B. Winner et al. Effectiveness of Long-Acting Reversible Contraception N Engl J Med 2012; 366:

38 Kontrazeption Nicht vergessen!

39 STI 26. März 2009 Tripper und Syphilis auf dem Vormarsch BAG will stärkere Prävention von Geschlechtskrankheiten Immer mehr Menschen in der Schweiz stecken sich mit sexuell übertragbaren Krankheiten an. Oft bleiben Ansteckungen mit Chlamydien, Syphilis oder Gonnorrhö (Tripper) aber längere Zeit unerkannt und unbehandelt. Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) prüft nun Möglichkeiten zur Stärkung der Prävention. Die Infektionen mit sexuell übertragbaren Krankheiten haben in den vergangenen zehn Jahren fast über alle Altersgruppe hinweg rasant zugenommen. So hat sich die Zahl von 1999 bis 2005 teilweise verdoppelt bis verdreifacht, wie das BAG mitteilte. Auch die jüngsten Zahlen deuten daraufhin, dass kein Ende des Aufwärtstrends in Sicht ist. So stieg die Zahl der gemeldeten Infektionen mit Chlamydien von 3493 im Jahr 2003 auf 6178 im Jahr Seit Jahresbeginn wurden ebenfalls bereits 1249 Fälle gemeldet - 54 mehr als in der entsprechenden Periode des Vorjahres. Dasselbe gilt für die Syphilis-Erkrankungen. Seit Jahresbeginn wurden 196 Infektionen gemeldet, verglichen mit 177 in der Vorjahresperiode. Die Zahl Gonorrhö-Infektionen nahmen von 521 Fällen im 2003 auf 984 Fällen im 2007 zu. Im vergangenen Jahr gingen die Erkrankungen mit 964 Fällen leicht zurück, bleiben aber wie auch in den ersten elf Wochen des laufenden Jahres auf einem hohen Niveau.

40 Chlamydien

41 Chlamydien total Frauen Männer

42 Chlamydien

43 HIV / AIDS

44 STI - Schutz Kondom Problem: Anwendungsdisziplin!

45 Pille danach rezeptfrei erhältlich in der Apotheke (auch an <16Jährige) Obligat ist die Beratung durch ApothekerIn selbst Kosten: ca. Fr. 40.-

46 Pille danach Notfallkontrazeption bei Frauen 18 Jahre innerhalb von 120 Stunden (5 Tagen) nach einem ungeschützten Geschlechtsverkehr bzw. Versagen der Kontrazeption. Swissmedic Journal 12/2012

47 Kontrazeption Informationsquellen

48 Klassifikation nach WHO WHO - MEC

49 Klassifikation nach WHO A = Allways B = Broadly used C = use with Caution D = Do not use

50 Klassifikation nach WHO

51 Kontrazeption Websites:

52 Danke für die Aufmerksamkeit!